PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I No. 1 Jakarta Pusat Telp/fax : (021) 42802202
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
1. Data Demografi
Nama Klien : ………….. (inisial)
Umur : ………….. Pendidikan : …………..
Jenis Kelamin : ………….. Pekerjaan lalu : …………..
Suku : ………….. Pekerjaan sekarang : …………..
Agama : …………..
Status Marital : …………..
Alamat Rumah : …………..

Telpon : …………..
Hobby/ minat : …………..

2. Riwayat Kesehatan
Alasan masuk panti :
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
Tanggal masuk panti :
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
Penyakit yang pernah diderita :
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
Status kesehatan setahun lalu :
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
Status kesehatan 5 tahun lalu :
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
3. Status Kesehatan
Keluhan/ masalah kesehatan saat ini :
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
Pengetahuan tentang penyakit yang diderita dan cara perawatannya :
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....

4. Kebiasaan Sehari-hari
Istirahat/tidur :
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
Nutrisi (makan dan minum) :
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
Kebersihan diri :
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
Spiritual:
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....

5. Aktivitas Sehari-hari
Kegiatan:
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....

6. Psikososial
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
7. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe/ per system dg cara Inspeksi, auskultasi, perkusi, dan
palpasi
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………….....
B. WEB OF CAUTION (WOC)
C. ANALISA DATA
DATA PROBLEM ETIOLOGI
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX
E. PERENCANAAN
NO TUJUAN DAN RENCANA
RASIONALISASI
DX KRITERIA HASIL INTERVENSI
F. IMPLEMENTASI
NO
IMPLEMENTASI RESPON KLIEN
DX
G. EVALUASI
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX