ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

F DENGAN CEDERA
KEPALA DI RUANG INSTALASI CARE UNIT (ICU) RSUD
SARAS HUSADA PURWOREJO
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer,
2007). Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya dan lebih dari 700.000
mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan dirumah sakit, dua pertiga berusia
dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah wanita, lebih dari
setengah semua pasien cedera kepala mempunyai signifikasi terhadap cedera bagian tubuh lainya
(Smeltzer and Bare, 2002 ).
Ada beberapa jenis cedera kepala antara lain adalah cedera kepala ringan, cedera kepala
sedang dan cedera kepala berat. Asuhan keperawatan cedera kepala atau askep cidera kepala baik
cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat harus ditangani secara serius.
Cedera pada otak dapat mengakibatkan gangguan pada sistem syaraf pusat sehingga dapat terjadi
penurunan kesadaran. Berbagai pemeriksaan perlu dilakukan untuk mendeteksi adanya trauma
dari fungsi otak yang diakibatkan dari cedera kepala.
Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit,
penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan
prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta
neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi
kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera kepala, menjadi ringan
segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit (Sjahrir, 2004).
Maka dari itu, penulis tertarik untuk mengambil kasus kelolaan kelompok dengan judul
“Asuhan Keperawatan Pada An. F dengan Cedera Kepala Berat di Ruang ICU (Intensive Care
Unit) Rumah Sakit Saras Husada Purworejo Jawa Tengah.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala
berat.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang berhubungan dengan
cedera kepala ringan berat.
b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan cedera kepala berat.
 c. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan cedera kepala berat.
d. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan cedera kepala berat.
e. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan cedera kepala berat.
f. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada klien dengan cedera kepala
berat.

C. Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan
penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur yang
ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.

D. Sistematika Penulisan
Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut :
BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan, dan sistematika
penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi, etiologi, patofisiologi dan
pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan, komplikasi dan pemeriksaan penunjang.
BAB III : Laporan kasus terdiri dari : pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.
BAB IV : Penutup terdiri dari : kesimpulan dan saran.

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian
Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa perdarahan intestinal
dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari otak (Nugroho, 2011).
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak
atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala
(Suriadi dan Yuliani, 2001).
Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh
serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul
maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robekannya subtansia alba, iskemia, dan
pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral disekitar jaringan otak (Batticaca,
2008).
Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menarik suatu kesimpulan
bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh trauma benda tajam maupun
benda tumpul yang menimbulkan perlukaan pada kulit, tengkorak, dan jaringan otak yang
disertai atau tanpa pendarahan.
Gambar 1. Gambaran Umum Cedera Kepala
B. Klasifikasi
Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :
 1. Berdasarkan Mekanisme
a. Trauma Tumpul : adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor, kecelakaan
saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan (pukulan).
b. Trauma Tembus : adalah trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda
tajam/runcing.
2. Berdasarkan Beratnya Cidera
The Traumatic Coma Data Bank mengklasifisikan berdasarkan Glasgow Coma Scale ( Mansjoer,
dkk, 2000) :
a. Cedera Kepala Ringan/Minor (Kelompok Risiko Rendah) yaitu, GCS 14-15, pasien sadar dan
berorientasi, kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit, tidak ada intoksikasi alkohol
atau obat terlarang, klien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing, tidak terdapat fraktur
tengkorak, kontusio, hematom , tidak ada kriteria cedera sedang sampai berat.
b. Cedera Kepala Sedang (Kelompok Risiko Sedang) yaitu GCS 9-13 (konfusi, letargi dan stupor),
pasien tampak kebingungan, mengantuk, namun masih bisa mengikuti perintah sederhana, hilang
kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam, konkusi, amnesia paska trauma, muntah,
tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun, hemotimpanum, otorhea atau
rinorhea cairan serebrospinal).
c. Cedera Kepala Berat (Kelompok Risiko Berat) yaitu GCS 3-8 (koma), penurunan derajat
kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam, tanda neurologis fokal,
cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium.

C. Etiologi
Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, cedera olah raga,
kecelakaan kerja, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau peluru (Corwin,
2000).

D. Patofisiologi dan Pathway

Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada
parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak
seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler.
Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan
cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi
secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan otat. Pada
cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia,
iskemia dan perdarahan.
Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma,
berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma akibat
berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral,
hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada penderita
cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi
menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).
ADO
Suplay nutrisi ke otak
Suplay oksigen ke otak
Cedera Kepala
Kerusakan Syaraf Otak
Laserasi
Resiko Infeksi
Kecelakaan
Pukulan
Jatuh dari Ketinggian
Tusukan
Tembakan
Cedera Kepala Ringan
Cedera Kepala Sedang
Cedera Kepala Berat

Asam laktat
Perubahan metabolisme anaerob
hipoxia
Produk atp
Edema jaringan otak
Energi <
Fatigue
Vasodilatasi serebri
 Nyeri Akut
Peningkatan TIK
Defisit self care
ADO
Penekanan pembuluh darah & jaringan cerebral
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
Penurunan kesadaran
Penumpukan sekret
Pola nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif

Gambar 2. Pathway Cedera Kepala Berat

E. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera kepala, yaitu:
1. Perubahan kesadaran adalah merupakan indikator yang paling sensitive yang dapat dilihat
dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale).
2. Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti: nyeri kepala karena regangan dura dan
pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus;
muntah seringkali proyektil.

F. Komplikasi
1. Perdarahan intra cranial
2. Kejang
3. Parese saraf cranial
4. Meningitis atau abses otak
5. Infeksi
6. Edema cerebri
7. Kebocoran cairan serobospinal

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas darah.
2. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan
ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
3. MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
4. Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan jaringan otak
sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
5. X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan,
edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak.
6. CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
7. ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi
peningkatan tekanan intrakranial.
8. Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan
tekanan intrakranial (Musliha, 2010).

