Psiquiatría - Tema 18 19 / 02 /2015

Dr. Luis Rojo Pilar Thibault (Javi Bon)

TEMA 18 : TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Índice:
1. Generalidades
2. Anorexia nerviosa
3. Bulimia nerviosa
4. Diagnóstico diferencial
5. Tratamiento

1. GENERALIDADES

1.1. Elementos comunes

Existen una serie de elementos comunes en estas patologías como:

- Perfil de Grupos de Riesgo.
- Factores Etiológicos.
- Elementos Nucleares:
o Preocupación desmesurada por el esquema Corporal
o Valoración/estima basada en la figura y peso.

Anorexia Nerviosa Bulimia Nerviosa Formas Atípicas

Se persigue de modo Los intentos por controlar el Falta alguno de los criterios
persistente perder peso. En peso y la figura se frustran diagnósticos:
la medida en que se por la existencia de episodios - No IMC < 17.5
consigue la conducta no frecuentes de ingestas - No amenorrea*
supone ningún problema, alimentarias descontroladas - No 3 episodios bulímicos
motivación limitada para (episodios bulímicos). semanales.
cambiar.

*Esto es cuestionable, pueden pesar muy poco y seguir teniendo la menstruación. En la nueva
clasificación del DMSV la amenorrea no es un criterio.

1.2. Diferencias

- Bajo peso en Anorexia nerviosa.

- Edad de presentación:
o Anorexia nerviosa: predomina en la adolescencia (10 a 19 años)
o Bulimia nerviosa: predomina en la adolescencia tardía o adultos (20 a 39 años)
- Personalidad premórbida:
 Rasgos Obsesivos en AN (sobre todo en la restrictiva)
 Personalidad límite en BN. Mayor impulsividad.
- Atracones: que diferenciarán el tipo purgativo del restrictivo.

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1.3. Criterios diagnósticos

1. Anorexia Nerviosa:
 Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal
considerando la edad y la talla (por ejemplo, pérdida de peso que da lugar a un peso
inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal
durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al
85 % del peso esperable).
 Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del
peso normal.
 Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su
importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso
corporal.
 En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al
menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta
amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos
hormonales, por ejemplo, con la administración de estrógenos.)
 Es egosintónica, esto se refiere a los comportamientos, valores, y sentimientos que
están en armonía o son aceptables para sus necesidades y objetivos (por ejemplo,
estar contenta al lograr no comer durante un día)

Tipos de AN:
 Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre
regularmente a atracones o a purgas (por ejemplo, provocación del vómito o uso
excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)
 Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo
recurre regularmente a atracones o purgas (por ejemplo, provocación del vómito o
uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)

2. Bulimia Nerviosa:
 Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:
o Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo ( por ejemplo, en un
período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas
ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias.
o Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (por ejemplo,
sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la
cantidad de comida que se está ingiriendo).
 Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar
peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas
u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
 Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.
 La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

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 No se cumplen los criterios de anorexia nerviosa. En la BN hay un peso normal o alto,

nunca hay un bajo peso, y la AN suele presentarse antes, pero también hay
excepciones.
 Es egodistónica, esto se refiere a los comportamientos, valores, y sentimientos que
están en conflicto, o que son disonantes para sus necesidades y objetivos (por
ejemplo, el sentimiento de malestar tras la purga)

La bulimia nerviosa se divide en dos tipos:

 Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca
regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
 Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras
conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no
recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en
exceso.

1.4. Causas múltiples de los TCA

Los TCA tienen causas múltiples. Existen
factores predisponentes de tipo familiar,
cultural e individual. Si aparece una
insatisfacción corporal, el paciente comenzará
una dieta que es el condicionante que con
más frecuencia desemboca en un TCA.
Entonces aparecen síntomas de desnutrición y
una reacción del entorno del sujeto que cierra
el círculo vicioso.

1.5. Distribución

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Motivos de cambios seculares:
- Presión sociocultural.
- Mejor conciencia profesional.
- Mejor identificación.
- Incremento de demanda de ayuda.
- Mayor acceso a servicios.
- Cambios demográficos en la población.

1.6. Factores de riesgo

Como en toda patología psiquiátrica vamos a encontrarnos con unos factores de riesgo :

1.7. Genética de los TCA

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Los TCA son un claro ejemplo de la importancia de la genética en el desarrollo de morbilidad
psiquiátrica. Se ha demostrado que en pacientes con anorexia hay mayor probabilidad de que
un pariente cercano desarrolle una anorexia y lo mismo pasa con la bulimia. Lo curioso es que
la bulimia también se relaciona con mayores tasas de anorexia en parientes cercanos y la
anorexia con bulimia de forma que un pariente que tenga bulimia hace que un sujeto tenga las
mismas posibilidades de tener anorexia nerviosa que si tiene anorexia y que un pariente que
tenga anorexia hace que una persona tenga las mismas de tener bulimia que si el pariente
tiene bulimia. No hay que olvidar que algunos rasgos de personalidad también se heredan,
como el obsesionalismo, que se relaciona como se ha explicado, con la anorexia nerviosa.

1.8. Comorbilidad

Los trastornos alimentarios muchas veces se asocian con otro tipo de trastornos psiquiátricos.
Además, estos mismos actúan como factores de riesgo para desarrollar la enfermedad.
o Trastornos depresivos: es difícil distinguir si un trastorno depresivo es comórbido, o si
forma parte de la sintomatología alimentaria. Muchos pacientes, a medida que
disminuyen el peso, disminuye su estado de ánimo.
o Trastornos de ansiedad: también es difícil distinguirlo, ya que muchas veces existe una
fobia social a los alimentos y eso puede formar parte del trastorno.
o El trastorno obsesivo de la personalidad se ha asociado a la AN, bien como un trastorno
obsesivo compulsivo o bien como rasgos obsesivos de personal idad.
o El abuso de sustancias se ha asociado con la BN o con problemas de personalidad.

1.9. Curso general de los TCA

- La anorexia nerviosa suele comenzar en la

adolescencia en forma de restricción alimentaria.
- A veces tienen una remisión rápida.
- En el 10-20% de los casos se vuelve intratable y
crónica
- Con cierta frecuencia aparecen atracones y la mitad
de los casos pasa a bulimia nerviosa.

Los pacientes con un trastorno en la conducta alimentaria cambian entre las categorías
diagnósticas. Este movimiento temporal sugiere que hay mecanismos comunes en su
persistencia (C. Fairburn).
Las pacientes con bulimia, muchas pasan a tener trastornos no especificados o se recuperan,
sin embargo es muy raro que pacientes con bulimia pasen a tener anorexia nerviosa. La
mayoría de pacientes con trastornos no especificados se recuperan.

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2. ANOREXIA NERVIOSA

Se trata de una negativa a mantener el peso dentro del mínimo normal (IMC<85% del
esperable) con un miedo intenso a la ganancia ponderal.
Esto se acompaña de una distorsión importante de la imagen corporal (mala interpretación
del peso y la silueta) y una búsqueda continua de la delgadez mediante:
- Restricción alimentaria progresiva y severa.
- Conductas de purga (vómitos, laxantes, diuréticos, enemas...).
- Hiperactividad.
Como ya se ha comentado existen dos tipos diferentes:
- Tipo restrictivo: el individuo NO recurre regularmente atracones/purgas.
- Tipo compulsivo/purgativo: el individuo recurre regularmente a atracones o purgas
y conductas compensatorias.

2.1. Complicaciones Sociales

La anorexia nerviosa es fruto de muchos cambios en el paciente. Por una parte, los cambios en
su aspecto y la forma de afrontar la comida y la imagen corporal van a implicar complicaciones
sociales importantes.
- Aislamiento social.
- Dificultades en la vida familiar.
- Dificultades en relaciones confidenciales.
- Mayor tendencia a vivir solas y
permanecer solteras.
- Refuerzos positivos por:
o Idealización de la delgadez en la
sociedad.
o Autodisciplina.
o Sensación de control.

2.2. Antecedentes

A. Infancia: rechazo y bajo calor emocional de los padres. Negligencia física y abuso sexual.
B. Complicaciones perinatales que pueden dar alteraciones en el ulterior desarrollo.
C. Asociación de burlas con insatisfacción corporal aunque parece que esto no es
determinante.
D. Comentarios críticos sobre la imagen corporal y los hábitos alimentarios, sobre todo de
padres a hijas.
E. Importancia entre compañeros del peso y alimentación (insatisfacción corporal).
F. Personalidad: rasgos obsesivos de personalidad.

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2.3. Repercusiones Somáticas

- Dermatológicas
o Xerosis (sequedad de piel, mucosa o conjuntivas).
o Alopecia Difusa.
o Hipertricosis (existencia de un exceso de vello).
o Autolesiones compulsivas o impulsivas (BN/TLP).
o Pigmentación cutánea: hipercarotinemia.
o Signo de Russell (Vómitos autoprovocados).

- Dentales:
o Alteraciones de la dentina.
o Caries.
o Enfermedad periodontal.
o Cambios en el color de los dientes.

- Función Reproductora:
o Amenorrea.
o Disminución Pulsos LH.
o Pérdida feedback (+) a Estrógenos.
o Cambios multifoliculares ováricos.
o Infertilidad (10%).
o Incremento de la tasa de prematuridad y de la mortalidad perinatal (x6).

- Cardiovasculares.
o Bradicardia.
o Arritmias.
o Hipotensión.
o Cardiomiopatía.

- SNC:
o Atrofia cortical.
o Déficits NPC: memoria, concentración, atención.

- Hidroelectrolíticas:
o Deshidratación.
o Hiponatremia.
o Hipomagnesemia.
o Hipofosfatemia.
o Alcalosis/acidosis.
o Edema periférico.

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- Renales:
o Insuficiencia pre-renal.
o Nefropatía hipokalémica.

- Gastrointestinales:
o Crecimiento de la parótida.
o Aumento de la amilasa salivar.
o Esofagitis.
o Enlentecimiento del vaciado gástrico y estreñimiento.
o Ulcus péptico (16%.)
o Malabsorción.
o Íleo.
o Hepatitis nutricional.

- Metabólicas:
o Hipoglucemia.
o Intolerancia a la glucosa.
o Incremento del colesterol (50%).
o Incremento de los carotenos (72%) que sumado a la dieta con predominio de zanahorias y
frutas hace que se tornen amarillos.
o Hipotermia.

- Endocrinológicas:
o Alteración del eje hipotálamo-hipofisiario-gonadal.
o TSH normal con disminución de hormonas tiroideas (hipotiroidismo secundario).
o Aumento de GH.
o Incremento de vasopresina.
o Incremento de cortisol.

- Hematológicas:
o Anemia (30%).
o Leucopenia (30%).
o Trombocitopenia.

- Esqueléticas:
o Osteoporosis

El tratamiento de las complicaciones físicas se basa en la rehabilitación nutricional.

En el caso de la osteopenia/osteoporosis se trata mediante la recuperación ponderal, una
dieta sana y la recuperación menstrual. Existe un efecto dudoso del empleo de suplementos
de calcio y terapia hormonal sustitutiva (estrógenos).

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2.4. Epidemiología. Factores de riesgo

- Es más frecuente en las mujeres (10/1), pero no hay evidencia de influencia genética ligada al
sexo. No se sabe si el nivel socioeconómico puede llegar a influir, en cambio sí que se sabe que
la urbanización no influye en AN, pero sí que produce una mayor incidencia de BN en zonas
urbanas. También existen profesiones de Riesgo: modelos, bailarinas, gimnastas.

2.5. Edad

Halmi et al (1979)
 Distribución bimodal de edad de inicio de AN
 Picos a 14.5 y 18 años. No verificado.
Lucas et al (1988)
 72% de las ♀ inician el TCA < 25 años; 86% antes de los 30 años.
Turnbull et al (1996); Lewinsohn et al (2000)
 AN: 10 a 19 años
 BN: 20-39 años

2.6. Dieta

Es un factor de Riesgo fundamental

Patton et al (1990):
 Dieta en 31% de la población
 Mayoría de nuevos casos entre las que hacían dieta
 Riego relativo: x8 entre quienes hacían dieta
 La presencia de psicopatología parece mediar el efecto entre dieta y TCA

Patton et al (1999):
Realizaron un estudio prospectivo de 3 años, con 2032 adolescentes (muestreo aleatorio
estudiantes), en el cual demostraron que el riesgo de sufrir un TCA se x18 entre los
adolescentes que hacían dieta intensa, y se multiplicado x5 si la dieta era moderada.
Al controlar dieta y la morbilidad psiquiátrica, el IMC, el ejercicio, y el sexo no fueron
predictores de la aparición de nuevos casos de TCA.
La mayor frecuencia de Dieta y de morbilidad psiquiátrica entre las mujeres, MAS QUE EL
SEXO, son las principales promotoras de TCA.

2.7. Desnutrición y consecuencias

Las consecuencias de la desnutrición son:

Actitudes y conductas relacionadas con los alimentos y las comidas.

