ATEROESCLEROSIS E INFARTO DE MIOCARDIO

ARTERIOESCLEROSIS

Arterioesclerosis significa, endurecimiento de las arterias. Se trata de un término general que refleja
el en engrosamiento y pérdida de elasticidad de la pared arterial.

• La arterioloesclerosis afecta a las arterias pequeñ as y arteriolas y puede causar una lesión isquémica
distal.

• La esclerosis de la media de Mónckeberg se caracteriza por la presencia de depó sitos de calcio en las
arterias musculares, normalmente en personas mayores de 50 añ os. Las lesiones no invaden la luz del
vaso y, por lo general, no tienen trascendencia cli ́nica.

• La ateroesclerosis, término derivado de la palabra “grumo” y “endurecimiento”, es el patró n más

frecuente y de mayor trascendencia cli ́nica, y es el tema que tocaremos a continuación

ATEROESCLEROSIS

La ateroesclerosis se caracteriza por la presencia de lesiones en la i ́ntima denominadas ateromas. Estas

son lesiones elevadas formadas por un nú cleo lipi ́dico grumoso y blando (colesterol y ésteres de
colesterol, con restos necró ticos) cubierto por una cápsula. Las placas ateroescleróticas pueden
obstruir la luz vascular y son propensas a la rotura, lo que provoca la trombosis del vaso
extremadamente grave. Las placas también debilitan la capa media subyacente, lo que, en ocasiones,
da lugar a la formación de aneurisma.

Factores de riesgo :

Edad: Riesgo aumenta 5 veces

entre 40 y 60 años

Sexo: Mujeres pre menopausicas

protegidas por estrógeno

Hiperlipidemia: alto LDL, bajo HDL

Tabaquismo : Disminuye HDL

Diabetes: aumenta colesterol

circulante .
Se conoce ateroesclerosis como una respuesta inflamatoria crónica de la pared arterial ante una lesión
endotelial. La progresión de la lesió n implica la interacción de lipoprotei ́nas modificadas, macrófagos
derivados de monocitos, linfocitos T y componentes celulares

Es consecuencia de los siguientes sucesos patógenos:

• Lesión endotelial: La pérdida de células endoteliales por algún tipo de lesión causa el engrosamiento
de la íntima y estas células endoteliales disfuncionales aumentan la permeabilidad y mejoran la
adhesión de los leucocitos y la trombosis desarrollando la ateroesclerosis. Las lesiones endoteliales
iniciales pueden ser la hipertensión, la hiperlipidemia, toxinas del tabaco, agentes infecciosos, sobre
todo trastornos hemodinámicos y la hipercolesterolemia.

• Acumulación de lipoprotei ́nas: Generalmente las anomalías mas habituales son el aumento de LDL,
disminución de HDL y el incremento de lipoproteínas. La hipercolesterolemia altera la función
endotelial porque aumentan los radicales libres de oxigeno acelerando la eliminación del oxido nítrico
y disminuye su actividad vasodilatadora. Las lipoproteínas se acumulan dentro de la intima y se genera
la LDL OXIDASA Y CRISTALES DE COLESTEROL, los macrófagos ingieren este LDL oxidado dando lugar a
las células espimosas, estas estimulan la luberacion de TFG , citosinas y quimiocinas para el
reclutamiento de mas monocitos.

• Adhesión plaquetaria
• Adhesión de monocitos al endotelio, migració n en la i ́ntima y diferenciación en macró fagos y células
espumos
• Acumulación de li ́pidos dentro de los macrófagos, lo que libera citocinas inflamatorias
• Reclutamiento de células musculares lisas debido a los factores liberados desde las plaquetas, los
macró fagos y las células de la pared vascular activadas
• Proliferación de las células musculares lisas y producció n de MEC
Morfología:

Estri ́a grasa

Las estri ́as grasas comienzan como máculas amarillas planas que, al fusionarse, forman lesiones
alargadas de 1 cm o más de longitud . Están compuestas por macró fagos espumosos cargados de
li ́pidos, pero solo están mi ́nimamente elevadas y no provocan ninguna alteració n del flujo significativa.
Las estri ́as grasas están presentes prácticamente en todos los niñ os mayores de IO añ os, con
independencia de los factores genéticos, cli ́nicos o alimentarios.
La relación entre las estri ́as grasas y las placas ateroescleróticas es dudosa; aunque las estri ́as grasas
pueden evolucionar a placas, no todas lo hacen. No obstante, es importante que las estri ́as grasas de
los vasos coronarios se formen durante la adolescencia en las mismas localizaciones anató micas que
son propensas al desarrollo de las placas en edades posteriores.

