Professional Documents
Culture Documents
No. RM : 137643
Ruang : III
Tanggal / Jam MRS : 15 Mei 2017 / 12 : 10
Tanggal pengkajian : 19 Mei 2107
Diagnosa medis : Hepatitis
I. IDENTITAS
a. Biodata Pasien
Nama : Tn. L
Umur : 31-12-1935 / 81 tahun 5 bulan 6 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Indonesi/makassar
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : Sarjana Ekonomi
Alamat : JL. Bonto mattiro
Diagnosa medis : Hepatitis
V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Lemah, klien mengatakan nyeri perut bagian bawah.
b. Kesadaran
Composmentis GCS ( E=4,V=5,M=6 )
c. Tanda – Tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
S : 36,5° C
N : 76x/menit
RR : 22x/menit
d. BB saat MRS : 52kg TB : 160 cm
e. Head toe to
1. Kepala
Rambut : berabun , pendek, cepak, lurus dan mengalami kerontokan.
Wajah : bentuk simetris, tidak ada oedema, dan ekspresi wajah meringis.
Mata : simetris kanan kiri, konjungtiva anemis,mata cowong dan sklera ikterus.
Telinga : simetris kanan kiri, tidak ada serumen, dan fungsi pendengaran baik.
Hidung : simetris kanan kiri, tidak ada serumen, tidak ada polip dan adanya cuping
hidung.
Mulut : mukosa bibir kering, bau mulut, tidak ada perdarahan pada bibir.
2. Leher : Tidak ada pembesaran pada kelenjar thyroid, tidak ada gangguan fungsi
menelan dan tidak ada kaku kuduk.
3. Dada dan Thorax
- Inspeksi : simetris , tidak ada lesi dan tidak ada benjolan.
- Palpasi : normal dan simetris kanan – kiri.
- Auskultasi : tidak ada suara wheezing dan adanya suara ronchi. S1 dan S II
tunggal.
- Perkusi : simetris, paru – paru kanan kiri sonor.
h. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada ascites.
Auskultasi : terjadi penurunan bising usus 4x / menit
Palpasi : ada nyeri tekan dengan skala 5 (menurut simetri),
teraba massa pada palpasihati didaerah abdomen
Perkusi : adanya bunyi tympani, tidak adanya ascites.
i. Ekstermitas
- Atas : tangan kanan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat, terpasang infus
ditangan kanan, tidak adanya tonus otot, dan turgor kulit sedikit menurun.
- Bawah : kaki kanan dan kiri simetris
j. Genetali : Tidak ada gangguan fungsi, tidak terpasang kateter
DIAGNOSA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI KEPERAWATAN