ACOMPANHAMENTO DE SAÚDE DA GESTANTE E DA
PUERPERA
-A atenção à mulher gravida inclui ações de promoção da
saúde e prevenção, diagnostico e tratamento de
situações que possam prejudicar a evolução da gestação.
-Os objetivos do acompanhamento pré-natal são:
assegurar a saúde materna e garantir o potencial de
crescimento e desenvolvimento do feto, resultando no
nascimento de uma criança saudável.
-Baixo peso ao nascer e desnutrição na infância são
fatores de risco para níveis pressóricos e de glicemia
mais altos e perfil lipídico favorável ao desenvolvimento
de doenças cardíacas; o aumento de um centímetro no
comprimento ao nascer está associado a um aumento de
0,7 a 1 cm da altura na idade adulta; cada quilo no peso
de nascimento de uma menina está associado a um
aumento de 208 g no peso de nascimento da prole dessa
menina; há uma pequena associação entre altura da
mulher e peso de nascimento de seus netos; cada quilo
no peso de nascimento está associado a um acréscimo
de 0,3 anos na escolaridade do indivíduo.
-Um bom acompanhamento pré-natal é aquele que tem
inicio no 1º trimestre de gestação e uma rotina de
consultas sistemáticas, seguindo o protocolo básico de
avaliação e exames.
-Ações efetivas comprovadas: prevenir e tratar anemia
materna, tratar hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia
grave, eclampsia, infecções intercorrentes na gravidez,
incluindo infecções sexualmente transmissíveis e
prevenir tétano neonatal.
-As principais causas de morte materna em 2007 foram
doenças hipertensivas (23%), sepse (10%), hemorragia
(8%), complicações de aborto (8%), alterações
placentárias (5%), outras complicações do trabalho de
parto (4%), embolia (4%), contrações uterinas anormais
(4%) e alterações relacionadas com o vírus da
imunodeficiência humana/síndrome da
imunodeficiência adquirida (HIV/AIDS) (4%).
Elementos essenciais no acompanhamento pré-natal
 Identificação da gestante com risco de
complicações
 Avaliação sistemática continuada da saúde
materna e fetal durante toda a gravidez
 Definição da idade da gestação no início da
gravidez
 Pronta identificação de problemas e intervenção
quando possível, para minimizar a morbidade
 Prevenção das intervenções desnecessárias
 Educação e informação clara para a gestante
Preparação e garantia de condições seguras para o
parto
Pré-concepção
-Nas consultas ginecológicas das mulheres em idade
reprodutiva, é importante avaliar se as vacinas estão
atualizadas, o estado das imunizações e a presença de
doenças clínicas, bem como orientar para o consumo de
uma dieta equilibrada.
-Devem ser vacinadas contra a rubéola e hepatite B antes
da gravidez ou no puerpério, logo após o parto.
-A suplementação com ácido fólico (doses entre 0,36 mg
e 6 g) no período periconcepcional reduz em cerca de
70% o risco de defeitos do tubo neural, como
anencefalia, espinha bífida e encefalocele, mas não
estão associadas à redução de outras malformações
como cardíacas e fenda palatina. O ideal é iniciar a
suplementação 30 dias antes da concepção e mantê-la
durante todo o 1º trimestre da gestação.
-O uso de suplementos contendo ferro ou ferro e ácido
fólico na gestação e a fortificação dos alimentos em
mulheres com deficiência nutricional reduz a anemia, a
deficiência de ferro, mas não outros desfechos.
Acompanhamento pré-natal
-Rodas de conversa com gestantes ou grupos de
gestantes devem fazer parte do acompanhamento pré-
natal.
-Na 1ª consulta pré-natal, deve-se realizar a anamnese,
registrando de forma detalhada as histórias médica,
obstétrica, familiar e social, buscando identificar fatores
de risco gestacional.
-A 1ª consulta, segundo a OMS, deve ser feita até a 16ª
semana de gravidez. O nº de consultas recomendado
oscila entre 12 e 14, sendo mensais ate a 28 semanas,
quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais após 36
semanas. O Manual Técnico para o acompanhamento
pré-natal do Ministério da Saúde (MS) recomenda no
mínimo seis consultas: 1 no 1º trimestre, 2 no 2º
trimestre e 3 no 3º trimestre.
-O nº de consultas pode ser reduzido até 4 consultas,
desde que sigam um protocolo racional de avaliações,
com a 1ª consulta até o final da 16ª semana, a 2ª entre a
24ª e a 28ª semana, a 3ª na 32ª semana e a ultima na 36ª
semana.