Placa ateroesclerótica:

Las caracteri ́sticas clave de estas lesiones son el engrosamiento de la i ́ntima y la acumulación de li ́pidos.
Las placas ateromatosas son lesiones levadas de color blanco o amarillo, con un diámetro entre 0,3 y
1,5 cm de, pero que pueden fusionarse para formar masas más grandes. El trombo superpuesto en
placas ulceradas adquiere un color rojo o marrón .

La naturaleza focal de las lesiones ateroescleróticas puede estar relacionada a la hemodinámica

vascular. Las alteraciones locales del flujo, como las turbulencias en puntos de ramificació n, hacen que
determinadas partes de la pared del vaso sean especialmente susceptibles a la formació n de la placa.

Los vasos afectados más extensamente son la aorta abdominal infrarrenal, las arterias coro- narias,
popli ́teas y carótidas internas, y los vasos del poli ́gono de Willis.
Las placas ateroescleró ticas contienen tres componentes:
 Células, incluidas las musculares lisas, los macrófagos y los linfocitos T
 Matriz extracelular, con colágeno, fibras elásticas y proteoglucanos
 Li ́pidos intracelulares y extracelulares.

Normalmente, las placas presentan una cápsula fibrosa superficial formada por células musculares
lisas y un colágeno relativamente denso. En la zona en que esa cápsula se une a la pared del vaso existe
una zona más celular que contiene macrófagos, linfocitos T y células musculares lisas.
Bajo la cápsula fibrosa hay un núcleo necrótico que contiene li ́pidos, restos necróticos, macrófagos
cargados con li ́pidos y células musculares lisas (células espumosas), fibrina, trombos con un nivel
variable de organización y otras protei ́nas plasmáticas.
Con frecuencia, el colesterol extracelular adopta la forma de agregados cristalinos, que, al ser
eliminados durante el procesamiento rutinario del tejido, dejan «hendiduras de colesterol» vaci ́as.
La periferia de las lesiones muestra neovascularizació n (con la proliferació n de vasos sangui ́neos
pequeños). La zona media en la profundidad de la placa puede atenuarse y mostrar fibrosis secundaria
a la atrofia y a la pérdida del músculo liso.
Los ateromas ti ́picos contienen una cantidad de li ́pidos relativamente abundante, pero algunas de las
denominadas placas fibrosas están compuestas casi exclusivamente por células musculares lisas y
tejido fibroso.
Las placas continúan evolucionando, aumentando progresi- vamente de tamañ o como consecuencia
de la degeneración y de la muerte de las células, de la si ́ntesis y de la degradació n de la MEC
(remodelado), y de la organización del trombo. Los ateromas también sufren calcificación
 INFARTO DE MIOCARDIO :

El infarto de miocardio (IM), es una necrosis del músculo cardi ́aco secundaria a isquemia.
Aproximadamente 1,5 millones de personas sufren cada añ o un IM en EE. UU.
La principal causa de la CPI es la ateroesclerosis; aunque los IM pueden aparecer prácticamente a
cualquier edad, su frecuencia aumenta de forma progresiva con ¡a edad y al aumentar los factores de
riesgo de la ateroesclerosis . A pesar de todo, aproximadi ́imente el 10% de los IM se producen antes
de los 40 añ os, y el 45%, antes de los 65. Los hombres tienen un riesgo significativamente superior
que las mujeres, aunque esta diferencia se va reduciendo progresivamente con la edad.

La inmensa mayori ́a de los IM se deben a una trombosis aguda de la arteria coronaria.En la mayor
parte de los casos, la rotura de una placa de ateroma previa precede a la generación de un trombo, a
oclusión vascular y al consiguiente infarto transmural del miocardio distal. Sin embargo, en el 10% de
los IM la lesión transmural aparece sin una enfermedad vascular ateroesclerótica oclusiva asociada, y
la mayori ́a de estos infartos se atribuyen a un espasmo de la arteria coronaria o a la embolización de
un trombo mural (en casos de fibrilacló n auricular) o de vegetaciones valvulares.
En ocasiones no se reconocen trombos o émbolos, especialmente en infartos limitados a la parte más
interna del miocardio. En estos casos, la ateroesclerosis coronaria difusa grave determina una
perfusión marginal del corazón y, en este contexto, un peri ́odo prolongado de aumento de la
exigencia como en hipertensión se puede originar una necrosis isquémica del miocardio más distal a
los vasos del epicardio.

