CLÍNICA LA ESTANCIA - SERVICIO DE FISIOTERAPIA

REGISTRO ESTADISTICO INDIVIDUAL DEL FUNCIONAMIENTO Y LA DISCAPACIDAD

Nombre del paciente Regimen
Historia clinica Diagnostico médico
Institución
Asesor Fecha de evaluación
I. DATOS PERSONALES
SEXO M F
EDAD
ETNIA BLANCO ( ) NEGRO ( ) INDIO ( ) MESTIZO ( )
ESCOLARIDAD NINGUNA ( ) PRIMARIA ( ) SECUNDARIA ( ) TECNOLÒGICA ( ) UNIVERSITARIA ( ) POSTGRADO ( )
ESTADO CIVIL SOLTERO ( ) CASADO ( ) VIUDO ( ) DIVORCIADO ( ) UNION LIBRE ( )
PROCEDENCIA URBANO ( ) RURAL ( )
OCUPACION JUEGO ESTUDIO TRABAJO MANEJO TIEMPO LIBRE
0 - 4 AÑOS 5 - 24 AÑOS 25 - 60 AÑOS > 60 AÑOS

I. EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD AERÓBICA

FRECUENCIA RESPIRATORIA X minuto Normal ( ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Polipnea ( ) Apnea ( )
DISNEA Reposo ( ) Actividad ( ) Movilizaciones ( ) Otro ( ) Valor Borg No cuantificable ( )
OXIMETRÍA DE PULSO Normal ( ) Menor 90% ( )
PaO2 Medición: Hipoxemia ( ) Hiperoxemia ( ) FiO2 ( )% Sistema oxigenoterapia: PAFI
FRECUENCIA CARDIACA Medición: Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Arritmia ( ) Cuál ?
PRESIÓN ARTERIAL Medición) Hipertensión ( ) Hipotensión ( ) Choque ( ) Llenado capilar Medición:
PERFUSIÓN PAM Medición Diuresis Medición (ml/kg)
INFARTO MIOCARDIO Si ( ) No ( ) Pared Angina Si ( ) No ( )
OBSERVACIONES

II. EVALUACIÓN DE LA VENTILACIÓN

TIPO DE VENTILACIÓN Espontánea ( ) Mecánica Modo o sistema: VT: FR: FiO2: PEEP
PaCO2 Medición: Hipercapnia ( ) Hipocapnia ( )
Capnometria Medición: Elevada ( ) Dsiminuida ( )
Inspección Deformidades: No ( ) Si ( ), Tonel ( ), Excavatum ( ), Carinatum ( ), Diámetro AP aumentado ( ), Patrón costal ( ) diafragmático ( ) paradójico ( )
Biot ( ), Kussmaul ( ), Cheyne Stokes ( ), Tirajes ( ), aleteo nasal ( ), cianosis ( ), asimetría ( ), expansión disminuida ( )
Palpación Normal ( ), Masas ( ), crepitaciones ( ), palpitaciones ( ), enfisema subcutáneo ( ),
Auscultación Murmullo normal ( ), aumentado, ( ), disminuido ( ); Ruidos agregados. Roncus ( ), Estertores ( ), sibilancias ( )
Sonidos anormales: No ( ), Si ( ) Cuál:
Percusión Normal ( ), Hiper-resonancia ( ), Timpanismo ( ), Disminuida ( ),
Distensibilidad Dinámica Medición: Distensibilidad estática Medición:
Resistencia del sistema Medición:
RX
OBSERVACIONES

III. EVALUACIÓN DEL INTERCAMBIO GASEOSO, Y LA RESPIRACIÓN

PaO2 Medición: HCO3 Medición PaCO2 Normal ( ) Hipercapnia ( ) Hipocapnia ( )
FiO2 ( )% PaFi ( ) BE Medición OXIMETRÍA DE PULSO Medición: Menor 90% ( )
DAaO2 Medición: CaO2: CvO2: CcO2:
PvO2 Medición: SvO2 Normal ( ) Baja ( )
DavO2 Medición: REO2 Normal ( ) Baja ( ) Alta ( )
pH Medición: Acidosis ( ) Alcalosis ( ) Trastorno mixto ( )
OBSERVACIONES

IV. EVALUACIÓN OSTEOMUSCULAR

PIM Normal ( ) Baja ( ) PEM Normal ( ) Baja ( )
Fuerza muscular Normal ( ) Disminuida ( ) Dónde:
AMA Normal ( ) Disminuidos ( ) Dónde:
Retracciones No ( ) Si ( ) Dónde:
OBSERVACIONES

V. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
Glasgow Medición ( )
Conciencia Alerta ( ) obnubilación ( ) Estupor ( ) Coma ( )
Rass Medición ( )
Tono Normal ( ) Flacidez ( ) Espasticidad ( ) Dónde:
OBSERVACIONES

VI. EVALUACIÓN INTEGUMENTARIA

Piel Normal ( ) Zonas de presión Escaras Tubos de tórax
Lesión en sitio de fijación de Vía Aérea Artificial No ( ) Si ( )
OBSERVACIONES

VII. ACTIVIDADES Y PARTICIPACIÓN

AVD Limitación Si ( ) No ( )
ABC Limitación Si ( ) No ( )
ACTIVIDADES
PARTICIPACIÓN
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO
Patrones preferidos APTA

Diagnóstico CIF

EVALUADOR