-A qualidade das consultas é mais relevante que a
quantidade para a saúde da mãe e da criança.
-Testes laboratoriais complementares são necessários
nas mulheres com alterações e risco gestacional
aumentado.
-Componentes básicos da assistência pré-natal incluem:
investigação do risco gestacional, avaliação clinica e do
estado nutricional (usando o IMC), avaliação
ginecológica, aferição da pressão arterial, identificação
de anemia, avaliação obstétrica com medida da altura
uterina, ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF) e
definição da idade gestacional.
-Recomendações: suplementação de ferro e ácido fólico
e a vacinação antitetânica, se indicada.
-Exames laboratoriais básicos indicados pela OMS são:
dosagem de hemoglobina (Hb), testes sorológicos para
HIV, sífilis e HBsAg, exame de urina e tipagem sanguínea
(ABO e Rh).
-O MS inclui na rotina básica o rastreamento do diabetes
gestacional pela glicemia de jejum e o rastreamento de
toxoplasmose e destaca os seguintes exames que podem
ser realizados se houver indicação: parasitológico de
fezes, citopatológico cervical, urocultura com teste, Determinação do peso e da altura
sorologia para rubéola e ecografia obstétrica. -No exame físico geral realizado na 1ª consulta,
Critérios para investigação de risco gestacional e verificam-se o peso e a altura para determinar o IMS e o
classificação gestante, segundo a OMS ganho de peso na gestação, de acordo com o estado
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS nutricional (baixo peso, adequado, sobrepeso,
Natimorto ou morte neonatal precoce obesidade) pré-gravídico.
3 ou mais abortos espontâneos IMC Ganho Ganho Ganho
Parto pré-termo total (1º total (2º e total na
Recém-nascido com peso < 2.500 g tri) 3º tri) gravidez
Recém-nascido com peso > 4.500 g Baixo peso 2,3 0,45 a 0,58 12,6 a 18
Intervalo entre partos ≤ 2 anos (< 18,5)
Hipertensão, pré-eclâmpsia/ eclampsia em gestação Adequado 1,6 0,35 a 0,45 11,25 a
anterior (18,5-24,9) 15,75
Cirurgias previas (miomectomia, cerclagem, Sobrepeso 0,9 0,25 a 0,3 7,75 a
conização) (25-29,9) 11,25
GESTAÇÃO ATUAL Obesidade 0 0,18 a 0,27 4,95 a 9
Gestação múltipla (≥ 30)
Idade < 16 anos Medidas de PA
Idade > 40 anos -Melhor maneira de se detectar precocemente
Isoimunização Rh alterações hipertensivas da gestação, que incluem
Hemorragia vaginal hipertensão desenvolvida na gravidez e hipertensão
Massa pélvica prévia.
-Antes da 20ª semana, a detecção de níveis tensionais
PA diastólica ≥ 90 mmHg
elevados informa sobre hipertensão previa a gravidez,
Peso materno < 45 kg
sendo um sinal de alerta para a possibilidade de
Altura materna < 1,45 m
desenvolvimento de pré-eclâmpsia e um indicador para
HISTÓRIA MÉDICA
o acompanhamento em serviço especializado.
DM tipo 1 -A hipertensão que se manifesta após a 20ª semana e
Nefropatia que se associa à proteinúria é definida como pré-
Cardiopatia eclâmpsia.
Uso de drogas ilícitas e álcool -O termo hipertensão gestacional é usado quando há
Outras doenças: Tb, anemia grave hipertensão sem proteinúria.
Especifique: -Hipertensão sem e com proteinúria está associada a
Uma resposta afirmativa para qualquer um dos itens maior morbidade materna e perinatal.
identifica uma gestante que deve ser avaliada em um
serviço especializado. A pré-eclâmpsia deve ser sempre considerada uma
Cálculo da idade gestacional e data provável do parto doença grave, e as gestantes com essa condição
(DPP) necessitam de monitoramento hospitalar.
Gestantes com hipertensão arterial crônica
IG= nº de dias entre a DUM e a data da consulta e moderada ou grave ou em uso de medicação
divide-se o total por 7. hipertensiva precisam ser encaminhadas para
assistência pré-natal especializada.
