Catatan perkembangan keperawatan

Hari ke 1

Tgl/ Dx keperawatan Implementasi Evaluasi

bln/thn/
jam
Senin, 16- Kekurangan volum cairan  Mempertahankan catatan intake dan S : -
07-2018 output yang akurat
 Memonitor status hidrasi (kelembaban O :
Dinas Pagi membran mukosa, nadi adekuat, tekanan  klien tampak lemas
darah ortostatik), jika diperlukan  turgor kulit tidak elastis dan kering
 Memonitor vital sign  klin terpasang nacl 0,9 %/ 8 jam
 Memonitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
 Mengkolaborasikan pemberian cairan IV A : masalah belum teratasi
 Memonitor status nutrisi
P : Intervensi dilanjutkan
Ketidakefektifan pola nafas  Memantau frekuensi pernapasan S:-
 Memantau saturasi 02 pasien
 Memberikan poisisi 30-45 derajat O:
 Frekuensi nafas 36x/m
 Klien terpasang 02 nasal kanul 4 lpm
 Retraksi intercosta

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Intoleransi aktivitas  Monitor nilaikekuatan otot S:-
berhubungan dengan  Melatihmobilisasidengan ROM pasif
ketidakseimbangan antara  Mengatur posisi nyaman padapasien O:
suplai dan kebutuhan  Membantu pasienmiring kanan-kirisetiap  ADL dibantu perawat
oksigen 2 jam  Kekuatan otot
 Memasang pagartempat tidur setiap
selesai melakukan tindakan
 Membantu ADL pasien di tempat tidur
 Memberikan oil pada punggung pasien
untuk melembabkan kulit

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
Hari ke 2 (Dinas Pagi)

Tgl/ Dx keperawatan Implementasi Evaluasi

bln/thn/
jam
Selasa, 17- Kekurangan volum cairan  Mempertahankan catatan intake dan S : -
07-2018 output yang akurat
 Memonitor status hidrasi (kelembaban O :
Dinas Pagi membran mukosa, nadi adekuat, tekanan  klien tampak lemas
darah ortostatik), jika diperlukan  turgor kulit tidak elastis dan kering
 Memonitor vital sign  klin terpasang nacl 0,9 %/ 8 jam
 Memonitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
 Mengkolaborasikan pemberian cairan IV A : masalah belum teratasi
 Memonitor status nutrisi
P : Intervensi dilanjutkan
Ketidakefektifan pola nafas  Memantau frekuensi pernapasan S:-
 Memantau saturasi 02 pasien
 Memberikan poisisi 30-45 derajat O:
 Frekuensi nafas 36x/m
 Klien terpasang 02 nasal kanul 4 lpm
 Retraksi intercosta

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Intoleransi aktivitas  Monitor nilaikekuatan otot S:-
berhubungan dengan  Melatihmobilisasidengan ROM pasif
ketidakseimbangan antara  Mengatur posisi nyaman padapasien O:
suplai dan kebutuhan  Membantu pasienmiring kanan-kirisetiap  ADL dibantu perawat
oksigen
Kekurangan volum cairan
Ketidakefektifan pola nafas
2 jam  Kekuatan otot
 Memasang pagartempat tidur setiap
selesai melakukan tindakan
 Membantu ADL pasien di tempat tidur
 Memberikan oil pada punggung pasien
untuk melembabkan kulit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
 Mempertahankan catatan intake dan S : -
output yang akurat
 Memonitor status hidrasi (kelembaban O :
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan  klien tampak lemas
darah ortostatik), jika diperlukan  turgor kulit tidak elastis dan kering
 Memonitor vital sign  klin terpasang nacl 0,9 %/ 8 jam
 Memonitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
 Mengkolaborasikan pemberian cairan IV A : masalah belum teratasi
 Memonitor status nutrisi
P : Intervensi dilanjutkan
 Memantau frekuensi pernapasan S:-
 Memantau saturasi 02 pasien
 Memberikan poisisi 30-45 derajat O:
 Frekuensi nafas 36x/m
 Klien terpasang 02 nasal kanul 4 lpm
 Retraksi intercosta
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Hari ke 3 (Dinas Siang)

Tgl/ Dx keperawatan Implementasi/Respon Hasil Evaluasi

bln/thn/
jam
Rabu, 18- Kekurangan volum cairan  Mempertahankan catatan intake dan S : -
07-2018 output yang akurat
 Memonitor status hidrasi (kelembaban O :
Dinas Siang membran mukosa, nadi adekuat, tekanan  klien tampak lemas
darah ortostatik), jika diperlukan  turgor kulit tidak elastis dan kering
 Memonitor vital sign  klin terpasang nacl 0,9 %/ 8 jam
 Memonitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
 Mengkolaborasikan pemberian cairan IV A : masalah belum teratasi
 Memonitor status nutrisi
P : Intervensi dilanjutkan
Ketidakefektifan pola nafas  Memantau frekuensi pernapasan S:-
 Memantau saturasi 02 pasien
 Memberikan poisisi 30-45 derajat O:
 Frekuensi nafas 36x/m
 Klien terpasang 02 nasal kanul 4 lpm
 Retraksi intercosta

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Intoleransi aktivitas  Monitor nilaikekuatan otot S:-
berhubungan dengan  Melatihmobilisasidengan ROM pasif
ketidakseimbangan antara  Mengatur posisi nyaman padapasien O:
suplai dan kebutuhan  Membantu pasienmiring kanan-kirisetiap  ADL dibantu perawat
oksigen 2 jam  Kekuatan otot

Kekurangan volum cairan
Ketidakefektifan pola nafas
 Memasang pagartempat tidur setiap
selesai melakukan tindakan
 Membantu ADL pasien di tempat tidur
 Memberikan oil pada punggung pasien
untuk melembabkan kulit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
 Mempertahankan catatan intake dan S : -
output yang akurat
 Memonitor status hidrasi (kelembaban O :
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan  klien tampak lemas
darah ortostatik), jika diperlukan  turgor kulit tidak elastis dan kering
 Memonitor vital sign  klin terpasang nacl 0,9 %/ 8 jam
 Memonitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
 Mengkolaborasikan pemberian cairan IV A : masalah belum teratasi
 Memonitor status nutrisi
P : Intervensi dilanjutkan
 Memantau frekuensi pernapasan S:-
 Memantau saturasi 02 pasien
 Memberikan poisisi 30-45 derajat O:
 Frekuensi nafas 36x/m
 Klien terpasang 02 nasal kanul 4 lpm
 Retraksi intercosta
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan