Professional Documents
Culture Documents
Oleh:
Pembimbing:
2018
HALAMAN PENGESAHAN
Bedsite Teaching
Oleh:
Bedsite teaching ini diajukan untuk memenuhi salah satu tugas dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
periode 13 Agustus 2018 s.d. 17 September 2018.
ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis haturkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat dan berkat-Nya Bedsite Teaching yang berjudul “Glaukoma Akut Sudut
Tertutup Primer ODS” ini dapat diselesaikan tepat waktu. bedsite teaching ini
dibuat untuk memenuhi salah satu syarat ujian kepaniteraan klinik senior di
Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya.
Penulis juga ingin menyampaikan terima kasih kepada dr. Linda Trisna,
SpM(K) atas bimbingannya sehingga penulisan ini menjadi lebih baik.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dan kekeliruan dalam
penulisan bedsite teaching ini. Oleh karena itu saran dan kritik yang membangun
sangat penulis harapkan untuk penulisan yang lebih baik di masa yang akan
datang.
Penulis
iii
DAFTAR ISI
iv
DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman
1. Aliran normal aqueous humor .....................................................................2
2. Anyaman Trabekular Meshwork..................................................................3
3. Aliran dan Komposisi Aquous Humour.......................................................4
4. Gambaran sudut normal pemeriksaan gonioskopi .......................................9
5. Gambaran glaukoma primer sudut terbuka dan sudut tertutup ....................9
v
BAB I
STATUS PASIEN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Usia : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Lorong Karya 26 Ilir, Kelurahan 26 Ilir,
Kecamatan Ilir Barat 1, Palembang
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku Bangsa : Indonesia
Tanggal pemeriksaan : 15 Agustus 2018
2. Anamnesis
a. Keluhan Utama
Nyeri pada kedua mata sejak ± 1 minggu SMRS
1
• Riwayat keluhan pandangan berkabut sejak ± 6 bulan yang lalu
• Riwayat memakai kacamata disangkal
• Riwayat operasi mata sebelumnya disangkal
• Riwayat trauma pada mata disangkal
• Riwayat alergi disangkal
• Riwayat penggunaan obat-obatan dalam jangka waktu lama disangkal
• Riwayat kencing manis disangkal
• Riwayat darah tinggi ada
3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 92 kali/menit regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 21 kali/menit
Suhu : 36,7o C
b. Status Oftalmologis
Okuli Dekstra Okuli Sinistra
Visus 1/60 ph (-) 1/60 ph (-)
Tekanan 59,1 mmHg 59,1 mmHg
intraokular
2
KBM Ortoforia
GBM
4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan gonioskopi
Pemeriksaan lapangan pandang (perimetri/ uji konfrontasi)
5. Diagnosis banding
Glaukoma akut sudut tertutup primer dengan katarak senilis imatur
Glaukoma akut sudut tertutup sekunder et causa katarak senilis imatur
6. Diagnosis Kerja
Glaukoma akut sudut tertutup primer dengan katarak senilis imatur
ODS
3
7. Tatalaksana
a. Non farmakologis
Informed Consent
KIE
1. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan penyebab keluhan
nyeri pada mata adalah peningkatan tikanan di bola mata
2. Menjelaskan bahwa penyakit ini dapat berulang dan menjelaskan
faktotr-faktor resiko yang dapat mencetuskan keluhan seperti emosi
(bingung dan takut), membaca dalam jarak terlampau dekat,
pemakaian obat-obat tetes mata yang melebarkan pupil
3. Menjelaskan rencana pengobatan, efek samping pengobatan, dan cara
mengatasinya
4. Menjelaskan bahwa kerusakan yang sudah timbul pada penglihatan
bersifat tidak dapat diperbaiki (ireversibel) namun pengobatan
bertujuan untuk tidak memperberat gejala dan mencegah terjadinya
komplikasi seperti kebutaan
b. Farmakologis
- Timolol 0,5% 1 tetes tiap 12 jam ODS
- Brinzolamide 1% 1 tetes tiap 8 jam ODS
- Pilokarpin 2% 1 tetes tiap 12 jam ODS
- Cendo xitrol 1 tetes tiap 4 jam ODS
- Acetazolamide 250 mg 1 tab tiap 8 jam
- KSR tab 1 kali tiap 24 jam
8. Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
4
LAMPIRAN
5
6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Aqueous humor diproduksi oleh korpus siliar. Setelah memasuki bilik mata
belakang, aqueous humor melalui pupil dan masuk ke bilik mata depan, kemudian
ke perifer menuju sudut bilik mata depan (Gambar 1). Aqueous humor kemudian
keluar dari mata melalui trabecular meshwork. 5,6
7
2. Korneoskleral meshwork. Merupakan bagian tengah yang berasal dari
pemanjangan scleral spur menuju bagian lateral dari sulkus sklera. Celah
pada bagian ini memiliki ukuran yang lebih kecil dari uveal meshwork,
yaitu 5µ-50µ.
3. Jukstakanalikular (endotelial) meshwork. Merupakan bagian paling luar dan
terdiri dari lapisan jaringan ikat yang belekatan sisi satu sama lain dengan
endotelium. Bagian ini merupakan bagian tersempit dan bertugas
8
Sudut bilik mata depan mempunyai peranan penting dalam proses aliran
aqueous. Bagian ini dibentuk oleh dasar iris, bagian anterior korpus siliar, scleral
spur, trabekular meshwork dan Schwalbe’s line (bagian akhir dari membrana
Descement kornea). Lebarnya sudut bilik mata depan bervariasi pada tiap individu
dan mempunyai peranan penting dalam mekanisme glaukoma. Secara klinis
struktur sudut bilik mata depan dapat terlihat dengan pemeriksaan Gonioskopi.8
Aqueous humor adalah suatu cairan jernih yang mengisi bilik mata depan
(0,25 ml) dan belakang (0,06 ml). fungsi aqueous humor adalah untuk
mempertahankan tekanan intraokular, memberi nutrisi pada kornea dan lensa,
serta mempertahankan kejernihan bola mata. Indeks refraktif aqueous humor
adalah 1.336. komposisi normal dari aqueous humor, yaitu 99,9% air dan 0,1%
merupakan zat padat, termasuk protein (koloid), asam amino, glukosa, urea, asam
askorbat, inositol, Na+, K+, Cl- HCO3- (Gambar 4). Oksigen terdapat dalam
aqueous humor dalam keadaan terlarut.8
9
Cairan aqueous diperoleh dari plasma yang melewati korpus siliaris.
Produksi normal dari aqueous adalah sekitar 2,3 µl/menit. Terdapat tiga proses
dalam produksi cairan aqueous, yaitu8:
Aqueous humor mengalir dari bilik mata belakang menuju bilik mata depan
melalui pupil. Dari bilik mata depan, aqueous akan melewati dua jalur (Gambar
3)8 :
10
2.2. GLAUKOMA AKUT SUDUT TERTUTUP
2.2.1. Definisi
Glaukoma berasal dari bahasa Yunani glaukos yang berarti hijau
kebiruan, yang memeberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita
glaukoma. Glaukoma adalah suatu neuropati optik kronik didapat yang
ditandai oleh pencekungan (cupping) diskus optikus dan pengecilan lapangan
pandang, biasanya disertai dengan peningkatan tekanan intraokular.
Mekanisme peningkatan tekanan intraokular pada glaukoma dipengaruhi
oleh gangguan aliran keluar humor aquos.1,2,3
11
halo serta mual dan muntah. Gejala klinis lain yang dapat ditemukan
yaitu peningkatan tekanan intraokular yang mencolok, bilik mata
depan dangkal, kornea berkabut, pupil berdilatasi sedang yang
terfiksasi, dan injeksi siliar.1
2. Glaukoma Sekunder
Peningkatan tekanan intraokular yang terjadi merupakan
manifestasi dari penyakit mata lain. Penyakit utama dapat berupa
peradangan, trauma bola mata, dan yang paling sering disebabkan oleh
uveitis. Terapinya adalah pengobatan tekanan intraokular serta pengobatan
terhadap penyakit yang mendasarinya.1
3. Glaukoma Kongenital
Glaukoma kongenital jarang ditemukan. Glaukoma kongenital
terbagi menjadi (1) glaukoma kongenital primer, menunjukkan kelainan
perkembangan yang terbatas pada sudut bilik mata depan; (2) anomali
perkembangan segmen anterior, dimana disertai dengan kelainan
perkembangan iris dan kornea; (3) berbagai kelainan lain yaitu berupa
aniridia, sindrom Lowe, rubela kongenital dimana terjadi anomali
perkembangan sudut disertai dengan kelainan okular dan ekstraokular
lain.1
2.2.3. Patogenesis
12
adalah plateu iris dan letak lensa lebih ke anterior sehingga kejadian blok
pupil sering terjadi.Faktor anatomis yang menyebabkan sudut sempit adalah
bulbulus okuli yang pendek, tumbuhnya lensa, kornea yang kecil dan iris
tebal. Faktor fisiologis yang menyebabkan bilik mata depan sempit adalah
proses akomodasi, dilatasi pupil, letak lensa lebih kedepan dan kongesti
badan silier.1
13
Ada 3 macam Tonometri: cara Digital, cara Mekanis dengan Tonometer
Schiotz dan tonometri dengan tonometer aplanasi dari Goldman
c) Gonioskopi.
Gambaran sudut pada glaukoma primer sudut terbuka dan sudut
tertutup Merupakan suatu cara untuk melihat lebar sempitnya sudut
bilik mata depan. Dengan gonioskopi dapat dibedakan glaukoma sudut
tertutup atau sudut terbuka, juga dapat dilihat apakah terdapat
perlekatan iris bagian perifer, kedepan (peripheral synechiae anterior).
Dengan alat ini dapat pula diramalkan apakah suatu sudut akan mudah
tertutup dikemudian hari.
Gambar 6. Gambaran sudut pada glaukoma primer sudut terbuka dan sudut tertutup.
14
d) Penilaian Diskus Optikus.
Dengan menggunakan opthalmoskop kita bisa mengukur rasio
cekungan-diskus (cup per disc ratio-CDR). Yang harus diperhatikan
adalah papil, yang mengalami perubahan penggaungan (cupping) dan
degenerasi saraf optik (atrofi) Yang mungkin disebabkan oleh beberapa
faktor :
a. Peninggian TIO, mengakibatkan gangguan perdarahan pada papil,
sehingga terjadi degenerasi berkas-berkas serabut saraf pada papil
saraf optik.
b. TIO, menekan pada bagian tengah optik yang mempunyai daya
tahan terlemah dari bola mata. Bagian tepi papil relatif lebih kuat
dari bagian tengah sehingga terjadi penggaungan pada papil ini.7
Tanda penggaungan ( Cupping ) :
Pinggir papil bagian temporal menipis. Ekskavasi melebar dan
mendalam tergaung sehingga dari depan tampak ekskavasi melebar,
diameter vertikal, lebih besar dari diameter horizontal. Bagian
pembuluh darah ditengah papil tak jelas, pembuluh darah seolah-olah
menggantung di pinggir dan terdorong kearah nasal. Jika tekanan cukup
tinggi, akan terlihat pulsasi arteri.7
Tanda atrofi papil :
Termasuk atrofi primer, warna pucat, batas tegas. Lamina fibrosa
tampak jelas.7
e) Pemeriksaan Lapang Pandang.
Kelainan lapangan pandang pada glaukoma disebabkan adanya
kerusakan serabut saraf. Yang paling dini berupa skotoma relatif atau
absolut yang terletak pada daerah 30 derajat sentral. Bermacam –
macam skotoma dilapangan pandangan sentral ini bentuknya sesuai
dengan bentuk kerusakan dari serabut saraf.7
15
f) Tes Provokasi
Untuk glaukoma sudut tertutup :tes kamar gelap, tes membaca, tes
midriasis, tes bersujud.
Perbedaan tekanan 8 mmHg antara sebelum test dan sesudah test
dianggap menderita glaukoma, harus mulai diberi terapi. 7
Pada pemeriksaan glaukoma sudut tertutup didapatkan palpebra
sapsme, konjungtiva bulbi hiperemis, kornea keruh dan edema, KOA
dangkal pada pemeriksaan gonioskopi, pupil melebar (midriasis),
refleks cahaya (-), lensa keruh (katarak fleckten). TIO meningkat lebih
dari 21 mmHg, serta kehilangan lapang pandang yang dimulai dari
perifer ke sentral, sehingga penderita tersebut seolah olah melihat
melalui teropong (tunnel vision).
16
meradang hebat, tetapi tidak ada injeksi siliar. Respons pupil dan tekanan
intraokular normal, dan korneanya jernih.1
2.2.8. Komplikasi
Apabila terapi ditunda, iris perifer dapat melekat ke anyaman trabekular
(sinekia anterior) sehingga menimbulkan oklusi sudut bilik mata depan ireversibel
yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya. Sering terjadi
kerusakan nervus optikus.
2.2.8. Tatalaksana
Terapi pada awalnya ditujukan untuk menurunkan tekanan intraokular.
Asetazolamid intravena dan oral – bersama obat topikal, seperti penyekat-beta dan
apraclonidine, dan jika perlu obat hiperosmotik – biasanya akan menurunkan
tekanan intraokular. Kemudian diteteskan pilokarpin 2% satu-setengah jam
setelah terapi dimulai, yaitu saat iskemia iris berkurang dan tekanan intraokular
menurun sehingga memungkinkan sfingter pupil berespons terhadap obat. Steroid
topikal dapat juga digunakan untuk menurunkan peradangan intraokular sekunder.
