Brucelosis (especies de Brucella)

H. Cem G u l y H akan Erdern

ESQUEMA DEL CAPÍTULO

Diagnóstico
• La brucelosis se diagnostica por el aislamiento
de Brucella a partir de la sangre, médula
ósea o tejido o por serologia, aungue en
algunos laboratorios se dispone del ensayo
de la reacción en cadena de la polimerasa.
La serologia debe incluir pruebas en relación con
los anticuerpos aglutinantes y no aglutinantes.
Brucella canis reguire una serologia distinta.
Microbiología
• Brucella melitensis, Brucella suis, Brucella
abortusy, rara vez, B. canis causan brucelosis
y son cocobacilos gramnegativos inmóviles.
Epidem iología
• Aungue infrecuente en los Estados Unidos,
la brucelosis es una zoonosis de ámbito
mundial de animales salvajes y domésticos,
principalmente ganado, cerdos, cabras y
ovejas. La infección se contrae por contacto
con animales infectados, tejidos o la ingestión
de leche no pasteurizada o productos
lácteos de vacas, cabras y ovejas infectadas.
Marcos clínicos
• Son manifiestos la fiebre, la sudoración, la
mialgia, la pérdida de peso, la cefalea y el
malestar sin síntomas de localización. Puede
haber linfadenopatía o hepatoesplenomegalia.
El comienzo puede ser agudo o insidioso y los
síntomas pueden persistir durante semanas o
meses si no se trata la enfermedad.
• Las infecciones focales incluyen osteomielitis
(sobre todo sacroileitis), orguitis, epididimitis,
endocarditis, meningitis, meningoencefalitis
y mielorradiculopatía.
Tratamiento
• La doxiciclina con estreptomicina es el régimen
estándar. En relación con alternativas y con
el tratamiento de la neurobrucelosis, véase la
tabla 228-1 y el texto.

La brucelosis es la enfermedad zoonótica que se encuentra con mayor
frecuencia en todo el mundo; puede contraerse a partir de las ovejas,
las cabras, el ganado, los cerdos y otros animales y transmitirse al ser
humano1. Cada año medio millón de casos nuevos de brucelosis humana
causan graves consecuencias sanitarias y socioeconómicas, sobre todo
en los países en vías de desarrollo2. La enfermedad está controlada en
los países desarrollados3. Aunque la enfermedad se transmite frecuen-
temente a partir de la leche no pasteurizada y los productos lácteos,
constituye una de las infecciones que con mayor frecuencia se con -
traen en el laboratorio4. Además, la brucelosis es clasificada como arma
biológica de categoría B por los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades (CDC) debido a la facilidad con que se transmite5.
HISTORIA_______________________________________
La brucelosis es mía de las enfermedades conocidas desde hace más tiempo.
Durante la historia, la enfermedad ha adoptado muchos nombres diferen-
tes, como fiebre mediterránea, fiebre de Malta o de Crimea y enfermedad
de Bang. Fue denominada fiebre ondulante después de 1913 y después
brucelosis, denominación que se utiliza en la actualidad, a partir de 19406 8.
David Bruce, médico militar, aisló brúcelas a partir del bazo de los
pacientes en Malta, entre 1886 y 1887. La bacteria recibió la denominación
de Micrococcus melitensis después de su aislamiento9,10. Un médico danés,
Bang, demostró después que la causa principal de aborto en el ganado
bovino era un bacilo minúsculo que él denominó Bacillus abortus9. En
1914, Traum aisló la bacteria a partir de fetos abortados de cerdos y les dio la
denominación de Bacterium abortus suis. En referencia al nombre de Bruce,
la bacteria fue rebautizada bajo Brucella como Brucella melitensis, Brucella
abortus y Brucella suis en los años 20 del pasado siglo10. En 1953, van
Drimmelen aisló Brucella ovis de ovejas; Stoenery Lackman aislaron Bruce-
lla neotomae de roedores en 1957; y Carmichael y Brunner aislaron Brucella
canis de perros en 1968°. En 1994, Ewalt y Ross aislaron Brucella pinnipidiae
y Brucella cetaceae a partir de mamíferos, a saber, delfines y focas en relación
con B. pinnipidiae y ballenas en relación con B. cetaceae. Posteriormente
estas especies fueron denominadas Brucella pinnipedialis y Brucella cetin.
Más tarde, Brucella microti fue identificada en animales en 2008, y Brucella
inopinata a partir de mi implante mamario en 201012,13.
MICROBIOLOGÍA_______________________________
Brucella spp. son cocobacilos gramnegativos aerobios inmóviles, aspo-
rógenos, de reproducción intracelular, con un tamaño de 0,6 a 1,5 jxg
2724
de longitud y de 0,5 a 0,7 jxg de ancho. Tres especies han sido divididas
en biovares a tenor de criterios biológicos y serológicos. Cuatro especies
son patógenas para el ser humano: Brucella abortus (siete biovares),
B. melitensis (tres biovares), B. suis (cinco biovares) y B. canis. Aunque
todas las especies de Brucella son catalasa-positivas, la reacción de acti-
vidad de oxidasa y ureasa, así como la producción de LES varía. Aunque
la mayoría de las especies de Brucella se reproducen en condiciones
de aerobiosis, B. abortus y B. suis son microaerófilas y requieren C 0 2
a concentraciones del 5% al 10% 14. Aunque durante mucho tiempo se
han utilizado las reacciones bioquímicas para identificar Brucella spp.,
la espectrometría de masas desorción/ionización mediante láser asistida
por matriz acoplada a un analizador TOF (tiempo de vuelo) (MALDI-
TO F) se muestra prometedora para su empleo en los laboratorios de
referencia15.