H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera otak
sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotensi atau hipoksia
atau oleh karena kompresi jaringan otak (Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang adekuat juga
direkomendasikan pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000).
Penatalaksanaan umum adalah:
1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
2. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma
3. Berikan oksigenasi
4. Awasi tekanan darah
5. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik
6. Atasi shock
7. Awasi kemungkinan munculnya kejang.

Penatalaksanaan lainnya:
1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat
ringannya trauma.
2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.
3. Pemberian analgetika
4. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 % atau
gliserol 10 %.
5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).
6. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-
apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan terjadinya
kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikana makanan lunak.
Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8
jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari
selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian
protein tergantung nilai urea.
Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu:
1. Pemantauan TIK dengan ketat
2. Oksigenisasi adekuat
3. Pemberian manitol
4. Penggunaan steroid
5. Peningkatan kepala tempat tidur
6. Bedah neuro.

Tindakan pendukung lain yaitu:

1. Dukungan ventilasi
2. Pencegahan kejang
3. Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi
4. Terapi anti konvulsan
5. Klorpromazin untuk menenangkan klien
6. Pemasangan selang nasogastrik (Mansjoer, dkk, 2000).

I. Konsep Asuhan keperawatan

Pengkajian Kegawatdaruratan :
1. Primary Survey
a. Airway dan cervical control
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan
nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila,
fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan “chin lift” atau “jaw thrust”. Selama
memeriksa dan memperbaiki jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan
ekstensi, fleksi atau rotasi dari leher.
b. Breathing dan ventilation
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat
bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh.
Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma.
c. Circulation dan hemorrhage control
1) Volume darah dan Curah jantung
Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh
hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai
keadaan hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.
2) Kontrol Perdarahan
d. Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.
e. Exposure dan Environment control
Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.
2. Secondary Survey
a. Fokus assessment
b. Head to toe assessment

1. Pengkajian
 Data Dasar Pengkajian Klien (Doenges, 2000). Data tergantung pada tipe, lokasi dan keperahan,
cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital.
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia, cara berjalan
tidak tegang.
b. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.
c. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan impulsif.
d. Makanan/cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : muntah, gangguan menelan.
e. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan fungsi.
f. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope, kehilangan
pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan penglihatan seperti ketajaman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, konsentrasi,
pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala.
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah,
tidak bisa istirahat, merintih.
h. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi nafas
berbunyi)
i. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang,
kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
j. Interaksi sosial
Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral, peningkatan TIK
b. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula oblongata/cedera
jaringan otak
c. Nyeri akut b.d agen injuri fisik
d. Trauma, tindakan invasife, immunosupresif, kerusakan jaringan faktor resiko infeksi
e. Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran.
3. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Monitoring tekanan intrakranium:
perfusi jaringan asuhan a. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda
cerebral b.d edema keperawatan …. penurunan perfusi serebral: gangguan
serebral, jam klien mental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan
peningkatan TIK menunjukan status kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata.
sirkulasi dan tissue b. Hindari tindakan valsava manufer
perfusion cerebral (suction lama, mengedan, batuk terus
menerus).
membaik dengan
c. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter
KH:
d. Lakukan tindakan bedrest total
-TD dalam rentang e. Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari
normal (120/80 badan (30-40 derajat)
mmHg) f. Minimalkan stimulasi dari luar.
-Tidak ada tanda g. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran
peningkatan TIK h. Monitor tanda-tanda TIK
-Klien mampu i. Batasi gerakan leher dan kepala
bicara dengan jelas, j. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk
menunjukkan meningkatkan volume intravaskuler
konsentrasi, sesuai perintah dokter.
perhatian dan
orientasi baik
-Fungsi sensori
motorik cranial
utuh : kesadaran
membaik (GCS 15,
tidak ada gerakan
involunter)
2. Pola nafas tidak Setelah dilakukana. Kaji status pernafasan klien
efektif b.d asuhan b. Kaji penyebab ketidakefektifan pola nafas
gangguan/kerusakan keperawatan ….c. Beri posisi head up 35-45 derajat
pusat pernafasan di jam kliend. Monitor perubahan tingkat kesadaran,
medula menunjukan pola status mental, dan peningkatan TIK
oblongata/cedera nafas yang efektife. Beri oksigen sesuai anjuran medik
f. Kolaborasi dokter untuk terapi, tindakan
jaringan otak dengan KH:
dan pemeriksaan
-Pernafasan 16-
 20x/menit, teratur
-suara nafas bersih
-pernafasan
vesikuler
-saturasi O2:≥ 95%
3. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri :
injuri fisik Asuhan a. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi,
keperawatan …. karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Jam tingkat dan faktor presipitasi).
kenyamanan klienb. Observasi reaksi nonverbal dari
meningkat, nyeri ketidaknyamanan.
terkontrol dg KH: c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
-Klien melaporkan
sebelumnya.
nyeri berkurang dg
d. Kontrol faktor lingkungan yang
scala nyeri 2-3 mempengaruhi nyeri seperti suhu
-Ekspresi wajah ruangan, pencahayaan, kebisingan.
tenang e. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
-klien dapatf. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
istirahat dan tidur (farmakologis/non farmakologis).
-v/s dbn g. Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk mengatasi
nyeri..
h. Kolaborasi untuk pemberian analgetik
i. Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
4. Trauma, tindakan Setelah dilakukan Konrol infeksi :
invasife, asuhan a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
immunosupresif, keperawatan … pasien lain.
kerusakan jaringan jam infeksib. Batasi pengunjung bila perlu.
faktor resiko infeksi terdeteksi dg KH: c. Lakukan cuci tangan sebelum dan
-Tdk ada tanda- sesudah tindakan keperawatan.
tanda infeksi d. Gunakan baju, masker dan sarung tangan
sebagai alat pelindung.
-Suhu normal ( 36-
e. Pertahankan lingkungan yang aseptik
37 c )
selama pemasangan alat.
f. Lakukan perawatan luka, drainage,
dresing infus dan dan kateter setiap hari,
jika ada.
g. Berikan antibiotik sesuai program.