Setelah tekanan intraokular dapat dikontrol, harus dilakukan iridotomi perifer
untuk membentuk hubungan permanen antara bilik mata depan dan belakang
sehingga kekambuhan iris bombe dapat dicegah. Ini paling sering dilakukan laser
YAG: neodymium. Iridektomi perifer secara bedah merupakan terapi
konvensional bila terapi laser tidak berhasil, tetapi ALPI dapat dilakukan. Mata
sebelahnya harus menjalani iridotomi laser profilaktik.1
17
pemakaian obat-obatan ini adalah penyakit obstruksi jalan napas kronik –
terutama asma – dan defek hantaran jantung. Betaxolol, dengan selektivitas
yang relatif tinggi terhadap reseptor β, lebih jarang menimbulkan efek
samping respiratorik, tetapi obat ini juga kurang efektif dalam menurunkan
tekanan intraokular. Depresi, kebingungan, dan fatigue dapat timbul pada
pemakaian obat penyekat beta topikal. Frekuensi timbulnya efek sistemik
dan tersedianya obat-obat lain telah menurunkan popularitas obat penyekat-
adrenergik beta.1
2. Apraclonidine (larutan 0,5% tiga kali sehari dan 1% sebelum dan sesudah
terapi laser) adalah suatu agonis adrenergik-α, yang menurunkan
pembentukan aqueous humor tanpa menimbulkan efek pada aliran keluar.
Ini terutama berguna untuk mencegah peningkatan tekanan intraokular
pascaterapi laser segmen anterior dan dapat diberikan sebagai terapi jangka
pendek pada kasus-kasus yang sukar disembuhkan. Obat ini tidak sesuai
untuk terapi jangka panjang karena bersifat takifilaksis (hilangnya efek
terapi dengan berjalannya waktu) dan tingginya insidens reaksi alergi.1
3. Brimonidine (larutan 0,2% dua kali sehari) adalah suatu agonis adrenergik-
α yang terutama menghambat pembentukan aqueous humor dan juga
meningkatkan pengaliran aqueous keluar. Obat ini dapat digunakan sebagai
lini pertama atau sebagai tambahan, tetapi reaksi alergi sering ditemukan.1
4. Dorzolamide hydrochloride larutan 2% dan brinzolamide 1% (dua atau
tiga kali sehari) adalah penghambat anhidrase karbonat topikal yang
terutama efektif bila diberikan sebagai tambahan, walaupun tidak seefektif
penghambat anhidrase karbonat sistemik. Efek samping utama adalah rasa
pahit sementara dan blefarokonjungtivitis alergi. Dorzolamide juga tersedia
bersama timolol dalam larutan yang sama.1
5. Penghambat anhidrase karbonat sistemik – acetazolamide adalah yang
paling banyak digunakan, tetapi terdapat alternatif, yaitu dichlorphenamide
dan methazolamide – digunakan pada glaukoma kronik bila terapi topikal
kurang memuaskan serta glaukoma akut dengan tekanan intraokular yang
sangat tinggi dan perlu segera dikontrol. Obat-obat ini mampu menekan
18
pembentukan aqueous humor sebanyak 40-60%. Acetazolamide dapat
diberikan per oral dalam dosis 125-250 mg sampai empat kali sehari atau
sebagai Diamox Sequels 500 mg sekali atau dua kali seharu, atau dapat
diberikan secara intravena (500 mg). Penghambat anhidrase karbonat
menimbulkan efek samping sistemik mayor yang membatasi kegunaannya
untuk terapi jangka panjang. Obat-obat hiperosmotik mempengaruhi
pembentukan aqueous humor serta menyebabkan dehidrasi korpus vitreum.1
19
c. Penurunan Volume Vitreus
1. Obat-obat hiperosmotik mengubah darah menjadi hipertonik sehingga
air tertarik keluar dari vitreus dan menyebabkan penciutan vitreus. Selain
itu, terjadi juga penurunan produksi aqueous humor. Penurunan vitreus
bermanfaat dalam pengobatan glaukoma sudut tertutup akut.1
2. Glycerin (glycerol) oral, 1 mL/kg berat badan dalam suatu larutan 50%
dingin dicampur dengan jus lemon, adalah obat yang paling sering
digunakan, tetapi harus hati-hati digunakan pada penderita diabetes.