La mayoría de las especies de Brucella contienen dos cromosomas
anulares de aproximadamente 2,1 y 1,2 Mbp. B. suis no sigue esta estruc-
tura y tiene un único cromosoma anular de 3,1 Mbp. El contenido de
guanina-citosina (GC) del cromosoma es del 57%. Los genomas de las
diferentes especies de Brucella tienen grandes áreas de hom ología, lo
que lleva a pensar que se debe dar a este género un único nombre de
especie16. Se dispone de las secuencias de más de 30 genomas de Brucella,
incluidas B. suis, B. melitensis, B. canis y B. abortus1719.
Brucella no posee endotoxinas. La capa de lipopolisacárido de la
pared celular muestra actividad endotóxica. El polisacárido de cadena O
de la capa de lipopolisacárido tiene un papel significativo en la virulencia
bacteriana. Los tres epítopos de la cadena O denominados A, M y C
pueden variar según las especies. Las proteínas citoplásmicas, periplás-
micas y de la membrana externa tienen características antigénicas y son
reconocidas por el sistema inmunitario20.
La bacteria sobrevive durante 6 semanas a 4°C en crema, 30 días en
helados y 15-100 días en queso fresco21,22. Hervir y pasteurizar la leche
destruye la bacteria. Las brúcelas también mueren cuando la leche se
agria o se produce fermentación láctica. Es seguro consumir queso des-
pués de 60-90 días. La bacteria es también es sensible al calentamiento,
la radiación ionizada y los desinfectantes23 25.
EPIDEMIOLOGÍA_______________________________
La incidencia de la brucelosis en todo el mundo varía de menos de
0,03 a 160 por 100.000 habitantes3. La brucelosis se observa con mayor
frecuencia en los países mediterráneos, los Balcanes, el Golfo Pérsico,
íAtOntíí C T T T D. ^~ s todos los derechos
 2724.e1
P A L A B R A S C L A V E __________________________________
brucelosis; endocarditis; espondilodiscitis; neumonía; neurobrucelosis;
orquitis

C apítu lo 228 Brucelosis (especies de Brucella)


Oriente Medio y Centroamérica y Sudamérica3. Desde la desintegración
de la antigua Unión Soviética, el continente asiático ha surgido también
como foco significativo26. Así, la brucelosis se observa más frecuente-
mente en los países en desarrollo27 y está prácticamente erradicada en
los países desarrollados28,29.
El tipo más invasivo y patogénico de la brucelosis humana se debe
a B. melitensis seguido por B. abortus y B. suis. Los huéspedes animales
más comunes para los biovares 1 a 3 de B. melitensis son las ovejas, las
cabras, los camellos y los búfalos; los biovares 1 a 6 de B. abortus se
observan más frecuentemente en los bisontes y los camellos; los biova-
res 1 a 5 deB. suis se describen en cerdos, renos y roedores; y B. canis afecta
a los perros9.
Parece que la leche de ovejas y cabras contaminada con B. meliten-
sis es la fuente principal de la brucelosis humana en todo el mundo2.
Otras vías de transmisión a los humanos son el contacto directo con
animales infectad os o sus secreciones por contusiones y laceracio-
nes de la piel, inhalación de aerosoles contam inados e inoculación
con ju n tival27. Debido a la elevada frecuen cia de bru celosis en los
granjeros, los veterinarios, los médicos y el personal de laboratorio, se
reconoce com o enferm edad profesional. El personal de laboratorio,
en particular, tiene probabilidad de contraer el m icroorganismo por
aerosoles o contacto d irecto430. También se describen brotes que se
producen en los laboratorios. En España, en un estudio 75 de 628
(11,9% ) trabajadores de microbiología respondieron que habían teni-
do brucelosis contraíd a en el lab oratorio31. Aunque es muy rara la
transmisión entre humanos, también se describen casos transmitidos
por vía congènita o p or contacto sexual3235. Dado que se notifican
infecciones relacionadas con transfusión sanguínea y trasplante de
médula ósea, se puede considerar en las áreas endémicas preguntar a
los donantes de sangre en busca de síntomas de brucelosis y el empleo
de pruebas diagnósticas36 41.
P A T O G E N IA ___________________________________________
Brucella es un microorganismo intracelular que puede sobrevivir en
el in terior de los m acrófagos, en donde tiene unos m ecanism os de
supervivencia específicos. La bacteria está protegida por mecanismos
que esquivan el sistema inmunitario como el bloqueo de la apoptosis
del macròfago, por la supresión de la respuesta inmunitaria específica
de T h l y por la in hibición de la prod ucción del facto r de necrosis
tumoral a (T N F -a )42 46. Entre los factores de virulencia significativos
figuran la estructura lipopolisacárida de la membrana celular, el sis-
tema de secreción VirB tipo-IV (T4SS), el sistema BvrR/BvrS de dos
componentes y el sistema (3-1,2 de glucanos cíclicos47 49. Además, los
factores de virulencia de la bacteria incluyen los sistemas de adenina
y guanina monofosfato, que inhiben la fusión de fagolisosom as, la
liberación de mieloperoxidasa y la producción de TNF. Una superóxido
dismutasa destoxifica los intermedios del oxígeno reactivo, y la ureasa
protege a B. abortus y B. suis del ácido gástrico cuando pasan por el
estómago42,49-51.