Proteksi terhadap infeksi

a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal.
b. Monitor hitung granulosit dan WBC.
c. Monitor kerentanan terhadap infeksi.
 d. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap
tindakan.
e. Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase.
f. Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.
5. Defisit self care b/d Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri
kelemahan fisik, askep … jam kliena. Monitor kemampuan pasien terhadap
penurunan dan keluarga dapat perawatan diri yang mandiri
kesadaran. merawat diri :b. Monitor kebutuhan akan personal
dengan kritria : hygiene, berpakaian, toileting dan makan,
-kebutuhan klien berhias
sehari-hari c. Beri bantuan sampai klien mempunyai
terpenuhi (makan, kemapuan untuk merawat diri
d. Bantu klien dalam memenuhi
berpakaian,
kebutuhannya sehari-hari.
toileting, berhias,
e. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas
hygiene, oral sehari-hari sesuai kemampuannya
higiene) f. Pertahankan aktivitas perawatan diri
-klien bersih dan secara rutin
tidak bau. g. Dorong untuk melakukan secara mandiri
tapi beri bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
h. Anjurkan keluarga untuk ikutserta dalam
memenuhi ADL klien

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Nn. F
Umur : 14 tahun
Alamat : Doplang RT 05/03 Purworejo
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Belum bekerja
 Diagnosa medis : Cedera kepala berat
Tanggal masuk RS : 30 Januari 2013 jam 18.00 wib
Tanggal pengkajian : 31 Januari 2013 jam 07.00 WIB
No RM : 264623/1071353
2. Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : swasta
Alamat : Doplang RT 05/03 Purworejo
Hubungan dengan klien : Ayah

B. Primary survey
Airway :
C. Keluhan utama
Penurunan kesadaran tingkat kesadarn koma
D. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 30 januari 2013 jam 17.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban dibawa oleh
penolong ke IGD RS Saras Husada. Klien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat
luka lecet dibawah lutut kanan, hematom ± 12 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri, terdapat
bula dikaki kanan. Tekanan darah : 90/60, Nadi : 60x/i, RR : 22 x/i, S : 36,4 °C. Dari IGD klien
dipindahkan ke ruang ICU jam 19.00 guna mendapatkan perawatan intensive.

E. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga mengatakan bahwa baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien tidak pernah
menderita penyakit seperti DM, Hipertensi dan TBC yang mengharuskan klien dirawat di rumah
sakit, dan hanya menderita penyakit seperti pilek, demam dan setelah minum obat biasanya
langsung sembuh.
F. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau
penyakit generative seperti diabetes, Tb atau sebagainya.
G. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : jelek BB/TB : 42 Kg / 150 cm
Kesadaran : Coma
Tanda – Tanda Vital :
Tekanan darah : 123/69 mmHg Nadi : 132x/m
0
Suhu : 37,2 C Pernafasan : 28x/m

1. Kepala
Kepala klien normocephalic, rambut klien panjang lurus, rambut kotor terdapat darah yang
mengering pada rambut, penyebaran rambut merata.
2. Muka
Wajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi kanan ±12 cm
3. Mata
Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil anisokor,
reaksi pupl terhadap cahaya menurun.
4. Telinga
Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen,tidak ada pengeluaran darah
maupun cairan.
5. Hidung dan sinus
Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen terpasang 3 lpm
dengan nasal kanul, terpasang NGT
6. Mulut dan tenggorokan
Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, tidak kering, terdapat luka pada
bibir bagian bawah, tidak sianosis, tidak ada kelainan congenital, terdapar sekret pada
tenggorokan dan mulut, terpasang mayo, tidak terdapat lidah jatuh, mulut klien berbau tidak
sedap, suara nafas gargling
7. Leher
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjar
limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
8. Thorak
 Inspeksi thoraks
Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada), pergerakan dinding
dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit merata.
 Palpasi
Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur
thorak.
 Perkusi thoraks
Perkusi paru resonan.
 Auskultasi thoraks
Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru
9. Jantung
Heart rate 132x/menit, perkusi jantung pekak
10. Payudara
Payudara simetrs, letak puting susu tepat di tengah areola, tidak terdapat benjolan di sekitar
payudara.
11. Abdomen
Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit tubuh tampak kotor, kulit elastis, tidak terdapat
lesi ataupun nodul masa, tidak terdapat striae maupun spider nevy, bising usus 10x /menit,
perkusi timpani.
12. Genetalia dan perineal
Klien terpasang kateter ukuran 16, urine berwarna kuning jernih, terdapat penyebaran sedikit
rambut di mons pubis, tidak terdapat luka, labia minora dan mayora simetris, tidak berbau dan
tidak mengeluarkan cairan yang abnormal, terdapat anus.
13. Ekstremitas
 Ekstremitas atas : terpasang infus ukuran 22 di tangan kanan, tangan kiri deformitas
 Ekstemitas bawah : terdapat VE pada lutut kiri, dan bula di kaki kanan, tidak terdapat edema.
H. Pengkajian pola sistem
1. Pola persepsi dan managemen terhadap kesehatan
 Klien saat ini mengalami koma, klien terbaring lemah dan gelisah. Keluarga klien mengatakan
saat ini yang paling penting anaknya dapat segera sadar, sehat dan dapat kembali kerumah
berkumpul dengan kluarga.
2. Pola nutrisi dan metabolic (diit dan pemasukan makanan)
Makanan
Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan lauk pauk dan
sayuran, minum 5-6 gelas sehari. Setelah dirumah dan semenjak tidak sadarkan diri klien
dipuasakan sampai tidak terdapat ulcer, terpasang infus RL 20 tts/menit.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat
sakit klien belum pernah BAB, cateter terpasang dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan waktunya di luar
rumah untuk bermain dengan teman-temanya. Klien dapat memenuhi kebutuhanya sehari-hari
tanpa dibantu keluarga. Saat sakit klien dengan tidak sadarkan diri hanya berbaring di tempat
tidur dengan kondisi lemah, semua kebutuhan sehari-harinya di bantu oleh perawat dan keluarga.
5. Pola istirahat : tidur
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur jika sudah larut malam klien
sering bergadang dengan teman-temannya sebelum tidur. Klien biasa tidur pukul 23.00-07.00,
tidur siang kadang-kadang. Saat ini klien dalam keadaan tidak sadar
6. Pola kognitif dan persepsi
Keluarga klien mengatakan klien tertutup, klien lebih sering menghabiskan waktu di luar rumah.
Klien saat ini tidak sadarkan diri dalam kondisi gelisah.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Keluarga klien mengatakan saat ini anaknya tidak sadarkan diri, terdapat bengkak pada dahi
sebelah kanan, pada kaki sebelah kanan terdapat bula dan yang dipikirkan saat ini yaitu
kesembuhan anaknya agar anaknya bisa pulang kerumah berkumpul dengan keluarga.
8. Pola peran hubungan
Keluarga klien mengatakan saat ini klien dapat berhubungan baik dengan lingkungan, baik
kepada keluarga, tetangga, dan teman-temannya. Saat klien dirawat dirumah sakit pun keluarga,
tetangga, dan teman-temannya menjenguk klien.
9. Pola seksual dan reproduksi
Keluarga klien mengatakan klien belum menikah, sudah menstruasi saat berumur 13 tahun.
10. Pola koping dan toleransi terhadap stress
Keluarga klien mengatakan semenjak ibunya klien meninggal klien lebih tertutup dan cenderung
menghabiskan waktu di luar rumah
11. Pola nilai kepercayaan
Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam. aktifitas ibadah
klien terganggu karna klien tidak sadarkan diri.

