BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Masalah

Karsinoma kolorektal merupakan keganasan keempat terbanyak di dunia dan
penyebab kematian kedua terbanyak di Amerika Serikat. Insidens kanker kolorektal di
Indonesia adalah 12,8 per 100 000 penduduk usia dewasa, dengan mortalitas 9,5% dari
seluruh kasus kanker (globocan 2012).
Meskipun perkembangan pengobatan ajuvan akhir-akhir ini berkembang secara cepat
dan sangat maju, akan tetapi hanya sedikit saja meningkatkan harapan hidup pasien
karsinoma kolorektal bila sudah ditemukan dalam stadium lanjut.
Kunci utama keberhasilan penanganan pasien karsinoma kolorektal adalah
ditemukannya karsinoma dalam stadium dini, sehingga terapi dapat dilaksanakan secara
bedah kuratif. Namun sayang sebagian besar penderita di Indonesia datang dalam stadium
lanjut sehingga angka harapan hidup rendah, terlepas dari terapi yang diberikan. Penderita
datang ke rumah sakit sering dalam stadium lanjut karena tidak jelasnya gejala amal dan tidak
mengetahui atau menganggap penting gejala awal yang terjadi.
Skrining karsinoma kolorektal memegang peranan yang sangat penting. Pengalaman
di berbagai negara memperlihatkan bahwa skrining yang adekuat terbukti menurunkan angka
kematian akibat dari karsinoma kolorektal, karena dengan program skrining yang baik akan
lebih banyak ditemukan kasus dini sehingga terapi dapat secara kuratif.
Terapi bedah paling efektif bila dilakukan pada penyakit yang masih terlokalisir. Bila
sudah terjadi metastasis, prognosis menjadi lebih buruk dan angka survival menurun drastis.
Seperti pada berbagai jenis kanker lainnya, karsinoma kolorektal memerlukan
penanganan multimodalitas dan belum terdapat keseragaman secara nasional dalam
pendekatan terapi.

Karakteristik dasar dari kanker adalah kemampuannya untuk menginvasi jaringan

sekitarnya dan metastasis regional dan jauh. Matriks ekstraseluler merupakan barrier utama
yang harus dilewati sel kanker untuk menimbulkan suatu metastasis. Sel kanker awalnya
harus melewati membran basal epitel, kemudian sel kanker menginvasi ke stroma di
sekitarnya. Setelah itu, sel kanker akan memasuki pembuluh darah atau limfatik dan
ekstravasasi ke organ jauh untuk membuat proliferasi tumor yang baru (Vasala , 2008).
Proses metastasis ini didukung dengan munculnya dan sekresi beberapa enzim proteolisis
yang akan mendegradasi beberapa komponen matriks ekstraseluler (Chen et. al., 2011).

1
 MMP-2 dan MMP-9 adalah jenis enzim sering diteliti dan dipelajari karena sangat
berhubungan dalam pertumbuhan dan perkembangan sel kanker. Ekspresi MMP-2 dan MMP-
9 mempunyai peranan dalam karakter invasi sel melalui kemampuannya untuk mendegradasi
kolagen tipe IV yang merupakan komponen utama membran basal (Yoshizaki, 1998,
Rundhaug, 2005; Decock, 2008 )

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian latar belakang tersebut diatas, maka dibuat rumusan masalah :

Apakah terdapat hubungan antara kadar serum matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) dengan
stadium klinis dan gambaran histopatologis penderita kanker kolorektal.

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui kadar matrix metalloproteinase-9 serum pada penderita karsinoma
kolorektal.
1.3.2. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui hubunganantara kadar matrix metalloproteinase-9 serum dengan
stadium klinis penderita karsinoma kolorektal
2. Untuk mengetahui hubunganantara kadar matrix metalloproteinase-9 serum dengan
diagnosis histopatologis penderita karsinoma kolorektal

1.4. Manfaat Penelitian

Memberikan informasi baru berupa data ekspresi matriks metaloprotein 9 dalam
hubungannya dengan gambaran klinis dan histopatologi KKR
.
1.4.1. Mafaat Akademis
Memberikan informasi baru berupa data biologi molekuler tentang ekspresi matriks
metalloproteinase 9 dalam hubungannya dengan gambaran klinis dan histopatologi
KKR.

1.4.2. Manfaat bagi Pelayanan

1. Sebagai data dasar pertimbangan dalam upaya pengelolaan karsinoma
kolorektal sehingga pengelolaan karsinoma kolorektal di masa yang akan
datang akan lebih baik dan tepat guna
2. .Sebagai data dasar untuk penelitian lebih lanjut pada karsinoma kolorektal di
bidang biologi molekuler pada penderita KKR, sehingga bisa dijadikan dasar
untuk penelitian modalitas terapi kanker yang lebih baik.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Karsinoma Kolorektal

Di Indonesia, kanker kolorektal juga menempati urutan kanker nomor tiga paling
banyak ditemui setelah kanker payudara dan paru. Kanker kolorektal adalah kanker yang
berasal dari sel-sel di usus besar dan rektum, dimana insidennya banyak dijumpai di negara-
negara berkembang. Menurut data tahun 2012, terdapat 27.600 insiden kanker kolorektal di
Indonesia.

2.1.1. Etiologi
Secara umum dinyatakan bahwa untuk perkembangan karsinoma kolorektal
merupakan interaksi antara faktor lingkungan dan faktor genetic. Faktor lingkungan multipel
yang merupakan faktor risiko terdiri dari diet, sex, usia, gaya hidup, status nutrisi, inflamasi,
diabetes mellitus, radiasi dan sinar ultraviolet. Faktor lingkungan yang banyak bereaksi
terhadap predisposisi genetic atau defek yang didapat dapat berkembang menjadi KKR
(Gaoel, Baland, 2010; Yamada, Mori, 2007; Brand et al, 2004).

3
 Sekarang ini terbukti bahwa perkembangan kanker adalah suatu proses yang
sangat kompleks dengan berbagai hal yang dapat menjadi penyebab, mencakup faktor diet
dan lingkungan serta mutasi turunan dan somatik. Pernyataan bahwa mutasi dapat
menyebabkan terjadinya kanker bukan merupakan suatu hal yang baru, dasar genetika untuk
kanker telah dihipotesiskan selama hampir satu abad, dan dukungan untuk hipotesis ini telah
diperoleh dari penelitian pada keluarga, epidemiologi dan sitogenik. Akan tetapi pada dekade
yang lalu teknik biomolekuler yang canggih telah digunakan untuk menghasilkan bukti
langsung mengenai dasar genetik untuk kanker melalui identifikasi terhadap mutasi turunan
dan somatik pada kanker manusia. Ulasan awal adalah bahwa kanker sebagian disebabkan
oleh mutasi pada dua tipe gen yang berbeda onkogen dan gen penekan tumor. Secara umum
onkogen seluler berfungsi dalam suatu cara yang positif pada sirkuit pengatur pertumbuhan
normal sel. Onkogen seluler dapat berfungsi dalam suatu cara yang dominan untuk
mendukung perkembangan tumor jika mengalami mutasi atau deregulasi saat mereka
muncul. Sebaliknya gen penekan tumor normalnya berfungsi sebagai regulator negatif untuk
pertumbuhan sel, atau kemungkinan memicu signal pengatur pertumbuhan negatif. Inaktivasi
gen penekan tumor melalui mutasi turunan atau somatic dapat menyebabkan hilangnya
kontrol terhadap pertumbuhan dan kemudian terjadi pembentukan tumor (Kim et al, 2008;
Scanlon, Sanders, 2007; Kodner, 1999)
Meskipun belum didapatkan gambaran molekuler secara lengkap mengenai
asal dan perkembangan dari suatu tipe tumor manusia, sifat dan peranan genetik pada kanker
manusia kemungkinan dapat dipahami secara lebih baik pada tumor kolorektal sebagai suatu
proses multi tahap akan dihubungkan mutasi turunan dan somatic yang diidentifikasikan pada
berbagai tahap dari perkembangan tumor. Beberapa bukti menunjukkan bahwa akumulasi
dari mutasi multipel pada onkogen dan pada beberapa gen penekan tumor berbeda adalah
sangat penting untuk mengubah sel mukosa kolon yang normal menjadi ganas. Meskipun
dalam beberapa tahun terakhir penelitian telah mengalami kemajuan sehingga dapat
mengidentifikasi beberapa mutasi yang menyebabkan predisposisi turunan terhadap KKR,
dna telah diisolasi sejumlah gen yang menjadi target dari mutasi somatik selama
pembentukan kanker kolorektal, masih banyak pertanyaan yang harus dijawab sebelum
gambaran mengenai dasar molekuler dari tumorigenesis kolorektal dapat diketahui secara
menyeluruh. Penjelasan mengenai mekanisme mutasi tidak hanya berguna dalam upaya untuk
memahami pathogenesis KKR, tetapi juga untuk pencegahannnya (Doolitle et al, 2001;
Brand et al, 2004).

4
 Karena penyakit ini memiliki karakteristik gejala non spesifik dengan interval jangka
panjang, dihubungkan dengan penampakan awal berupa metastasis kelenjar, jadi hanya
sebagian kecil pasien yang dapat ditangani dengan pembedahan kuratif saat didiagnosis.
Akan tetapi, survival rate hingga 5 tahun akan meningkat jika reseksi tumor dilakukan pada
stadium tumor awal saat pasien terbebas dari infiltrasi kelenjar dan invasi ke serosa atau
jaringan sekitarnya, sehingga pendektesian tumor lebih awal memiliki peranan penting
didalam memperoleh hasil yang optimal, yaitu meningkatnya survival rate, dan menurunnya
tingkat morbiditas dan mortalitas penderita. Temuan ini menunjukkan perlunya biomarker
klinis untuk dapat mendeteksi KKR secara dini (Notarnicola et al., 2000; Nagasaka et al.,
2004).
Marker KKR konvensional seperti CEA memiliki sensitivitas diagnostic sebesar
>70%, tetapi bagaimanapun marker ini memiliki kekurangan dalam spesifisitas dan kurang
sesuai dalam mendeteksi perkembangan stadium awal kanker. Karena memiliki potensial
untuk mendeteksi sel neoplastik tungal, PCR dapat sangat bernilai untuk mengidentifikasi
tumor kolorektal yang dapat diobati dan menyediakan genomic markers yang sesuai
(Schimanski et al., 2005).
KKR menurut perkembangannnya dibagi menjadi 3: (1) Kelompok yang diturunkan
(inherited) yang mencakup kurang dari 10%, (2) Kelompok sporadik, yang mencakup sekitar
70%, (3) Kelompok familial, yang mencakup 20%.

2.2. Matriks metalloproteinase

Matriks metalloproteinase pertama kali diidentifikasi pada vertebra oleh Jerome Gross
dan Charles M. Lapiere pada tahun 1962 yang meneliti degradasi kolagen triple-helical
selama metamorfosis kecebong (Krizkova et al,2011).
Matriks metalloproteinase (MMP), cysteine proteinases, aspartic proteinases dan serine
proteinase merupakan enzim proteolisis yang terlibat dalam degradasi matriks ekstraseluler
(Amalinei et. al., 2010). MMP merupakanfamili zinc dependent endopeptidase, kumpulan
besar enzim yang bertanggung jawab terhadap remodelling jaringan dan degradasi berbagai
komponen dari matriks ekstraseluler, termasuk kolagen, elastin, gelatin, matriks glikoprotein
dan proteoglikan (Verma & Hansch, 2007; Angulo et. al., 2011).
Saat ini, terdapat lebih dari 26 anggota keluarga MMP dan semuanya dapat
dikelompokkan berdasarkan strukturnya (Amalinei et. al., 2010). Struktur MMP secara garis
besar terdiri dari : 1) sinyal peptida yang mengarahkan MMP untuk mensekresi atau jalur
insersi membran plasma; 2) prodomain; 3) katalitik domain berikatan dengan zinc; 4) domain

5
hemopexin yang menjadi perantara interaksi dengan substrat dan enzim spesifik; 5) regio
hinge yang berhubungan dengan katalitik dan domain hemopexin (Cao & Zucker, 2007).

Gambar 2.2. Struktur MMP (Gill & Parks, 2011)

MMP secara garis besar terbagi menurut spesifisitas substrat, persamaan rangkaian dan
organisasi domain, dibagi menjadi enam grup, yaitu : Kolagenase,Gelatinase, Stromelysin, Matrilysin,
Membrane-type MMPs Transmembrane, MMP lainnya (Amalinei, Caruntu & Balan, 2007).

Enzim MMP
Kolagenase :

• Kolagenase - 1 MMP - 1
• Kolagenase - 2 MMP - 8
• Kolagenase - 3 MMP – 13

Gelatinase :

• Gelatinase - A MMP – 2
• Gelatinase - B MMP – 9

Stromelysin :

• Stromelysin – 1 (progelatinase) MMP – 3

• Stromelysin – 2 MMP – 10
• Stromelysin – 3 MMP – 11

Matrilysin :

• Matrilysin – 1 (uterine matrilysin) MMP – 7

• Matrilysin – 2 (endometase) MMP – 26

Membrane-typeMMPs
Transmembrane

• MT1 – MMP MMP – 14

• MT2 – MMP MMP – 15
• MT3 – MMP MMP – 16
• MT5 – MMP MMP – 24
• MT4 – MMP MMP – 17

6
 • MT6 – MMP (leukolysin) MMP – 25

Lainnya :

• Macrophage elastase
MMP – 12
RA RASI–1
MMP – 19
(MMP – 18)
• Enamelysin MMP – 20

Tabel 2. Grup MMP (Amalinei, Caruntu & Balan, 2007).

Antara kondisi fisiologis dan patologis, ekspresi MMP akan cepat terangsang ketika
remodeling jaringan diperlukan (Decock et. al., 2008). MMP mempunyai peranan pada
embriogenesis dan kondisi fisiologis lainnya seperti proliferasi, motilitas sel, remodeling,
penyembuhan luka dan proses reproduksi seperti ovulasi, implantasi embrio, proliferasi
endometrium, involusi uterus, payudara serta prostat (Amalinei, Caruntu & Balan, 2007).
MMP diekskresikan oleh bermacam connective tissue dan sel pro-inflamasi termasuk
fibroblast, osteoblas, sel endotelial, makrofag, neutrofil dan limfosit (Verma & Hansch,
2007). Ekspresi aktivasi MMP dapat dikontrol pada tingkat transkripsi gen oleh aktivasi
proenzim dan inhibitor spesifik dan non spesifik. Kebanyakan MMP disekresi sebagai
proenzim laten (inactive zymogen) yang mengalami pemecahan proteolisis di amino-terminal
domain saat aktivasi (Charoenrat, Rhys-Evans & Eccles, 2001; Amalinei, Caruntu & Balan,
2007).
Secara kolektif, kesemua famili MMP dapat mendegradasi semua komponen matriks
ektraseluler dan membran basalis epitel. Masing-masing komponen matriks ekstraseluler
dapat dipecah oleh kelompok MMP atau MMP yang spesifik (Ahmed & Mohammed, 2011).
Ekspresi MMP yang tidak terkontrol mempunyai keterkaitan dengan patogenesis
rheumatoid arthritis, invasi tumor dan metastasis (Yoshizaki et. al, 1998). MMP berperan
pada beberapa proses patofisiologi yang kompleks, antara lain :
 destruksi jaringan, misalnya pada invasi dan metastasis kanker, reumatoid artritis,
osteoartritis, ulkus dekubitus, ulser gastrikus,ulserasi kornea, penyakit periodontal, kerusakan
otak dan penyakit neuroinflamasi.
 fibrosis, misalnya pada sirosis hepatis, fibrosis paru, otosklerosis, aterosklerosis, dan
multiple sclerosis.

7
 kelemahan matriks, misalnya pada kardiomiopati dilatasi, aneurisma aorta dan
epidermiolisis bulosa ( Amalinei et. al., 2010).
Matrix metalloproteinase disintesis dalam bentuk laten oleh beberapa sel seperti
fibroblas dan leukosit. Mekanisme kerja MMP mengakibatkan degradasi matriks
ekstraselular merupakan suatu stimulus yang bekerja melalui ikatanmembran atau reseptor
interselular, yang mengakibatkan signal cascade intraselular yang menyebabkan sintesis
MMP mRNA. Kemudian MMP mRNA dirubah dalam bentuk laten atau pro-MMP,
membutuhkan aktivasi oleh proteinase lain di dalam matriks ekstraselular. MMP aktif dapat
berikatan dengan inhibitor MMP dan menyebabkan degradasi. Beberapa MMP seperti MMP-
11 diaktifkan melalui jalur furin proteolitik (Rueben PM,2006).

Gambar. Skema aktivasi dari Matrik Metalloproteinase (Curry TE, dkk, 2002)

2.2.1. Peranan MMP dalam Angiogenesis

Angiogenesis merupakan proses yang kompleks dimana terbentuknya pembuluh
darah baru yang berasal dari pembuluh darah yang telah ada, yang melibatkan interaksi
multipel antara sel endotelial, perisit sekitar dan sel otot polos, matriks ekstraseluler dan
sitokin angiogenik (Rundhaug, 2003). Angiogenesis penting pada proses remodelling
vaskular dan penyembuhan luka namun juga dapat terjadi pada beberapa kondisi patologis
seperti rheumatoid artritis, retinopati diabetik, psoriasis dan kanker (Amalinei et. al., 2010).
Dasar angiogenesis adalah migrasi sel endotel kedalam jaringan longgar di sekitarnya, MMP

8
mempunyai peranan yang kompleks termasuk degradasi matriks ekstraseluler, pelepasan
substansi proangiogenik, proses growth factor, integrin dan molekul adhesi serta
menimbulkan efek keseimbangan antara proangiogenik dan antiangiogenik (Amalinei et. al.,
2010).
Angiogenesis bisa diawali oleh pelepasan faktor proangiogenik (seperti VEGF, bFGF,
dan TNF- α) dari sel inflamasi, sel mast, makrofag atau sel tumor. Faktor ini akan berikatan
dengan reseptor di permukaan sel endotel yang dapat merangsang proliferasi, meningkatkan
ekspresi cell adhesion molecules (misalnya integrin α1β1, α2β1 dan α5β1), sekresi MMP dan
meningkatkan invasi dan migrasi (Rundhaug, 2003).
VEGF merupakan mitogen poten dan bertindak sebagai chemoattractant untuk sel
endotel dan merangsang pelepasan MMP-2, MMP-9 dan MT1-MMP oleh sel endotel. Selain
itu, VEGF dapat meningkatkan permeabilitas vaskular, yang akan menimbulkan kebocoran
protein plasma yang terdiri dari fibronektin dan protein clotting lainnya. Aktivitasi sistem
clotting menyebabkan penumpukan fibrin di stroma sementara. Fibronektin dan fibrin
kemudian berikatan dan mengaktifkan reseptor integrinnya (α5β1 dan αvβ3) pada sel endotel
yang aktif. Beberapa laporan menduga αvβ3 mempunyai efek antiangiogenik sebagai reseptor
untuk inhibitor angiogenik endogen, trombospondin dan tumstatin. TGFβ (transforming
growth factor-β) merupakan chemoattractant yang poten untuk monosit dan makrofag dan
merangsang ekspresi MMP-2 dan -9 sel endotel dan menurunkan ekspresi TIMP. TGFβ juga
berperan dalam maturasi pembuluh darah (Rundhaug, 2003).
Bergers et. al. (2000) menunjukkan MMP-9 mempunyai peranan sebagai komponen
angiogenik saat terjadi karsinogenesis pankreatik dan mempunyai fungsi untuk meningkatkan
kemampuan angiogenesis VEGF. Pada penelitiannnya didapatkan bahwa MMP-9
meningkatkan pelepasan VEGF dari pulau Langerhans pankreas secara in vitro. Antibodi
yang menghambat VEGF akan mengganggu MMP-9 untuk merangsang angiogenik.
MMP mempunyai efek langsung terhadap sel endotelial yang diperlukan untuk migrasi sel
dan pembentukan saluran. MMP-2, MMP-9 dan MMP-7 terekspresi pada sel endotel vaskular
tumor (Amalinei et.al., 2010). Saat berlangsungnya proses degradasi matriks ektraseluler,
MMP juga dapat mengaktivasi beberapa faktor pro-angiogenik seperti VEGF, bFGF (basic
fibroblast growth factor) atau TGF-β yang berperan dalam memfasilitasi angiogenesis tumor
(Amalinei et. al. 2010; Chen, 2011).

2.2.2. MMP dalam Proses Keganasan

Karakteristik dasar dari kanker adalah kemampuannya untuk menginvasi jaringan
sekitarnya dan metastasis regional dan jauh (Petruzzeli, 2000).

9
Penelitian dasar kanker pada umumnya ditujukan kepada mutasi sel kanker yang
menyebabkan gain-of-function onkogen atau loss-of-function tumor supressor gen. Namun,
matriks ekstraseluler tumor, sel stromal pada tumor juga berperan penting terhadap progresi
dari tumor (Egeblad &Werb, 2002).
Matriks ekstraseluler merupakan barrier utama yang harus dilewati sel kanker untuk
menimbulkan suatu metastasis. Sel kanker awalnya harus melewati membran basal epitel,
kemudian sel kanker menginvasi ke stroma di sekitarnya. Setelah itu, sel kanker akan
memasuki pembuluh darah atau limfatik danekstravasasi ke organ jauh untuk membuat
proliferasi tumor yang baru (Vasala , 2008). Proses metastasis ini didukung dengan
munculnya dan sekresi beberapa enzim proteolisis yang akan mendegradasi beberapa
komponen matriks ekstraseluler (Chen et. al., 2011). Degradasi ini akan membentuk lubang
kecil pada membran basal sekitar pembuluh darah sehingga terjadi ekstravasasi dan invasi sel
tumor (Morris, Dawson & Young, 2009). MMP, famili zinc dependent endopeptidase,
merupakan protease utama yang berperan dalam migrasi sel tumor, penyebaran, invasi
jaringan dan metastasis (Chen et. al. ,2011). Disamping itu, terjadinya malignansi juga
berhubungan dengan angiogenesis yang memudahkan terjadinya pertumbuhan tumor,
memudahkan penyebaran melalui hematogen. MMP mempunyai peranan terjadinya
angiogenesis melalui pelepasan dan aktivasi proangiogenik potensial atau melakukan
degradasi terhadap inhibitor angiogenesis (Ahmed & Mohammed, 2011). Aktivitas MMP
juga berhubungan dengan mekanisme sel kanker terhindar dari respon sistem imun. Beberapa
MMP termasuk MMP-9 mampu menekan proliferasi limfosit T dengan merusak sinyal IL-
2Rα (Krizkovq et al, 2011).
MMP memfasilitasi proses invasi dan metastasis dengan mendegradasi komponen
matriks ekstraseluler. Selain itu juga memperantarai aktivasi faktor pertumbuhan, menekan
apoptosis sel tumor, dan merusak perkembangann gradien kemokin respon imun host serta
pelepasan faktor angiogenesis (Vasala, 2008).

10
 Gambar 2.3 MMP pada progresi tumor (Vasala, 2008)
Peningkatan aktivitas MMP telah dideteksi dan menunjukkan hubungan dengan invasi
dan metastasis beberapa kanker termasuk ovarium, paru, payudara, kolorektal dan kanker sel
serviks (Ahmad & Mohammed, 2011).
Marguiles et. al. (1992) sebagai pelopor yang menduga bahwa kanker kandung kemih
berhubungan dengan peningkatan aktivitas kolagenase. Selanjutnya, Davies et. al. (1993)
melaporkan ekspresi pro MMP-9 dan pro MMP-2 mempunyai hubungan dengan derajat
tumor kandung kemih. Selain itu, ia juga melaporkan bahwa kadar MMP-9 lebih tinggi pada
kanker kandung kemih dibandingkan dengan kontrol. Penelitian Angulo et. al. (2010) dengan
studi kasus kontrol pada 11 kontrol dan 31 kasus kanker kandung kemih diperoleh kadar
mRNA MMP-9 dan MMP-2 pada darah tepi lebih tinggi pada kasus dibandingkan kontrol
(p<0.05) dan juga melaporkan bahwa MMP-9 dan MMP-2 mempunyai hubungan dengan
stadium klinis (p<0.05).
Berdasarkan studi terhadap 54 pasien dengan karsinoma sel skuamosa kepala dan
leher didapatkan kadar MMP 1, MMP-2, MMP-3, MMP-7, MMP-9dan MMP 13 dan lebih
tinggi pada jaringan tumor dibandingkan dengan mukosa normal. Selain itu juga diperoleh
hubungan yang signifikan kadar MMP-9 dengan pembesaran kelenjar limfe (p<0.001)
(Charoenrat, Rhys-Evans & Eccles, 2001).
Delektorskaya et. al. (2007) dengan studi kasus kontrol terhadap kanker kolorektal
dengan 92 sampel dengan metastasis jauh (kasus) dan 73 sampel tanpa metastasis jauh
(kontrol) didapatkan overekspresi MMP-9 (61.9%) dan MMP-2 (46.7%) pada kasus dengan
p=0.001. Ekspresi MMP-9 di sel kanker mempunyai hubungan signifikan dengan prognosis
(p=0.032).
Ahmad & Mohammed (2011) melakukan studi potong lintang pada 40 sampel
jaringan adenokarsinoma kolorektal dan memperoleh adanya perbedaan yang signifikan

11
antara ekspresi MMP-2 dan MMP-9 in situ mRNA antara jaringan tumor dengan batas
reseksi potongan jaringan tersebut (p<0.001 dan p<0.001). Selain itu, mereka juga
melaporkan adanya peningkatan ekspresi MMP-2 dan MMP-9 pada tumor yang menginvasi
submukosa sampai ke propria muskularis dibandingkan dengan tumor yang menginvasi di
serosa (p<0.05 dan p<0.05) yang menunjukkan adanya perbedaan ekspresi MMP-2 dan
MMP-9 pada kedalaman invasi tumor.
Pada analisa hibridisasi in situ menunjukkan adanya ekspresi mRNA MMP-2 dan
MMP-9 pada sel tumor adenokarsinoma dan sel stroma, terutama yang berdekatan dengan sel
kanker. Hal ini mencerminkan dugaan bahwa induksi ekspresi MMP-2 dan MMP-9 pada sel
adenokarsinoma kolorektal distimulus oleh sel stroma. Hal ini mendukung laporan
sebelumnya yang menunjukkan ekspresi MMP diregulasi oleh interaksi tumor-stroma. Sel
stroma (fibroblas, sel inflamasidan sel endotelial) mensekresi berbagai tipe MMP sebagai
respon terhadap sitokin, kemokin, extracellular matrix metalloproteinase inducers
(EMMPRIN) yang disekresikan dari sel tumor (sel tumor menggunakan MMP yang
dihasilkan untuk merusak membran basal, menginvasi jaringan yang terdekat dan metastasis
organ jauh) (Ahmed & Mohammed, 2011). Sel tumor juga dapat merangsang sel penjamu di
sekitar stroma untuk mensekresi enzim MMP atau sebaliknya (Charoenrat, Rhys-Evans &
Eccles, 2001).
Aktivitas MMP diatur pada tiga tahap yaitu transkripsi, aktivasi zimogen prekursor
dan inhibisi oleh inhibitor terutama tissue inhibitors of metalloproteinases (TIMPs) dan
proteinase inhibitor nonspesifik. TIMPs diekspresi awalnya oleh sel tumor dan berperan
dalam sebagai regulator mekanisme aktivasi stroma MMP (Amalinei, Caruntu & Balan,
2007; Ahmed & Mohammed, 2011). TIMP terdiri dari empat anggota dan berperan kuat
dalam mengatur mekanisme aktivasi dan fungsi MMP. TIMP-1 dapat menghambat
kolagenase MMP-3 dan gelatinase. TIMP-2 mengikat MMP-2 dan juga menghambat
aktivitas MMP-1, MMP-3, MMP-7 dan MMP-9. Keseimbangan lokal antara enzim MMP dan
inhibitornya merupakan faktor yang sangat penting dalam invasi dan metastasis tumor
(Charoenrat, Rhys-Evans & Eccles, 2001; Chen, 2011). Penelitian Ikebe et al (1999) terhadap
57 spesimen karsinoma sel skuamosa oral diperoleh kadar TIMP-1 pada spesimen jaringan
tumor lebih tinggi pada kasus non-metastasis dibandingkan kasus metastasis. Pada kasus
dengan kadar MMP yang tinggi dan kadar TIMP yang rendah berpotensial untuk terjadi
metastasis.
Jalur Mitogen-activated protein kinase (MAPK) dikenal berpartisipasi pada beberapa
kaskade dalam pertumbuhan sel, apoptosis, diferensiasi dan metastasis. Extracellular signal
regulating kinase (ERK1/2) dan c-Jun N-terminal kinase (JNK), merupakan MAPK mamalia

12
yang utama berperan dalam migrasi sel dan induksi proteinase, yang menjadi dasar proses
metastasis. ERK1/2 dan JNK berperan dalam mengatur ekspresi MMP. Selain itu, Pl3K/Akt
dan sinyal MAPK juga berperan dalam regulasi ekspresi MMP melalui faktor transkripsi
termasuk NF-κB. NF-κB disimpan dalam bentuk inaktif di sitoplasma oleh inhibitor κB
(IκB). NF-κB dilepas dari IκBα dan bertranslokasi dari sitoplasma ke nukleus, yang berikatan
dengan target gen yang selanjutnya memfasilitasi proliferasi sel, angiogenesis, dan
metastasis. Dengan demikian, penghambatan P13K/Akt dan jalur MAPK termasuk NF-κB
merupakan target potensial pengembangan strategi terapi tumor (Chen, 2011).

Tahapan MMP dalam proses keganasan yaitu sebagai berikut :

• MMP membantu pembentukan microenvironment yang mendukung bagi pertumbuhan
tumor yang diperkirakan terjadi melalui pelepasan growth factor matriks ekstraseluler.
• MMP membantu proses angiogenesis tumor dan peningkatan kemampuan sel tumor untuk
bermigrasi dan menginvasi stroma disekitarnya.
• MMP berperan dalam proses angiogenesis pada lokasi metastasis sehingga mendukung
kelangsungan hidup sel tumor metastasis
• MMP berperan dalam kerusakan membran basalis dinding pembuluh darah, sehingga
memudahkan masuknya sel tumor kedalam sirkulasi darah (intravasasi) dan keluar dari
sirkulasi darah (ekstravasasi).
• MMP kemudian berperan juga dalam modifikasi microenvironment baru di tempat
metastasis. Hal ini akan membantu proses pertumbuhan sel tumor metastasis di lingkungan
barunya.

13
Gambar 2.4. Peranan MMP pada kanker (Rao, 2003)

2.2.3. Matrix Metalloproteinase-9 (MMP-9)

Dari keseluruhan jenis MMP yang pernah ditemukan sampai sekarang ini, jenis
Gelatinase dalam hal ini MMP-2 dan MMP-9 merupakan enzim utama untuk mendegradasi
kolagen tipe IV,V, VII, X, XI dan XIV, gelatin, elastin, proteoglycan core protein, myelin
basic protein, fibronektin, fibrilin-1dan prekursor TNF-α dan IL-1b dan mampu memecah
kolagen tipe I, komponen utama yang membentuk struktur molekul stroma (Amalinei,
Caruntu & Balan, 2007; Chen, 2011).

Gambar 2.5 Struktur domain gelatinase. (Vasala, 2008)

MMP-2 dan MMP-9 adalah jenis enzim sering diteliti dan dipelajari karena sangat
berhubungan dalam pertumbuhan dan perkembangan sel kanker (Rundhaug, 2005; Decock,
2008). Ekspresi MMP-2 dan MMP-9 mempunyai peranan dalam karakter invasi sel melalui
kemampuannya untuk mendegradasi kolagen tipe IV yang merupakan komponen utama

14
membran basal (Yoshizaki, 1998). MMP-9 (92-kDa gelatinase) pertama kali disaringdari
makrofag manusia (Vasala, 2008). Ekspresi MMP-9 terbatas di osteoklas, makrofag,
trofoblas, dan dikontrol oleh growth factor, kemokin dan sinyal stimulus lainnya (
Peranan MMP dilakukan dengan regulasi sitokin, growth factor, dan cell adhesion
molecules. MMP-3, MMP-7, MMP-9 dan MMP-19 melepaskan IGF (insulin-like growth
factor) yang menstimulasi proliferasi tumor. Permukaan yang telah berikatan dengan MMP-9
akan mengaktifkan TGF-β yang berperan dalam invasi tumor dan angiogenesis. MMP-2,
MMP-3, MMP-7, MMP-9, MMP-12, MMP-13 dan MMP-20 melepas angiostatin selain itu
MMP-3, MMP-7, Amalinei, Caruntu & Balan, 2007; Vasala, 2008).MMP-9 dan MMP-19
juga melepas VEGF yang menstimulasi angiogenesis tumor (Amalinei et. al., 2010).