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- Preocupaciones con los alimentos.
- Cambios en los hábitos de las comidas: lentitud, troceado.
- Tiempo dedicado a la planificación.
- Cocciones particulares. Mezclas.
- Atracones.
Cambios emocionales y de personalidad.
- Deterioro emocional. En 20% severo.
- Irritabilidad.
- Ansiedad.
Cambios sociales y sexuales y cognitivos
- Aislamiento y retracción progresivos.
- Sentimientos de inadecuación social.
- Reducción de intereses sexuales.
- Déficit de concentración, alerta, comprensión y juicio.

2.8. Curso y pronóstico

La anorexia nerviosa puede tener un curso:

- Bueno (54%).
- Intermedio (33%).
- Crónico (14%).
Los pacientes pueden sufrir recaídas en entre un 30-42%, siendo el 37% en el primer año.
En general es una patología de larga duración (tiempo de recuperación entre 57 y 79 meses)
con una mortalidad variable (15-20% a los 20 años).

3. BULIMIA NERVIOSA

La bulimia nerviosa es un trastorno que se caracteriza por un descontrol absoluto de los

hábitos alimentarios con una fobia a la ganancia ponderal.
El elemento nuclear son los atracones o episodios bulímicos2 seguidos de:
- Conductas de compensación de los efectos del atracón: Vómito autoinducido,
laxantes, ayuno compensatorio, actividad desproporcionada.
- Sentimientos de culpa y/o vergüenza.

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Tipos:
- Purgativo: peso normal
- No purgativo: sobrepeso

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Episodio de ingesta desmesurada de alimentos (superior a lo que podría comer normalmente otra
persona en condiciones similares).

3.1. Complicaciones

4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cuando nos encontramos con un paciente que ha tenido una pérdida de peso, se debe realizar
el diagnóstico diferencial con:
Patología somática:
- Neoplasias.
- SIDA.
- Alteraciones metabólicas.
Patología psiquiátrica:
- Trastorno depresivo.
- Trastorno obsesivo compulsivo.
- Fobia social.
- Trastorno dismórfico: suele afectar a una sola parte del cuerpo, no al esquema
corporal global.

Las claves para el diagnóstico serán las siguientes:

- La pérdida de peso.
- La exploración psicopatológica:
o Fobia a engordar.
o Distorsión del esquema corporal.
o Síntomas otras patologías.
- La exploración médica del paciente.

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5. TRATAMIENTO

Los elementos principales en el tratamiento de los TCA son:

Libros de autoayuda.
Programa psicoeducativo.
Normalización alimentaria.
Reequilibrio nutricional.
Terapia cognitivo-conductual.
Psicoterapia: individual/familiar.
Farmacoterapia.

El tratamiento constará de los siguientes pasos:

1. Reconocimiento del trastorno.
2. Decisión terapéutica.
3. Ámbito terapéutico.
4. Objetivos del tratamiento.
5. Marco Conductual.
6. Psicoterapia Cognitivo-Conductual
7. Tratamiento de la comorbilidad Psiquiátrica.
8. Tratamiento de la comorbilidad somática.

Existen diversas dificultades en el reconocimiento del trastorno como el mantenimiento en lo

privado de los síntomas, la normalidad de la delgadez (ignorando sus consecuencias adversas),
la distorsión de la imagen corporal no se suele ‘confesar’ a profesionales de la salud, la
negación por el paciente y por la familia. Muchas veces por alto, porque se tiende a descartar
cualquier causa médica antes que plantearse un TCA. Otra de las dificultades se produce
cuando se enmascara al clínico, debemos buscar una hipokalemia persistente, una pérdida de
esmalte dental, el signo de Russell…

5.1. Tratamiento de la Anorexia Nerviosa

La recomendación terapéutica siempre va a producir un rechazo o aceptación del paciente,

normalmente lo primera.
La colaboración en el tratamiento por el médico y paciente mejora las expectativas de su
eficacia.
Se debe dar un consejo inicial: que permita que se le realice una valoración.
Se debe realizar una intervención involuntaria cuando exista una pérdida ponderal muy
precipitada o signos evidentes de enfermedad. Siempre es ‘Mejor pronto que tarde’.

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Tratamiento ambulatorio/hospital
Indicaciones de Hospitalización:
 Pérdida sustancial de peso.
 Complicaciones médicas severas.
 Falta de respuesta.
 No tratamiento ambulatorio disponible.