J. DATA PENUNJANG
Laboratorium 30 januari 2013
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Glukosa sewaktu 166 mg/dl 70-140
Urea 32 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2
 SGOT 23 u/L 0-31
SGPT 12 u/L 0-32
K 41 Mmol/L 3,4-5,4
Na 140 Mmol/L 135-155
Cl 93 Mmol/L 95-108
HbsAg Negatif
WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8
RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4
HGB 10,3 [g/dL] 12-16
HCT 32,6 [%] 37-47

Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan Hasil Normal
Warna Kuning Kuning muda-kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Berat jernih 1025 1015-1030
PH 6 4,0-78
Protein +1 Negatif
Sedimen - Negatif
Sell epitel + +1
Leukosit 2-4 0-5/LPB
Eritrosit 10-15 0-2/LPB

GCS : Eye 1
Verbal 1
Motorik 2
Unisokor ¾
RP (+ / + )
Oksigen : 3 ml (nasal kanul)

Terapy obat
Nama obat Golongan Indikasi Dosis
Cefotaxim antibiotic Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh 2x1 gr
golongan kuman antara lain:
sefalosporin  Infeksi saluran pemafasan bagian bawah
(termasuk pneumonia).
 Infeksi kulit dan struktur kulit.
 Infeksi tulang dan sendi.
 Infeksi intra-abdominal.
 infeksi saluran kemih
Piracetam nootropic Pengobatan infark serebral 3x1 gr
agents
Ranitidin Antasid Terapi untuk tukak lambung 2x1 amp
Keterolac Analgesik Terapi jangka pendek untuk nyeri akut 3x30 mg
 berat
Phenytoin Natrium Anti kejang, antiaritmia. 2x1 amp
Fenitoin
Kalnex tranexamic untuk membantu menghentikan kondisi 3x500mg
acid perdarahan
Manitol Untuk menurunkan TIK, menurunkan 4x125ml
edema otak.
RL Mengembalikan keseimbangan elektrolit 20 tts/i
pad dehidrasi

K. Analisa Data
Analisa data Etiologi Masalah
DS : - Adanya penumpukan Ketidakefektifan bersihan
DO : Ku:jelek, kesadaran: coma, sekresi di tenggorokan jalan nafas
GCS: E1V1M2, terpasang O2 dan mulut
dengan nasal
kanul=3L,Pernafasan: 28x/m,
terdapat secret ditenggorokan dan
mulut, suara nafas gargling,
terpasang mayo, klien tampak
gelisah
DS : - Kerusakan pola Ketidak efektifan pola
DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, pernafasan dimedula nafas
GCS : E1V1M2, terpasang O2 oblongata, cedera
dengan nasal kanul=3 L, NGT, cidera otak.
Pernafasan :28x/m, terdapat secret
ditengorokan, terpasang mayo,
suara nafas gargling..
 DS : - Edema serebral, Ketidak efektifan perfusi
DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, peningkatan TIK, jaringan cerebral
GCS : E1V1M2, klien terpasang penurunan O2 ke
infus, terpasang O2 dengan nasal serebral
kanul 3 lpm, Tekanan darah :
123/69 mmHg, Nadi: 132x/m,
Suhu : 37,20C, Pernafasan :
28x/m, klien tampak gelisah, pupil
anisokor.

