PEMERINTAH KOTA SAWAHLUTNO PEMERINTAH KOTA SAWAHLUTNO

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG
Jln. Microwave Desa Silungkang Oso Kec. Silungkang (0755) 91118 Jln. Microwave Desa Silungkang Oso Kec. Silungkang (0755) 91118

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN

LABORATORIUM PUSKESMAS SILUNGKANG LABORATORIUM PUSKESMAS SILUNGKANG

No RM : Cara Bayar : No RM : Cara Bayar :

Nama :  Umum Nama :  Umum
Jenis kelamin :  JKN Jenis kelamin :  JKN
Umur :  JPKM Umur :  JPKM
Alamat : Alamat :

Diagnosa/Keterangan Klinis (Harus Diisi) Diagnosa/Keterangan Klinis (Harus Diisi)

 HEMATOLOGI  URIN RUTIN  HEMATOLOGI  URIN RUTIN

 Hemoglobin  Hemoglobin
 Leukosit  PLANO TEST  Leukosit  PLANO TEST
 Eritrosit  Eritrosit
 Trombosit  FESES RUTIN  Trombosit  FESES RUTIN
 LED  LED
 Hematrokit  MIKROBIOLOGI  Hematrokit  MIKROBIOLOGI
 Golongan  BTA Sputum  Golongan  BTA Sputum
Darah  Malaria Darah  Malaria
 Hitung Jenis  Hitung Jenis
 IMUNOLOGI  IMUNOLOGI
 Widal  Widal
 HBs Ag  HBs Ag
 KIMIA KLINIK  Anti Sifilis  KIMIA KLINIK  Anti Sifilis
 Gula Darah Rapid  Gula Darah Rapid
Puasa  Anti HIV Rapid Puasa  Anti HIV Rapid
 Gula Darah 2  Anti malaria  Gula Darah 2  Anti malaria
jam PP Rapid jam PP Rapid
 Gula Darah  Gula Darah
Sewaktu Sewaktu
 Kolesterol  Kolesterol
 Trigliserida  Trigliserida
 HDL  HDL
 LDL  LDL
 Asam Urat  Asam Urat
 Ureum  Ureum
 Kreatinin  Kreatinin
 Bilirubin Total  Bilirubin Total
 Bilirubin Direk  Bilirubin Direk
 Bilirubin Indirek  Bilirubin Indirek
 SGOT  SGOT
 SGPT  SGPT

Silungkang, ................ Silungkang, ................

Dokter yang mengirim Dokter yang mengirim

Diterima Jam Diterima Jam

................ (.........................................) ................ (.........................................)