Pilihan lain adalah isoborbide oral dan urea intravena atau manitol
intravena.1
20
BAB III
ANALISIS KASUS
21
trabekular. Keadaan seperti ini sering terjadi pada sudut bilik mata yang sempit
atau dangkal. Hal ini didapatkan pada pasien ini.
Glaukoma merupakan neuropati optik progresif yang ditandai dengan
adanya cupping (pencekungan diskus optikus, adanya defek lapangan pandang
dan bisa disertai dengan peningkatan TIO. Pada glaukoma sudut tertutup primer
terjadi kelainan anatomi pada sudut bilik depan mata (BMD) dimana iris bagian
perifer menghalangi aliran humor akuos ke trabecular meshwork sehingga
menimbulkan nyeri hebat, kemerahan dan penglihatan menjadi buram. Pada
glaukoma sudut tertutup primer, sebabnya tidak diketahui, hanya terdapat faktor
predisposisi secara anatomi. pada glaukoma sudut tertutup sekunder bisa
ditemukan penyebabnya.
Dapat dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan gonioskopi,
tonometri, humphrey dan funduskopi untuk mendukung diagnosis glaukoma sudut
tertutup. Namun pada kasus ini pemeriksaan masih sulit dinilai karena masih
terdapat tanda-tanda akut karena peningkatan TIO mendadak. Sehingga
pemeriksaan perlu dilakukan setelah tanda tersebut mereda.
Prinsip penatalaksanaan glaukoma akut adalah dengan menurunkan TIO
secepatnya sehingga mencegah terjadinya kerusakan saraf yang dapat
menimbulkan kebutaan. Penurunan TIO dengan medikamentosa membutuhkan
obat lebih dari satu, karena TIO yang didapatkan sangat tinggi, sehingga
monoterapi tidak dapat menurunkan TIO secara adekuat. Penurunan TIO
dilakukan dengan mengurangi produksi humor akuos oleh obat timolol 0,5%
disertai pengobatan sistemik dengan asetazolamid tablet 250 mg. Diberikan pula
pilocarpin 2% yang memiliki efek miotik, sehingga dapat memperlancar aliran
humor akuos. Asetazolamid bekerja dengan efek diuretik sehingga mengeluarkan
elektrolit dan mineral tubuh. Oleh karena itu, diberikan KSR 1 tablet per hari
untuk menggantikan elektrolit yang hilang. Pada keadaan akut, diberikan obat anti
radang (steroid) yang bisa disertai antibiotik. Pada kasus ini diberikan cendo
xytrol. Setelah tanda-tanda akut mereda, tindakan pembedahan trabekulektomi
harus segera dilakukan untuk memperbaiki drainase humor akuos.
22
Glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata, yang harus segera
ditangani dalam 24 – 48 jam. Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah
terapi akut glaukoma sudut tertutup, maka kecil kemungkinannya terjadi
kerusakan penglihatan progresif. Tetapi bila terlambat ditangani dapat
mengakibatkan buta permanen.
23
DAFTAR PUSTAKA
1. John FS. Glaukoma. In: Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum. 17th ed.
Jakarta: EGC; 2007; p 212-229.
2. Soeroso A. The role of IL-10 Cytokine in increased intraocular pressure in
primary open angle glaucoma. In: Jurnal Oftalmologi Indonesia 2007;5(2):
124-37.
3. Harmen SH. Gambaran sudut trabekula pada glaukoma primer sudut tertutup.
[Tinjauan Pustaka] Program Pendidikan Spesialis Mata FK Unand 2007.
4. American Academy of Ophthalmology. 2014. Chapter 1 Introduction to
Glaucoma: Terminology, Epidemiology and Heredity in Glaucoma. American
Academy of Ophthlmology.
5. Lang KG. 2000. Lens in Ophthalmology. New York:Thieme.
6. O’brien, Chock, Opere. An Overview of Glaucoma Management for
Pharmacists.
http://www.uspharmacist.com/continuing_education/ceviewtest/lessonid/106
69. Diakses Agustus 2018.
7. Noecker RJ. Glaucoma, angle closure, acute. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/1206956-diagnosis.Updated January
2011. Diakses Agustus 2018.
8. Ilyas S, Yulianti SR. Anatomi bola mata. 4th ed. Badan Penerbit FKUI. 2013.
9. Ilyas S, Yulianti SR. Fisiologi penglihatan. 4th ed. Badan Penerbit FKUI.
2013.
10. Shahidullah M. Mechanism of aqueous humor secretion, its regulation and
relevance to glaucoma. USA. 2010.
11. Khurana AK. Comprehensive Ophtalmology 4thed, Chapter 9. Glaucoma.
New Delhi: New Age International. 2007.
24