Universidad Privada San Cafrlos Puno Pae

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN CARLOS PUNO.
FACULTAD DE ENFERMERIA
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN CARLOS DE

PUNO.
AREA : PROCESOS DE ATENCION DE ENFERMERIA.

DOCENTE: LIC. FANY GALINDO SILVA.
PRESENTADO POR: QUISPE COILA DAMIANA FANY
SEMESTRE : III
PUNO – PERU
2017
1
PAE APLICADO A: TRAUMATISMO VERTEBRAL

MEDULAR
I. VALORACION DE ENFERMERIA.
1.1 DATOS DE FILIACION
 Nombre : Lisbet Mamani Quispe
 Edad : 30 años
 Sexo : femenino
 Religión : Católica
 Raza : Mestiza
 Idioma : Aymara y Castellano
 Estado civil : soltera
 Grado de instrucción : secundaria completa.
 Ocupacion :----------
 Procedencia : Acora
 Dirección : Jr. Puno 403
 Nº HC : 71055263
 Fecha de nacimiento : 26/10/1991
 Fecha de ingreso : 20/07/2017
 Hora de ingreso : 08:40 am.
 Hora de término : 10:05 am.
 Sala de operación nº :
CAUSA DE CONSULTA
Paciente refiere “ Que viajaba de la ciudad de Acora a Puno; en donde sufrio
un accidente de transito y no recuerda nada del accidente y me duele la
espalda me golpee”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente LOTEP, en posicion dorsal; en reposo absoluto; con
DIAGNOSTICO MEDICO LESION EN LA ESPALDA, con dolor moderada
segun la escala de EVA y esta con tratamiento medico de Clindamicina,
Metamizol y omeprazol en y esta en evolucion
1.2 ANTECEDENTES
a) Familiares: Padre y Madre vivos sin ninguna enfermerdad trasmisibles o
heritarias en la familia como por ejemplo sifilis, TBC, diavetes,
hipertencion arterial, etc.
b) Personales:
2
 Antecedentes patologicos
Enfermedades de intancia ERAS y IRAS
 Creencias y costumbres
Catolicos
 Habitos nocivos
Alcohol y tabaco las niega
Alergia a Medicamentos: NO
c) Antecedentes socioeconomicos
 Pocision en la familia: hija mayor
 Carga familiar: Hermana Mayor
 Con quien vive: Con sus padres y hermano menor.
 Vivienda: Rustico
 Servicio basico: luz agua de pozo, desasgue (letrina)
 Alimentacion: Carbohidratos; como papa, chuño, arroz, fideos
fiambre, etc.
 Crianza de animales: Vaca Oveja, chancho, gallinas etc.
1.3 EXAMEN FÍSICO
a) Aspectos General
Paciente se encuentra LOTEP, REG, REN, REH; quien se encuentra
termodinámicamente estable con medidas de soporte general.
b) Signos vitales
Temperatura de 36.4°C; Frecuencia Cardiaca de 80lat/min; Frecuencia
respiratoria 20rep/min; presión arterial 90/60mmhg.
c) Antropometría: Peso y talla
Peso; 70kg y talla: 1.56cm entonces su IMC: 28,78
d) Exploración física céfalo caudal
 Cabeza: Con vendaje y apósito compresiva; con múltiples suturas.
 Cara: simetría con presencia de escorias
 Ojos: Ojos simétricos, pupilas isocoricas; fotores-activo a la luz
 Oídos: Simétricos, lesión en el pabellón auricular.
 Nariz, Boca: Fosas nasales permeables; mucosas orales húmedas.
 Cuello: cilíndrico sin adenopatías.
3
 Tórax y Pulmones: Tórax con expansión elástico conservado con
presencia de soporte con murmullo vesicular presente.
 Abdomen: Blando deprecible doloroso a la palpación con soporte.
 Extremidades: Ausencia de sensibilidad en los miembros inferiores

con edematizacion generalizada.
 Neurológico: LOTEP, con actitud pasiva.
 Examen preferencial
Paciente con apoyo de oxigeno CBN, soporte en abdomen y espalda, con
actitud pasiva, refiere que presenta cefalea en la región dorsal D6;
doloroso a la digitación por precisión.
1.4 VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO SEGÚN DOMINIOS

 DOMINIO 1: Promoción de la salud.
Paciente refiere “desconozco de mi enfermedad”.A la observación paciente
desconoce de los cuidados de la enfermedad.
 DOMINIO 2: Nutrición
Paciente refiere “comía bien desayuno, almuerzo y cena” Como ricos en
carbohidratos.Paciente recibe dieta hipersodica asistida.
 DOMINIO 3: Eliminación
 Paciente refiere “no me doy cuenta si hago mis deposiciones o no Paciente
con pampers, zonda vesical conectada a la bolsa colectora.
 DOMINIO 4: Actividad/reposo
 Paciente refiere “no duermo bien porque estoy en esta posición y no puedo
moverme; no siento mis piernas”A la observación se encuentra en posición
dorsal con soporte.
 DOMINIO 5: Percepción/Cognición
Paciente refiere “me siento muy triste y preocupada de mi enfermedad”A la
observación paciente con facies de tristeza y llanto.
 DOMINIO 6: Auto percepción
Paciente refiere “estoy preocupado”Paciente con facies de tristeza.
4
 DOMINIO 7: Rol/ Relaciones
Paciente refiere “extraño a mi familia” Paciente con cuidado intensivos y viene
a visitar sus familias.
 DOMINIO 9: Afrontamiento tolerancia al estrés
Paciente refiere “me siento preocupado de mi enfermedad” A la observación
con facies de tristeza.
 DOMINIO 11: Seguridad/ Protección
Paciente en decúbito dorsal, en reposo absoluto. Paciente refiere me siento muy
mal.
 DOMINIO 12: Confort.
Paciente refiere “me duele mi espalda y mi cabeza” A la observación paciente
con facies quejumbrosa.
II. DIAGNOSTICO:
2.1. SELECCIÓN DE DATOS MÁS RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS

(AGRUPADOS POR DOMINIOS).
 DOMINIO 12: Confort.

Paciente refiere “me duele mi espalda y mi cabeza”
A la observación paciente con facies quejumbrosa.
 DOMINIO 9: Afrontamiento tolerancia al estrés
Paciente refiere “me siento preocupado de mi enfermedad”
A la observación con facies de tristeza.
 DOMINIO 1: Promoción de la salud.
Paciente refiere “desconozco de mi enfermedad”.
A la observación paciente desconoce de los cuidados de la enfermedad.
 DOMINIO 3: Eliminación
Paciente refiere “no me doy cuenta si hago mis deposiciones o no
Paciente con pampers, zonda vesical conectada a la bolsa colectora.
5
2.2. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS ENCONTRADOS:
Datos Dominio y Interpretación de datos; Conclusión Factor

relevantes clases análisis críticos y relacionado
diagnostico
D.S: Paciente DOMINIO Es la lesión mixta del Dolor Agudo Lesión dorsal
refiere “me 12: Confort. componente óseo de la e/p Facies
duele mi Clase “1” columna vertebral quejumbrosa
espalda y mi Confort neurológico; que incluye
cabeza” físico la medula espinal y sus
D.O: A la estructuras que ocasiona
observación alteración de las
paciente con funciones motoras
facies sensitivas y autónomas.
quejumbrosa. Factores de riesgo.
Accidente de tránsito.
El dolor es una
experiencia emocional
que se evidencia por
facies quejumbrosa del
paciente y sensorial

diagnostic
o
D.S.: Paciente DOMINIO 3: Juicio Crítico:
refiere “no me Eliminación Es una condición que
doy cuenta si Clase 2 consiste en la falta de
6
hago mis Función movilidad regular de los Estreñimient Debilidad de
deposiciones o gastrointesti intestinos; que o los músculos
no nal posteriormente se E/P
D.O.: Ausencia produce una defecación traumatismo
de deposiciones infrecuente o con vertebro dorsal
esfuerzo generalmente
las heces son escasas y
duras la defecación
normal de heces en
personas son diferentes
a veces 3 veces al día
según varia.
Factores relacionados:
intolerancia a la actividad
física malestar, dolor ,
disminución de la fuerza
y/o masa muscular.

diagnostico
D.S: Paciente DOMINIO 9: Es una estado que se Ansiedad Crisis
refiere “me Afrontamien caracteriza por un situacionales
siento to tolerancia incremento de las E/P
preocupado de al estrés facultades perceptivas preocupación
mi enfermedad” Clase 2 ante la necesidad.
D.O: A la Respuesta Los problemas externos
observación con de como la preocupación de
facies de afrontamient los seres humanos que
tristeza. o. se encuentran lejos
varían un ambiente de
ansiedad
Juicio critico:
7
La ansiedad no es
siempre patológica, es
una emoción común.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Datos Dominio y Diagnostico Factor Evidencia Diagnóstico
relevantes clases relacionado de
Real Potenc
enfermería
ial
Paciente DOMINIO x Lesión Facies Dolor Agudo
refiere dolor 12: dorsal quejumbrosa
en la zona Confort.
de la Clase “1”
espalda y Confort
cefalea físico
Datos Dominio y Diagnostico Factor Evidencia Diagnóstico

