ANOREXIA Y BULIMIA

Introducción

Actualmente se entiende por trastorno alimentario aquellas alteraciones en las que la

conducta alimentaria está alterada como consecuencia de los intentos que hacen las
pacientes por controlar su peso y su cuerpo. Cada vez es más frecuente encontrarse
con anorexia y bulimia nerviosa en la adolescencia tardía, con lo que el DSM-IV los ha
eliminado de la categoría de inicio en la infancia.

Anorexia nerviosa

Anorexia quiere decir falta de apetito, y es un término habitual para designar un síntoma
que aparece en otros trastornos y enfermedades como la depresión o la gripe. En la
anorexia nerviosa la persona no come, pero no deja de pensar qué debe ingerir para no
estar gorda y es ahí donde radica su patología: el deseo irrefrenable de seguir
adelgazando, incluso aunque ya haya perdido gran porcentaje de peso.

Las 3 características esenciales de la anorexia nerviosa (AN) según Bruch son: 1) la

distorsión en la percepción de la imagen corporal sin que reconozca el progreso de su
delgadez, 2) la percepción distorsionada de los estímulos propioceptivos y 3) un
sentimiento general de ineficacia personal.

Epidemiología

Afecta fundamentalmente a mujeres (el 95%) de entre 10 y 30 años (inicio entre los 13
y 18). La prevalencia en la población general es menor del 1%. Hay unas poblaciones
más sensibles que otras: países desarrollados con un nivel económico alto, aunque se
ha observado un desplazamiento hacia las clases más bajas. Está extendida entre
ciertas profesiones como modelo o gimnasta.

Características clínicas

La característica clínica esencial es el rechazo a mantener el peso por encima del valor
mínimo normal para su edad y talla, es un deseo de perder peso y terror ante la gordura
que se convierte en el centro de todas sus preocupaciones y que perturba gravemente
el resto de facetas de su vida. Es habitual que esta alteración se inicie con alguna crítica
sobre su peso, con lo que empiezan a restringir la ingesta, tanto en la cantidad como en
la calidad de alimento. Lograda la pérdida de peso, siguen reduciendo las colorías que
ingieren por día (de 600 a 800). Aparecen rituales alimentarios peculiares, como arreglar
minuciosamente la comida en los platos o esconder los alimentos, y aunque tengan
hambre mitigan los efectos bebiendo mucha agua, tomando laxantes o induciéndose el
vómito después de comer y manteniendo una exagerada actividad física.

Otra de las características clínicas es la distorsión de la imagen corporal, operativizada

como verse gorda aun estando demacrada, aunque no es una característica
patognomónica exclusiva de la AN y no siempre se manifiesta así. En muchas
adolescentes se retrasa su desarrollo sexual y en las adultas disminuye el interés por el
sexo que se convierte en algo conflictivo. La falta de conciencia de enfermedad hace
que se acuda a la consulta en un estado muy avanzado de demacración.

El principal cambio que introduce el DSM-IV es la aceptación de los subtipos de la AN.

En el restrictivo, durante el episodio de AN la persona no se empeña habitualmente en
atracones o conductas purgantes. El purgante es de tipo "atracón". La persona se
empeña en atracones y conductas purgantes (vómitos, uso de laxantes o diuréticos). En
el DSM-III-R la persona que presentara episodios de atracones hubiera requerido dos
diagnósticos separados: de anorexia y de bulimia nerviosa. En el DSM-IV existe la
imposibilidad de establecer una clara delimitación entre ambos síndromes.

