ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

PARTUS DENGAN PRE EKLAMSI RINGAN

DI RUANG BERSALIN RUMAH SAKIT UMUM KUDUS

Pengkajian dilakukan pada tanggal 21 April 2008, jam : 13.30 WIB di Ruang

Bersalin di RSD Kudus.

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. I

Umur : 25 tahun

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa, Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Undaan Kidul RT: 4 RW: 3

No. CM : 54320

Tanggal masuk : Senin, 21 April 2008

Diagnosa medis : G1 P0 A0 hamil 32 minggu, inpartu kala I fase

laten dengan preeklamsi ringan.

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. S

Umur : 27 tahun

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa, Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Undaan kidul RT:4 RW:3

Hubungan dengan pasien : Suami

8
 III. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan kencang-kencang pada bagian perut dan ingin

melahirkan.

2. Riwayat penyakit sekarang

Pada hari senin 21 April 2008 jam 10.00 pagi pasien merasakan perut

kenceng-kenceng kemudian diperiksaan dipoliklinik kandungan RSD

Kudus, pada pemeriksaan tanda-tanda vital sign tekanan darah 140/100

mmHg, sehingga pasien dibawa keruang bersalin RSD Kudus.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit hipertensi, asma,

DM, jantung dan penyakit menular. Tapi semenjak kehamilannya pasien

mempunyai tekanan darah yang tinggi.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien tidak mempunyai riwayat penyakit DM, Jantung, asma,

hipertensi, TBC, hepatitis, kanker atau penyakit menular dan keluarga

pasien tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan.

5. Genogram : Laki-

laki

: Perempuan

: Menikah

X : Meninggal

: Pasien

IV. Riwayat Obsteri

1. Riwyat menstruasi

- Menarche : 13 tahun

8
 - Siklus : 27hari

- Lama : 7 hari

- Banyak : 2 x ganti balut / hari

- Keluhan : Tidak merasa nyeri saat menstruasi

- HPHT : Tanggal 22 Juli 2007

- HPL : Tanggal 28 April 2008

2. Riwayat kehamilan dan persalinan sekarang

- Ibu akan melahirkan anak pertama, tidak pernah

keguguran, umur kehamilan cukup bulan.

Hamil sekarang.

- ANC 3 x di bidan mendapat vitamin A, imunisasi TT 2 x

di bidan.

Keluhan trimester I : Kadang-kadang mual dan muntah 3 bulan

pertama.

Keluhan trimester II : Tidak ada keluhan, merasakan gerak janin

pada umur kehamilan 5 bulan.

Keluhan trimester III : Tiak ada keluhan.

3. Riwayat KB

Pasien belum pernah KB

4. Status obstetrikus tanggal 21 April 2008

a.Infeksi

- Muka : Cloasma gravidarum (-)

- Payudara : Membesar, hyperpigmentasi,

areola mammae primer dan skunder (+) / (+)

putting susu menonjol, pembesaran kelenjar

mont gomnery (+) /(+), kolostrum (+) / (+),

albican (+).

8
 - Perut : Linea nigra (+), strie lividae (+),

perut membesar tidak tegang.

- Vulva : Flour albus (+)

b. Palpasi

LI : TFU 3 jari di bawah proceus xipordeus, teraba

bagian besar, lunak, tidak melanting (bokong).

L II : Teraba tahanan memanjang disebelah kanan

(PUKA).

L III : Teraba bagian besar, bulat, keras, melenting

(kepala).

L IV : Divergen (2/5 kepala masuk PAP)

c.Auskultasi

- Panctum maximum kanan bawah. D 22 11.12.11 : 13

B x/ menit irama teratur.

d. VT jam 23.00 WIB

- V/U/V : Tenang

- Ø : Lengkap

- KK : (-)

- Presentasi : Kepala

- Penurunan Hodge : III +

- POD : UUK kanan depan

V. Pengkajian Pola Fungsional

1. Pola persepsi dan pemeilihan kesehatan

Pasien mengatakan bahwa kesehatan adalah anugrah terbesar dari tuhan,

maka jika anggota keluarga ada yang akan segera dibawa pelayanan

kesehatan terdekat.

2. Pola metabolisme dan nutrisi

8
  Sebelum dirawat : pasien makan 3x sehari dengan nasi,

lauk pauk, sayuran dan kadang buah, tidak ada mual, muntah

ataupun gangguan menelan, pasien minum + 8 – 10 gelas / hari.