relevantes clases relacionad de enfermería
Real Potenc
o
ial
DOMINIO Debilidades Traumatism Estreñimiento
Ausencia de 3: de los o vertebro
deposicione Eliminació x músculos medular
s n
Clase 2
Función
gastrointes
tinal
DOMINIO Crisis Preocupació Ansiedad
9: situacionale n
Ansiedad Afrontamie x s
nto
tolerancia
al estrés
8
Clase 2
Respuesta
de
afrontamie
nto.
DOMINIO Crisis Deterioro de la

Paciente 9: situacionale Incapacidad movilidad
refiere no Afrontamie x s para la
puedo nto actividad
moverme no tolerancia
siento mis al estrés
piernas Clase 2
Respuesta
de
afrontamie
nto.
Paciente DOMINIO Lesión Facies Dolor agudo

refiere 12: dorsal quejumbros
dolor en la Confort. X as
zona de la Clase “1”
espalda y Confort
cefalea físico
III. PLANIFICACION.
Diagnóstico de Objetivo Intervención de Fundamento Evaluación
Enfermería enfermería científico
Dolor agudo Aliviar el Valorar la intensidad y Medir el dolor vital Al término
r/c lesión dolor para características del tanto para los de la
vertebral e/p mejorar en dolor con la escala de diagnósticos de los atención de
el EVA. pacientes con enfermería
9
facies bienestar Explicar los factores proceso alérgico, el paciente
quejumbrosa del desencadenantes del como para la manifestara
paciente dolor, procedimientos valoración de los alivio del
diagnósticos y diferentes técnicas dolor
terapéuticos del de tratamientos.
paciente. Es importante para
Administrar al paciente la ayuda aliviar el
el tratamiento indicado dolor para así que
valorando su las medidas
efectividad por medio terapéuticas
de interrogante. combinadas.
Medidas de
bioseguridad.
S Paciente de sexo femenino refiere “me duele mi espalda y mi cabeza”.

O Paciente Lisbet Mamani Quispe de 30 años, procedente de Acora,A la
observación paciente se encuentra en posición lateral derecho, con facies
quejumbrosa, mucosa oral semi-humeda, miembro superior izquierdo con vía
periférica. Finciones vitales:Temperatura de 36.4°C; Frecuencia Cardiaca de
80lat/min; Frecuencia respiratoria 20rep/min; presión arterial 90/60mmhg.
A Dolor agudo r/c lesión vertebral e/p facies quejumbrosa
P Aliviar el dolor para mejorar en el bienestar del paciente
I Valorar la intensidad y características del dolor con la escala de EVA.
Explicar los factores desencadenantes del dolor, procedimientos diagnósticos
y terapéuticos del paciente.
Administrar al paciente el tratamiento indicado valorando su efectividad por
medio de interrogante.
Medidas de bioseguridad
E Al término de la atención de enfermería el paciente manifestara alivio del dolor

10
Deterioro de la Paciente Se brinda comodidad y La comodidad y Paciente
movilidad R/C lograra confort. confort ayuda la realiza el
traumatismo movilizarse Monitoreo estabilidad del movimiento
E/P con ayuda hemodinámica. paciente. con ayuda
incapacidad del Se administra Tratamiento a la del servicio
para actividad. personal. tratamiento. hora indicada es de salud
Realizar ejercicios bueno para el
pasivos y activos. paciente y su
efecto.
Ejercicios pasivos y
activos ayuda a
prevenir a tener
escaras por
presión.
S Paciente refiere” no puedo moverme no siento mis piernas”

quejumbrosa, triste, inquieta, mucosa oral semi-humeda, miembro superior
izquierdo con vía periférica. Finciones vitales:Temperatura de 36.4°C;
Frecuencia Cardiaca de 80lat/min; Frecuencia respiratoria 20rep/min; presión
arterial 90/60mmhg.
A Deterioro de la movilidad R/C traumatismo E/P incapacidad para actividad
P Paciente lograra movilizarse con ayuda del personal.
I Se brinda comodidad y confort.