Subtipos: restrictivas versus bulímicas (o purgadoras)

Beumont y colbs clasificaron a las anoréxicas en dos subtipos. Las anoréxicas

restrictivas pierden peso a través de dietas y ejercicios extenuantes. Les caracteriza un
mayor perfeccionismo, rigidez, hiperresponsabilidad y sentimientos de ineficacia. Las
anoréxicas vomitadoras o anoréxicas bulímicas tienen episodios de atracones seguidos
por vómitos autoinducidos o abuso de laxantes. Exhiben una mayor alteración
psicopatológica concurrente (ansiedad, depresión) que las de tipo restrictivo. Es más
habitual encontrar historia familiar de obesidad o sobrepeso premórbido. Tienen mayor
impulsividad, reacciones distímicas frecuentes, mayor labilidad emocional y mayor
frecuencia de conductas adictivas.

Comorbilidad

La sintomatología afectiva suele estar presente desde las primeras fases del trastorno,
destacándose un estado de ánimo ansioso-irritable que según avanza el cuadro se
transforma en disforia. En el seguimiento los síntomas depresivos están presentes en
un tercio de los casos (el 10% podría clasificarse de depresión mayor). Aunque exista
una relación entre AN y depresión no parece que la primera derive de la segunda, más
bien, el trastorno afectivo puede predisponer y/o concurrir con la AN, y por tanto la
agrave.

Los síntomas obsesivos se encuentran en el 25% de anoréxicas y un 10% de las

personas que reciben un diagnóstico de TOC han tenido una historia previa de AN. Se
tiende a considerar que la sintomatología obsesiva es secundaria al trastorno de la
alimentación. En estudios se ha relacionado la AN con diversos trastornos de la
personalidad: histriónico, antisocial o límite. Las anoréxicas del subtipo bulímico y las
bulímicas tienen mayores niveles de psicopatología como depresión, irritabilidad,
ansiedad y conducta antisocial (abusos de sustancias y robos), con lo que la
sintomatología bulímica agrava el diagnóstico.

Complicaciones físicas

Los efectos de la demacración se manifiestan como hipotermia, bradicardia,

hipotensión, edema, lanugo, estreñimiento y cambios metabólicos. En la mayoría de los
casos la amenorrea sigue a la pérdida de peso debido a un hipogonadismo
hipogonadotrófico, pero también la puede anteceder. Si la anorexia se produce antes de
la menarquia, la interrupción del desarrollo puberal puede producir deterioros
irreversibles.

La mayoría de las características fisiopatológicas desaparecen a medida que se

recupera el peso. Las complicaciones físicas asociadas a la mortalidad son la
tuberculosis y trastornos gastrointestinales. Otras consecuencias irreversibles son
osteoporosis, fracturas, cifosis (corvatura de la columna vertebral) y otras
deformaciones así como prolapso de la válvula mitral.
Evolución y pronóstico

La anorexia tiene un curso crónico y se acompaña de una serie de complicaciones

adicionales tanto de comorbilidad como de mortalidad. La tasa de suicidio del 3%, que
es la segunda causa de muerte después de la desnutrición. Aunque se consiga una
estabilización del peso, las pacientes siguen presentando una psicopatología
considerable en torno a la preocupación por el peso, con lo que es posible seguir
encontrándose ciertos patrones anómalos de alimentación.

Uno de los objetivos de los estudios prospectivos es el análisis de los factores

pronósticos de la AN. Los indicativos de mal pronóstico son una mayor duración del
trastorno con muchos intentos de abordaje terapéutico, mínimo peso alcanzado, edad
de inicio en asociación con un pobre ajuste premórbido, dificultades sociales y
relaciones familiares deterioradas.

Diagnóstico diferencial

Hay diversas alteraciones que cursan con pérdidas de peso y/o patrones alimentarios
anómalos que hay que diferenciar de un trastorno alimentario: la diabetes mellitus, la
neoplasia y la tirotoxicosis. La depresión puede cursar con anorexia y pérdida de peso,
pero en ésta no se da un miedo patológico a engordar ni problemas con la imagen
corporal. En el TOC puede desarrollarse una evitación a los alimentos por temor a que
estén contaminados y rituales dirigidos a su purificación. En determinados trastornos
psicóticos se pueden presentar patrones extraños de alimentación debido a delirios
sobre el envenenamiento de la comida. La característica diferencial entre un trastorno
alimentario y otro con signos semejantes es la idea sobrevalorada de adelgazar.

