Professional Documents
Culture Documents
Disusun Oleh :
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn T
b. Umur : 11-12-1955
c. Alamat : Magelang
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Buruh
f. Tanggal masuk : 01-09-2018 jam 17.30
g. Diagnosa medis : Hemoroid grade III
h. Nomor register : 278469
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh sudah 3 hari tidak bisa BAB
C. RIWAYA KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan sejak 1 tahun yang lalu klien mengalami BAB darah dan
semakin parah sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Klien mengatakan sering
menahan keinginan untuk BAB karena saat BAB keluar benjolan pada anus dan
benjolan sulit untuk dimasukkan. Klien juga mengatakan bahwa sudah 3 hari klien
tidak bisa BAB dan kembung
2. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan klien sudah mengalami BAB darah sejak 1 tahun yang
lalu namun klien membiarkannya. Klien juga mengatakan sebelumnya klien
belum pernah dirawat dirumah sakit.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit
seperti klien. Klien juga mengatakan bahwa tidak ada keluarga klien yang
menderita penyakit menurun dan menular lainnya.
5. Dada
a. SistemPernafasan
I : Simetris, warna kulit sama dengan yang lain, pengembangan dada
kanan = dada kiri, tidak ada retraksi dada.
P : Voka fremitus kanan kiri sama, tidak terdapat nyeri tekan pada dada
P : Sonor
A : paru bagian kanan : tidak ada suara tambahan
Paru bagian kiri : tidak ada suara tambahan
b. Sistem Kardiovaskuler
I : Iktus kordis tidak tampak
P : Iktus kordis teraba di IC 4
6. Abdomen
P : redup
7. Genetalia
Tidak ada gangguan, tidak terpasang kateter
8. Ekstremitas
- Ekstremitas kanan atas dan bawah normal, tidak ada oedem, tidak terjadi
kelemahan.
- Ekstremitas kiri atas dan bawah normal, tidak ada oedem, tidak dapat
digerakkan.
- Ekstremitas atas dextra terpasang infus asering 20tpm 5 5
5 5
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Laboratorium ( 01 September 2018)
H. MASALAH KEPERAWATAN
2. Memonitor feses : 2. S :
frekuensi, konsistensi - klien mengatakan
dan volume sudah 3 hari
belum BAB
- klien mengatakan
5 hari SMRS
klien BAB
dengan
konsistensi feses
yang keras dan
bercampur darah
serta disertai
nyeri saat BAB
O:
- distensi abdomen
(+)
- perkusi abdomen
redup
- teraba massa
pada regio bawah
abdomen
3. Menganjurkan klien / 3. S :
keluarga untuk mencatat - klien dan
warna, volume, keluarga
frekuensi, dan mengatakan
konsistensi feses mengerti apa
yang dijelaskan
perawat
O:
- klien dan
keluarga
kooperatif
2. Memonitor feses : 2. S :
frekuensi, konsistensi dan - Klien
volume mengatakan
sudah dapat BAB
namun hanya
sedikit dan
disertai darah
dengan
konsistensi feses
keras serta nyeri
saat BAB
O:
- Abdomen datar
- perkusi abdomen
redup
- teraba massa
pada regio bawah
abdomen
4. Mempersiapkan klien 4. S :
operasi - Klien
mengatakan
cemas akan
dioperasi
O:
- Klien tampak
cemas
K. CATATAN PERKEMBANGAN
O:
- bising usus tidak terdengar
- distensi abdomen (+)
- perkusi abdomen redup
- teraba massa pada regio bawah
abdomen
A:masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- monitor bising usus
- monitor feses : frekuensi, konsistensi
dan volume
02/09/2018 1 S:
jam 14.00 - Klien mengatakan sudah dapat BAB
namun hanya sedikit dan disertai
darah dengan konsistensi feses keras
serta nyeri saat BAB
O:
-Bising usus 3x/menit
-Abdomen datar
-perkusi abdomen redup
-teraba massa pada regio bawah
abdomen
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
- monitor bising usus
- monitor feses : frekuensi, konsistensi
dan volume
- mempersiapkan klien operasi
03/09/2018 1 S:
Jam 14.00 - Klien mengatakan BAB dengan
konsistensi feses yang lunak dan
disertai darah
- Klien mengatakan cemas akan
dioperasi
O:
- Bising usus 5x/menit
- Abdomen datar
- perkusi abdomen tymphani
- tidak teraba massa pada abdomen
- klien nampak cemas
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
- monitor bising usus
- monitor feses : frekuensi, konsistensi
dan volume
- monitor skala nyeri dan tanda tanda
infeksi post operasi