DPP= 1º dia da ultima menstruação + 7; mês em que
ocorreu a última menstruação – 3. Avaliação ginecológica
-Na 1ª consulta, a avaliação inclui inspeção vulvar, exame
Ex.: Data da ultima menstruação (DUM): 15/7/2011; especular, baterioscopia de secreção vaginal, teste de
DPP: 22/04/2012 (15 + 7 = 22 e 7 – 3= 4). Schiller, toque vaginal e palpação abdominal. Nas
consultas subsequentes, o exame com especulo e o
-Quando a DUM é incerta ou desconhecida deve-se toque vaginal digital não são necessários, a não ser para
buscar uma data aproximada (se no começo, meio e fim) esclarecer sinais e sintomas de trabalho de parto ou
e fazer uma estimativa para dia 5, 15 ou 30, queixas de leucorreia.
respectivamente. -Na presença de sangramento vaginal, evita-se o toque
-A medida seriada da altura uterina, associada ao digital fora de ambiente hospitalar, pois se houver
período de inicio da ausculta dos BCF e ao início da placenta prévia pode ocorrer sangramento profuso.
ausculta dos movimentos fetais, pode aumentar a -O exame citopatologico de colo uterino deve ser colhido
segurança do cálculo da idade gestacional. caso não tenha sido realizado durando o ano
-Ultrassonografia antes de 26 semanas auxilia na precedente.
definição do tempo de gravidez, após esse período o erro -As mamas devem ser examinadas de rotina, para que
na determinação da IG pode ser de até 3 semanas. sejam diagnosticadas, além das doenças especificas das
mamas, situações que possam interferir com a
amamentação.
Avaliação obstétrica
-Inclui palpação obstétrica, medida da altura uterina,
ausculta dos BCF e, quando indicado, avaliação das
modificações cervicais por exame de toque digital.
-A ausculta dos BCF é possível com uso de sonar após 12
semanas e com o estetoscópio de Pinard a partir de 20
semanas.
-A palpação obstétrica utilizando as manobras de
Leopold permite identificar a situação e a apresentação
fetal, principalmente no 3º trimestre.
-A palpação obstétrica deve iniciar-se pela delimitação
do fundo uterino, assim como de todo o contorno da
superfície do útero.
-Por meio da identificação dos polos cefálico e pélvico e
do dorso fetal, pode-se identificar a situação
(longitudinal ou transversa) e a apresentação fetal
(cefálica ou pélvica).
-SEMPRE A PALPAÇÃO OBSTÉTRICA DEVE SER REALIZADA
ANTES DA MEDIDA DA ALTURA UTERINA.
-A medida da altura uterina (boa sensibilidade e
especificidade no diagnostico de restrição de
crescimento intrauterino) deve ser feita após as 16
semanas em todas as consultas para acompanhar o
crescimento fetal.
-Para a aferição, utiliza-se fita métrica e obtém-se a
medida entre a borda superior da sínfise púbica e o
fundo uterino.
Avaliação laboratorial
Lista de exames laboratoriais básicos que devem ser
solicitados na 1ª consulta pré-natal
1. Grupo sanguíneo e fator de Rh; Coombs indireto se
Rh negativo; repetir Coombs indireto na 30ª semana
se negativo na 1ª testagem
2. Hematócrito/ hemoglobina
3. EQU (exame qualitativo de urina) e urocultura
4. Glicemia de jejum; repetir ao redor da 30ª semana
5. Sorologia para sífilis e HIV; repetir ao redor a 30ª
semana
6. Sorologia para hepatite B (HBsAg)
7. Sorologia para toxoplasmose; repetir a cada
trimestre em gestantes suscetíveis (IgG e IgM
negativos)
Grupo sanguíneo, fator Rh e teste de Coombs
- Tipagem sanguínea -> identificar fator Rh negativo e
fazer o rastreamento e a prevenção da isoimunização
materna e da doença hemolítica fetal.
-Uso de imunoglobulina anti-D (dose de 100 a 300 µg) até
72 h após o parto é efetivo em reduzir risco de
sensibilização após a gravidez e em uma gravidez
subsequente.
Hematócrito/ hemoglobina
-A suplementação com ferro durante a gestação diminui
o número de mulheres com Hb baixa no parto ou nas 6
semanas após o parto; no entanto, não mostra redução
no nº de desfechos adversos maternos fetais.
-O uso por via parenteral apresenta risco de
complicações mais graves como trombose venosa,
complicações alérgicas e dor.
Na ausência de anemia, o MS recomenda a
suplementação diária com 40 mg de ferro
elementar, equivalentes a 200 mg de sulfato ferroso,
associados a 5mg de ácido fólico a partir da 20ª
semana. A anemia moderada (valores entre 8 e 10
g/dL) deve ser tratada com sulfato ferroso na dose
de 600 mg (120 mg de ferro elementar) ao dia, em 2
doses de 300 mg, após resolvida a anemia, pode
reduzir a dose para 200 mg de sulfato ferroso, uma
vez ao dia, sendo mantida durante 6 semanas até 3
meses após o parto. Níveis abaixo de 8 g/dL (anemia
grave) devem ser referidas para serviço
especializado.
