HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

I.- FILIACIÓN

- Nombre: Luisa Vega Zumaran

- Edad: 82 años
- Sexo: Femenino
- Raza: Mestiza
- Religión: Católico
- Estado Civil: Casada
- Ocupación actual: Ama de casa
- Ocupación anterior: Comerciante
- Grado de instrucción: Primaria completa
- Lugar de nacimiento: Cusco
- Fecha de nacimiento: 27/06/1936
- Domicilio actual: Villa paraíso B1 Lot. 7 – Cerro Colorado
- Procedencia: Arequipa
- Informante: El paciente
- Fecha de ingreso: 21/08/18
- Fecha de elaboración de la HC: 23/08/2018
- Elaborado por: Abel Portillo Coaquira

II.- Enfermedad actual

 Tiempo de enfermedad: 15 días

 Forma de inicio: insidioso
 Curso: progresivo
 Signos y Síntomas principales: melenas, edemas en miembros inferiores,
hiporexia
 Historia de la enfermedad:

Paciente refiere que cuadro inicia hace 15 días, caracterizado por la presencia
de heces oscuras además de aumento de volumen en miembros inferiores e
disminución del apetito. Acude a centro de salud donde se le indican exámenes
de sangre. Regresa por resultados, con los cuales se decide su hospitalización.
Funciones biológicas:

o Apetito: Disminuido
o Sed: Disminuido
o Sueño : Alterado por dolor precordial
o Orinas: Conservado
o Heces: Heces oscuras

III.-Antecedentes

III.1.- Personales

- Fisiológicos
Nacido de parto: Eutócico, atención domiciliaria
Desarrollo psicomotriz aparentemente normal
Lactancia: No refiere
Inmunizaciones: No refiere
Ginecologicos
Menarquia: 14 años
Menopausia: 45 años

2.-Generales

Alimentación: 3 veces al día

Desayuno: caldos, cereales, pan
Almuerzo: sopa y segundo carbohidratos y grasas
Cena: metes, pan, caldos

Hábitos nocivos

Fuma: Niega
Consumo de café: Niega
Consumo de té: dos veces por semana
Consumo de alcohol: Niega

3.- Patológicos

Enfermedades congénitas: Niega

Enfermedades crónicas:
DM(-) HTA(+)
TBC(-) Asma(-)
Artrosis de rotula y cadera
 Intoxicaciones: Niega
Alergias: Niega
Transfusiones sanguíneas: Niega
Operaciones: Colecistectomía hace 15 años
Hernio plastia hace 20 años
Extracción de lipoma hace 5 años
Hospitalizaciones: por las cirugías
Medicación Habitual:
Tramadol 50mg 1 tab c/24h
Enalapril 20mg c/24h
Furosemida 40 mg 1 tab c/24h

IV.-Antecedentes Familiares

o Padre: falleció 90 años no recuerda causa

o Madre: Falleció 70 años, cirrosis hepática
o Hijos: 01 varón, 02 mujeres aparentemente sanos
o Hermanos: 03 varones 03 mujeres aparentemente sanos.

V.- Antecedentes socioeconómicos

Paciente reside en vivienda propia de material noble. Cuenta con servicios de:
agua potable, luz eléctrica todo el día, desagüe y recojo de basura 2 veces por
semana. No cría animales.

EXAMEN FÍSICO

FC:72 PA: 120/90 FR: 18 Peso: 68 kg Talla: 1.49m IMC:30.6

GENERAL:
Paciente despierta. LOTEP en regular estado general, mal estado de nutrición e
hidratación, de constitución pícnica, en decúbito dorsal activo, fascies compuesta,
marcha eubásica, colabora con el examen físico y el interrogatorio

PIEL Y FANERAS:
Piel trigueña, tibia, pálida, signo de pliegue negativo, tejido celular subcutáneo en
regular cantidad, llenado capilar menor a 2 segundos.
Cabello en buen estado de conservación e higiene, de adecuada implantación y
distribución.

CABEZA:
Normocéfala, mesaticéfala, consistencia dura, no se palpan tumoraciones.
OJOS:
Simétricos, móviles, tono ocular conservado, conjuntivas palpebrales pálidas,
escleras limpias.

NARIZ:
Normorrinea, central, pirámide nasal de adecuada conformación e implantación,
fosas nasales permeables.

OÍDOS:
Pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, Conducto
Auditivo Externo permeable, signo del trago negativo. Audición conservada.

BOCA:
Simétrica, mucosa oral húmedas, lengua, central, móvil, papilada, úvula central y
móvil, piezas dentarias incompletas en regular estado de conservación e higiene.

FARINGE:
Orofaringe no congestiva y amígdalas eutróficas.

CUELLO:
Cilíndrico, simétrico, móvil, no se palpa adenopatías.

TÓRAX:
A La inspección simétrico móvil con la respiración
A la palpación expansión respiratoria conservada, vibraciones vocales conservadas
A la percusión sonoridad conservada
A la auscultación murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares, no ruidos
agregados

CARDIOVASCULAR:
Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, pulsos periféricos simétricos en cuatro
extremidades. matidez cardiaca presente. IY (+), RHY (+)

ABDOMEN:
A la inspección simétrico, móvil con la respiración, cicatriz paramediana derecha de
10 cm, a la palpación blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial, ni
profunda Se palpa hígado a 3cm por debajo del reborde costal, a la auscultación
RHA conservados en intensidad y frecuencia.

UROGENITAL: Diferido
RECTAL: Diferido

EXTREMIDADES Y COLUMNA:
Columna vertebral: Forma y curvaturas conservadas
Extremidades simétricas móviles, tono y trofismo conservado. Aumento de volumen
en miembros inferiores.

NEUROLÓGICO: Glasgow: 15, paciente consciente, lúcido, orientado en espacio

tiempo y persona, reflejos osteotendinosos presentes, normales, no se aprecia
signos meníngeos ni de focalización, Signo de Babinski (-), sensibilidad y motilidad
conservada.

IMPRESION DIAGNÓSTICA

 Sindrome Anemico
 Hemorragia digestiva alta
 Obesidad tipo I
 Insuficiencia cardiaca
 HTA

PLAN DIAGNOSTICO

 Hb, Hemograma, glucosa, creatinina, urea

 Depuración de cratinina
 Constantes corpusculares, ferritina, Fe sérico, transferrina
 Vit B12. Acido folico
 Perfil hepático y lipídico
 Perfil de coagulación
 EKG

PLAN TERAPEUTICO

 Control de funciones vitales

 Dieta completa
 Liquidos orales