You are on page 1of 5

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS ..........................................
DENGAN
RUMAH SAKIT QOLBU INSAN MULIA (QIM) BATANG
TENTANG
RUJUKAN PASIEN

Nomor : ........................
Nomor : ..............................

Pada hari ini Jum’at, tanggal sebelas bulan Agustus tahun dua ribu tujuh belas (11-08-
2017) yang bertanda tangan dibawah ini :

I. ..........., Kepala Puskesmas .......... dengan alamat ................... Dalam hal ini
bertindak atas nama Puskesmas Wonotunggal, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

II. dr. Ratna Ismoyowati, MARS, Direktur Rumah Sakit Qolbu Insan Mulia (QIM)
Batang dengan alamat Jl. Urip Sumoharjo Sambong, Batang Jawa Tengah. Dalam
hal ini bertindak atas nama Rumah Sakit Sakit Qolbu Insan Mulia (QIM) Batang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama- sama disebut “PARA
PIHAK”, dan secara sendiri- sendiri disebut “PIHAK”.

Kedua belah pihak bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dalam hal
rujukan pasien, dengan ketentuan sebagai berikut:

BAB I
LANDASAN PERJANJIAN
Pasal 1
Berdasarkan :
1. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1277/MENKES/SK/XI/2001 Tentang Organisasi
dan Tata Kerja Departemen Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
3. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
4. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat.
6. Keputusan Bupati Batang Nomor 445/001/2016 tentang Perpanjangan Izin
Operasional Rumah Sakit Qolbu Insan Mulia Batang.

BAB II
TUJUAN PERJANJIAN
Pasal 2
Perjanjian ini bertujuan melaksanakan kerjasama antar PIHAK PERTAMA
dengan PIHAK KEDUA tentang pelayanan rujukan pasien dari Puskesmas
Wonotunggal ke Rumah Sakit Qolbu Insan Mulia (QIM) Batang menurut ketentuan-
ketentuan sebagaimana yang tercantum dalam pasal-pasal perjanjian untuk
melaksanakan sistem rujukan pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan.

BAB III
RUANG LINGKUP
Pasal 3
1. Ruang lingkup kerjasama adalah pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan yang meliputi:
a. Pelayanan Rawat Jalan
b. Pelayanan Rawat Inap
c. Pelayanan Rawat Darurat
d. Pemeriksaan Penunjang
2. Pelaksanaan sistem rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah rujukan
vertikal dimana PIHAK PERTAMA sebagai tempat Pelayanan Kesehatan tingkat
Pertama akan merujuk ke Rumah Sakit PIHAK KEDUA sebagai tempat
Pelayanan Kesehatan tingkat kedua atau sebaliknya.

BAB IV
KETENTUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
Pasal 4
1. PIHAK PERTAMA akan merujuk pasien ke Rumah Sakit PIHAK KEDUA apabila:
a. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau sub spesialistik;
dan
b. PIHAK PERTAMA tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas,peralatan dan/ atau
ketenangan.
2. PIHAK PERTAMA yang akan merujuk harus mendapat persetujuan dari pasien
dan / atau keluarga pasien setelah diberi penjelasan dari tenaga kesehatan yang
berwenang.

3. Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-kurangnya meliputi:


a Diagnosis dan terapi dan / atau tindakan medis yang diperlukan
b Alasan dan tujuan dilakukan rujukan
c Resiko yang dapat timbul apabila rujukan tidaK dilakukan
d Transportasi atau penyulit yang dapat timbul selama perjalanan
4. Pasien yang akan di rujuk oleh PIHAK PERTAMA sebagai tempat pelayanan
kesehatan tingkat pertama kepada PIHAK KEDUA sebagi tempat pelayanan
kesehatan tingkat kedua harus:
a. Dilakukan pertolongan pertama dan / atau tindakan stabilitas kondisi pasien
sesuai indikasi medis serta sesuai kemampuan untuk tujuan keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan.
b. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa
penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat
darurat.
c. Membuat surat pengantar rujukan / surat rujukan sekurang-kurangnya
memuat :
1) Identitas pasien
2) Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang) yang telah dilakukan
3) Diagnosis kerja
4) Terapi dan / atau tindakan yang telah diberikan
5) Tujuan rujukan
6) Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan rujukan.
5. PIHAK KEDUA hanya menerima pasien sesuai kemampuan pelayanan yang ada
dirumah sakit PIHAK KEDUA.
6. Kerja sama ini berlaku untuk pasien umum, maupun pasien dengan asuransi yang
bekerjasama dengan PIHAK KEDUA.
7. Biaya pelayanan kesehatan dihitung berdasarkan tarif yang belaku di PIHAK
KEDUA.
8. Biaya pelayanan kesehatan sebagaimana tersebut pada ayat (7) bagi pasien
asuransi kesehatan atau Jaminan kesehatan menjadi beban asuransi atau yang
menjamin (sesuai dengan ketentuan yang berlaku) dan bagi pasien bukan peserta
asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan menjadi tanggung jawab pasien dan /
atau keluarga pasien.
9. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas penanganan pasien yang dikirim oleh
PIHAK PERTAMA dan Berkewajiban memberikan umpan balik (Feedback) atas
pasien tersebut kepada PIHAK PERTAMA, meliputi hasil asuhan, hasil terapi dan
penanganan tindak lanjut apabila diperlukan.
10. PIHAK PERTAMA berkewajiban menjaga kerahasiaan informasi pasien atas
informasi yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA.

BAB V
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Pasal 5
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung mulai tanggal
sebelas bulan Agustus tahun dua ribu tujuh belas (11-08-2017) sampai dengan
tanggal sepuluh bulan Agustus tahun dua ribu sembilan belas (10-08-2019).
2. Pejanjian kerjasama ini dapat diperpanjang sesui dengan kebutuhan masing
masing pihak.

BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 6
1. Hal ini belum diatur atau belum cukup diatur dalam surat perjanjian ini, kemudian
oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dituangkan dalam perjanjian tambahan
(Addendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian
ini.
2. Dengan ditandatangani surat perjanjian kerjasama ini oleh kedua belah pihak,
maka ketentuan yang tecantum dalam pasal-pasal dan seluruh dokumen menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian kerjasama ini dan mempunyai
kekuatan hukum yang mengikat kedua belah pihak.
3. Surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan
itikad baik, dibuat rangkap 2 (dua) asli, dibubuhi materai secukupnya. Lembar
pertama untuk PIHAK PERTAMA dan lembar kedua untuk PIHAK KEDUA dan
semuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Rumah Sakit Qolbu Insan Mulia (QIM) Puskesmas ......................
Batang Kabupaten Batang

dr. RATNA ISMOYOWATI, MARS ..............................