 Saat dirawat : pasien sebelum melahirkan sudah makan dan

habis 1 porsi minum + 7 – 8 gelas.

3. Pola Eliminasi

 Sebelum dirawat : pasien BAB 1x sehari dengan

konsistensi lunak, warna kuning, bau khas.

Pasien BAK 5 – 7 x sehari dengan warna kuning, bau khas jumlah

+ 2000 cc.

 Saat dirawat : saat dikaji pasien belum BAB, sudah BAK

dengan terpasang DC dengan jumlah 200 cc.

4. Pola Aktivitas

 Sebelum dirawat : pasien mampu melakukan aktifitas

dengan baik, tanpa bantuan dari orang lain.

 Saat dirawat : pasien berada ditempat melahirkan diatas

tempat tidur, pasien tanpak lemah, tenaganya berkurang banyak

digunakan untuk mengejan.

5. Pola Persepsi Kognitif

Pola pikir pasien baik, pasien mengerti tentang keadaannya kalau sedang

menghadapi kelahiran anaknya.

6. Pola persepsi dan konsep diri

Pasien berharap supaya keluarga akrab, hubungan dengan orang lain dan

petugas kesehatan baik.

7. pola hubungan peran

Status perkawinan : Kawin

8
 Hubungan pasien dengan keluarga akrab hubungan dengan orang lain

dan petugas kesehatan baik.

8. Pola reproduksi sexsualitas

Pasien berjenis kelamin perempuan.

Menstruasi terakhir tanggal 22 Juli 2008

Serviks mengalami dilatasi pembatasan (pembukaan lengkap)

9. Pola toleransi dan koping stress

Saat paien merasa perutnya kenceng, nyeri pasien selalu berdoa dan

melakukan nafas dalam agar lebih nyaman.

10. Pola nilai dan kepercayaan

Pasien beragama islam, pasien selalu berdoa kepada Tuhan agar bayinya

dapat lahir dengan lancar dan selamat.

VI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Baik

2. Tingkat kesadaran : Compos

mentis

3. Tanda- tanda vital :

TD : 140/ 90 mmHg

Nadi : 88 x/ menit, reguler, palpasi kuat

Suhu : 370 C

RR : 20 x/ menit reguler

4. Head to toe

a. Kepala : Bersih tidak ada ketombe.

b. Rambut : Panjang, hitam, lurus, bersih.

8
 c. Mata : Konjungtiva tidak anemis, skelra

tidak ikterik, kornea, isokor, penglihatan

baik.

d. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada

gerakan cuping hidung, pembau baik, tidak terpasang

02 tidak ada sumbatan.

e. Mulut : Mem bian mukosa kering, tidak

terpasang tidak ada stomatis udah, gigi dalam

keadaan bersih.

f. Muka : Meringis menahan sakit, simetris.

g. Telinga : Simetris tidak ada sumbatan

oleh serumen, pendengaran baik.

h. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid.

i. Dada : Simetris, tidak ada lesi.

j. Payudara : Simetris tidak ada massa,

aerola menghitam, pting menonjol, ASI

keluar sedikit-sedikit.

k. Jantung I : Gerakan ictus cordis tidak

terlihat.

P : Tidak teraba adanya pembesaran.

P: Pekak.

A: Terdengar bunyi jantung normal / vesikuler.

l. Paru-paru I: Terjadi peningkatan frekuensi nafas,

bentuk dada simetris.

P: Tidak ada nyeri tekan.

P: Sonor.

8
 A: Tidak ada suara nafas tambahan.

m. Abnomen : Perut kenceng-kenceng DJJ :

138 x/ menit, ada his selama 2 x dalam 10 menit,

lamanya 40 detik.

n. Genetalia dan anus

Genetalia : Pembukaan belum lengkap, perineum menonjol,

anus ada hemoroid.

Perdarahan pervagina belum ada

Lendir berwarna putih ada ?

o. Integumen

Keadaan kulit bersih

Turgor kulit baik

p. Ekstrimitas

Atas : Kanan : Bebas

Kiri : Terpasang infus RL

Bawah : Bebas : Tidak ada oedema

VII. TERAPY

Laporan Advis Dokter

- Induksin drip 2 D

- Infus RL 20 tpm

- Ektsra gastrul 2 tablet

Laborat

HB : 11 gr %

April 2008 pembuakaan (kala i)

Pukul 13.00 - Pasien mengatakan perutnya kenceng-kenceng
Pukul 13.15 - Pasien datang ke rs dan langsung ke poliklinik
keluhan pasien perutnya kenceng-kenceng ingin

8
 melahirkan dengan td : 140/100 mmhg, dan
langsung dibawa keruang bersalin.
Pukul 13.30 - Pasien tiba di ruang bersalin.
Pukul 14.00 - Dilakukan pemeriksaan dalam vt ø : 2 cm
presentasi kepala, djj frekensi 11.12.11 jumlah
138 x/ menit hasil pengukuran vital sign
td : 130/70 mmhg n : 80 x/ menit
s : 36,50 c rr : 24 x/ menit
Pukul 17.00 - Dilakukan vt ø : 8 cm, kepala turun masuk dap
penolong menganjurkan untuk sering miring
kekiri dan menarik nafas dalam.
Pukul 20.00 - Dilakukan vt ø : 10 cm (lengkap), ketuban pecah
warna kiehijauan agak hitam bau khas.

Kala II (bayi lahir)

Pukul 23.00 - Pasien dipimpin persalinan, dianjurkan mengejan
jika ada his, diajarkan teknik mengejan yang
tepat.
Pukul 23.30 - Perineum menonjol, vulva membuka, kepala
mulai kelihatan.
Pukul 24.00 - Menganjurkan ibu tekhnik naas dalam, anjurkan
ibu untuk mengejan sekuat tenaga bila ada HIS
bila tidak ada HIS, disuruh istirahat dan tarik.
Nafas ibu kembali mengejan, perineum menonjol
dan vulva membuka jalan lahir, kepala anak
bertambah maju, (kepala anak keluar). Penolong
menahan perineum dengan tangan kanan
sedangkan pada tangan kiri pada puncak kepala
dilakukan putaran paksi, sambil ditarik bayi lahir.
- Bayi lahir spontan perempuan menangis kuat
Pukul 00.15 kemudian suchion, tali pusat pertama dengan
jarak 5 cm diklem dengan dilindungi jari
penolong terus tangan yang satu.

KALA III (Pengeluaran Plasenta)

8
 - Plasenta lahir spontan perdarahan + 200 cc KU :
Pukul 00.30 baik, sadar kontraksi uterus baik, uetrus teraba
keras, kemudian tangan kiri melakukan masase,
tangan kanan memeriksa kelengkapan placenta
dan robekan plasenta.
- Bayi diberi perawatan tali pusat, ditimbang
Pukul 00.45 dengan BB : 3300 gr. TB : 50 cm, LK : 32, LD :
30 cm, lila : 9 cm bayi kemudian diberi identitas
pada pergelanagn tangan, dipaikan baju, gurita,
popok, kemudian digedung.

KALA IV
- Ada perdarahan + 50 cc post partum, bayi
Pukul 02.00 didekatkan pada ibu dengan tanda-tanda vital
pada ibu
TD : 110/70 mmHg
S : 36,50 C
RR : 22 x/ menit
N : 84 x/ menit
- Perdarahan lochea rubra + 50 cc.
Pukul 03.45 - Kontraksi uterus masih kuat.
Pukul 04.00

ANALISA DATA

Nama : Ny. I No. RM : 5434420

Umur : 25 tahun Ruang : Bersalin

No Hari/tgl/jam Data fokus Etiologi Problem

1. Senin, 21/4/08 DS : pasien mengatakan Kontraksi Gangguan
Jam 19.00 perut kencang-kencang uterus rasa
DO : pasien selalu nyaman
memegangi perutnya
tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
S : 370 C
RR : 22 x/ menit

8
 N : 84 x/ menit

Senin, 21/4/08 DS : pasien sering bertanya Proses Ansietas

Jam 19.00 kepada perawat tentang persalinan
proses persalinan
DO : pasien terlihat cemas
wajah pasien tegang

Senin, 21/4/08 DS : pasien mengatakan Peningkatan Intoleransi

Jam 19.00 badanya lemas, kebutuhan aktifitas
kelelahan. energi yang
DO : dalam beraktifitas berlebihan
dibantu keluarga
pasien bedrest total
diatas tempat tidur.

