LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY T

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
HAMBATAN MOBILITAS FISIK
DI RUANG GLADIOL RSUD TIDAR MAGELANG

Disusun Oleh :

Anggie Ayudya Agatha

P1337420918010

PRODI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY T
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
HAMBATAN MOBILITAS FISIK
I DI RUANG GLADIOL RSUD TIDAR MAGELANG

Tanggal pengkajian: 20 Agustus 2018 Ruang: Gladiol

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny T
b. Umur : 04-09-1949
c. Alamat : Magelang
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Buruh
f. Tanggal masuk : 14-08-2018 jam 20.03
g. Diagnosa medis : SNH
h. Nomor register : 402726

2. Biodata Penanggung jawab

a. Nama : Tn M
b. Umur : 10-8-1969
c. Alamat : Magelang
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Hubungan dengan klien : Anak

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh anggota gerak atas dan bawah sebelah kiri tidak bisa
digerakkan
C. RIWAYA KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh lemas anggota gerak sebelah kiri, wajah merot (-), bicara
pelo (-), muntah (-). Pasien mengeluh lemas anggota gerak sebelah kiri sejak + 2
jam sebelum masuk rumah sakit.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan, sebelumnya klien belum pernah dirawat di rumah sakit
dan tidak pernah mengalami kelemahan pada anggota geraknya. Klien juga
mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu,
namun klien membiarkan penyakit hiperensinya tersebut.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi dari ibu klien.
Klien juga mengatakan bahwa tidak ada keluarga klien yang menderita penyakit
menurun dan menular lainnya.

D. PENGAKJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen dan persepsi kesehatan
Klien mengatakan jika mengalami sakit maka akan berobat ke tempat
fasilitas kesehatan terdekat, karena menurut klien kesehatan adalah hal yang
utama.
2. Pola nutrisi dan metabolism
Sebelum Sakit : Sebelum dirawat di RS klien makan dengan teratur porsi
sedang 3x sehari selalu habis 1 porsi dan setiap hari klien minum air putih 8 gelas/
hari atau sekitar 1500-2000 ml/hari.
Setelah Sakit : Setelah sakit klien makan dengan porsi setengah dan minum
6 gelas/hari atau sekitar 1200 ml/hari. Klien tidak selalu menghabiskan jatah
makanan yang diberikan. Klien makan secara oral dan klien tidak terpasang NGT.
3. Pola eliminasi
a. BAK
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum dirawat di RS klien BAK ±
5x sehari dengan warna urin jernih
Setelah sakit : klien mengatakan selama dirawat di RS klien BAK
menggunakan pampers.
 b. BAB
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum dirawat di RS klien BAB
1x/hari tanpa disertai rasa sakit saat BAB.
Setelah sakit : klien mengatakan selama dirawat di RS klien BAB
menggunakan pampers dengan konsistensi feses lunak dan berwarna kuning.

4. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum dirawat di RS klien tidur ± 7 jam
Setelah sakit : klien mengatakan setelah dirawat di RS klien sulit tidur
karena suasana rumah sakit yang kurang nyaman.
5. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum dirawat di RS, setiap hari klien
bekerja sebagai buruh tani.
Setelah sakit : klien mangatakan setelah sakit klien tidak melakukan
aktifitas dengan sendiri karena anggota gerak sebelah kiri yang tidak dapat
digerakkan.
6. Pola peran dan hubungan
Selama ini klien tinggal bersama dengan anak dan cucunya dan hubungan
klien dengan keluarga maupun masyarakat sekitar baik. Namun setelah klien
dirawat di RS klien merasa perannya menjadi orangtua dan nenek berkurang.
7. Pola persepsi kognitif dan sensori
Sebelum Sakit : Sebelum sakit klien tidak mengalami gangguan
pendengaran, penglihatan.
Setelah Sakit : Klien tetap tidak mengalami gangguan penglihatan dan
pendengaran
8. Pola persepsi diri/konsep diri
Klien tidak mengetahui dan mengerti akan penyakitnya, namun klien
merasa optimis dapat sembuh dari penyakitnya.
9. Pola seksual dan reproduksi
Klien adalah seorang wanita yang sudah menikah dan mempunyai 3 anak dan
4 cucu. Klien tidak mempunyai masalah sexual.
 10. Pola mekanisme koping
Klien dapat menerima keadaannya saat ini dan keluarga juga memberikan
dukungan kepada klien agar klien termotivasi untuk sembuh dan tidak mengalami
stress.
11. Pola nilai kepercayaan
Selama sakit klien mengalami gangguan untuk beribadah seperti biasanya
karena terpasang infus dan anggota gerak sebelah kiri yang tidak dapat
digerakkan.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis
2. TB / BB : 150 cm / 65 kg
3. Tanda Vital :
TD :180/90mmHg Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36 °C RR : 20x/menit
4. Kepala
a. Kepala : Simetris, tidak ada lesi
b. Rambut : Kotor,warna rambut putih, dan tidak rontok.
c. Mata : Simetris , konjungtiva berwarna merah muda, pupil isokor,
gerak bola mata normal
d. Hidung : Simetris, tidak ada secret dan polip, tidak ada pendarahan
e. Mulut : Bibir tidak sianosis, tidak terdapat stomatitis, tidak ada
pembesaran tonsil.
f. Telinga : Simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran
g. Leher : Terdapat reflek menelan, tidak ada kekakuan ,tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid

5. Dada
a. SistemPernafasan
I : Simetris, warna kulit sama dengan yang lain, pengembangan dada
kanan = dada kiri, tidak ada retraksi dada.
P : Voka fremitus kanan kiri sama, tidak terdapat nyeri tekan pada dada
 P : Sonor
A : paru bagian kanan : tidak ada suara tambahan
Paru bagian kiri : tidak ada suara tambahan
b. Sistem Kardiovaskuler
I : Iktus kordis nampak pada ICS-5 pada linea medioclavikularis
P : iktus kordis teraba

P : Tidak teraba pelebaran batas jantung

A : Bunyi suara jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdapat suara jantung

Tambahan

6. Abdomen

I : Simetris, warna kulit merata, datar.

A : bising usus 5 kali/menit

P : Tidak teraba massa

P : Thympani

7. Genetalia
Tidak ada gangguan, tidak terpasang kateter
8. Ekstremitas
- Ekstremitas kanan atas dan bawah normal, tidak ada oedem, tidak terjadi
kelemahan.
- Ekstremitas kiri atas dan bawah normal, tidak ada oedem, tidak dapat
digerakkan.
- Ekstremitas atas dextra terpasang infus asering 20tpm 1 5
1 5
 F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Laboratorium ( 14 Agustus 2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode

Hematologi
Rutin
Hemoglobin 14,5 g/dl 12.0 – 15.6
Hematokrit 40,9 % 33 – 45
Leukosit 10,0 Ribu/ul 4.5 – 11.0
Trombosit 426 Ribu/ul 150 – 450
Eritrosit 5,0 Juta/ul 4.10 – 5.10

Kimia klinik
GDS 161 mg/dl 70-140 Hexokinase
2. Pemeriksaan CT Scan (16 Agustus 2018)
Kesan :
- Infark ganglia basalis dan corona radiata dextra
- Tak tampak perdarahan / tanda-tanda massa intrakranial
- Tak tampak oedem cerebri
- Tak tampak lateralisasi
- Lain – lain tak tampak kelainan

G. PROGRAM TERAPI
1. Inf Asering 20 tpm
2. Inj Piracetam 3x3 gr
3. Inj Citicolin 3x500gr
4. Inj Ranitidin 2x1 ampul
5. Neurodex 1x1 tablet
 H. MASALAH KEPERAWATAN

No Tanggal / jam Data Fokus Etiologi Masalah

Keperawatan
1 20-08-2018 S: pasien mengatakan Penurunan Hambatan
jam 13.00 anggota gerak sebelah kiri kekuatan otot mobilitas fisik
tidak dapat digerakkan
O:
- pasien tampak lemah
- dalam beraktivitas pasien
tampak dibantu kelurga
- TD :180/90mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36 °C
- RR : 20x/menit
- Ekstremitas
1 5

1 5
 I. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal/jam No DX Tujuan Intervensi Rasionalisasi TTD

Keperawatan Perawat
20-08-2018 1 Hambatan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Dengan memonitor ttv, perawat
jam 13.00 mobilitas fisik keperawatan selama 2. Monitor kekuatan dapat mengetahui keadaan umum
3x24jam Gangguan otot pasien
Mobilitas Fisik 3. Lakukan tirah 2. Monitpr kekuatan otot dapat
teratasi dengan Baring Setiap 2 Jam digunakan sebagai alat evaluasi
kriteria hasil Sekali setelah dilakukan tindakan
DS : 4. Lakukan tindakan 3. Tirah baring dapat mencegah
ROM Aktif dan terjadinya pressure ulcus
- Klien meningkat pasif 4. Tindakan ROM aktif dan pasif
dalam aktivitas 5. Dampingi dan bantu dapat meningkatkan kekuatan otot
fisik menjadi pasien saat klien
tingkat 2 mobilisasi dan bantu 5. Mendampingi dan membantu
- Tekanan darah penuhi kebutuhan kebutuhan ADL klien dapat
normal 120/80 ADL pasien mencegah terjadinya resiko jatuh
mmHg 6. Kolaborasi dalam pada klien
- Klien dapat pemberian obat dan 6. Pemberian obat adalah alternatif
beristirahat tidakan medis untuk meningkatkan kekuatan otot
dengan baik dengan dokter klien
- Nyeri pada 7. Penkes terhadap 7. Penkes dilakukan agar klien dan
pinggang keluarga tentang keluarga mengerti mengenai
berkurang gangguan mobilitas penyakit dan cara merawat klien
- Kekuatan otot dan perawatanya
meningkat pada
skala 3
 J. TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/jam Kode Tindakan keperawatan Respon TTD

diagnosa
keperawatan
20-08-2018 1 1. Memonitor TTV 1. S : -
jam 13.00 O:
- TD :
180/90mmHg
- Nadi : 80
x/menit
- Suhu : 36 °C
- RR :
20x/menit

2. Memonitor kekuatan otot 2. S: klien mengatakan

pasien anggota gerak kanan
dan bawah sebelah
kiri tidak dapat
digerakkan
O : Ekstremitas
1 5

1 5

3. Melakukan ROM pasif 3. S: klien mengatakan

senang dalam
melakukan ROM
pasif
O: klien kooperatif
21-08-2018 1 1. Memonitor TTV 1. S : -
Jam 09.00 O:
- TD:160/80mmH
- Nadi: 80 x/menit
- Suhu: 36 °C
- RR: 20x/menit

2. Melakukan tirah baring 2. S :

- klien mengatakan
senang dilakukan
tirah baring
O : Klien kooperatif

3. Melakukan ROM pasif 3. S: klien mengatakan

senang dalam
melakukan ROM
pasif
O: klien kooperatif

4. Mengukur kekuatan otot 4. S: klien mengatakan

 klien anggota gerak kanan
dan bawah sebelah
kiri tidak dapat
digerakkan
O:
Ekstremitas
1 5

1 5

5. Memberikan terapi obat 4. S : -

- Inj Piracetam O : obat masuk per
- Inj Citicolin IV
- Inj Ranitidin
22-08-2018 ``1 1. Memonitor TTV 1. S : -
Jam 09.00 O:
- TD:190/90mmH
- Nadi: 81 x/menit
- Suhu: 37 °C
- RR: 28x/menit

2. Melakukan tirah baring 2. S :

- klien mengatakan
senang dilakukan
tirah baring
O : Klien kooperatif

3. Melakukan ROM pasif 3. S: klien mengatakan

senang dalam
melakukan ROM
pasif
O: klien kooperatif

4. Mengukur kekuatan otot 4. S: klien mengatakan

klien anggota gerak kanan
dan bawah sebelah
kiri tidak dapat
digerakkan
O:
Ekstremitas
1 5

1 5

5. Memberikan terhadap 5. S : klien dan

keluarga dan klien keluarga mengatkan
tentang gangguan mengerti dengan apa
mobilitas dan yang dikatakan
perawatannya perawat
O : klien kooperatif
6. Memberikan terapi obat 6. S : -
- Inj Piracetam O : obat masuk per
- Inj Citicolin IV
Inj Ranitidin
 K. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/jam Kode Subjekti, Objektif, TTD Perawat

keperawatan Assesment, Planning
20-08-2018 1 S: Klien mengatakan anggota
jam 14.00 gerak sebelah kiri belum
bisa digerakkan
O:
- klien tampak lemah
- TD :180/90mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36 °C
- RR : 20x/menit
- Ekstremitas
1 5

1 5
A:masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Memonitor kekuatan otot
pasien
- Mengajarkan ROM pasif
- Memberikan terapi
injeksi
21-08-2018 1 S: Klien mengatakan anggota
jam 12.00 gerak sebelah kiri belum
bisa digerakkan
O:
- Klien tampak lemah
- aktivitas masih dibantu
keluarga
- TD :160/80mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36 °C
- RR : 20x/menit
- Ekstremitas
1 5

1 5
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Memonitor kekuatan otot
pasien
- Mengajarkan ROM pasif
- Memberikan terapi
injeksi
22-08-2018 1 S:
Jam 13.00 - Klien mengatakan anggota
gerak sebelah kiri belum
bisa digerakkan
- Keluarga dan klien
mengatakan sudah
mengerti apa yang
dijelaskan perawat
O:
- Keluarga dan klien
kooperatif
- Klien tampak lemah
- TD :190/90mmHg
- Nadi : 81 x/menit
- Suhu : 37°C
- RR : 28x/menit
- Ekstremitas
1 5

1 5
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Memonitor kekuatan otot
pasien
- Mengajarkan ROM pasif
- Memberikan terapi
injeksi