DS :- Penurunan kesadaran, Defisit self care

DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, kelemahan fisik
GCS : E1V1M2, rambut klien kotor
terdapat bercak darah dirambut, bau
mulut tidak sedap, kulit tubuh
tampak kotor

L. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d adanya penumpukan sekresi di tenggorokan dan mulut.
2. Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera cidera
otak.
3. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK, penurunan O2
ke serebral
4. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik

M. Intervensi
No Diagnosa NIC NIC
1. Ketidak efektifan perfusi Setelah dilakukan Monitoring tekanan
jaringan cerebral b.d edema asuhan keperawatan 3 x intrakranium:
serebral, peningkatan TIK 24 jam klien a. Kaji, observasi,
menunjukan status evaluasi tanda-tanda
sirkulasi dan tissue penurunan perfusi serebral:
perfusion cerebral gangguan mental, pingsan,
membaik dengan KH: reaksi pupil, penglihatan
-TD dalam rentang kabur, nyeri kepala, gerakan
normal (120/80 mmHg) bola mata.
-Tidak ada tanda b. Hindari tindakan
peningkatan TIK valsava manufer (suction lama,
-Klien mampu bicara mengedan, batuk terus
dengan jelas, menerus).
menunjukkan c. Berikan oksigen sesuai
konsentrasi, perhatian instruksi dokter
dan orientasi baik d. Lakukan tindakan
 -Fungsi sensori motorik bedrest total
cranial utuh : kesadaran e. Posisikan pasien kepala
membaik (GCS 15, tidak lebih tinggi dari badan (30-40
ada gerakan involunter) derajat)
f. Minimalkan stimulasi dari
luar.
g. Monitor Vital Sign
serta tingkat kesadaran
h. Monitor tanda-tanda
TIK
i. Batasi gerakan leher dan
kepala
j. Kolaborasi pemberian obat-
obatan untuk meningkatkan
volume intravaskuler sesuai
perintah dokter.
2. Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan a. Kaji status pernafasan
gangguan/kerusakan pusat asuhan keperawatan 3 x klien
pernafasan di medula 24 jam klien b.Kaji penyebab
oblongata/cedera jaringan menunjukan pola nafas ketidakefektifan pola nafas
otak yang efektif dengan KH: c. Beri posisi head up 35-
-Pernafasan 16- 45 derajat
d.Monitor perubahan tingkat
20x/menit, teratur
kesadaran, status mental, dan
-suara nafas bersih
peningkatan TIK
-pernafasan vesikuler e. Beri oksigen sesuai
-saturasi O2: ≥ 95% anjuran medic
f.Melakukan suction jika
diperlukan.
g.Kolaborasi dokter untuk
terapi, tindakan dan
pemeriksaan
3. Defisit self care b/d Setelah dilakukan askep Bantuan perawatan diri
kelemahan fisik, penurunan 3 x 24 jam klien dan a. Monitor kemampuan
kesadaran. keluarga dapat merawat pasien terhadap perawatan diri
diri : dengan kriteria : yang mandiri
-kebutuhan klien sehari- b.Monitor kebutuhan akan
hari terpenuhi (makan, personal hygiene, berpakaian,
berpakaian, toileting, toileting dan makan, berhias
berhias, hygiene, oral c. Beri bantuan sampai
higiene) klien mempunyai kemapuan
-klien bersih dan tidak untuk merawat diri
bau. d.Bantu klien dalam memenuhi
kebutuhannya sehari-hari.
e. Anjurkan klien untuk
 melakukan aktivitas sehari-
hari sesuai kemampuannya
f. Pertahankan aktivitas
perawatan diri secara rutin
g.Dorong untuk melakukan
secara mandiri tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
h.Anjurkan keluarga untuk ikut
serta dalam memenuhi ADL
klien
N. Implementasi dan Evaluasi
No. Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
1 31-1-13 Ketidak 08.00
1. MengkajiKU dan VS S:
efektifan 08.15
2. Mengkaji,observasi, O:
perfusi evaluasi tanda-tanda Ku : jelek, kesadaran :
jaringan penurunan perfusi coma, GCS :
cerebral b/d 08.45 serebral E1V1M2, klien
Edema 3. Memonitoroksigen terpasang infuseRl 20
09.00 sesuai instruksi dokter tpm, terpasang O2 3
serebral,
09.30
4. Mengkaji KU dan VS lpm dengan nasal
peningkatan
5. Mengatur posisi tidur kanul, terpasangNGT,
TIK,
10.00 yang nyaman bagi klien DC, klien tampak
penurunan 11.00
6. Mengkaji KU dan VS gelisah, pupil
O2 ke 12.00
7. Mengkaji KU dan VS anisokor.
serebral 12.05
8. Mengkaji KU dan VS A : Masalah
9. MelakukanKolaborasi ketidakefektifan
pemberian obat- perfusi jaringan
obatan(injeksi iv cerebral belum teratasi