Por último, la isquemia sin ateroesclerosis o enfermedad tromboembó lica detectable se puede deber
a trastornos de las arteriolas intramiocárdicas pequeñ as, como vasculitis, depó sitos de amiloide o
estasis, como se observa en la drepanocitosis.

Oclusión de la arteria coronaria.

En un IM ti ́pico, sucede lo siguiente :

• Una placa de ateroma sufre una rotura súbita por hemorragia intraplaca o fuerzas mecánicas, lo
que expone el colágeno subendotelial y el contenido de la placa necrótica a la sangre.
• Las plaquetas se adhieren, agregan y activan, liberando tromboxano A2, adenosina difosfato (ADP)
y serotonina, lo que provoca una mayor agregación de plaquetas y vasoespasmo.
• La activación de la coagulación por la exposición del factor tisular y otros mecanismos agrava el
trombo que está creciendo.
• El trombo puede evolucionar en pocos minutos y ocluir por completo la luz de la arteria coronaria.

Esta secuencia de acontecimientos de un IM ti ́pico también tiene implicaciones terapéuticas: la

trombólisis y/o la angioplastia precoces pueden limitar la extensión de la necrosis del miocardio con
muy buenos resultados.

Respuesta miocárdica a la isquemia.

 La pérdida de la irrigación del miocardio se asocia a consecuencias funcionales, bioqui ́micas y

morfológicas. A los pocos segundos de la obstrucció n vascular, se interrumpe la glucó lisis
aeróbica y, en consecuencia, se reduce el nivel de ATP y se acumulan metabolitos que pueden
ser nocivos (ácido láctico) en los miocardiocitos.
 La consecuencia funcional es una pérdida rápida de la contractilidad, que aparece
aproximadamente 1 min después de que lo haga la isquemia.
 Los cambios ultra estructurales (incluidas la relajación de las miofibrillas, el agotamiento del
glucógeno, y la tumefacción celular y mitocondrial) se vuelven evidentes con rapidez. Estos
cambios precoces pueden ser reversibles.
 Solo la isquemia grave de 20-40min de duració n como mi ́nimo ocasiona lesiones irreversibles
y muerte de los miocardiocitos, con necrosis coagulativa ,
 Cuando la isquemia se prolonga más, aparecen dañ os vasculares y, en consecuencia,
trombosis microvascular

La reperfusió n también puede tener efectos no deseados. En el estado postisquémico, el miocardio

sigue siendo muy disfuncional durante varios di ́as. Esta alteració n se debe a trastornos persistentes
en la bioqui ́mica celular que provocan una situació n de falta de contractilidad. Este aturdimiento
puede ser lo bastante grave como para que aparezca una insuficiencia cardi ́aca temporal, aunque
reversible.
La isquemia miocárdica también contribuye a las arritmias, que probablemente provoquen una
inestabilidad eléctrica en las regiones isquémicas del corazón. Aunque una lesió n masiva del
miocardio puede originar una insuficiencia mecánica mortal, la muerte súbita cardi ́aca en el contexto
de una isquemia miocárdica se suele deber a una fibrilació n ventricular ocasionada por la irritabilidad
del miocardio (80-90% de los casos).

Las lesiones irreversibles de los miocardiocitos isquémicos afectan, en primer lugar, a la zona
subendocárdica . Esta regió n resulta susceptible a la isquemia porque es la ú ltima que recibe la
sangre aportada por los vasos del epicardio, asi ́ como por estar expuesta a unas presiones
intramurales elevadas, que dificultan el flujo de sangre.

Patrones del infarto.

La localización, el tamañ o y las caracteri ́sticas morfoló gicas del infarto agudo de miocardio dependen
de mú ltiples factores:

• El tamaño y la distribució n del vaso afectado.

• La velocidad de desarrollo y la duración de la oclusió n
• Las demandas metabólicas del miocardio (afectadas, por ejemplo, por la presión arterial y la
frecuencia cardi ́aca)
• La extensión del riego colateral

En un corazón con dominancia derecha, laoclusióndelaACD puedeocasionar una lesió n isquémica en

el ventri ́culo izquierdo, mientras que en el corazó ncon dominancia izquierda, la oclusióndela arteria
coronaria izquierda principal afectará, en general, a todo el ventri ́culo izquierdo y al tabique.