Etiopatogenia

Para estudiar la AN hay que hacerlo desde una perspectiva multidimensional,

considerándola como el producto de un conjunto de fuerzas que interactúan como
factores predisponentes, desencadenantes y perpetuantes. Entre los factores
predisponentes destacan los factores individuales, familiares y socioculturales. La
estructura familiar de estas pacientes parece dificultar el desarrollo de autonomía e
independencia que ha de desarrollarse en la adolescencia. También es habitual su
preocupación excesiva por la apariencia, la autovalía y el éxito. Estos factores
predisponentes son: factores genéticos, edad de 13-20 años, sexo femenino, trastorno
afectivo, introversión/inestabilidad, obesidad, nivel social medio alto, familiares con
trastorno afectivo, familiares con adicciones, familiares con trastornos de la ingesta,
obesidad materna y valores estéticos dominantes.

Los factores precipitantes son los que inician el trastorno. Se definen por el fracaso del
individuo por adaptarse a las demandas que se le piden en un momento dado. Destacan
las historias respecto a antecedentes de sobrepeso o haber recibido críticas por su
imagen o por haber padecido algún acontecimiento vital que implique un cambio brusco
en la vida del adolescente. Estos factores precipitantes son: cambios corporales,
separaciones y pérdidas, rupturas conyugales del padre, contactos sexuales,
incremento rápido de peso, críticas sobre el cuerpo, enfermedad adelgazante,
traumatismo desfigurador, incremento de la actividad física y acontecimientos vitales.

Los factores de mantenimiento o perpetuantes explican la autoperpetuación del cuadro

debido a las consecuencias físicas y psicológicas derivadas de la psicopatología del
trastorno alimentario. Estos factores son: consecuencias de la inanición, interacción
familiar, aislamiento social, cogniciones anoréxicas, actividad física excesiva e
iatrogenia.

Bulimia nerviosa

Bulimia significa "hambre desmesurada". Se refiere a episodios caracterizados por una

necesidad imperiosa e irrefrenable de ingerir grandes cantidades de comida,
generalmente de alto contenido calórico. Como consecuencia, la persona se ve invadida
por fuertes sentimientos de culpa y tiene la necesidad de mitigar los efectos, p. ej
autoinduciéndose el vómito.

Antes de su formulación como síndrome oficial este trastorno había recibido varios
nombres: Síndrome del delgado-gordo, bulimarexia, síndrome del caos dietético… El
DSM-III lo reconoce como una entidad diagnóstica diferenciada y el DSM-III-R corrige
algunos criterios que lo hacían incompatible con la anorexia y le añade el calificativo de
"nerviosa".

Las 3 características de este cuadro serían: 1) la pérdida subjetiva del control sobre la
ingesta y los episodios bulímicos asociados, 2) las conductas destinadas al control del
peso corporal y 3) una preocupación extrema por la figura y el peso corporales.

Epidemiología

Es un trastorno difícil de detectar, ya que la paciente intenta ocultarlo y además en este

caso, su peso no tiene por qué llamar la atención. Tiene mayor incidencia en el sexo
femenino (95 %) y la edad de aparición es entre 18-25 años. Está más distribuida
socialmente.

Características clínicas

Además de la preocupación por la imagen corporal, la queja principal de estas pacientes

es su pérdida de control sobre su comportamiento alimentario. Este comer embriagador
se describe como la consumición rápida de grandes cantidades de comida con poca o
ninguna satisfacción. El alimento ingerido durante los atracones suele ser de alto
contenido calórico, y la selección del alimento se suele hacer en función de la facilidad
de su ingesta y su posterior regurgitación. El atracón suele terminar con dolor abdominal
y/o grandes sentimientos de culpabilidad y repulsa.