Las especies de Brucella que se han introducido en el cuerpo llegan a
los ganglios linfáticos locales, ya sea en el interior de leucocitos polimor-
fonucleares y macrófagos o extracelularmente42. Los microorganismos
que se reproducen en el interior de la célula se diseminan a las células
vecinas, los ganglios linfáticos locales u órganos reticuloendoteliales
tales como el hígado, el bazo y la médula ósea52,53. Las brúcelas forman
granulomas compuestos de células epitelioides, leucocitos polimorfonu-
cleares, linfocitos y células gigantes en tejidos y órganos. Se sabe que
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
los granulomas son más frecuentes en las infección por B. abortus54.
Aunque es común observar toxemia en la infección por B. melitensis, la
formación de abscesos en las articulaciones y el bazo se relaciona más
frecuentemente con la infección por B. suis27.
R E S P U E S T A IN M U N IT A R IA _______________________
Las respuestas inmunitarias adaptativas desempeñan mi papel crucial en
el control de la infección. Las atocinas tales como el interferón y (IFN-y)
y la interleucina 2 (IL-2) secretadas por las células T CD8+ en particular
son los agentes más significativos en la prevención de la progresión de la
enfermedad55. Durante la infección se observa mi aumento en el número
de células T y8 portadoras de receptores V y98T43,56. Estas células no sólo
aumentan las actividades bactericidas de los macrófagos, sino que elimi-
nan también las células infectadas por efectos citotóxicos57. Las citocinas
2725
secretadas tales como IL-2, IFN-y y moléculas T N F-a desempeñan un
papel esencial en la respuesta inmunitaria natural y adaptativa42,43.
La inmunidad celular tiene un papel fundamental en el control de
C apítu lo 228 Brucelosis (especies de Brucella)
la enferm edad. Aunque la presencia de anticuerpos específicos es
de mucha importancia en el diagnóstico, éstos desempeñan un papel
limitado en la respuesta inmunitaria9. Los anticuerpos IgM aumentan
en la primera semana y los anticuerpos IgM en la segunda27. Después de
4 semanas de aumento disminuyen rápidamente las concentraciones
de ambas inmunoglobulinas por un tratamiento satisfactorio. Además,
las concentraciones de IgG disminuyen más rápidamente que las concen-
traciones de IgM con tratamiento. Incluso después de la erradicación de
la infección activa, los anticuerpos IgM pueden permanecer positivos a
bajos títulos durante meses o incluso años. Una elevada concentración de
anticuerpos IgG e IgM durante más de 6 meses es un signo de infección
crónica o de recidiva27,58.
M A N IF E S T A C IO N E S C L ÍN IC A S ___________________
La brucelosis puede afectar a cualquier órgano o sistema del organismo.
Por ello, remeda una miríada de trastornos humanos y se la conoce como
la «gran im itadora»14,59 61. La enfermedad es una infección sistèmica
con diversos espectros clínicos, que se extiende desde una enfermedad
asintomática hasta mía enfermedad mortal62. El período de incubación
suele ser de 1 a 4 semanas, aunque puede extenderse más allá de varios
meses. Aunque las diferencias clínicas entre especies son difíciles de
determinar, se describe que las infecciones por B. melitensis se manifies-
tan de forma más aguda que la enfermedad causada por B. abortus29.
Además, se describe que la forma de presentación clínica y las com -
plicaciones de la infección por B. suis en humanos puede ser similar a
las infecciones por B. melitensis o B. abortus65.
La enfermedad se presenta como enfermedad febril aguda o infec-
ción crónica. El comienzo de los síntomas puede ser abrupto o insidio-
so, y se desarrollan durante varios días o semanas. Los síntomas más
frecuentes son artralgia, fiebre y astenia, que se observan hasta en el
75-100% de los casos, seguidos de sudoración, transpiración maloliente,
anorexia, mialgia, escalofríos y lumbalgia9,14. Antiguamente la bruce-
losis se denominaba/iefore ondulante por los altibajos en el transcurso
natural de la enfermedad64. Los hallazgos clínicos más com unes son
fiebre y hepatoesplenomegalia en un tercio a la mitad de los pacientes,
seguidos de esplenomegalia, artritis periférica, sacroileitis, hinchazón
escrotal, rigidez de nuca y linfadenopatía9,65,66. Parece impreciso sub-
clasificar a los pacientes en las categorías de «aguda» ( < 8 semanas),
«subaguda» (8 a 52 semanas) y «crónica» (> 5 2 semanas) de acuerdo
con el com ienzo de la enfermedad. No obstante, la fiebre parece ser
más frecuente cuando el com ienzo de la enferm edad se produce en
menos de 1 mes68.
La brucelosis se caracteriza por frecu entes com plicaciones de
órganos, cursos prolongados de la enfermedad, fracasos terapéuticos
y recidivas. Cuando se detecta la afectación de un órgano específico, la
enfermedad se define como forma focal de la brucelosis, para la que se
requieren diferentes estrategias de tratamiento69,70. La afectación focal en
el curso de la brucelosis se observa en más de la mitad de la población
de pacientes65,71,72. Debido a su naturaleza sutil, la enfermedad es una de
las causas principales de fiebre de origen desconocido73 75 y es una de las
razones de neutropenia febril en áreas endémicas76,77.
Una recidiva en la bru celosis se define com o la reaparición de
signos y síntomas clínicos con o sin un cultivo positivo78. Las tasas
de recidivas se sitúan alrededor del 5-15% , dependiendo del régimen
empleado78 81. Se produce frecuentem ente en los 6 meses siguientes
a la suspensión del tratam iento y tiende a ser más leve que el ata-
que original82. La recidiva no suele deberse a la aparición de cepas
resistentes a los antibióticos. Más bien, se debe con frecuencia a una
m ala observancia del tratam ien to 67. O tras razones pueden ser un
uso inadecuado de antibióticos, factores de virulencia microbiana e
infecciones focales83.
C O M P LIC A C IO N E S ___________________________________
Sistem a esq uelético
La afectación osteoarticular es la complicación más frecuente que se
observa hasta en la mitad de los casos de brucelosis62,65,8486. Los tipos
comunes de las lesiones osteoarticulares son la sacroileitis, la espon-
dilodiscitis y la artritis periférica65,71. Las vértebras lumbares son las
 2726
P a r t e III A g e n t e s e t i o l ó g i c o s d e la s e n f e r m e d a d e s i n f e c c io s a s
F IG U R A 2 2 8 -1 Im a g e n p o r r e s o n a n c ia m a g n é t ic a s a g it a l c o n
s u p r e s i ó n g r a s a p o n d e r a d a e n T 2 d e la c o lu m n a lu m b a r q u e m u e s -
t r a u n a u m e n t o d e la in t e n s id a d d e la s e ñ a l d e la m é d u la ó s e a e n
lo s c u e r p o s v e r t e b r a l e s d e L 4 y L 5 c o n u n a le s ió n d e t e jid o b l a n d o
p a r a v e r t e b r a l. (Cortesía delDr. TubaSanal, GüIhaneAskeri Tip Akademisi
School of Medicine.)
F IG U R A 2 2 8 -2 Im a g e n c o r o n a l o b l ic u a c o n s u p r e s i ó n g r a s a p o n -
d e r a d a e n T 2 q u e m u e s t r a o s t e ít i s e n la c a r a ilía c a d e la a r t ic u la c ió n
s a c r o ilía c a d e r e c h a (flecha). (Cortesía del Dr. Tuba Sanal, GüIhaneAskeri
Tip Akademisi School o f Medicine.)
localizaciones vertebrales afectadas frecuentemente (fig. 22 8 -1 )9,87 88a
y las grandes articulaciones de las extremidades inferiores com o las
caderas, las rodillas y los tobillos son las articulaciones afectadas con
mayor frecuencia83,87. La sacroileítis es com ún en los pacientes más
jóvenes (fig. 228-2), mientras que la espondilitis y la artritis periférica
son comunes en los pacientes de mayor edad1489. También se ha des-
crito la infección por Brucella relacionada con prótesis articulares90.
El tratamiento de los abscesos paravertebrales, epidurales y del psoas
puede resultar difícil91,92.
Se deben reservar las radiografías simples para la espondilitis
y la artritis avanzada93. Además, la tom ografía com putarizada y la
gammagrafía ósea pueden tener lim itaciones debido a la inadecuada
resolución de los tejidos blandos. Parece que la resonancia magnética
es el m étodo de elección para valorar la extensión de la brucelosis
osteoarticular y en el seguimiento de las respuestas al tratamiento93. Es
de destacar el signo característico de Pedro Pons (erosión en escalón en
la porción anterosuperior de un cuerpo vertebral) en la espondilitis94.
Sistem a nervioso
La afectación neurològica se da en aproxim adamente el 10% de los
casos y es una com plicación grave de la brucelosis62,65,95. Se puede
clasificar la enfermedad en categorías: meningitis o m eningoencefa-
litis aguda, forma periférica crónica (radiculoneuropatía) e infección
crónica del sistema nervioso central (m ening oencefalitis, m ielitis,
afectación cerebelosa, parálisis de los pares craneales95,96. Se observa
cefalea y fiebre en algo más de la mitad de los casos como síntomas
predominantes, seguidos de sudoración, pérdida de peso y lumbalgia.
Además, se describe la irritación m eníngea sólo en un tercio de los
casos seguida de confusión, hepatom egalia, hipoestesia y espleno-
m egalia95. En estas circunstancias, la infección tiene una form a de
presentación muy sutil y puede llevar incluso años su diagnóstico.
Así, la mayoría de los casos se detectan en los estadios crónicos más
que en los agudos con forma de presentación m eningoencefalítica97.
Algunos trabajos relacionan la brucelosis con el síndrome de Guillain-
Barré en áreas endémicas98,99.