Monitoreo hemodinámica.
Se administra tratamiento.
Realizar ejercicios pasivos y activos
E Paciente realiza el movimiento con ayuda del servicio de salud
11
Ansiedad R/C Reducir la - Monitorizar los - Los signos Paciente
crisis ansiedad signos vitales. vitales indican el manifiesta
- Valorar el nivel de funcionamiento
situacionales de la disminución
ansiedad. fisiológico
E/P paciente básico. de la
- Aplicar técnicas de
preocupación - Es una de las ansiedad
relajación.
intervenciones
- Comunicación
terapéuticas.
Paciente-
enfermero, - Ayudan a pensar
Escuchar sus de manera
dudas y temores del positiva.
paciente.
- Una
- Apoyo psicológico
comunicación
asertiva y
terapéutica
facilitara la
relación durante
la estadía y
jugara un papel
positivo en la
recuperación del
sujeto de
atención.
- El apoyo
psicológico
disminuye la
ansiedad.
S Paciente refiere “me siento preocupado de mi enfermedad”

quejumbrosa, triste, inquieta, mucosa oral semi-humeda, miembro superior
izquierdo con vía periférica. Finciones vitales:Temperatura de 36.4°C;
Frecuencia Cardiaca de 80lat/min; Frecuencia respiratoria 20rep/min; presión
arterial 90/60mmhg.
12
A Ansiedad R/C crisis situacionales E/P preocupación
P Reducir la ansiedad de la paciente
I Valorar el nivel de ansiedad.
Aplicar técnicas de relajación.
Comunicación Paciente-enfermero.
Apoyo psicológico
E Paciente manifiesta disminución de la ansiedad
ANEXOS
TRAUMATISMO VERTEBRO-MEDULAR (TVM)

Definición
El Traumatismo Vertebro-Medular (TVM) es una lesión aguda que afecta la
columna vertebral y/o la medula espinal produciendo un cambio, temporal o
permanente, en la función normal a nivel sensorial, motor y/o autonómica.
Características Anatómicas
La Médula Espinal tiene una forma semicilíndrica que se inicia en el agujero
occipital, tiene continuidad con el Bulbo Raquídeo en el encéfalo, y termina a
nivel del borde inferior de L1. Después de este nivel, el canal espinal contiene
las raíces nerviosas lumbares, sacras y coccígeas que componen al final la
cauda equina. La Médula Espinal ocupa los 2/3 superiores del conducto raquídeo
y se halla rodeada de las 3 meninges. El LCR junto con las paredes óseas y
ligamentosas del conducto vertebral le proporciona protección adicional.
Epidemiología
La principal causa de muerte en el mundo de personas menores de 40 años es
el trauma. Por cada persona que muere, dos quedan con secuelas severas. La
enfermedad más devastadora en los sobrevivientes es el Trauma Raquimedular
(TRM).
Hombres: 70-85%
Edad promedio: 25-30 años
Etiología
Accidente de transito: 40-48%
13
Violencia: 15-36%
Caídas: 8-20% (mas en ancianos, 60% en mayores de 76 años)
Deportes – recreación: 12-15%
Nivel neurológico
 Cuadriplejia completa o incompleta (38%) especialmente en personas
mayores de 60 años.
 Paraplejia completa o incompleta (62%)
 Lesiones incompletas en general (55%)
 Nivel neurológico lesionado:
 Lesiones Cervicales C1-C7 (55%), especialmente C5-C6.
 Entre T1 –T11 (15%).
 T12 – L1 (15-20%).
 L2 – S5 (15%).
Siempre se debe tener en cuenta las lesiones asociadas ya que casi siempre se
trata de un trauma múltiple; un promedio de 45% tiene otras lesiones
generalmente en tronco.
Un 5 – 29% tiene una segunda lesión en otro nivel vertebral que puede no ser
contigua.
Recordar que 5 – 10% de pacientes con Trauma Craneoencefálico (TCE) tienen
lesión raquídea asociada y 25 – 50% de pacientes con TRM tienen TCE
asociado.
Fisiopatología
Hay dos fases de lesión en el TRM que involucran un mecanismo primario y un
mecanismo secundario.
Mecanismo Primario: el trauma mecánico inicial incluye tracción del tejido como
expresión del impacto inicial, originándose una contusión, compresión y/o
laceración medular y por consiguiente, se produce edema tisular. El impacto
inicial con sus fuerzas de tracción y compresión y el edema que también produce
compresión constituyen una combinación importante de factores que perpetúan
la lesión medular. Secuencia:
 Compresión directa de los elementos neuronales ocurre debido a fractura
y fragmentos de hueso desplazados.
14
 Los vasos sanguíneos son dañados, hay disrupción axonal y ruptura de
las membranas celulares.
 Ocurren microhemorragias a los pocos minutos en la sustancia gris
central, las cuales se difunden radialmente y axialmente.
 A los pocos minutos se produce edema al nivel de la compresión medular
por tejido óseo ocupando todo el canal raquídeo.
 La isquemia secundaria resulta a consecuencia del edema medular tisular
que excede la presión venosa capilar.
 Cesa la autorregulación del flujo sanguíneo.
 Si el paciente presenta shock hipovolemico y/o neurogenico, la presencia
de hipotensión aumenta la isquemia, lo que produce la liberación de
toxinas neuronales.
Mecanismo Secundario: luego de la injuria inicial la hipo perfusión en la
sustancia gris central se expande hasta la sustancia blanca y bloquea
completamente la propagación del potencial de acción neuronal lo cual
contribuye al shock espinal. La injuria mecánica primaria inicia una cascada de
mecanismos de injuria secundarios que incluye:
 Cambios vasculares que incluyen isquemia, alteración de la
autorregulación celular, inducción del shock neurogenico, hemorragia
celular, alteración de la microcirculacion, vasoespasmo y trombosis.
 Alteración de iones celulares con incremento del calcio intracelular,
incremento del potasio extracelular y de la permeabilidad de la membrana
celular al sodio.
 Acumulación de neurotransmisores que incluyen serotonina,
catecolaminas y glutamato extracelular.
 Liberación de acido araquidonico, producción de radicales libres,
producción de eicosanoides y peroxidacion lipidica.
 Producción de opioides endogenos.
 Edema e inflamación.
 Perdida de ATP.
 Muerte celular programada o apoptosis.
15
TRATAMIENTO MEDICO
Dieta: Dieta blanda hiperproteica. Asistida formula enteral
Medicamentos Dosis Frecuencia Vía Clasificación
de
medicamento.
Omeprazol 40mg c/12 hr antiulceroso
Cefriaxona 2g c/24hr. Antibiótico
Clindamicina 600mg c/8hrs Antibiótico
Metamizol 2g Condicional Anteperetico
al dolor analgesico
DsA 5% 100cc Pasar 14 gts
Cl Na 20% 2amp. Pasar 14 gts
ClK 20% 1amp. pasar 14 gts
EXAMEN DE LABORATORIO
Tipo de Determinante Valor Valor Interpretacio