La valoración del atracón es bastante subjetiva e idiosincrática, pues una paciente

puede considerar que ha tenido un atracón cuando ha consumido grandes cantidades
de comida, pero otra lo puede considerar sólo por haber comido algún tipo de alimento
prohibido. Existe una entrevista estructurada (EDE), que diferencia la impresión
subjetiva de la paciente y el juicio del clínico en torno a la presencia del atracón. Es más
frecuente que se precipiten por estados disfóricos como estado de ánimo deprimido o
aburrimiento, aunque también pueden antecederlos emociones positivas y eufóricas.

A estos episodios de atracones le siguen un conjunto de conductas compensatorias

para evitar los efectos en el incremento de peso como provocarse el vómito o tomar
laxantes o diuréticos, ejercicios físicos vigorosos y llevar una dieta estricta o ayunar. Los
periodos de bulimia pueden alternarse con periodos de ingesta normal o con ayunos y
dietas. La idea de mantener el peso ideal toma la forma de idea sobrevalorada y no de
idea obsesiva. También se da el fenómeno de sobrestimación corporal y presentan
como las anoréxicas el mismo miedo mórbido a convertirse en personas gordas.
Una de las aportaciones del DSM-IV es la introducción de dos tipos de BN. Se ha puesto
de manifiesto que estas pacientes utilizan al menos dos conductas compensatorias de
los atracones: las purgantes (vómitos, laxantes, diuréticos) y las no purgantes (ejercicio,
dietas estrictas). La presencia de vómitos y otros purgantes puede estar reflejando
dificultad para seguir una dieta estricta o un plan de ejercicio extremo.

Subtipos de bulimia: las que se purgan contra las que no se purgan

Willmuth y colbs encontraron que las que utilizan conductas purgantes (vómitos, el uso
de laxantes o de diuréticos) tienen mayor grado de distorsión de la imagen corporal,
mayor deseo de estar delgadas y más patrones alimentarios anómalos y
psicopatologías.

En las bulímicas se produce un incremento en la ansiedad después de la ingesta.

También un incremento de los niveles de glucosa e insulina. Después de la purga, tanto
la insulina como la glucosa volvieron a decrecer (puede llevar a un nuevo atracón). En
los casos más severos de bulimia (las que se purgan) se encuentra una tasa metabólica
más baja que en las normales, lo que confirma la mayor alteración que presentan las
anoréxicas del subtipo bulímico en comparación con las restrictivas.

Comorbilidad

En la BN es frecuente la presencia de ansiedad, depresión e irritabilidad, así como

ideación de suicidio, agudizada por los episodios bulímicos. Pero los estudios han
demostrado que la depresión desaparece según se normaliza la conducta de comer.
Otros síntomas habituales en la BN son los que se refieren a las conductas adictivas y
al control de impulsos.

Complicaciones físicas

Debido al desajuste provocado por los vómitos y el uso de laxantes se produce

deplección de los niveles de potasio, hipertrofia de la glándula parótida, hipocalemia,
infecciones urinarias, arritmias cardiacas, crisis tetánicas, parestesia periférica y crisis
epilépticas. A largo plazo daño renal e irregularidades menstruales. Los laxantes acaban
provocando estreñimiento. También pueden presentar callosidades en el dorso de la
mano (signo de Russell) producida por el roce de los incisivos y provocar la erosión del
esmalte dental y caries.

Evolución y pronóstico

El 40% de las bulímicas permanecen sintomáticas crónicamente y entre el 40 y el 60%

de pacientes tratadas recaen en el seguimiento. Sin embargo, hay poca proporción de
mortalidad. Probablemente la BN en comparación con la AN tenga una naturaleza
episódica con remisiones y recaídas. Russell observa que los casos que proceden de
una anorexia previa tienen peor pronóstico. Otros factores que agravan el cuadro son
características de la personalidad (impulsividad), uso y abuso de sustancias, mayor
presencia de conductas autolesivas e historia de alcoholismo en la familia.