13.00 Piracetam 1 gr, injeksi P : Intervensi
14.00 iv Kalnex 500 mg, dilanjutkan
15.00 injeksi ivPheenytoin 11. Kaji, observasi,
15.30 amp) evaluasi tanda-tanda
10. Mengkaji KU dan VS. penurunan perfusi
16.00
11. Mengkaji KU dan VS serebral
17.00
12. Mengkaji KU dan VS 2. Pertahankan
18.00
13. Mengkajitingkat pemberian oksigen
19.00 kesadaran, sesuai instruksi dokter
19.30 danMemonitor tanda-3. Posisikan pasien
tanda TIK kepala lebih tinggi
14. Mengkaji KU dan VS dari badan
20.00
15. Mengkaji KU dan VS 4. Monitor Vital Sign
20.05
16. Mengkaji KU dan VS serta tingkat kesadaran
17. Mengkaji KU dan VS 5. Monitor tanda-tanda
18. Mempertahankan TIK
21.00 pemberian O2 dengan6. Kolaborasi pemberian
22.00 menambahkan cairan obat-obatan
23.00 humidifier
24.00
19. Mengkaji KU dan VS
24.05
20. MelakukanKolaborasi
pemberian obat-
01.00 obatan(kalnex 3 x 500
02.00 mg dan piracetam 3x1
03.00 gr)
04.00
21. Mengkaji KU dan VS
04.05
22. Mengkaji KU dan VS
23. Mengkaji KU dan VS
 24. Mengkaji KU dan VS
05.00
25. MelakukanKolaborasi
05.30 pemberian obat-
obatan(Phenitoin
06.00 2x1amp)
07.00
26. Mengkaji KU dan VS
27. Mengkaji KU dan VS
28. Mengkaji KU dan VS
29. Mengkaji KU dan VS
30. Melakukan kolaborasi
pemberian obat-obatan
(Piracetam 3x1gr dan
Kalnex 3x500gr)
31. Mengkaji KU dan VS
32. Mengkajitingkat
kesadaran,
danMemonitor tanda-
tanda TIK
33. Mengkaji KU dan VS
34. Mengkaji KU dan VS
31-1- Ketidak 08.00
1. Mengkaji KU dan VS S:
2013 efektifan 08.15
2. Mengkaji status O:
pola nafas 08.30 pernafasan klien Ku : jelek, kesadaran :
b/d 3. Mengkaji penyebab coma, GCS :
Kerusakan 08.35 ketidakefektifan pola E1V1M2, klien
pola 08.40 nafas terpasang infus,
08.55
4. Melakukan terpasang O2 3
pernafasan
pemasangan mayo lpm dengan nasal
dimedula
09.00
5. Melakukan suction kanul, NGT, DC,klien
oblongata, 09.30
6. Memonitoroksigen terpasang mayo, klien
cedera sesuai instruksi dokter tampak gelisah, pupil
cidera otak 10.00
7. Mengkaji KU dan VS anisokor, sekret di
11.00
8. Mengatur posisi tidur tenggorokan (+)
12.00 yang nyaman bagi klien berkurang
13.00
9. Mengkaji KU dan VS A : Masalah
13.25
10. Mengkaji KU dan VS ketidakefektifan pola
11. Mengkaji KU dan VS nafas belum teratasi
14.00
12. Mengkaji KU dan VS. P : Intervensi
15.00
13. Mengkajitingkat dilanjutkan
16.00 kesadaran, 1. Kaji status pernafasan
17.00 danMemonitor tanda- klien
18.00 tanda TIK 2. Beri posisi head up
18.15
14. Mengkaji KU dan VS 35-45 derajat
15. Mengkaji KU dan VS 3. Monitor perubahan
19.00
16. Mengkaji KU dan VS tingkat kesadaran,
19.30
17. Mengkaji KU dan VS status mental, dan
 18. Mengkaji KU dan VS peningkatan TIK
19. Mempertahankan posisi4. Pertahankan
20.00 head up 35-45 derajat pemberian oksigen
21.00
20. Mengkaji KU dan VS 5. Melakukan suction
22.00
21. Mempertahankan jika diperlukan.
23.00 pemberian O2 dengan
24.00 menambahkan cairan
01.00 humidifier
02.00
22. Mengkaji KU dan VS
03.00
23. Mengkaji KU dan VS
04.00
24. Mengkaji KU dan VS
05.00
25. Mengkaji KU dan VS
05.30
26. Mengkaji KU dan VS
27. Mengkaji KU dan VS
06.00
28. Mengkaji KU dan VS
07.00
29. Mengkaji KU dan VS
30. Mengkaji KU dan VS
31. Mengkaji KU dan VS
32. Mengkajitingkat
kesadaran,
danMemonitor tanda-
tanda TIK
33. Mengkaji KU dan VS
34. Mengkaji KU dan VS
31-1-13 Defisit self 08.15
1. Membantu oral S:
care b/d 13.00 hygiene klien O:
Penurunan 14.00
2. Membantu BAB dan Ku : jelek, kesadaran :
kesadaran, BAK klien coma, GCS :
kelemahan 15.00
3. Membantu mengubah E1V1M2, rambut
fisik 16.10 posisi klien klien berkurang
4. Membantu kotornya, tidak
memandikan klien terdapat bercak darah
20.00
5. Menganjurkan keluarga dirambut, bau mulut
untuk ikutserta dalam tidak sedap berkurang,
21.00 memenuhi ADL klien kulit tubuh tampak
6. Membantu membuang bersih, mandi (+),
balance cairan (urine) NGT (+), urine (+),
05.00
7. Membantu mengubah DC (+), OH (+)
posisi klien A : Masalah defisit
self care teratasi
8. Membantu sebagian
memandikan klien P : Intervensi
dilanjutkan
1. Bantu pemenuhan adl
klien
2. Libatkan keluarga
 dalam pemenuhan adl
klien

