Perbedaan Pola Gangguan Kognitif pada Pasien Paska 12 Bulan

Mengalami Cedera Otak Traumatik Sedang hingga Berat

Torun Gangaune Finnanger1,2, Toril Skandsen3,4, Stein Andersson5, Stian Lydersen1, Anne Vik4,6, & Marit
Indredavik1,2
1
Regional Centre for Child and Youth Mental Health and Child Welfare–Central Norway, Norwegian
University of Science and Technology, Trondheim, Norway, 2Department of Child and Adolescent
Psychiatry, St Olavs Hospital, Trondheim University Hospital, Trondheim, Norway, 3Clinic of Physical
Medicine and Rehabilitation, Trondheim University Hospital, Trondheim, Norway, 4Department of
Neuroscience, Faculty of Medicine, Norwegian University of Science and Technology, Trondheim,
Norway, 5Department of Psychology, University of Oslo, Oslo, Norway, and 6Neuroclinic, Department of
Neurosurgery, St Olavs Hospital, Trondheim University Hospital, Trondheim, Norway

Abstrak
Tujuan : Untuk menilai fungsi kognitif pada 12 bulan setelah cedera otak traumatis sedang-berat
(TBI) secara terpisah, menilai perbaikannya dari 3-12 bulan dan mencari hubungan outcome secara
global.

Metode : Fungsi kognitif pasien cedera otak traumatik sedang (n=30, Glasgow Coma Scale score
(GCS) 9–3) dan cedera otak traumatik berat (n=20, skor GCS ≤ 8), subjek diambil departemen
neurosurgical. Semua subjek memiliki hasil MRI yang dilakukan pada fase awal yang dinilai
dengan neuropsychological test battery dan Glasgow Outcome Scale Extended. Subjek yang sehat
sehat (n=47) dicocokkan dengan usia, jenis kelamin dan tahun pendidikan sebagai subjek kontrol.

Hasil : Fungsi eksekutif pasien berkurang setelah 12 bulan baik pasien yang mengalami cedera
otak sedang maupun berat. Namun, fungsi motorik, kecepatan pemrosesan dan memori berkurang
hanya pada pasien dengan cedera otak berat. Kedua kelompok pasien dengan cedera otak sedang
maupun berat mengalami perbaikan kecepatan pemrosesan dan memori visual. Pasien dengan
cedera otak sedang juga mengalami perbaikan fungsi motorik, sementara pasien dengan cedera
otak berat juga mengalami perbaikan fungsi eksekutif.

Kesimpulan : Pasien dengan cedera otak sedang dan berat masing-masing memiliki deskripsi
defisit kognitif yang akurat dan perbaikannya dari waktu ke waktu. Disfungsi eksekutif dan
permasalahan atensi mempengaruhi kemampuan pasien dalam melanjutkan kehidupan secara
mandiri tanpa memandang keparahan cedera dan usia.
Pendahuluan
Pasien yang telah mengalami cedera otak traumatis sedang dan berat ( TBI) sering
menderita gangguan di berbagai kemampuan kognitif, termasuk fungsi eksekutif, kecepatan
pemrosesan, memori dan atensi [1-4]. Gangguan semacam ini sering tersembunyi dan kurang
dipahami dengan baik oleh keluarga, teman, guru serta kerabat. Banyak penelitian tidak
melampirkan perbedaan nilai kognitif antara pasien dengan cedera otak traumatik sedang maupun
berat, meskipun faktanya bahwa pasien dengan cedera otak traumatic berasal dari kelompok
heterogen [2]. Oleh karena itu, penelitian ini mungkin memiliki over-estimasi untuk cedera otak
traumatik sedang dan di bawah-estimasi untuk cedera otak traumatik berat [3, 4]. Terdapat bukti
yang kuat mengenai cedera otak traumatic berat yang secara signifikan mempengaruhi fungsi
kognitif pasca-cedera lebih dari 6 bulan, sebaliknya tidak ada bukti yang signifikan pada cedera
otak traumatic sedang menyebabkan hal tersebut [1]. Beberapa penelitian menunjukkan secara
signifikan bahwa tes memori lebih baik pada pasien cedera otak traumatik sedang dibandingkan
berat [5-7] begitu pula halnya dengan fungsi eksekutif 1 tahun pasca-cedera [8]. Beberapa
penelitian telah menilai outcome dengan tes neuropsikologi yang berbeda dan menggunakan
kelompok pembanding (ketentuan, kelompok kontrol, pasien dengan cedera kepala traumatik
ringan atau berat). Ini membuat perbandingan antar penelitian menjadi sulit dinilai.

Pasien cedera otak traumatik sedang dan berat juga memiliki perbedaan mengenai tingkat
perbaikannya dari waktu ke waktu. Dikmen dkk. [9] mengamati perbaikan yang lebih tinggi dari
1 sampai 12 bulan pasca-cedera di antara pasien dengan durasi koma yang lebih lama, tetapi
beberapa penelitian lain juga telah membandingkan perbaikan pasien yang dikelompokkan
berdasarkan keparahan cedera. Lebih lanjut, domain kognitif memiliki lintasan pemulihan yang
berbeda [10-14]. Christensen dkk. [10] juga menemukan bahwa pemulihan bervariasi sesuai
dengan waktu pasca-cedera; di mana pemulihan yang paling cepat terjadi selama 6 bulan pertama
pasca-cedera, penurunan pemulihan terjadi setelah 6 bulan. Pada umumnya beberapa penelitian
secara longitudinal prospektif yang memeriksa masalah ini hanya menggunakan beberapa tes saja
[15].

Disfungsi kognitif yang diamati setelah pasien mengalami cedera otak traumatik dapat
mempengaruhi kemampuan pasien dalam menjalankan kegiatan diwaktu luang dan pekerjaannya,
sehingga menyebabkan masalah terhadap kehidupan mandiri dan merusak hubungan sosialnya
[16-18], hal itu disebut dengan outcome global [19]. Outcome global memiliki hubungan dengan
fungsi neuropsikologis secara bersamaan [19, 20]. Hubungan yang kuat telah ditemukan terhadap
fungsi eksekutif dan sejauh ini belum ada bukti yang meyakinkan adanya kaitan dengan domain
kognitif lainnya [21, 22].