BAB III
KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN

2.1 Kerangka Konsep

Matriks metalloprotein

Degradasi
Sel Epitel Normal Sel Kolorektal matriks
Ekstraseluler

Metastasis

2.2 Hipotesis Penelitian

15
 1. Adanya pengaruh overekspresi MMP 9 terhadap tingginya stadium KKR menurut
sistem T N M.

2. Adanya pengaruh overekspresi MMP 9 terhadap tingginya kejadian metastase jauh.

BAB IV

METODE PENELITIAN

IV.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan suatu cross sectional study
IV.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo, Makassar dan RS
jejaringnya dari bulan ...
IV.3 Populasi
Semua penderita KKR yang dirawat di bagian bedah RS Wahidin
Sudirohusodo dan RS jejaringnya
IV.4 Sampel
Kriteria inklusi :
Semua penderita KKR yang dirawat di bagian bedah FK Unhas/RS Wahidin
Sudirohusodo, mulai periode ...... dengan berbagai usia, jenis kelamin dan berbagai
stadium klinis yang sudah dibuktikan secara histopatologis melalui biopsi jaringan.

Kriteria eksklusi :
1. Penderita kanker kolorektal yang telah mendapatkan kemoterapi, radioterapi
ataupun pembedahan sebelumnya.
2. Menderita kanker lain selain kanker kolorektal
3. Penderita Rhematoid Artritis
4. Data klinis dan histopatologis yang tidak lengkap.
5. Specimen penelitian tidak mencukupi.

IV.5 Jumlah sampel

Studi yang akan dilakukan adalah cross sectional analytical, pemilihan jumlah
sampel sesuai dengan rumus (dikutip dari Bambang Madiono, et al, 2002).

16
 n=〖(Z_α √2PQ+Z_β √(P_1 Q_1+P_2 Q_2))〗^2/〖(P_(1-) P_2)〗^2
α = 0.05 β= 80% P2= 0.25 Zα= 1.96 Zβ= 0.842
P1= 0.6

n=〖(1.96√2x0.425x0.575+0.842√(0.6x0.4+0.25x0.75))〗^2/〖(0.6-0.2)〗^2

n=〖(1.96√0.489+0.842√(0.24+0.187))〗^2/〖(0.1225)〗^2

n=〖(1.370+0.551)〗^2/0.1225

n=〖(1.925)〗^2/0.123

n=〖3.71〗^2/0.123

= 30.16 dibulatkan menjadi 30

Keterangan
P1 : KKR dengan ekspresi BRAF positif
P2 : KKR dengan ekspresi BRAF negatif

IV.6 Variabel penelitian

Variabel Bebas Variabel

Tergantung

Ekspresi MMP 9 Stadium klinis

4.7 Definisi Oprasional Variable
Type histopatologi

Derajat diferensiasi

Definisi Operasional
1. Type histopatologis : Diagnosis yang didapat dari hasil pemeriksaan sediaan kanker
kolorektal dengan pulasan Hematoksilin Eosin (HE). Sediaan dibaca oleh seorang
SpPA. Diagnosis histopatologis ini dikelompokkan menjadi :
a. Adenocarcinoma
b. Mucinous Adenocarcinoma
c. Signet-ring cell

17
 d. Undifferentiated carcinoma

2. Derajat differensiasi : Gradasi perubahan bentuk, karakter sel dan arsitektur jaringan
carcinoma yang diperiksa dari sediaan dengan pulasan HE. Sediaan dibaca oleh
seorang SpPA.Derajat differensiasi dikelompokkan menjadi :
a. Well differentiated
b. Moderately differentiated
c. Poorly differentiated
3. Stadium : Sistem pengelompokan yang dipakai adalah system TNM menurut AJCC
2002, dimana pengelompokan berdasarkan ukuran tumor (T), lokasi dan jumlah
kelenjar getah bening yang terlihat (N) dan metastasis tumor (M).

TNM classification Modified Dukes’s classification

Stage 0 – carcinoma in situ
Stage I – No nodal involvement, no A
metastases; tumor invades submucosa (T1,
N0, M0), tumour invades muscularis propria
(T2, N0, M0)
Stage II – No nodal involvement, no B
metastase, tumour invades into subserosa
(T1, N0, M0); tumour invades other organs
(T4, N0, M0)
Stage III – Regional lymph nodes involved C
(any T, N1, M0)
Stage IV – Distant metastases D

4. Kadar serum MMP-9 adalah kadar MMP-9 dari pemeriksaan sampel serum penderita
dengan cara megambil darah dari vena cubiti sebanyak 5 cc dandimasukan ke dalam
tabung SST (Serum Separator Tube), dibekukan selama30 menit, selanjutnya di
sentrifus selama 15 menit dengan 1000 x g. Kadarserum MMP-9 diukur dengan cara
kit Quantikine Human MMP-9 (total)Immunoassay DMP900, diproduksi oleh R&D
Systems,Inc, Minneapolis,United States of American. Kemudian menggunakan
microplate reader untukpengukuran panjang gelombang 450 nm.

Alur Penelitian

KKR Seleksi Pemeriksaan Operasi

sampel kadar MMP 9
18 serum
 Stadium klinis

Tipe histopatologi

Prosedur Pengumpulan dan Pengambilan Data

Penderita kanker kolorektal yang memenuhi kriteria sebagai sampel penelitian

akandiberikan penjelasan tentang penelitian. Apabila setuju ikut serta dalam
penelitian,mereka diminta menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian
yang telah disediakan.