2 1-2-13 Ketidak 08.00

1. MengkajiKU dan VS S:
efektifan 08.15
2. Mengkaji,observasi, O:
perfusi evaluasi tanda-tanda Ku : jelek, kesadaran :
jaringan penurunan perfusi coma, GCS :
cerebral b/d 08.45 serebral E1V1M3, klien
Edema 3. Memonitoroksigen terpasang infus,
09.00 sesuai instruksi dokter terpasang O2 3
serebral,
09.30
4. Mengkaji KU dan VS lpm dengan nasal
peningkatan
5. Mengatur posisi tidur kanul, NGT, DC,klien
TIK, 10.00 yang nyaman bagi klien tampak gelisah, pupil
penurunan 11.00
6. Mengkaji KU dan VS anisokor.
O2 ke 12.00
7. Mengkaji KU dan VS A : Masalah
serebral 12.05
8. Mengkaji KU dan VS ketidakefektifan
9. MelakukanKolaborasi perfusi jaringan
pemberian obat- cerebral tidak efektif
obatan(Piracetam 3 x 1 belum teratasi
13.00 gr, phenytoin 2 x 1 P : Intervensi
13.25 amp, kalnex 3x500mg, dilanjutkan
manitol 4x125ml) 1. Kaji, observasi,
14.00
10. Mengkaji KU dan VS. evaluasi tanda-tanda
15.00
11. Mengkajitingkat penurunan perfusi
16.00 kesadaran, serebral
17.00 danMemonitor tanda-2. Pertahankan
18.00 tanda TIK pemberian oksigen
19.00
12. Mengkaji KU dan VS sesuai instruksi dokter
20.00
13. Mengkaji KU dan VS 3. Pertahankan
20.05
14. Mengkaji KU dan VS posisi pasien kepala
15. Mengkaji KU dan VS lebih tinggi dari badan
16. Mengkaji KU dan VS 4. Monitor Vital Sign
17. Mengkaji KU dan VS serta tingkat kesadaran
21.00
18. Mengkaji KU dan VS 5. Monitor tanda-tanda
22.00
19. MelakukanKolaborasi TIK
23.00 pemberian obat-6. Kolaborasi pemberian
24.00 obatan(Piracetam 3 x 1 obat-obatan
24.05 gr, phenytoin 2 x 1
amp, kalnex 3x500mg,
 manitol 4x125ml)
01.00
20. Mengkaji KU dan VS
02.00
21. Mengkaji KU dan VS
03.00
22. Mengkaji KU dan VS
04.00
23. Mengkaji KU dan VS
04.05
24. MelakukanKolaborasi
pemberian obat-
obatan(phenitoin
2x1amp)
05.00
05.30
25. Mengkaji KU dan VS
26. Mengkaji KU dan VS
06.00
27. Mengkaji KU dan VS
07.00
28. Mengkaji KU dan VS
29. MelakukanKolaborasi
pemberian obat-
obatan(Piracetam 3 x 1
gr, phenytoin 2 x 1
amp, kalnex 3x500mg,
manitol 4x125ml)
30. Mengkaji KU dan VS
31. Mengkajitingkat
kesadaran, dan
memonitor tanda-tanda
TIK
32. Mengkaji KU dan VS
33. Mengkaji KU dan VS
1-2- Ketidak 08.00
1. MengkajiKU dan VS S:
2013 efektifan 08.15
2. Mengkaji status O:
pola nafas 08.45 pernafasan klien Ku : jelek, kesadaran :
b/d 3. Memberi posisi head coma, GCS :
Kerusakan 08.45 up 35-45 derajat E1V1M3, klien
pola 4. Memonitoroksigen terpasang infus,
09.00 sesuai instruksi dokter terpasang O2 3
pernafasan
09.30
5. Mengkaji KU dan VS lpm dengan nasal
dimedula
6. Mengatur posisi tidur kanul, NGT, DC,klien
oblongata,
10.00 yang nyaman bagi klien tampak gelisah, pupil
cedera 11.00
7. Mengkaji KU dan VS anisokor, terpasang
cidera otak 12.00
8. Mengkaji KU dan VS mayo, suara nafas
13.00
9. Mengkaji KU dan VS vesikuler,
13.25
10. Mengkaji KU dan VS. A : Masalah
11. Mengkajitingkat ketidakefektifan pola
14.00 kesadaran, nafas belum teratasi
15.00 danMemonitor tanda- P : Intervensi
16.00 tanda TIK dilanjutkan
17.00
12. Mengkaji KU dan VS 1. Kaji status pernafasan
 18.00
13. Mengkaji KU dan VS klien
18.15
14. Mengkaji KU dan VS 2. Beri posisi head up
19.00
15. Mengkaji KU dan VS 35-45 derajat
20.00
16. Mengkaji KU dan VS 3. Monitor perubahan
21.00
17. Melakukan suction tingkat kesadaran,
21.30
18. Mengkaji KU dan VS status mental, dan
19. Mengkaji KU dan VS peningkatan TIK
22.00
20. Mengkaji KU dan VS 4. Pertahankan
23.00
21. Mempertahankan posisi pemberian oksigen
24.00 head up 35 sampai 45 5. Melakukan suction
01.00 derajat jika diperlukan.
02.00
22. Mengkaji KU dan VS
03.00
23. Mengkaji KU dan VS
04.00
24. Mengkaji KU dan VS
04.30
25. Mengkaji KU dan VS
26. Mengkaji KU dan VS
27. Mengkaji KU dan VS
05.00
28. Mengkaji KU dan VS
06.00
29. Mempertahankan
07.00 pemberian o2 dengan
07.15 menambahkan cairan di
humidifier
30. Mengkaji KU dan VS
31. Mengkaji KU dan VS
32. Mengkaji KU dan VS
33. Mengkajitingkat
kesadaran,
danMemonitor tanda-
tanda TIK

1-2-13 Defisit self 08.00

1. Membantu dalam S:
care b/d pemenuhan ADL klien O:
Penurunan 08.15
2. Membantu oral Ku : jelek, kesadaran :
kesadaran, 09.00 hygiene klien coma, GCS :
kelemahan 3. Membantu mengubah E1V1M3, rambut
fisik 13.00 posisi klien klien tampak lebih
15.00
4. Membantu BAB dan bersih, bau mulut
20.00 BAK klien tidak sedap berkurang,
5. Membantu kulit tubuh tampak
21.00 memandikan klien bersih, NGT (+),
6. Membantu membuang mandi (+), OH (+),
05.00 balance cairan (urine) urine (+), DC (+)
7. Membantu mengubah A : Masalah defisit
posisi klien self care teratasi
8. Membantu sebagian
memandikan klien P : Intervensi
 dilanjutkan
1. Bantu pemenuhan adl
klien
2. Libatkan keluarga
dalam pemenuhan adl
klien