Diagnóstico diferencial

La característica diferencial ha de realizarse en función de cuál es el propósito de los

patrones anómalos de alimentación y la pérdida de peso. Entre las alteraciones de
etiología orgánica hay que descartar los tumores hipotalámicos y los síndromes de
Kleine-Levin y de Klüver-Buc en los que se pueden ingerir sustancias no nutritivas.
En los trastornos de conversión pueden aparecer síntomas comunes a AN y BN, siendo
el vómito psicógeno el que puede causar más confusión, pero ninguno se produce con
el fin de reducir peso. También hay que diferenciar los patrones de alimentación que se
producen en las fobias sociales en los que se tiene miedo a comer en público por temor
a atrangantarse o vomitar.

Etiopatogenia

Estas pacientes indican una gran insatisfacción con su cuerpo. Russell considera que la
bulimia no es más que una variante de la AN; y para diagnosticar bulimia tendría que
haberse dado antes un episodio de AN. Hay dos factores relevantes en la historia del
trastorno: predisposición a engordar (y hacer dietas) e historia de trastornos afectivos.

Relaciones entre anorexia y bulimia nerviosa

No debe diagnosticarse bulimia nerviosa si también se cumplen los criterios para la

anorexia nerviosa (por ejemplo, si nos encontramos ante el tipo compulsivo-purgativo
de la anorexia nerviosa). En otras palabras, el diagnóstico de anorexia nerviosa «triunfa»
sobre el diagnóstico de bulimia nerviosa. Esto se debe a que hay una mayor mortalidad
asociada con la anorexia nerviosa que con la bulimia nerviosa. Por lo tanto, el DSM
exige que la patología más grave tenga preferencia.

Resulta importante comprender que las personas con anorexia nerviosa comparten con
las que tienen bulimia nerviosa un angustioso temor a «engordar». Sin embargo, al
contrario de lo que ocurre con los pacientes anoréxicos, los bulímicos suelen tener un
peso normal. Incluso a veces pueden tener un ligero sobrepeso. El temor a engordar es
el núcleo central de la bulimia nerviosa.

El DSM-4-TR diferencia entre la bulimia con purga y sin ella, según se utilice algún
método purgante para evitar coger peso (vomitar, o utilizar laxantes). El tipo purgante
es el más común y supone alrededor del ochenta por ciento de los casos. En el tipo no
purgante la persona suele recurrir al ayuno o al ejercicio, pero no vomita ni utiliza
laxantes o diuréticos para contrarrestar el atracón. La diferencia entre una persona con
bulimia nerviosa, y otra con el subtipo compulsivo-purgativo de la anorexia nerviosa,
radica en el peso. Por definición, una persona con anorexia nerviosa se encuentra muy
por debajo de su peso, lo que no se puede decir de alguien que tiene bulimia nerviosa
(véase la Tabla 9.1).
El típico paciente que tiene anorexia nerviosa suele rechazar con contundencia la
gravedad de su trastorno, y parece inconsciente de la preocupación con que las
personas que la rodean perciben su aspecto demacrado. Por el contrario, el estado de
ánimo de un paciente con bulimia nerviosa puede ser cualquier cosa menos
complaciente. La vergüenza, la culpabilidad, el auto-desprecio, así como los esfuerzos
para ocultar el problema, llevan a la persona con bulimia a luchar dolorosamente, y a
menudo infructuosamente, para intentar controlar el impulso de comer
desmesuradamente (Butcher, J. N., Mineka, S., & Hooley, J. M, 2007).
Bibliografía:

• Belloch, A., Ramos, F., & Sandín, B. (2010). Manual de psicopatología. McGraw-Hill.
• Butcher, J. N., Mineka, S., & Hooley, J. M. (2007). Psicología clínica. Pearson Educación.