Sampel darah akan diambil dengan menggunakan spuit sekali pakai 5 ml, kemudian
diberi label nomor sampel dan selanjutnya dibawa ke laboratorium klinik Prodia untuk
diperiksa kadar serum MMP-9. Pemeriksaan kadar serum MMP-9, dikerjakan dengan metode
QuantikineHuman MMP-9 (total) Immunoassay DMP900, diproduksi oleh R&DSystems,Inc,
Minneapolis, United States of American. Dilakukanpengambilan darah vena cubiti sebanyak
5 cc dan dimasukan ke dalamtabung SST (Serum Separator Tube) yang telah disediakan dan
biarkanmembeku selama 30 menit sebelum disentrifugasi. Selanjutnya tabungdengan darah
beku di sentrifus selama 15 menit dengan 1000 x g. Serum yangterbentuk diambil dan
diperiksa secepatnya Serum yang terkumpul selanjutnya ditentukan kadarserum MMP-9
dengan cara quantitative sandwich enzyme immunoassaytechnique. Kadar ditentukan dengan
densitas optikal yang dinilai dalam 30menit dengan menggunakan microplate reader 450 nm,
kemudian dikoreksidengan 540 nm atau 570 nm.

Analisa Data

Hasil pemeriksaan kadar serum MMP-9 akan dikumpulkan dan dilakukan analisa statistik
dengan menggunakan program SPSS for windows. Data yang telah terkumpul akan ditabulasi
dan dianalisa

19
 DAFTAR PUSTAKA

Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008:
GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 2010;127(12):2893-917.

Ogata Y. Et al.,The MMP-9 ekspression determinend the efficacy of post operative adjuvant
chemotherapy using oral fluoropyrimidine in stage II and III colorectal cancer, Cancer
Chemotherapy and Pharmacology, 2006, 57 ; 577-583

Lomme RM. Et al., Tissue level of the odive metalloproteinase 2 & 9 in colorectal cancer,
British Journal of Cancer, 2006, 86; 1876-83.

Wilson S. Et al., Evaluation of the accuracy of serum metalloproteinase 9 as test for

colorectal cancer in a primary care population, BMC cancer, 2006, 2 ; 58.

Langers AJ. Et al., Matrix metalloproteinase 2 & 9 in normal mucosa are independently
associated with outcome of colorectal cancer patient, British Journal of Cancer, 2012, 106 ;
1495-98.

Hurst NG. Et al., Elevated serum matrix metalloproteinase 9 cocentration predict the
presence colorectal neoplasia in symptomatic patient, British Journal of Cancer, 2007, 97;
971-977.

20
Yang bo, et al. Matrix metalloproteinase 9 is closely related to poor prognosis in patient with
colon cancer, World Journal of Surgical Oncology. 2014, 12 ; 24.
,
Ishida H, et al. Determining the level of matrix metalloproteinase 9in portal and periferal
blood is useful ,for predicting liver metastasis of colorectal cancer, Jpn J clin Oncology, 2003,
33 ; 186-191.

Yeh YC, sheu BS., Matrix metallopreteinases and their inhibitor in gastrointestinal cancer :
current knowledge and clinical potential, Metalloproteinases in Medicine, 2014, 1 ; 3-13.

Roomi M. Et al., Distinct pattern of MMP2 & MMP9 exprssion in normal human cell line,
Oncology Report, 2009, 21 ; 821-826.

Biasi F. Et al., Progressive increasebof matrix metalloproteinase 9 and interleukin 8 serum

level during carcinogenic prosess in human colorectal tract, Plos ONE, 2012, 7; e41839.

Illeman M. Et al., Matrix metalloproteinase 9 is differentialy expressed in primary human

colorectal adenocarcinoma and their metastasis, Molecular cancer research, 2006, 4; 293

Kim EY. Et al., Matrix metallproteinase 9 expression after metallic stent placement in patient
with colorectal cancer, Radiology, 2014, 271; 901-908.

Lin ST. Et al., Secernin I contributes to colon cancer progression through enhancing matrix
metalloperoteinase 9, Dissease Marker, 2015

Esteves O. Et al., Serum matrix metallproteinase 9 in colorectal cancer family risk population
screening, Nature Scientific Report, 2015, 08.

Tutton MG. Et al., Use of plasme MMP-2 and MMP-9 level as surrogate for tumor
expression in colorectal cancer patient, Int J cancer, 2003, 107 ; 541-550.

Wulandari R. Et al., The effect of matrix metalloproteinase 9 RNA on expression in vascular

endothelial MMP-9 sel lines, Jurnal Kedokteran Brawijaya, 2006, 22; 50-57.

Wilson S. Et al., Serum matrix metalloproteinase 9 and colorectal neoplasia; a community

base evaluation of a potential diagnostic test, British Journal of Cancer, 2012, 106; 1431-38.

Zuzga DS. Et al., Tumor ephitelial cell matrix metalloproteinase 9 is a prognostic marker in
colorectal cancer, Pharmacology and Experimental therapeutic, 2008, 23.

Langer AWJ. Et al., MMP-2 and MMP-9 in normal mucosa are independently associated with
outcome of colorectal cancer patient, British Journal of Cancer, 2012, 106 ; 1495-98.

21
Ting CW. Et al., Genetic polymorphism of matrix metalloproteinase and clinical outcomes in
colorectal cancer patient, Int J Med Science, 2013, 10 ; 1022-27.

22