De acuerdo con un estudio multinacional sobre neurobrucelosis, la
mitad de los pacientes con neurobrucelosis acuden a los hospitales con
complicaciones neurológicas graves. La afectación de pares craneales,
con afectación sobre todo de los V I y V III pares craneales, complica
una quinta parte de los casos. Además, se describen polineuropatía y radi -
culopatía, depresión, paraplejía, accidente cerebrovascular y formación
de abscesos. La mortalidad es baja, de menos del 1% con antibióticos
adecuados, aunque una quinta parte de los pacientes tratados expe-
rim enta secuelas permanentes. La dificultad en la deambulación y la
hipoacusia son secuelas predom inantes seguidas de incontinen cia
urin aria, trasto rn os visuales y am nesia. A proxim adam ente el 4%
de los pacientes llega a la atención de la neurocirugía. Además, los
abscesos cerebrales son generalm ente pequeños, y sólo un tercio
de los pacientes con form ación de abscesos parece requerir drenaje
quirúrgico69. En conclusión, aunque la m ortalidad es infrecuente, la
neurobrucelosis es una enfermedad grave con secuelas frecuentes a
pesar del tratam iento69,100.
Tracto g en itou rin ario
Se describen complicaciones genitourinarias en el 5-10% de los pacien-
tes, y la más frecuente es la epidídimo-orquitis65,71,72,83. Cualquier infec-
ción con dolor e hinchazón escrotal con artritis y artralgia coexistentes
debe suscitar la consideración de epidídimo-orquitis brucelósica101. La
enfermedad puede simular lesiones testiculares tales como tumores
o tuberculosis102,103. La nefritis es sobre todo una com plicación de la
endocarditis104. Se han descrito abscesos renales105 y testiculares106, así
como prostatitis107 causadas por Brucella.
Sistem a card iovascular
La afectación cardiovascular por Brucella incluye endocarditis71, m io-
carditis108, pericarditis109, endarteritis110, tromboflebitis111 y aneurismas
m icóticos112,113. Se sabe que la pancarditis que lleva a insuficiencia car-
díaca es una complicación grave113. La endocarditis es la complicación
cardiovascular más com ún y se describe en aproximadamente el 1%
de todos los casos de brucelosis65,71. La mortalidad en la brucelosis se
atribuye sobre todo a endocarditis14. La ecocardiografia y los hemocul-
tivos automatizados contribuyen de modo significativo al diagnóstico
de la brucelosis cardiovascular70,114. En un estudio m ulticéntrico de
endocarditis por Brucella, las válvulas m itral y tricúspide fueron las
localizaciones cardíacas afectadas con mayor frecuencia. Se describen
trastornos valvulares cardíacos en el 60% de los pacientes. Aunque
se describe que la mortalidad es del 13% a pesar del tratamiento, es
significativamente más elevada cuando se desarrolla derrame pericárdico
o insuficiencia cardíaca congestiva70.
Tracto g astroin testin al
La brucelosis humana es una de las fiebres entéricas en la que los sínto-
mas sistémicos predominan generalmente sobre los síntomas gastroin-
testinales. Se debe considerarla afectación gastrointestinal en un pacien-
te brucelósico si hay algún signo o síntoma relacionado, como náuseas
y vómitos, diarrea, estreñimiento e hipersensibilidad abdominal115. La
diarrea se describe en el 3-6% de los pacientes con brucelosis9,116,117.
Aunque no se con oce la razón precisa, puede deberse a úlceras en
la mucosa en las placas de Peyer u otros microorganismos presentes en la

leche no tratada contaminada118. La peritonitis bacteriana espontánea es
uno de los principales trastornos gastrointestinales seguido de un abs-
ceso esplénico y dolor abdominal agudo71. Se describe que la mayoría
de los pacientes con peritonitis bacteriana espontánea tienen cirrosis
hepática de base118. También se han descrito en ocasiones pancreatitis
aguda y crónica119,120, colitis121, obstrucción intestinal122 e ileítis123.
Sistem a hep atob iliar
La afectación hepática en la brucelosis abarca un amplio espectro, que
va desde una ligera elevación de las aminotransferasas hasta hepatitis,
incluidas las formas granulomatosas, y abscesos hepáticos124. Se obser-
va un aumento de las aminotransferasas en un cuarto a un tercio de los
casos de brucelosis y es más frecuente en los estadios agudos65,66,68,72.
La afectación hepática en la brucelosis puede manifestarse en forma
de hepatitis clín ica en el 3% de los casos65,71. En la mayoría de los
pacientes con afectación hepática, el análisis histopatológico se inter-
preta como hepatitis reactiva125. Aunque B. abortus tiende a establecer
una forma granulomatosa de hepatitis, B. melitensis puede causar tanto
lesiones difusas como granulomatosas en el hígado. Se describen en
la literatura incluso lesiones hepáticas necrosantes126. La colecistitis es
infrecuente71, excepto con cálculos biliares coexistentes127. La hepatitis
por Brucella puede llevar a descompensación hepática y cirrosis si no
se trata128,129.
Sistem a resp iratorio
Se describe afectación del sistema respiratorio en la brucelosis hasta en
el 1% de los casos65,71. Las formas de presentación pulmonares predo-
minantes son bronquitis, neumonía y derrame pleural71,130. También se
observan granulomas y nodulos solitarios en el parénquima pulmonar,
así como form ación de abscesos131,132. En las neumonías puede haber
un moteado miliar, lo que puede dar lugar a confusión con tuberculosis
pulm onar133. La brucelosis es una de las infecciones contraídas en el
laboratorio más frecuentes, debido sobre todo a la transmisión por vía
aérea4. Se ha dem ostrado que la arena y el polvo transmitido por el
aire tienen la posibilidad de transportar Brucella spp.134. Aunque no
están claras las interrelaciones entre el desarrollo de neum onía y la
transmisión aérea, uno de cada ocho trabajadores en el laboratorio que
experimentaron un brote de brucelosis en un laboratorio por vía aérea
tuvo neumonía135. La brucelosis del sistema respiratorio, por lo general
indistinguible de otras formas de neumonía extrahospitalaria, tiene un
curso benigno y responde al tratamiento utilizado para la brucelosis no
complicada136,1361.