2-2-13 Ketidak 08.00

1. MengkajiKU dan VS Subjektif : -
efektifan 08.15
2. Mengkaji,observasi, Objektif :
perfusi evaluasi tanda-tanda Ku : jelek, kesadaran :
jaringan penurunan perfusi coma, GCS :
cerebral b/d 08.45 serebral E1V1M3, klien
Edema 3. Memonitoroksigen terpasang infuseRL 20
09.00 sesuai instruksi dokter tpm, terpasang O2 3
serebral,
10.00
4. Mengkaji KU dan VS lpm dengan nasal
peningkatan
11.00
5. Mengkaji KU dan VS kanul, NGT, DC,klien
TIK,
12.00
6. Mengkaji KU dan VS tampak gelisah, pupil
penurunan
12.05
7. Mengkaji KU dan VS anisokor.
O2 ke
8. MelakukanKolaborasi A : Masalah
serebral
pemberian obat- ketidakefektifan
obatan(Piracetam 3 x 1 perfusi jaringan
13.00 gr, phenytoin 2 x 1 cerebral belum
13.25 amp, kalnex 3x500mg, teratasi
manitol 4x125ml) P : Intervensi
14.00
9. Mengkaji KU dan VS. dilanjutkan
15.00
10. Mengkajitingkat 1. Kaji, observasi,
16.00 kesadaran, evaluasi tanda-tanda
17.00 danMemonitor tanda- penurunan perfusi
18.00 tanda TIK serebral
19.00
11. Mengkaji KU dan VS 2. Pertahankan
20.00
12. Mengkaji KU dan VS pemberian oksigen
20.05
13. Mengkaji KU dan VS sesuai instruksi dokter
14. Mengkaji KU dan VS 3. Pertahankan
15. Mengkaji KU dan VS posisi pasien kepala
16. Mengkaji KU dan VS lebih tinggi dari badan
21.00
17. Mengkaji KU dan VS 4. Monitor Vital Sign
21.15
18. MelakukanKolaborasi serta tingkat kesadaran
pemberian obat-5. Monitor tanda-tanda
22.00 obatan(Piracetam 3 x 1 TIK
 23.00 gr, phenytoin 2 x 16. Kolaborasi pemberian
24.00 amp, kalnex 3x500mg, obat-obatan
24.05 manitol 4x125ml)
19. Mengkaji KU dan VS
20. Mengatur posisi tidur
01.00 yang nyaman bagi klien
02.00
21. Mengkaji KU dan VS
03.00
22. Mengkaji KU dan VS
04.00
23. Mengkaji KU dan VS
04.05
24. MelakukanKolaborasi
pemberian obat-
obatan(phenitoin
2x1amp)
05.00
05.30
25. Mengkaji KU dan VS
26. Mengkaji KU dan VS
06.00
27. Mengkaji KU dan VS
07.00
28. Mengkaji KU dan VS
29. MelakukanKolaborasi
pemberian obat-
obatan(Piracetam 3 x 1
gr, phenytoin 2 x 1
amp, kalnex 3x500mg,
manitol 4x125ml)
30. Mengkaji KU dan VS
31. Mengkajitingkat
kesadaran, dan
memonitor tanda-tanda
TIK
32. Mengkaji KU dan VS
33. Mengkaji KU dan VS
02-2- Ketidak 08.00
1. MengkajiKU dan VS S:
2013 efektifan 08.15
2. Mengkaji status O:
pola nafas 08.30 pernafasan klien Ku : jelek, kesadaran :
b/d 3. Memberi posisi head coma, GCS :
Kerusakan 08.45 up 35-45 derajat E1V1M3, klien
pola 4. Memonitoroksigen terpasang infus,
09.00 sesuai instruksi dokter terpasang O23
pernafasan
09.30
5. Mengkaji KU dan VS lpm dengan nasal
dimedula
6. Mengatur posisi tidur kanul, NGT, DC,klien
oblongata, 10.00 yang nyaman bagi klien tampak gelisah, pupil
cedera 11.00
7. Mengkaji KU dan VS anisokor, suara nafas
cidera otak 12.00
8. Mengkaji KU dan VS vesikuler, terpasang
13.00
9. Mengkaji KU dan VS mayo
13.25
10. Mengkaji KU dan VS. A : Masalah
11. Mengkajitingkat ketidakefektifan pola
 14.00 kesadaran, nafas belum teratasi
15.00 danMemonitor tanda- P : Intervensi
16.00 tanda TIK Dilanjutkan
17.00
12. Mengkaji KU dan VS 1. Kaji status pernafasan
18.00
13. Mengkaji KU dan VS klien
19.00
14. Mengkaji KU dan VS 2. Beri posisi head up
20.00
15. Mengkaji KU dan VS 35-45 derajat
21.00
16. Mengkaji KU dan VS 3. Monitor perubahan
22.00
17. Melakukan suction tingkat kesadaran,
22.10
18. Mengkaji KU dan VS status mental, dan
19. Mengkaji KU dan VS peningkatan TIK
23.00
20. Mengkaji KU dan VS 4. Pertahankan
24.00
21. Mempertahankan posisi pemberian oksigen
01.00 head up 35 sampai 45
02.00 derajat
03.00
22. Mengkaji KU dan VS
04.00
23. Mengkaji KU dan VS
05.00
24. Mengkaji KU dan VS
05.30
25. Mengkaji KU dan VS
26. Mengkaji KU dan VS
27. Mengkaji KU dan VS
06.00
28. Mengkaji KU dan VS
07.00
29. Mempertahankan
pemberian o2 dengan
menambahkan cairan di
humidifier
30. Mengkaji KU dan VS
31. Mengkaji KU dan VS
02-02- Defisit self 08.15
1. Membantu oral S:
2013 care b/d 11.00 hygiene klien O:
Penurunan 2. Membantu mengubah Ku : jelek, kesadaran :
kesadaran, 13.00 posisi klien coma, GCS :
kelemahan 15.00
3. Membantu BAB dan E1V1M3, rambut
fisik 14.00 BAK klien klien berkurang
20.00
4. Membantu kotornya, bau mulut
memandikan klien tidak sedap berkurang,
21.00
5. Memberikan diit diit entrasol 250 cc,
entrasol per ngt mandi (+), OH (+),
05.00
6. Membantu membuang urine (+), NGT (+)
balance cairan (urine) A : Masalah defisit
7. Membantu mengubah self care teratasi
posisi klien sebagian
8. Membantu P : Intervensi
memandikan klien dilanjutkan
1. bantu adl klien
2. libatkan keluarga
 dalam pemenuhan adl
klien

Diposting oleh satria dwi priangga di 05.32