Nama : Ny. I No. RM : 5434420

Umur : 25 tahun Ruang : Bersalin

No Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan adanya kontraksi uterus.
2. Ansietas berhubungan dengan proses persalinan.
3. Interpretasi aktifitas berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi yang
berlebihan.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. I No. RM : 5434420

Umur : 25 tahun Ruang : Bersalin

No Hari/tgl/ jam No.DX Tujuan Intervensi TTD

1. Senin, 21/4/08 1 Setelah dilakukan 1. Monitor Vital
Jam 22.00 tindakan keperawatan Sign
1 x 24 jam dengan 2. Kaji His Dan
KH: Frekuensi His.

8
 - Pasien 3. Berikan Support
mampu Kepada Pasien.
beradaptasi 4. Anjurkan Untuk
terhadap nyeri Relaksasi (Tarik
pada abdomen Nafas Dalam Dan
Panjang Kenudian
Hembuskan Pelan-
Pelan)
5. Anjurkan suami
untuk menemani
pasien

2. Senin, 21/408 2
Jam 22.00 Setelah dilakukan 1. Beri pengertian
tindakan keperawatan tentang proses
selama 1 x 30 menit persalinan.
dengan KH: 2. Kaji tingkat
Pasien mengatakan kecemasan.
tidak cemas, pasien 3. Beri motivasi
tampak tenang pasien
4. Beri kesempatan
pada pasien untuk
bertanya jika belum
jelas.
5. Anjurkan suami
3. Senin, 21/4/08 3 dampingi pasien.
Jam 22.00 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 1. Anjurkan
selama 1 x 24 jam tentang pentingnya
dengan KH : untuk beraktifitas.
- pasien tidak 2. Anjurkasn
merasa lemas dan minum banyak.
lelah 3. Anjurkan untuk
latihan aktifitas

8
 sedikit-sedikit.
4. Anjurkan
kelurga untuk
membantu pasien
dalam memenuhi
kebetulannya

IMPLEMENTASI

Nama : Ny. I No. RM : 5434420

Umur : 25 tahun Ruang : Bersalin

No Hari/tgl/ jam No.DX Implementasi Intervensi TTD

1. Senin, 21/4/08 1 Memonitor Vital S : Pasien mau dipriksa.
Jam 23.00 singn pasien O : TD : 140/70 mmHg
N : 88 x/ menit
S : 370 C
RR : 24 x/ menit

2. Senin,21/23/08 1 Memberikan S : Pasien kooperatif

Jam 23.50 support pada pasien O : pasien mau
mendengarkan dan
melakukan yang
diperintah oleh petugas
yaitu jika sakit
melakukan nafas dalam.

8
3. Senin, 21/45/08 2 Memberikan S : pasien kooperatif
Jam 02. 23. 55 pengertian tentang O : pasien mau
proses persalinan Mendengarkan
dan pengaruh
pasien untuk
berdoa.

4. Senin, 21/4/ 08 2 Memberikan S : pasien kooperatif

motivasi pada O : pasien mau
pasien agar pasien mendengar
semangat dalam
melahirkan
bayinya.

5. Selasa, 22/4/08 3 Memotivasi akan S : pasien mendengarkan

Jam 05.00 pentingnya nutrisi O : pasien mau
untuk kesehatan Memperhatikan
pasien.

6. Selasa, 22/4/08 3 Mengajurkan S :-

Jam 05.20 minum yang cukup O : pasien mau minum
banyak + 200 cc banyak + 200 cc pergelas
6 – 7 gelas perhari

7. Selasa, 22/4/08 3 Mengajurkan untuk S : -

Jam 05.30 latihan aktifitas O : keluarga pasien
sedikit-sedikit dan membantu dalam
memotivasi memenuhi kebutuhan
keluarga untuk pasien.
membantu
memenuhi
kebutuhan pasien.

8
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. I No. RM : 5434420

Umur : 25 tahun Ruang : Bersalin

No Hari/tgl/jam Evaluasi TTD

1. Selasa, 22/4/08 S : pasien mengatakan sudah
Jam 07.00 Mendingan.
O : pasien tampak tenang dan tidak
gelisah.
TD : 110/70 mmHg
S : 370 C
N : 80 x/ menit
RR : 22 x/ menit
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

Selasa, 22/4/08 S : pasien mengatakan tidak cemas

Jam 07.00 O : pasien tenang
Pasien tidak lagi bertanya kepada
petugas
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

Selasa, 22/4/08 S : pasien mengatakan masih lemah

Jam 07.00 O : mukosa bibir kering
Perdarahan + 250 cc didaerah
perineum
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi di ruangan.