PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAWEN
JL. KAWEDANAN NO. 2 NGAWEN KAB. BLORA TELP ( 0296 ) 361026 KODE POS 58254

DAFTAR HADIR SURVEY AKREDITASI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

POKJA ADMEN

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET

PANGKAT
1 Indi Susanti, SKM, M.Epit Surveyor 1
2 dr. Nur Istifah Ka. Pusk Ngawen 2
3 Cacuk Nuryanto PJ. ADMEN 3
4 Eko Sugiyono 4
5 Guita Natalia Sari 5
6 Ari Martati 6
7 Ipul Rizky Kamamulya 7
8 Dyah Ayu Ginung Kristanti 8
9 Nia Primadasa 9
10 Rika Yustika Dewi 10
11 Efi Nur Imawati 11

Ngawen,

Penanggung Jawab UKM

Cacuk Nuryanto
NIP. 19700720 199103 1007