Com p licaciones hem atoló gicas
Se describe un amplio espectro de anomalías de laboratorio relacionadas
con el sistema hematológico. Son relativamente frecuentes la anemia,
la leucopenia, la leucocitosis, la trombocitopenia, la trombocitosis y la
pancitopenia9,14,65,71. La afectación de la médula ósea muestra hiper-
celularidad, hem ofagocitosis y granulom as137. Aunque las anomalías
hematológicas suelen ser leves, puede producirse mía coagulación intra-
vascular diseminada con o sin shock138,139. Un hiperesplenismo debido a
brucelosis puede agravar las complicaciones hematológicas137. En raras
ocasiones puede producirse un sangrado masivo140 o síndrome de fuga
capilar definido com o hiperpermeabilidad capilar inexplicada141. No
obstante, el perfil hematológico mejora con el tratamiento.
Lesio nes cutáneas
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Se describen lesiones cutáneas y mucosas inespecíficas en el 2-6% de los
casos de brucelosis65,71,142. Estas manifestaciones se deben a hipersensi-
bilidad, sedimentación de inmunocomplejos o invasión directa por el
organismo143. Las lesiones eritematosas, papulonodulares y similares a las
del eritema nodoso son las erupciones más frecuentes, y suelen aparecer
en los estadios iniciales de la infección142. Las lesiones psoriásicas, el
eritema palmar, la erupción malar, el eccema palmar, las petequias y
la púrpura se describen en un espectro diverso144,145. Brucella puede
desencadenar respuestas inmunológicas que llevan a vasculitis leucocito-
clásticas59,146.
Lesio nes oculares
En la brucelosis pueden producirse uveítis, neu ritis óptica, edema
papilar, queratitis y otras com plicaciones oculares diversas147' 149,150.
2727
Las manifestaciones oculares más frecuentes son la uveítis anterior y
la coriorretinitis149,151. La panuveítis, en la que casi todos los pacientes
habían perdido la visión, se describe en un quinto de todos los casos
C apítu lo 228 Brucelosis (especies de Brucella)
de uveítis151. La invasión directa, los émbolos sépticos a partir del sitio
infectado, la endocarditis en particular y la formación de inm unocom-
plejos se describen como los mecanismos de la oculopatía por Bruce-
lla151'152. Se ha descrito el aislamiento del microorganismo del humor
vitreo153. Alternativamente, la m ejora visual después del tratamiento
con esteroides puede interpretarse como dem ostración de una base
inmunitaria para la inflamación154.
Em barazo
La brucelosis se manifiesta como infección crónica que da lugar a este-
rilidad y aborto. Se considera que el eritritol es un contribuyente a la
patogenia en los animales2. Se conocen dos razones como responsables
del m enor papel de la infección por Brucella en el aborto humano:
1) la placenta humana no produce eritritol155, y 2) la presencia de activi-
dad anti-Brucella en el líquido amniótico humano puede tener efectos
protectores156.
La brucelosis com plica el embarazo en el 30-50% de las mujeres
que se infectan durante la gestación, sobre todo en los dos primeros
trimestres. La enfermedad se asocia con infección intrauterina, muerte
fetal, aborto espontáneo, parto prematuro y bajo pero al nacer157'160. Los
neonatos que sobreviven pueden presentar graves secuelas161,162. Por todo
ello es necesaria la rápida instauración del tratamiento antibiótico para
preservar la salud del feto y del neonato163.
D IA G N Ó S T IC O ________________________________________
El diagnóstico de brucelosis requiere la valoración de la historia clínica,
evaluación clínica y pruebas habituales de laboratorio y de radiología
combinadas con cultivos, serología o reacción en cadena de la polimera-
sa (P C R )164,165. Las pruebas de laboratorio habituales son una hematime-
tría completa, velocidad de sedimentación, proteína C reactiva y pruebas
funcionales hepáticas, aunque no son específicas para el diagnóstico y se
sabe que hay mía amplia variabilidad entre los pacientes14,164.
Las muestras de sangre y de médula ósea son las más idóneas utili-
zadas en el aislamiento de Brucella. En los pacientes que reciben anti-
bióticos, así como en los pacientes con una forma crónica de brucelosis,
parece ser más sensible el cultivo medular165,166. Además, los sistemas
de cultivo autom atizados han acelerado el aislamiento de Brucella,
por lo general en 3 días166,167. También, los sistemas de cultivo auto-
matizados son positivos con mucha mayor frecuencia que los cultivos
convencionales para líquidos orgánicos estériles, incluido el líquido
cefalorraquídeo114,168.
