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Edad: ____________ Sexo: ______________ Fecha de nacimiento: ___________________________ Tel. casa: __________________________
ANTECEDENTES HEREDO/FAMILIARES
Tipo de Sangre______ Núm. De hermanos ______ ¿Cuenta su hijo con esquema de vacunación completo? Sí No
¿Es alérgico a los siguientes? Picadura insecto Polvo Polen Limpiadores/detergentes Otro___________________
¿Autoriza usted la administración de medicamentos, tales como analgésico, (Aspirina, Tempra, Buscapina) y antihistamínicos (Clarityne o Avapena)?
Si no se encuentra avisar a:
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Nombre y firma del padre o tutor
FCEIME002