Berdasarkan sampel tes yang dipilih, penulis sebelumnya melaporkan bahwa sampelnya
adalah pasien cedera otak yang memiliki MRI pada fase akut. 43% pasien dengan cedera otak
traumatik sedang mengalami kerusakan kognitif menurut ketentuan pada sembilan tes sensitif yang
dipilih, sementara itu 65% dari pasien dengan cedera otak traumatik berat memiliki tingkat
gangguan yang sama [23]. Oleh karena itu, tujuan dari penelitian prospektif ini adalah untuk
menilai fungsi kognitif 12 bulan setelah pasien mengalami cedera otak traumatik, kelompok
pasien dengan cedera otak traumatik sedang dan berat dengan temuan gambaran MRI pada fase
akut dan untuk menggambarkan perbaikan dari bulan ketiga hingga bulan keduabelas . Beberapa
penelitian telah menunjukkan pentingnya menggunakan cakupan yang luas dari tes
neuropsikologis ketika menilai fungsi kognitif dan perbaikan setelah cedera otak traumatik [9, 10]
dan penelitian ini telah berusaha untuk mengatasi hal tersebut. Secara khusus, tujuan penelitian ini
adalah untuk membedakan fungsi kognitif yang akurat pada pasien dengan cedera otak traumatik
sedang dan berat [4]. Tujuan lain adalah untuk mengeksplorasi apakah penggunaan tes
neuropsikologi pada 12 bulan pasca cedera dapat dikaitkan dengan fungsi global secara bersamaan.

Metode
Desain studi dan peserta Studi

Follow up secara prospektif pada penelitian ini dilakukan di pusat trauma tingkat I, Rumah
Sakit St. Olavs, Rumah Sakit Universitas Trondheim, Norwegia. Rumah sakit memiliki database
yang mencakup semua pasien yang dirawat di Departemen Bedah Saraf dengan cedera kepala
sedang hingga berat, sebagaimana yang telah didefinisikan oleh Head Injury Severity Scale (HISS)
criteria [24]. Periode waktu inklusi untuk penelitian ini adalah dari Oktober 2004 hingga Oktober
2007. Pasien yang berusia 15-65 tahun dipilih untuk berpartisipasi dalam tes neuropsikologi pada
3 bulan dan 12 bulan pasca-cedera, dimana mereka yang telah memenuhi kriteria inklusi berikut :
(1) tidak sedang atau pra-cedera melakukan penyalahgunaan zat, tidak pernah mengalami
gangguan neurologis atau psikiatri atau cedera kepala sedang-berat sebelumnya (2) mampu bekerja
sama selama pengujian (tanpa gangguan kesadaran ) dan (3) lancar dalam berbahasa Norwegia.
Diagram alur dan deskripsi tambahan pada non-peserta penelitian berusia 15–65 tahun dimasukkan
dalam Apendiks.

Dalam periode penelitian ini, didapatkan 70 pasien memenuhi kriteria inklusi. Dari jumlah
tersebut, 10 pasien menolak pengujian pada 3 atau 12 bulan pasca-cedera dan 10 pasien tidak dapat
berpartisipasi dalam pengujian kedua kali karena jarak geografis yang jauh atau mereka tidak dapat
dihubungi (17 orang dengan cedera otak traumatik sedang dan 3 orang dengan cedera otak
traumatik berat). Dengan demikian, populasi sampel akhir terdiri dari 50 pasien (30 orang dengan
cedera otak traumatik sedang dan 20 orang dengan cedera otak traumatik berat; 71% dari pasien
yang memenuhi syarat) diuji pada 3 dan 12 bulan pasca-cedera. Subjek kontrol yang sehat diambil
dari keluarga dan teman-teman pasien cedera otak traumatic, melalui iklan dan kenalan peneliti
dan staf. Kelompok kontrol terdiri dari 47 orang sehat tanpa cedera otak traumatik sebelumnya,
dicocokkan dengan total sampel pasien sesuai usia, jenis kelamin dan pendidikan.

Etika

Penelitian ini disetujui oleh Komite Regional mengenai Etika Penelitian Medis Kesehatan
dan Norwegian Social Science Data Services (NSD). Persetujuan tertulis diperoleh dari pasien dan
dari orang tua jika individu berusia kurang dari 16 tahun.

Pendidikan dan fungsi pra-cedera

Variabel pra-cedera adalah tahun pendidikan dan perkiraan nilai rata-rata dari kehadiran di
sekolah sebelum cedera berdasarkan informasi yang diberikan dalam wawancara pada saat
pengujian. Tingkat kinerja tersebut dinilai dengan Skala interval 6, dari nilai rendah (0) hingga
nilai tinggi (6).

Variabel terkait cedera

Variabel terkait cedera meliputi mekanisme cedera, skor Glasgow Coma Scale (GCS)
terendah yang diamati (dicatat saat atau setelah masuk atau sebelum intubasi pada kasus intubasi
sebelum sampai di rumah sakit) [25], temuan magnetic resonance imaging (MRI) dan durasi
amnesia pasca-trauma (PTA). Pencitraan MRI (1,5 Tesla) dilakukan pada pertengahan 10 hari
pasca-cedera (kisaran = 1–120). Protokol pemindaian termasuk urutan T1 dan T2 , urutan gradient
echo T2 (T2*), fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) dan diffusion-weighted imaging
(DWI). Parameter MRI dan prosedur evaluasi telah dilaporkan sebelumnya [26].
 Temuan MRI dikategorikan menjadi kontusio kortikal, cedera aksonal difus (DAI murni)
dan kontusio serta kombinasi cedera aksonal difus. Cedera akson difus (DAI) didefinisikan sebagai
adanya lesi pada lobus white matter, corpus callosum atau batang otak. Hal ini diidentifikasi dari
hiper-intensitas dalam urutan FLAIR atau DWI atau dari microhaemorrhages dalam urutan T2 *.
Skor GCS 9-13 diklasifikasikan sebagai cedera aksonal difus sedang dan skor GCS ≤ 8 sebagai
cedera otak traumatic berat berdasarkan Skala Keparahan Cedera Kepala [24, 26].

Outcome global

Outcome global (yaitu kemampuan untuk melanjutkan kehidupan mandiri, pekerjaan dan
kegiatan di waktu luang) dinilai oleh Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE) pada 3 dan 12
bulan follow-up [27]. Skala ini mengukur hasil global dari 1–6 sebagai kecacatan berat / sedang,
7 sebagai pemulihan rendah dan 8 sebagai pemulihan yang baik.

Penilaian neuropsikologis

Penilaian neuropsikologis dilakukan pada rata-rata 98 ( ± 11) dan 379 (± 45) hari pasca-
cedera. Neuropsikolog, dua mahasiswa psikologi terlatih dan satu ahli teknisi di St Olavs
University adalah penguji yang menlakukan semua tes. Untuk mengkompensasi kesalahan dari
para penguji, disediakan protocol yang tertulis serta diberikan arahan terkait prosedur. Mahasiswa
terlatih dapat berdiskusi dengan ahli psikolognya. Selanjutnya, semua hasil protocol tes di review
oleh penulis pertama.