En el diagnóstico de la brucelosis se utilizan numerosos métodos
serológicos164,169. Aunque se reconoce generalmente que la prueba de
aglutinación en suero (PAS) es la técnica de referencia, es muy laboriosa
y lleva mucho tiempo. Así, la prueba de aglutinación en porta del Rosa
de Bengala (PRB), que utiliza células bacterianas de B. abortus muertas
teñidas, ofrece una prueba en tarjeta sencilla y asequible. Tradicio-
nalmente se ha utilizado la PRB como formato viable de PAS para el
cribado rápido en los servicios de urgencia169,170. Se utiliza la prueba
de antiglobulina de Coombs para detectar anticuerpos no aglutinantes
contra células de Brucella. Se pueden requerir diluciones seriadas hasta
altos títulos para llegar más allá de las prozonas con este proceso164. En
el inmunoanálisis ligado a enzimas (ELISA) (ELISA, Brucellacapt) se
añade suero del paciente a un micropocillo, que se recubre con anti-
cuerpos contra IgG, IgM e IgA humana. Se añaden células de Brucella
muertas teñidas y se observa si se produce aglutinación. Este método
es comparable a la prueba de Coom bs171,172. Igualmente, el método de
ELISA puede ser comparable a las pruebas serológicas convenciona-
les en el diagnóstico de la enfermedad173. Sin embargo, los C DC han
advertido que las pruebas de ELISA falsas positivas para brucelosis
requieren la confirmación de los resultados positivos por pruebas de
aglutinación estándar174.
Una serología negativa no excluye el diagnóstico de brucelosis175,176
y, se recom iend a u tilizar más de una prueba en los casos p rob a -
bles168,177. Además, los anticuerpos contra Brucella pueden persistir
bastante tiempo después de que se haya restablecido el paciente y, por
ende, no siempre es posible distinguir los pacientes con enfermedad
activa de los que tienen una in fe cción pasada58,178. En estos casos
 2728

puede ser de valor utilizar la prueba de avidez de IgG porque una pudo relacionar las recidivas con resistencia193. Así, las recidivas suelen
alta avidez de IgG sugeriría una memoria inmunológica, no una enfer- responder bien a un nuevo ciclo de los m ismos antibióticos78,193. Sin
medad de nuevo comienzo. Por otra parte, en los pacientes con títulos embargo, se ha descrito una m enor sensibilidad a la rifampicina en
Parte III A gen tes etiológico s de las enferm ed ades infecciosas

más bajos que el umbral diagnóstico y una baja avidez se sugeriría algunos estudios recien tes194' 197, lo cual puede debilitar aún más el
una in fe cción p rim aria179. Sin em bargo, el ensayo de PC R parece argumento de com binaciones con rifampicina en el futuro próximo.
satisfactorio en los pacientes sintom áticos con serología negativa, Aunque las quinolonas combinadas con rifampicina proporcionaron
y proporciona el reconocim iento de la enferm edad ya a los 10 días resultados similares a doxiciclina más rifampicina81,198'201, se recomien-
después de la inoculación, sobre todo durante los brotes o las recid i- dan las quinolonas sólo como regímenes de segunda línea, utilizadas
vas9,169,173,180. Debe observarse que la serología estándar no detecta los con rifampicina o doxiciclina78,184. Se pueden considerar en el caso de
infrecuentes casos humanos de infección por B. canis por diferencias resistencia antibiótica o de toxicidad medicamentosa. La trimetoprima-
antigénicas181. sulfametoxazol (TM P-SM X) se asocia también con una elevada tasa de
recidivas y siempre se debe combinar con otro agente78. La TM P-SM X es
T R A T A M IE N T O _______________________________________ de particular importancia en niños porque en ellos debe evitarse la doxi-
Los antim icrobianos con acum ulación en los fagocitos pueden ser ciclina si son menores de 8 años debido a las complicaciones dentales.
importantes para el éxito terapéutico en la brucelosis (tabla 22 8 -1)182,183. Las tasas de recidiva parecen ser inferiores a la mitad con un régimen
No se suele recom endar la m onoterapia y se asocia con frecuentes de tres medicam entos de aminoglucósido, doxiciclina y rifampicina
fracasos terapéuticos o recidivas81. Sin embargo, puede considerarse comparado con doxiciclina más rifampicina202,203. Se pueden utilizar
el empleo de doxiciclina o m inociclina sola durante 6-8 semanas en com binaciones de tres m edicam entos, incluida la T M P -SM X (com -
ausencia de enfermedad focal y puede ser rentable económicam ente primido de doble concentración dos veces al día) o un aminoglucósido
en los países con recursos lim itados82. En la actualidad existen dos para tratar los casos difíciles tales como la enfermedad que no responde
com binaciones antibióticas recomendadas para el tratamiento de los o recidivante y la brucelosis focal.
adultos con brucelosis no complicada, ambos durante mi mínimo de 6 se- Las estrategias terapéuticas en la brucelosis focal deben individuali-
m anas184185. El prim er régimen es doxiciclina oral, 100 mg dos veces zarse según la localización afectada. Además, por lo general se requie-
al día durante 6 semanas más estreptomicina intramuscular, 1 g una ren ciclos terapéuticos más prolongados en estos casos. Como ejemplo,
vez al día durante 2-3 semanas. Parece haber una eficacia similar con la extensión de la infección a través de los espacios paravertebrales y
siete días de gentamicina (5 mg/kg) combinada con doxiciclina frente epidurales, el músculo psoas o las raíces nerviosas en el curso de la
a estreptomicina más doxiciclina184186,187. Aunque el empleo de amino- espondilodiscitis requiere un tratamiento más prolongado durante mía
glucósidos puede producir ototoxicidad y nefrotoxicidad188, los efectos media de 4-5 meses88“. El tratam iento óptimo de la neurobrucelosis
adversos durante el tratamiento son generalmente leves o moderados y parece ser 1 mes de ceftriaxona, 4 g por vía intravenosa dos veces al
rara vez requieren una modificación importante81. El segundo régimen día, com binada con doxiciclina y rifam picina durante 4 a 5 meses.