Los objetivos del tratamiento son:

1. Estabilización Médica. Rehabilitación Nutricional
a. Signos vitales. Balance hidroelectrolítico.
b. Evitar exploraciones/intervenciones invasivas.
c. Normalización alimentaria.
2. Información nutricional
a. Supervisión de comidas, apoyo antes-después, instrucciones sobre el proceso
de renutrición, guía en la resociabilzación, y modelo de conductas
alimentarias.
3. Recuperación nutricional completa

La psicoterapia en la AN:

Programa Psicoeducativo.
 Vínculos emocionales.
 Deshacer temores nutricionales.
 Asegurar a las pacientes reiterativamente de que no se va a permitir que ganen
mucho peso.
 Refuerzo positivo de conductas sanas.
 Transmisión de información.
Técnicas:
 Cognitivo-conductuales
 Psicoterapia individual (interpersonal)
 Análisis de los estilos comunicativos del paciente.
Intervención con la familia.
 Adolescentes (menores de 18 años) y evolución menor de 3 años.
Básico: alianza Terapéutica

Pueden existir en el tratamiento comorbilidades, tanto:

- Psiquiátrica:
 Trastornos Afectivos Concomitantes.
 Trastorno Obsesivo Compulsivo.
 Trastornos de Personalidad (asociación o consecuencia?)
 Trastornos de Ansiedad.
- Somática
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 Osteoporosis (umbral de densidad ósea: 0.965 grs/cm

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5.2. Tratamiento de la Bulimina Nerviosa

Tratamiento Cognitivo- Conductual

Estudios controlados han demostrado su eficacia, los atracones y comportamientos purgativos

mejoran entorno a un 90-70%, también mejoran las actitudes hacia figura y peso, se produce
un mantenimiento a largo plazo, y produce una mejor aceptación que los fármacos.

Este tratamiento incluye:

 Educación nutricional
 Reducir la frecuencia de los atracones
o Patrón de comida regular.
o Utilización de estrategias alternativas.
Reducir las restricciones dietéticas
 Eliminar la dieta.
 Enseñar tareas de resolución de problemas.
 Reestructuración cognitiva
Estrategias de prevención de recaídas

Tratamiento Farmacológico / Hospitalización

- Antidepresivos Tricíclicos. ISRS

 Mejores resultados que no dar tratamiento
 Resultados similares a TCC
 No evidencias de Eficacia a largo plazo
 Combinación: Más eficaz?
 Fluoxetina: hasta 60 mgrs/día
 Topiramato (Anticomicial): 200-400 mgrs/día
- Hospital: Cuando existe imposibilidad de realizar un control de los atracones y de los vómitos.

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5.3. Consejos y condiciones que debe reunir el tratamiento

 El estándar de oro es que haya evidencias que apoyo n el tratamiento psicoterapéutico.
 Calidad de la alianza terapéutica.
 Momento en que se puede introducir cada intervención terapéutica: grado de
motivación
 Se ha sobrevalorado la importancia de las cogniciones y se ha descuidado el papel de las
emociones.
o Nuevos abordajes psicoterapéuticos: tomar conciencia de lo que se piensa,
aceptarlo, tomar distancia.
 Mayor atención y trabajo a los procesos o influencias familiares y sociales.
o Atmósfera/creencias en la familia.
o Entorno social/amistades: Qué valores y qué comentarios o actitudes hay
sobre el cuerpo, la figura, alimentación...
 La rigidez y la falta de flexibilidad cognitiva puede tener una base genética.
o Datos neuropsicológicos
o Algunos pacientes son incapaces de modificar sus pensamientos y creencias.
o Técnicas de modificación de esquemas cognitivos nucleares maladaptativos
 Terapia de remediación cognitiva:
 Entrenamiento de procesos cerebrales básicos por medio de la
proliferación y el refinamiento de conexiones neuronales’.
 Ejercicios diarios de modificación cognitiva.
 Mejoría en la calidad de vida.
o Más atención a la experiencia emocional.
o Facilitar la ‘ventilación’ de las emociones
o Modelo: desensibilización de movimiento ocular y reprocesamiento (EMDR)
(Shapiro, 2011) en TEP
Se puede mejorar el rendimiento de la psicoterapia si el interés terapéutico alcanza el
significado emocional de las experiencias personales, es decir los esquemas emocionales que
sustentan nuestras actitudes, nuestras cogniciones y nuestra conducta.

*NOTA: Las preguntas están sacadas de la comisión anterior.

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