Sub-tes Vocabulary dan Matrix Reasoning dari Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence
(WASI) [28] adalah analisis statistik yang diberikan pada 3 bulan pasca-cedera untuk
memperkirakan kapasitas intelektual umum (intelligence quotient (IQ). Prosedur split-half
demografi (menggunakan setiap item kedua ; 1, 3, 5, dll atau 2, 4, 6 untuk memperkirakan skor
mentah) kami menggunakan ini untuk menghindari efek uji ulang dalam penilaian kembali.
Seluruh subjek kontrol diuji dengan semua item ; skor IQ mereka didalam penelitian ini dinilai
sama halnya dengan pasien ; menggunakan setiap item kedua untuk memperkirakan skor mentah.

Tes neuropsikologis dipilih berdasarkan list pada table 1. Mereka dibedakan berdasarkan domain
fungsi kognitif ; fungsi motoric, kecepatan pemrosesan, kerja memori, dan fungsi eksekutif. Tes
tersebut telah didemontrasikan memiliki validitas dan realibilitas yang adekuat. Dan semuanya
telah direkomendasikan oleh Wilde et al sebagai outcome umum yang diukur setelah cedera otak
traumatic.
Pada beberapa kasus ; satu atau lebih tes tidak dapat dikerjakan karena beberapa alasan ; salah
satunya, sejumlah pasien yang dievelauasi dengan setiap tes mengalami penyimpangan dari
jumlah sampel lainnya.

Skor mentah dikonversikan menjadi T-skor menggunakan data normative yang disediakan
oleh pemcipta tes tersebut, kecuali pada Symbol Digit Modality Test, Dimana hal tersebut
dijelaskan oleh Lezak. Standarisasi skor terhadap individu neuropsikologikal tes dikelompokkan
kedalam skor campuran pada setiap domain kognitif.

Analisis Statistik

Normalitas variable dependen di tinjau menggunakan tes Shapiro-wilks dan inspeki dari
plot Q-Q. karakteristik demografis , perbedaan domain kognitif fan setiap tes di sajikan dalam
mean (±SD) untuk data terdistribusi norma; dan sebaliknya sebagai median dengan interquartile
range (IQR, persentil 25 dan 75). Analisis statistic menggunakan SPSS 18.0.

Dilaporkan bahwa p-value two sided dan level α yang digunakan adalah 0,05.

ANOVA digunakan pada perbandingan antar kelompok (control, cedera otak traumatic sedang-
berat) pada domain kognitif yang berbeda. Tes Scheffe’s post-hoc digunakan untuk membedakan
antara tiga kelompok dan untuk mengoreksi beberapa perbandingan ketika menggunakan a-priori
yang menentukan skor campuran. Tes Non parametric (contoh : tes kruskal-wallis, tes Mann
Whitney U, dan chi squared) digunakan antar kelompok pembanding ketika data tidak berdistribusi
normal. Ketika membandingkan jumlah skor diatas atau dibawah rata-rata hanya dari p value
≤0,01, maka hal ini dilaporkan untuk menyesuaikan perbandingan. T-paired test digunakan untuk
menganalisis perbedaan pengujian pada 3 bulan dan 12 bulan setelah cedera. Efek pengukuran
dikalkulasikan oleh Cohen’s berdasarkan variance pooled (dpooled). Cohen menerangkan bahwa d
dari 0,8 , 0,5 dan 0,2 sebagai refleksi efek besar, efek sedang dan efek kecil. Penelitian ini juga
menggunakan interval confidence (95% CI) .

Proporsi dibandingkan menggunakan Newcombe confidence interval dan z-pooled test, hal
ini direkomendasikan oleh Lydersen et al.

Regresi logistic ordinal dengan skor GOSE sebagai variable dependen digunakan untuk
menganalisis hubungan antara outcome fungsional dengan fungsi neuropsikologis. Covariat
dimasukkan secara terpisah dan kemudian disesuaikan berdasarkan karakteristik cedera ( durasi
post traumatic amnesia (PTA), usia saat terjadi cedera). Regresi simple linear analisis digunakan
untuk menguji demografis, karateristik pre-cedera atau cedera yang berkaitan dengan perbaikan
fungsi kognitif antara bulan 3 dan bulan 12 setelah cedera.

Table 1. Uji neuropsikologi yang digunakan untuk membedakan domain fungsi kognitif

Hasil
Karakteristik pra-cedera, karakteristik demografis dan variable lainnya terkait cedera
disajikan didalam table II. Pasien dengan cedera otak traumatic sedang dan berat tidak
menunjukkan hasil yang berbeda terkait distribusi jenis kelamin, usia saat terkena cedera, usia saat
dilakukan tes, selisih jumlah hari antara cedera dan pengujian, tahun pendidikan serta nilai
akademik pra-cedera. Terdapat satu pasien dengan lesi di diparenkim otak dari awal pada hasil
MRI . Pasien dengan cedera otak traumatik sedang mengalami post traumatic amnesia (PTA)
selama 4 hari dan perdarahan traumatic subarachnoid pada CT Scan inisial. Dari semua pasien,
67% pasien mengalami cedera axonal diffuse (53,3% dari cedera otak traumatic sedang dan 85%
dengan cedera otak traumatic berat). Pasien dengan cedera otak traumatic sedang memiliki durasi
PTA yang lebih singkat secara signifikan dibandingkan dengan pasien cedera otak traumatic berat.
Keduanya baik Mean cedera otak traumatic sedang [mean (SD)=119 (11) vs. 110 (11), p=0.023]
dan Mean cedera otak traumatic berat [mean (SD)=119 (11) vs. 105 (18), p=0.001] secara
signifikan menunjukkan perkiraan nilai IQ yang lebih rendah dibandingkan subjek control.
Kelompok pasien tidak dibedakan bedasarkan kapasitas intelektual mereka.

Fungsi Kognitif 12 bulan paska cedera otak traumatik

Pasien dengan cedera otak traumatic sedang secara signifikan menunjukkan fungsi yang
buruk hanya pada domain fungsi eksekutif dibandingkan subjek control (table III) sedangkan
pasien dengan cedera otak traumatic berat mengalami fungsi yang buruk pada domain fungsi
motoric, kecepatan pemrosesan, memori verbal dan fungsi eksekutif dengan kisaran ukuran efek
0,76-1,06.

Karena perbandingan hanya dilakukan antara grup rerata, sehingga ada kemungkinan hasil
yang lebih besar yang tertutupi oleh varians antar pasien cedera otak traumatic. Hasil tersebut
didapatkan dari 36 subskor dari 12 tes neuropsikologikal dan dikategorikan kedalam kinerja yang
rendah, rerata dan tinggi.

Penggunaan nilai ambang 1,5 SD di bawah atau di atas nilai rata-rata normatif. Dari semua
tes, pasien dengan cedera otak traumatik berat memiliki jumlah sub-skor yang tinggi pada kategori
kinerja rendah dibandingkan kelompok kontrol (Tabel IV). Meskipun perbedaan antara pasien
dengan cedera otak traumatik sedang dan kelompok lainnya tidak menunjukkan hasil yang
signifikan, jumlah skor terendah pada domain kognitif didapatkan hanya pada kecepatan
pemrosesan dan fungsi eksekutif. Kelompok tersebut tidak berbeda halnya dari sejumlah subjek
dengan hasil kinerja neuropsikologikal tinggi.
Tabel II. Karakteristik demografis dan keparahan cedera dari subjek penelitian cedera otak
traumatik sedang dan berat. Central tendency dan varians disajikan dalam bentuk Mean dan
standar deviasi (SD).
Tabel III. Hasil tes neuropsikologikal pada 12 bulan paska cedera tercantum dalam skor gabungan
(T-score) pada pasien dengan cedera otak traumatik sedang atau berat dibandingkan dengan
kelompok kontrol.
Tabel IV. Frekuensi hasil di bawah rata-rata, rata-rata dan di atas rata-rata pada sub-skor tes
neuropsikologi dengan menggunakan ambang 1,5 SD untuk kontrol (C), pasien dengan cedera
otak traumatik sedang (M) dan cedera otak traumatik berat (S).
Tabel V. Perbaikan fungsi neuropsikologi tercantum dalam skor gabungan (skor-T) pada pasien
cedera otak traumatik sedang dan berat yang diamati dari 3 hingga 12 bulan pasca-cedera.

Tabel VI. Hubungan antara outcome global (dinilai dari Glasgow Outcome Scale-Extended score)
dan tes neuropsikologi, usia saat cedera dan durasi post-traumatic amnesia (PTA).

Perbaikan fungsi kognitif dari 3 hingga 12 bulan setelah cedera otak traumatik

Pasien dengan cedera otak traumatik sedang, mengalami peningkatan secara signifikan
pada domain fungsi motorik, kecepatan pemrosesan dan memori visual (Tabel V). Mereka
mengalami kinerja yang lebih buruk pada domain memori verbal. Pasien dengan cedera otak
traumatik berat mengalami perbaikan secara signifikan pada komponen kecepatan pemrosesan,
memori visual dan domain fungsi eksekutif. Pemulihan paling menonjol tampak pada domain
memori visual baik pada kelompok cedera otak traumatik sedang maupun berat. Pasien dengan
cedera otak traumatik berat menunjukkan kinerja yang sangat buruk awalnya dalam domain
memori visual pada 3 bulan pasca-cedera.

Kaitan dengan outcome global (GOSE) pada 12 bulan pasca-cedera

Pada pasien dengan cedera otak traumatik sedang, 33% memiliki skor GOSE ≤ 6
(disabilitas sedang sampai berat), 20% memiliki skor GOSE 7 (pemulihan rendah) dan 46%
memiliki skor GOSE 8 (pemulihan baik ). Pada pasien dengan cedera otak traumatik berat, 45%
memiliki skor GOSE ≤ 6, 30% memiliki skor GOSE 7 dan 25% memiliki skor GOSE 8. Usia muda
saat mengalami cedera dan durasi PTA ≤1 minggu dikaitkan dengan skor GOSE yang lebih tinggi
(Tabel VI). ). Kecepatan pemrosesan, atensi , memori verbal, memori visual dan fungsi eksekutif
yang baik berkaitan dengan skor GOSE yang lebih tinggi dalam analisis univariat. Hanya fungsi
eksekutif dan atensi yang dikaitkan dengan outcome global ketika disesuaikan dengan usia
mengalami cedera dan durasi PTA.

Diskusi
Studi prospektif ini menilai fungsi kognitif pada 12 bulan setelah cedera otak traumatik
dan pemulihannya dari 3 bulan pasca-cedera secara terpisah pada pasien cedera otak traumatik
sedang dan berat dengan lesi definitif di parenkim otak yang ditunjukkan oleh MRI pada fase awal.
Satu tahun setelah cedera, pasien dengan cedera otak traumatik sedang menunjukkan penurunan
fungsi eksekutif dibandingkan dengan kontrol, sementara pasien dengan cedera otak traumatik
berat menunjukkan penurunan fungsi motorik, kecepatan pemrosesan, memori verbal dan fungsi
eksekutif. Kedua kelompok pasien tersebut mengalami perbaikan memori visual dan kecepatan
pemrosesan antara 3 dan 12 bulan pasca-cedera. Namun, fungsi motorik hanya membaik pada
pasien dengan cedera otak traumatik sedang, sementara fungsi eksekutif hanya membaik pada
pasien dengan cedera otak traumatik berat. Fungsi eksekutif dan atensi pada 12 bulan paska cedera
dikaitkan dengan outcome global ketika disesuaikan dengan usia mengalami cedera dan keparahan
cedera.

Ketika dibandingkan dengan kelompok kontrol, hasilnya menunjukkan bahwa pasien

dengan cedera otak traumatik sedang mengalami fungsi eksekutif yang lebih buruk. Hal ini sesuai
dengan laporan dalam beberapa penelitian lain, di mana kelancaran dan fleksibilitas dalam
pemecahan masalah (fungsi eksekutif) berkurang setelah pasien mengalami cedera otak traumatik
[5, 8]. Kecepatan pemrosesan informasi yang berkurang sering dianggap sebagai kontributor
utama defisit kognitif pada cedera otak traumatik, dari seluruh keparahan cedera [44, 45]. Rata-
rata kelompok sampel ini tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam kecepatan
pemrosesan antara cedera otak traumatic sedang dan kelompok kontrol. Namun, seperti yang
ditunjukkan pada Tabel III, ukuran efek mendekati capaian rentang sedang (0,48) dan secara
signifikan terdapat proporsi yang lebih besar pada pasien dengan skor cedera otak traumatik
sedang dalam range yang rendah dibandingkan dengan kelompok kontrol, hal ini ditunjukkan pada
Tabel IV. Observasi ini menunjukkan sensitivitas yang berbeda pada setiap tes yang mengukur
kecepatan pemrosesan informasi pada pasien. Metode elektrofisiologik (mis. event-related
potential (ERP) paradigma) menawarkan metode yang lebih sensitif dalam menilai pemrosesan
informasi pada pasien, yaitu dengan mengukur perilaku mandiri sehari-hari pasien [46, 47].
Implikasi klinis dari hal ini adalah ketika menilai fungsi kognitif pada pasien dengan cedera otak
traumatic sedang, dokter perlu berhati-hati dalam mengevaluasi sensitivitas tes ini dalam menilai
penurunan kecepatan pemrosesan informasi.