es doxiciclina añadida a 600-900 mg de rifampicina oral (15 mg/kg) Este régim en proporcionó una baja incid encia de com plicaciones
una vez al día durante 6 semanas. Aunque se ha demostrado que la neurológicas69. Se debe continuar el empleo de los antibióticos depen-
estreptom icina combinada con doxiciclina es superior a doxiciclina diendo de la respuesta clínica78 y hasta que vuelvan a la norm alidad
más rifampicina en términos de recidiva y de fracaso terapéutico84189, los valores de los parámetros del líquido cefalorraquídeo69. Aunque no
hay clínicos que se muestran partidarios de la segunda combinación se dispone de datos sobre el tratam iento óptimo de la endocarditis,
porque es bastante barata, fácil de utilizar y se dispone de ella en la parecen ser opciones razonables las com binaciones que contengan
mayoría de los países184. Además, se ha demostrado que el empleo de aminoglucósidos70. Los pacientes con espondilitis parecen responder
doxiciclina y un aminoglucósido consiguen una norm alización más a la doxiciclina (durante 3 meses) más estreptomicina durante 2-3 se-
rápida de las am inotransferasas hepáticas en los casos de hepatitis m anas88. La cirugía contribuye a la supervivencia en pacientes con
brucelósica clínica189“. endocarditis seleccionados, como los que tienen insuficiencia cardíaca
Se sabe desde hace mucho que en los aislados de Brucella no hay congestiva, reflujo valvular, infección no controlada con antibióticos,
resistencia prim aria a tetraciclinas y am inoglucósidos190' 192, y no se com plicaciones em bólicas o grandes vegetaciones70,204. La infección
recurrente, un dolor inestable en la columna vertebral, una acusada
cifosis, un dolor incontrolable relacionado con afectación medular
y abscesos focales son otras indicaciones probables de cirugía en la
TABLA 228-1 Tratam ien to de la brucelosis* brucelosis69,205'207.
FO RM A RÉG IM EN Un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado de la brucelosis
C LÍN IC A RÉG IM EN PREF ERID O A LTERN ATIV O durante el embarazo mejoran los desenlaces maternos y fetales160. La
No complicada Doxiciclina 100 mg v.o. Doxiciclina 100 mg v.o. rifampicina, 900 mg una vez al día durante al menos 6 semanas, es el
dos veces al día durante dos veces al día durante tratamiento de elección durante el embarazo. Se puede considerar añadir
al menos 6 semanas al menos 6 semanas trimetoprim a-sulfametoxazol, pero probablemente esta opción deba
más más
Estreptomicina 1 g i.m. al día Gentamicina 5 mg/kg i.m. evitarse antes de la decimotercera semana y después de la trigesimosexta
durante 2-3 semanas al día durante 1 semana semana del embarazo por la posible teratogenicidad e ictericia nuclear82.
0
Doxiciclina 100 mg v.o. P R E V E N C IÓ N __________________________________________
dos veces al día durante
al menos 6 semanas Aunque una alim entación segura y unos laboratorios seguros figu-
más ran entre los factores significativos en la prevención, el control de la
Rifampicina 600-900 mg enfermedad es posible solamente por su erradicación en los animales
(15 mg/kg) una vez domésticos. La vacunación del ganado vacuno, las ovejas y las cabras
al día durante
al menos 6 semanas con vacunas de B. abortus S19, RB51 y 104M, y B. melitensis R E V I y
H38 desempeña mi papel crucial en el control de la brucelosis. Hasta la
Neurobrucelosis Ceftriaxona 2 mg i.v. Tri metopri ma-suifametoxazol
dos veces al día durante 160/800 mg v.o. dos veces fecha no se ha elaborado una vacuna para B. suis o B. canis7*. Tampoco
ai menos 1 mes ai día durante 5-6 meses hay vacuna para los humanos.
más más No hay pruebas en relación con el empleo profiláctico de antibióticos
Doxiciclina 100 mg v.o. Doxiciclina 100 mg v.o.
con posterioridad a la exposición a Brucella. Se ha descrito la brucelosis
dos veces al día dos veces al día
durante 4-5 meses durante 5-6 meses debida a una inoculación errónea de vacunas atenuadas-vivas de ani-
más más males a humanos208'210. En casos de contacto de alto riesgo, como en el
Rifampicina 600-900 mg Rifampicina 600-900 mg
caso de la exposición en el laboratorio o en la inoculación accidental de
(15 mg/kg) v.o. una vez (15 mg/kg) v.o. una vez vacunas, se recomienda emplear rifampicina más doxiciclina con dosis
ai día durante 4-5 meses ai día durante 5-6 meses estándar. Si hay alguna contraindicación al empleo de doxiciclina, se
*Véase el texto para una Información más detallada. sugiere la profilaxis con TMP-SMX.
 2729

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