examen s encontrad normal n
o
Leucocitos 4000/ mm3 5000- disminuido
10000/mm
Hematológic 3
o Neutrofilos 75% 55- 56% neutrofilia
eusinofilos 2.0% 0-5% Normal
linfocitos 5.0% 20-30% linfopenia
monocitos 3.0% 4-8% disminuidos
hemoglobina 12,3/dl 14-18 gr% Normal
Hematocrito 35.4 42-50cc normal
16
Tipo de Determinantes Valor Valor Interpretacion
examen encontrado normal
Glucosa 104 70- Normal
110mg/dl
Bioquimico Urea 24 30-45mg/dl Disminuido
Amilasa 48 Hasta 70 Disminuido
u/L
Proteínas 5.6 Hasta 70u/L Disminuido
Albumina 3.5
Glubolina 2.1 2.1 Normal
Proteína Positiva (tres
reactiva post.)
TRAUMATISMOS VERTEBRAL MEDULAR
17

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AREA : PROCESOS DE ATENCION DE ENFERMERIA.

PAE APLICADO A: TRAUMATISMO VERTEBRAL

 Extremidades: Ausencia de sensibilidad en los miembros inferiores

1.4 VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO SEGÚN DOMINIOS

2.1. SELECCIÓN DE DATOS MÁS RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS

 DOMINIO 12: Confort.

Datos Dominio y Interpretación de datos; Conclusión Factor

Datos Dominio y Interpretación de datos; Conclusión Factor

Datos Dominio y Interpretación de datos; Conclusión Factor

Datos Dominio y Diagnostico Factor Evidencia Diagnóstico

DOMINIO Crisis Deterioro de la

Paciente DOMINIO Lesión Facies Dolor agudo

S Paciente de sexo femenino refiere “me duele mi espalda y mi cabeza”.

Diagnóstico de Objetivo Intervención de Fundamento Evaluación

S Paciente refiere” no puedo moverme no siento mis piernas”

O Paciente Lisbet Mamani Quispe de 30 años, procedente de Acora,A la

I Se brinda comodidad y confort.

S Paciente refiere “me siento preocupado de mi enfermedad”

TRAUMATISMO VERTEBRO-MEDULAR (TVM)

Tipo de Determinante Valor Valor Interpretacio

TRAUMATISMOS VERTEBRAL MEDULAR

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