Ditinjau dari rata-rata kelompok, tampaknya pasien dengan cedera otak traumatic sedang
pada umumnya didapatkan hasil yang tidak jauh berbeda pada bulan 3 dan bulan 12 pasca cedera
[23] meskipun dengan analisis statistic yang berbeda. Selanjutnya mereka melakukan hal yang
sama pada kelompok kontrol mengenai domain kognitif lainnya pada 12 bulan pasca-cedera,
berbeda dengan penelitian sebelumnya yang melaporkan masalah memori pada pasien cedera otak
traumatik sedang yang dibandingkan dengan kontrol [5, 48]. Hasil penelitian ini pada pasien
dengan cedera otak traumatic sedang relative baik, jika dibandingkan dengan pengamatan
sebelumnya dimana cedera otak traumatic sedang didefinisikan dengan skor GCS 13 berdasarkan
HISS. PTA > 24 jam, juga merupakan kriteria yang sering digunakan untuk cedera otak traumatic
sedang [49]. Lebih dari setengah jumlah pasien memiliki cedera axonal difus (DAI) yang terlihat
dan tiga perempat jumlah pasien memiliki kontusio kortikal pada awal MRI. Selain itu, penelitian
ini dilakukan secara prospektif , hal ini berbeda dengan Novack et al. [5], yang melakukan
penelitian secara cohort pada layanan rehabilitasi rawat inap, dimana penelitian tersebut memiliki
banyak bias karena pasien dalam kondisi parah [50]. Penelitian lain juga menilai fungsi kognitif
yang menggunakan tes neuropsikologis yang berbeda [51], mereka membuat perbandingan antar
tes menjadi sulit [38]. Penelitian ini adalah salah satu dari beberapa penelitian terbaru yang
bertujuan untuk mengatasi tingkat gangguan kognitif setelah pasien mengalami cedera otak
traumatic sedang, khususnya.
Pasien dengan cedera otak traumatic berat menunjukkan fungsi yang berkurang di sebagian besar
domain kognitif, dengan ukuran efek yang besar, dimana hal ini telah diamati dalam beberapa
penelitian lain pula [1, 3, 5, 44]. Namun, berbeda dengan beberapa penelitian lain [9, 19],
penelitian ini tidak menunjukkan fungsi yang berkurang pada domain atensi dan memori kerja di
kedua kelompok pasien. Seperti yang telah dibahas sebelumnya [23], tes yang digunakan mungkin
tidak optimal untuk menilai fungsi tersebut, meskipun tes ini telah direkomendasikan sebagai tes
yang umum dilakukan [38].

Kelompok-kelompok pasien tidak memiliki perbedaan yang signifikan pada jumlah skor
yang tinggi (di atas rata-rata), kecuali jumlah skor rendah (di bawah rata-rata) pada pasien cedera
otak traumatik berat. Hal ini menunjukkan bahwa cedera mempengaruhi fungsi kognitif tertentu
dan fungsi-fungsi lainnya. Selanjutnya, hal ini dapat memberikan petunjuk untuk mencapai strategi
kompensasi kognitif bagi pasien dalam proses rehabilitasinya. Studi ini adalah salah satu dari
beberapa penelitian yang membahas tentang kemampuan kognitif pasien setelah mengalami
cedera otak traumatic. Fungsi kognitif penting untuk dipertimbangkan dalam proses rehabilitasi.

Hal yang diamati selanjutnya adalah bahwa penggunaan ketentuan yang berasal dari
sampel Anglo-Amerika dalam sampel Norwegia meningkatkan risiko terjadinya bias. Penelitian
sebelumnya telah menunjukkan bahwa pasien dengan kemampuan intelektual yang tinggi tidak
dapat diklasifikasikan kedalam gangguan hanya dengan menggunakan sampel normatif standar,
meskipun fungsi kognitif berkurang dibandingkan dengan kapasitas kognitif mereka sebelum
cedera [48, 52, 53]. Jika menggunakan skor cut-off untuk menunjukkan gangguan, skor harus
disesuaikan untuk tingkat kecerdasan pasien. Memori visual adalah domain kognitif yang paling
menonjol mengalami perbaikan dari 3 sampai 12 bulan pasca-cedera, terutama di antara pasien
dengan cedera otak traumatik berat, hal ini sejalan dengan penelitian sebelumnya [54]. Christensen
dkk. [10] juga mengamati kecenderungan pemulihan yang terus berlanjut pada domain memori
visual, peningkatan pemulihan tersebut berlangsung pada 6 sampai 12 bulan pasca-cedera.
Peningkatan pemulihan mungkin disebabkan karena fungsi memori visual pada 3 bulan awal paska
cedera lebih rendah daripada domain kognitif lainnya sehingga peningkatannya secara statistic
lebih nyata. Namun, peningkatan pemulihan tersebut juga menimbulkan pertanyaan tentang efek
pengulangan tes. Sementara stabilitas pengulangan uji dilaporkan secara manual kedalam
Continuous Visual Memory Test [54], koefisien stabilitas dari sampel yang lebih besar (n=40)
dilaporkan memiliki koefisien dengan range sedang [55].
 Kedua kelompok pasien mengalami perbaikan kecepatan pemrosesan informasi dari 3
hingga 12 bulan pasca-cedera, seperti yang dilaporkan dalam studi sebelumnya. [10, 15, 56].
Hanya pasien dengan cedera otak traumatic berat yang menunjukkan perbaikan fungsi eksekutif.
Namun, bagaimanapun juga kedua kelompok pasien tersebut mengalami penurunan fungsi
eksekutif pada 12 bulan pasca-cedera. Salah satu penjelasan yang didapat adalah pasien dengan
cedera otak traumatik sedang mengalami pemulihan sebagian besar fungsi eksekutif mereka
sebelum penilaian pertama dilakukan, hal ini sesuai dengan penelitian oleh Christensen et al. [10]
yang mengamati bahwa fungsi eksekutif menunjukkan pemulihan yang lebih progresif sebelum 5
bulan pasca-cedera dibandingkan dengan 5 hingga 12 bulan pasca-cedera. Selanjutnya, pasien
dengan cedera otak traumatic sedang mengalami perburukan memori verbal dari 3 hingga 12 bulan
pasca-cedera. Namun, dilaporkan juga secara manual bahwa reliabilitas antara standar dan versi
alternatifnya dalam penelitian tersebut kurang [36] dan varietas pada versi paralel dalam
terjemahan Norwegia CVLT-II mungkin juga berkontribusi pada penelitian tersebut sehingga
menyebabkan bias penelitian.

Fungsi eksekutif dan atensi dikaitkan dengan outcome global secara bersamaan. Hubungan
ini terbukti ketika dilakukan penyesuaian pada usia dengan tingkat keparahan cedera (durasi PTA).
Terdapat hubungan antara durasi PTA dengan outcome global yang diamati dalam penelitian ini,
hal tersebut mendukung temuan dalam penelitian sebelumnya [19, 21, 57]. Secara khusus, domain
fungsi eksekutif dan domain kognitif pada kedua kelompok pasien adalah buruk jika dibandingkan
dengan kelompok kontrol. Meskipun telah diterangkan pula bahwa tes neuropsikologis dari fungsi
eksekutif tidak mencakup semua aspek fungsi eksekutif dan tidak memiliki ecological validity,
temuan tersebut menunjukkan bahwa terdapat beberapa hubungan antara tes tersebut dan fungsi
global. Sehingga dapat disimpulkan bahwa fungsi eksekutif secara khusus telah menjadi indikator
neuropsikologis yang paling dapat diandalkan untuk mengurangi perburukan fungsi global [21,
55]. Penelitian ini juga memberikan pandangan bahwa masalah pasien dengan pekerjaan,
hubungan sosial, kegiatan di waktu luang dan kehidupan mandiri [19] secara khusus memiliki
hubungan dengan disfungsi kemampuan eksekutif . Hal ini juga menyiratkan bahwa perlunya
kompensasi kepada pasien dalam memecahkan masalah sehari-harinya, serta beradaptasi dengan
perubahan situasi adalah penting untuk pasien dalam mengatasi tuntutan masyarakat.

Kecepatan pemrosesan informasi, memori verbal dan memori visual juga dikaitkan dengan
fungsi global, meskipun tidak dilakukan penyesuaian untuk usia dan tingkat keparahan cedera
terlebih dahulu. Penelitian lain telah melaporkan adanya hubungan antara outcome global dan
fungsi kognitif, seperti kecepatan pemrosesan dan fungsi memori [19, 20, 58, 59]. Studi-studi ini
tidak melakukan penyesuaian terlebih dahulu untuk tingkat keparahan cedera atau factor pra-
cedera, tindak lanjut yang dilakukan berkisar antara 3 hingga 10 tahun pasca-cedera. Mereka juga
menemukan bahwa nilai prognostik dari hasil neuropsikologi bersifat terbatas [58].

Keterbatasan Penelitian

Keterbatasan utama dalam studi prospektif longitudinal ini adalah ukuran sampel yang
relatif kecil dalam analisis sub-kelompok. Selain itu, penelitian ini menggunakan tes
neuropsikologi yang bersifat besar dan komprehensif, yang berfungsi untuk menilai fungsi kognitif
dari berbagai aspek, namun hal tersebut menyebabkan peningkatan resiko kinerja abnormal pada
tes [60]. Untuk mengatasi risiko tersebut, penelitian ini telah disesuaikan untuk beberapa
pengukuran domain menggunakan tes Scheffe ́ Post-hoc [39, 61]. Selanjutnya, kelompok kontrol
hanya dinilai sekali, hal ini menyebabkan kesulitan dalam memperkirakan efek test-retest.
Penelitian ini mencoba untuk meminimalkan efek test-retest dengan menggunakan versi paralel
yang tersedia, tes yang sebanding dan interval penilaian yang ditetapkan adalah 9 bulan. Untuk
mengurangi dampak faktor pembaur, kelompok kontrol dicocokkan dengan kelompok pasien
sesuai usia, jenis kelamin dan lamanya pendidikan. Karena tidak adanya standar validitas gejala
yang dimasukkan dalam protokol uji, kemungkinan pasien melakukan malingering (berpura-pura
sakit) atau faktor lain yang dapat mengurangi validitas tes tidak dapat sepenuhnya dieksklusikan
karena kesulitan dalan mendeteksinya. Semua tes neuropsikologis dilakukan dalam setting klinis
yang terstandar dan tidak ada pasien yang sedang menjalani proses litigasi/hukum atau mencari
kompensasi ekonomi pada saat penelitian dilaksanakan, sehingga dapat mengurangi kemungkinan
pasien melakukan malingering/berpura-pura sakit.

Kesimpulan

Studi longitudinal ini menggunakan pemeriksaan MRI pada fase awal, ditemukan bahwa
adanya perbedaan tingkat kognitif pada pasien dengan cedera otak traumatic sedang dan berat
setelah 12 bulan mengalami cedera, penelitian ini memberikan deskripsi deficit kognitif serta
perbaikannya dengan akurat. lembur. Pasien dengan cedera otak traumatic berat menunjukkan
penurunan fungsi pada beberapa domain kognitif saat dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Sementara itu kelompok cedera otak traumatic sedang mengalami penurunan fungsi eksekutif
dibandingkan dengan kontrol. Kelompok cedera otak traumatic sedang tidak ada yang memiliki
skor rendah pada tes fungsi eksekutif dan kecepatan pemrosesan informasi, yang merupakan
penentu sensitivitas penurunan fungsi kognitif dalam kelompok ini. Terdapat perbedaan perbaikan
fungsi kognitif pada kedua kelompok cedera otak traumatic dalam 3 dan 12 bulan paska cedera,
hanya kecepatan pemrosesan informasi dan peningkatan memori visual yang mengalami perbaikan
pada kedua kelompok cedera otak traumatik. Terlepas dari keparahan cedera, fungsi eksekutif
merupakan hal penting bagi pasien dalam menjalankan aktivitas sehari-hari, pekerjaan, dan
aktivitas di waktu luangnya seperti yang telah dievaluasi dalam outcome global. Oleh karena itu,
penting bagi dokter untuk mengenali dan memperbaiki fungsi eksekutif dalam rencana rehabilitasi
pasien.

Ucapan Terima Kasih

Kami berterima kasih kepada Brit Bjørklimo dan neuropsychologists di Departemen Pengobatan
Fisik dan Rehabilitasi, Rumah Sakit St. Olavs mengenai bantuannya dalam pengumpulan dan
persiapan data neuropsikologi dan Beate Holmqvist Karlsen dalam bantuan penelitian.

Deklarasi kepentingan

Para penulis melaporkan tidak ada konflik kepentingan dalam penelitian ini. Pekerjaan ini
didukung oleh Norwegian ExtraFoundation for Health and Rehabilitation (penulis pertama, nomor
grand 2010/2/0105); the Liaison Committee between the Central Norway Regional Health
Authority (RHA) and the Norwegian University of Science and Technology (NTNU) (first author,
grant number 47063700); and SINTEF Unimed Innovation Research Fund (first author, grant
number 09/9603).
Referensi
1. Dikmen SS, Corrigan JD, Levin HS, Machamer J, Stiers W, Weisskopf MG. Cognitive outcome
following traumatic brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation 2009;24:430–438.
2. Levin HS. Neurobehavioral outcome of closed head injury: Implications for clinical trials.
Journal of Neurotrauma 1995;12: 601–610.
3. Lezak MD, Howieson DB, Loring DW. Neuropsychological assessment. 4th ed. New York:
Oxford University Press; 2004.
4. Schretlen DJ, Shapiro AM. A quantitative review of the effects of traumatic brain injury on
cognitive functioning. International Review of Psychiatry 2003;15:341–349.
5. Novack TA, Alderson AL, Bush BA, Meythaler JM, Canupp K. Cognitive and functional
recovery at 6 and 12 months post-TBI. Brain Injury 2000;14:987–996.
6. Colohan ART, Oyesiku NM. Moderate head injury: An overview. Journal of Neurotrauma
1992;9:S259–S264.
7. Tabbador K. Matognitive sequelae and recovery course after moderate and severe head injury.
Neurosurgery 1984;14:701–708.
8. Ruff RM, Marshall LF, Evans R. Impaired verbal and figural fluency after head injury. Archives
of Clinical Neuropsychology 1986;1:87–101.
9. Dikmen SS, Machamer JE, Winn HR, Temkin NR. Neuropsychological outcome at 1-year post
head injury. Neuropsychology 1995;9:80–90.
10. Christensen BK, Colella B, Inness E, Hebert D, Monette G, Bayley M, Green RE. Recovery
of cognitive function after traumatic brain injury: A multilevel modeling analysis of Canadian
outcomes. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation 2008;89(Suppl 12):S3–15.
11. Dikmen SS, Machamer JE, Powell JM, Temkin NR. Outcome 3 to 5 years after moderate to
severe traumatic brain injury. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation 2003;84:1449–
1457.
12. Dikmen S, Machamer J, Temkin N, McLean A. Neuropsychological recovery in patients with
moderate to severe head injury: 2 year follow-up. Journal of Clinical & Experimental
Neuropsychology 1990;12:507–519.
13. Kersel DA, Marsh NV, Havill JH, Sleigh JW. Neuropsychological functioning during the year
following severe traumatic brain injury. Brain Injury 2001;15:283–296.
14. Millis SR, Rosental M, Novack TA, Sherer M, Nick TG, Kreutzer JS, High WM, Ricker JH.
Long-term neuropsychological outcome after traumatic brain injury. Journal of Head Trauma
Rehabilitation 2001;16:343–355.
15. Ruttan L, Martin K, Liu A, Colella B, Green RE. Long-term cognitive outcome in moderate to
severe traumatic brain injury: A meta-analysis examining timed and untimed tests at 1 and 4.5 or
more years after injury. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation 2008;89(Suppl 12):S69–
76.
16. Hellawell DJ, Taylor R, Pentland B. Cognitive and psychosocial outcome following moderate
or severe traumatic brain injury. Brain Injury 1999;13:489–504.
17. Olver JH, Ponsford JL, Curran CA. Outcome following traumatic brain injury: A comparison
between 2 and 5 years after injury. Brain Injury 1996;10:841–848.
18. Rassovsky Y, Satz P, Alfano MS, Light RK, Zaucha K, McArthur DL, Hovda D. Functional
outcome in TBI I: Neuropsychological, emotional, and behavioral mediators. Journal of Clinical
& Experiemental Neuropsychology 2006;28:567–580.
19. Ponsford J, Draper K, Schonberger M. Functional outcome 10 years after traumatic brain
injury: Its relationship with demographic, injury severity, and cognitive and emotional status.
Journal of the International Neuropsychological Society 2008;14:233–242.
20. Sigurdardottir S, Andelic N, Roe C, Schanke AK. Cognitive recovery and predictors of
functional outcome 1 year after traumatic brain injury. Journal of the International
Neuropsychological Society 2009;15:740–750.
21. Ownsworth T, McKenna K. Investigation of factors related to employment outcome following
traumatic brain injury: A critical review and conceptual model. Disability & Rehabilitation
2004;26: 765–783.
22. Sherer M, Novack TA, Sander AM, Struchen MA, Alderson A, Thompson RN.
Neuropsychological assessment and employment outcome after traumatic brain injury: A review.
Clinical Neuropsychology 2002;16:157–178.
23. Skandsen T, Finnanger TG, Andersson S, Lydersen S, Brunner JF, Vik A. Cognitive
impairment 3 months after moderate to severe traumatic brain injury: A prospective follow-up
study. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation 2010a;19:1904–1913.
24. Stein SC, Spettell C. The Head Injury Severity Scale (HISS): A practical classification of
closed-head injury. Brain Injury 1995;9: 437–444.
25. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale.
Lancet 1974;2:81–84.
26. Skandsen T, Kvistad KA, Solheim O, Strand IH, Folvik M, Vik A. Prevalence and impact of
diffuse axonal injury in patients with moderate and severe head injury: A cohort study of early
magnetic resonance imaging findings and 1-year outcome. Journal of Neurosurgery
2010b;113:556–563.
27. Wilson JT, Pettigrew LE, Teasdale GM. Structured interviews for the Glasgow Outcome Scale
and the extended Glasgow Outcome Scale: Guidelines for their use. Journal of Neurotrauma
1998;15: 573–585.
28. Wechsler D. Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence Scale. San Antonio, TX: The
Psychological Corporation; 1999.