IM según el tamañ o del vaso implicado y el grado de circulación colateral:

• Los infartos transmurales afectan a todo el espesor del ventri ́culo y se deben a la oclusión de un
vaso del epicardio por una combinación de ateroesclerosis cró nica y trombosis aguda; ti ́picamente,
este tipo de IM transmurales determinan elevaciones del segmento ST en el electrocardiogramay
puede n presentar ondas Q negativas con pérdida de la amplitud de la onda R. Estos infartos se
llaman también IM con elevació n del segmento ST (IMEST).

• Los infartos subendocárdicos se limitan al tercio interno del miocardio y no suelen asociarse a
elevaciones del segmento ST o a ondas Q en el ECG. La región subendocárdica es la más vulnerable a
la hipoperfusión y la hipoxia. Por eso, cuando existe una arteriopati ́a coronaria grave, una reducció n
temporal del aporte de oxi ́geno (por hipotensió n, anemia o neumoni ́a) o el aumento de las
exigencias de oxi ́geno (como sucede en la taquicardia o la hipertensión) puede ocasionar una lesión
isquémica subendocárdica.

• Los infartos microscó picos aparecen cuando seocluyen vasos pequeñ os y pueden no asociarse a
ninguna alteración del ECG diagnóstica. Pueden aparecer en pacientes con vasculitis, embolización
de las vegetaciones valvular o trombos murales o en los espasmos vasculares secundarios al aumento
de las catecolaminas.
Morfología:

Los aspectos macroscópico y microscópico de un IM dependen de la antigü edad de la lesión. La

necrosis miocárdica evoluciona de forma invariable hasta formar una cicatriz sin regeneración
significativa.
Puede resultar muy difi ́cil reconocer los infartos de miocardio muy recientes, sobre todo cuando la
muerte se produce en pocas horas. Los infartos de miocardio de menos de 2h de evolución no suelen
reconocerse macroscópicamente, sin embargo, si ́ es posible visualizar los infartos de más de 3 h de
evolución si se expone el miocardio a unas tinciones, como el cloruro de trifeniltetrazoilo. Dado que
esta enzima se agota en la zona de necrosis isquémica, el área del Infarto queda sin teñ ir , mientras
que las cicatrices antiguas aparecen blancas y brillantes . En general, a las 12-24h del IM es posible
identificar el infarto por una decoloración rojo-azulada secundaria a la extravasació n y al
atrapamiento de la sangre. Luego, los Infartos se van delimitando cada vez mejor como áreas blandas
pardo-amarillentas; a los 10-14 di ́as los infartos aparecen rodeados por un tejido de granulación
hiperémico (muy vascularizado). Durante las semanas posteriores, el tejido infartado evoluciona
hasta formar una cicatriz fibrosa.

Se produce una secuencia de cambios caracteri ́stica también en el aspecto microscópico .Las
caracteri ́sticas de la necrosis de coagulación se hacen detectables a las 4-12h del infarto. Pueden
aparecer también «fibras onduladas» en los márgenes de un infarto, que reflejan el estiramiento y el
plegamiento de las fibras muertas que no se contraen. Es posible que la isquemia sub letal induzca
una vacuolización intracelular de los miocardiocitos; estos son viables, pero con frecuencia se
contraen mal.

El miocardio necró tico induce una inflamació n,seguida de una onda de macró fagos que eliminan los
miocardiocitos necró ticos y los fragmentos de los neutrófilos (más llamativa a los 5-10 di ́as del IM).
La zona infartada es sustituida progresivamente por un tejido de granulació n (que es más llamativo
1-2 semanas después del IM ), que a su vez representa un montura provisional sobre el cual se forma
una cicatriz de colágeno denso. En la mayori ́a de los casos, la cicatriz está muy evolucionada al final
de la sexta semana, aunque la eficiencia de la reparació n depende del tamañ o de la lesión original.

Para la cicatrización es preciso que migren células inflamatorias y que crezcan nuevos vasos desde los
márgenes del infarto. Por tanto, el IM cicatriza desde los márgenes hacia el centro y un infarto
extenso no cicatriza tan rápido ni de forma tan completa como uno pequeñ o. Una vez que el IM
cicatriza por completo, ya no resulta posible determinar su antigü edad. Las cicatrices fibrosas tienen
un aspecto idéntico independien- temente de que tengan 8 semanas o 10 añ os de evolución.