29. Matthews CG, Klove K. Instruction manual for the Adult Neuropsychology Test Battery.
Madison, WI: University of Wisconsin Medical School; 1964.
30. Delis DC, Kaplan E, Kramer J. Delis Kaplan Executive Function System. San Antonio, TX:
The Psychological Corporation; 2001.
31. Smith A. Symbol Digit Modality Test, Ninth printing 2002, (SDMT) Manual. Los Angeles,
CA: Western Psyhological Services; 1982.
32. Wechsler C. Wechsler Adult Intelligence Scales. 3rd ed. SanAntonio, TX: The Psychological
Corporation; 1997.
33. Conners CK, Staff M. Conners’ Continuous Performance Test II (CPT-II) computer program
for Windows, technical guide and software manual. Toronto: Multi-Health Systems; 2000.
34. Trahan DE, Larrabee GJ. Continous Visual Memory Test. Odessa, FL: Psychological
Assessment Resources; 1988.
35. Meyers JE, Meyers KR. Rey Complex Figure Test and Recognition Trial: Professional manual.
Odessa, FL: Psychological Assessment Resources; 1995.
36. Delis DC, Kramer JH, Kaplan E, Ober BA. California Verbal Learning Test. 2nd ed. (CVLT-
II). Adult Version, Manual. San Antonio, TX: The Psychological Corporation; 2000.
37. Reitan RM, Wolfson D. The Halstead – Reitan Neuropsychology Test Battery: Theory and
clinical interpretation. 2nd ed. Tucson, AZ: Neuropsychology Press; 1993.
38. Wilde EA, Whiteneck GG, Bogner J, Bushnik T, Cifu DX, Dikmen S, French L, Giacino JT,
Hart T, Malec JF, et al. Recommendations for the use of common outcome measures in traumatic
brain injury research. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation 2010;91: 1650–1660.
39. Rosner B. Fundamentals of biostatistics. 7th International ed. Boston, MA: Brooks/Cole; 2011.
40. Grissom RJ, Kim JJ. Effect sizes for research. A broad practical approach. New York:
Lawrence Erlbaum Associates, Inc. Psychology Press; 2005.
41. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. 2nd ed. Hillsdale, NJ: Erlbaum;
1988.
42. Altman DG, Machin D, Bryant TN, Gardner MJ. Statistics with confidence. 2nd ed. Bristol:
BMJ Books; 2000.
43. Lydersen S, Fagerland MW, Laake P. Recommended tests for association in 2_2 tables.
Statistics in Medicine 2009;28: 1159–1175.
44. Felmingham KL, Baguley IJ, Green AM. Effects of diffuse axonal injury on speed of
information processing following severe traumatic brain injury. Neuropsychology 2004;18: 564–
571.
45. Mathias JL, Wheaton P. Changes in attention and informationprocessing speed following
severe traumatic brain injury: A metaanalytic review. Neuropsychology 2007;21:212–223.
46. Duncan CC, Kosmidis MH, Mirsky AF. Closed head injuryrelated information processing
deficits: An event-related potential analysis. International Journal of Psychophysiology
2005;58:2–3; 133–157. Available online at: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijpsycho. 2005.05.011,
accessed accessed Oct 3, 2005. 47. Solbakk AK, Reinvang I, Andersson S. Assessment of P3a and
P3b after moderate to severe brain injury. Clinical Electroencephalography 2002;33:102–110.
48. Dikmen S, McLean A, Temkin NR, Wyler AR. Neuropsychologic outcome at one-month
postinjury. Archives of Physical Medicine &Rehabilitation 1986;67:507–513.
49. Ruff RM, Iverson GL, Barthe JT, Bushf SS, Brosheke DK, the NAN Policy and Planning
Committee. Recommendations for diagnosing a mild traumatic brain injury: A National Academy
of Neuropsychology Education Paper. Archives of Clinical Neuropsychology 2009;24:3–10.
50. Corrigan JD, Selassie AW, Lineberry LA, Millis SR, Wood KD, Pickelsimer EE, Rosenthal
M. Comparison of the Traumatic Brain Injury (TBI) model systems national dataset to a
population-based cohort of TBI hospitalizations. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation
2007;88:418–426.
51. Rimel RW, Giordani B, Barth JT, Jane JA. Moderate head injury: Completing the clinical
spectrum of brain trauma. Neurosurgery 1982;11:344–351.
52. Kesler SR, Adams HF, Blasey CM, Bigler ED. Premorbid intellectual functioning, education,
and brain size in traumatic brain injury: An investigation of the cognitive reserve hypothesis.
Applied Neuropsychology 2003;10:153–162.
53. Rentz DM, Huh TJ, Faust RR, Budson AE, Scinto LFM, Sperling RA, Daffner KR. Use of IQ-
Adjusted norms to predict progressive cognitive decline in highly intelligent older individuals.
Neuropsychology 2004;18:38–49.
54. Strong CA, Donders J. Validity of the Continuous Visual Memory Test (CVMT) after
traumatic brain injury. Journal of Clinical & Experimental Neuropsychology 2008;30:885–891.
55. Paolo AM, Tro¨ster AI, Ryan JJ. Continuous Visual Memory Test Performance in healthy
persons 60 to 94 years of age. Archives of Clinical Neuropsychology 1998;13:333–337.
56. Zwaagstra R, Schmidt I, Vanier M. Recovery of speed of information processing in closed-
head-injury patients. Journal of Clinical & Experimental Neuropsychology 1996;18:383–393.
57. Brown AW, Malec JF, McClelland RL, Diehl NN, Englander J, Cifu DX. Clinical elements
that predict outcome after traumatic brain injury: A prospective multicenter recursive partitioning
(decisiontree) analysis. [Multicenter Study Research Support, N.I.H., Extramural Research
Support, Non-U.S. Gov’t]. Journal of Neurotrauma 2005;22:1040–1051.
58. Spitz G, Ponsford JL, Rudzki D, Maller JJ. Association between cognitive performance and
functional outcome following traumatic brain injury: A longitudinal multilevel examination.
Neuropsychology 2012;26:604–612.
59. Temkin NR, Machamer JE, Dikmen SS. Correlates of functional status 3-5 years after
traumatic brain injury with CT abnormalities. Journal of Neurotrauma 2003;20:229–241.
60. Schretlen DJ, Testa SM, Winicki JM, Pearlson GD, Gordon B. Frequency and bases of
abnormal performance by healthy adults on neuropsychological testing. Journal of the
International Neuropsychological Society 2008;14:436–445.
61. Rothman K. No adjustment are needed for mulitple comparisons. Epidemiology 1990;1:43–
46.
Apendix
Tabel A1 : deskripsi non-partisipan subjek berusia 15-65 tahun