-Avaliações dos níveis de Hb devem ser feitas em
intervalos de 30 dias ate que sejam atingidas 11 g/dL.
-A investigação e o tratamento de parasitoses também
são importantes parra a redução da anemia.
Sorologia para sífilis
-Para rastreamento de sífilis, solicita-se o VDRL na 1ª
consulta, que deve ser repetido no 3º trimestre,
conforme a recomendação da OMS para países com
incidência elevada de sífilis congênita e do MS.
-O MS recomenda repetir o VDRL no momento do parto
e em casos de abortamento.
-Quando o VDL for positivo, está indicado tratamento
imediato para o casal, enquanto se aguarda o resultado
dos testes confirmatórios (FTA-Abs ou MHEATP) e do
VDRL do parceiro. O fármaco de escolha é a penicilina
benzatina.
-Se o teste confirmatório for não reagente (reação
cruzada com outras doenças), a gestante deve ser
encaminhada para consulta com especialista para
esclarecimento do diagnóstico.
Exame comum de urina
-A solicitação de exame comum de urina (EQU) e
urocultura na 1ª consulta e o tratamento das gestantes
com cultura positiva (acima de 100.000 colônias/mL)
reduzem o risco de pielonefrite e de recém-nascidos
pequenos para a idade gestacional.
-A presença de colônias de estreptococo do grupo B,
independentemente da contagem, é indicação para
profilaxia com penicilina no trabalho de parto e no parto.
Glicemia de jejum
-Solicita-se glicemia de jejum na 1ª consulta pré-natal
(visando detectar diabetes) e, se normal, repeti-la a
partir da 20ª semana (para detectar diabetes
gestacional).
Na 1ª consulta pré-natal:
. Glicemia em jejum > 126 mg/dL, se confirmada em
outro dia. classifica diabetes manifesto e indica
necessidade de atendimento especializado.
. Glicemia em jejum > 92 mg/dL, se confirmada em
outro dia, classifica diabetes.
Entre as semanas 24 a 28 da gravidez:
. Glicemia em jejum > 126 mg/dL, se confirmada em
outro dia. classifica diabetes manifesto e indica
necessidade de atendimento especializado.
. Glicemia em jejum > 92 mg/dL, se confirmada em
outro dia, classifica diabetes.
. Glicemia em jejum entre 85 e 91 mg/dL indica maior
risco de diabetes gestacional, requerendo
confirmação com teste de tolerância à glicose com 75
g (TTG-75 g) (pontos de corte para glicemias de jejum,
1 hora e 2 horas pós-sobrecarga são,
respectivamente, 92, 180 e 153 mg/dL).
. Glicemia em jejum inferior a 85 mg/dL indica baixo
risco de diabetes gestacional.
Sorologia anti-HIV
-Quando a gestante inicia tardiamente o recém-nascido infectado e bacteriúria por
acompanhamento pré-natal, não faz uso adequado da
terapia tripla e apresenta carga viral acima de 1.000
copias/mL ao final da gestação (34 semanas ou mais), a
indicação de cesariana eletiva em gestação a termo pode
reduzir o risco de transmissão vertical do HIV. Quando a
carga é inferior a 1.000 copias/mL e a gestante está em
uso adequado da terapia tripla (instituído a partir de 14
semanas), o tipo de parto depende da indicação
obstétrica.
-Quando o resultado é negativo e a gestante apresentar
alguma situação de risco (portadora de DST, pratica de
sexo inseguro, usuária ou parceira de usuário de drogas
injetáveis), o exame deve ser repetido no intervalo de 1
mês.
-O teste rápido está indicado para as gestantes em
situação de maior risco ou para aquelas que não
realizaram os testes durante a gravidez, possibilitando a
redução de 50% no risco de transmissão vertical do HIV.
Sorologia para toxoplasmose
-Principal forma de contaminação -> ingestão de
alimentos crus ou pouco cozidos.
-O tratamento somente está indicado quando ocorrer
infecção aguda na gravidez (parece haver benefícios
quando o tratamento for instituído nas primeiras 3
semanas após soroconversão). As gestantes com essa
condição devem ser encaminhadas para consulta com
especialistas.
Sorologia para hepatite B (HBsAg)
-O MS recomenda e disponibiliza vacina para hepatite B
para todas as gestantes a partir do 2º trimestre,
tornando desnecessário realizar a testagem no 3º
trimestre.
-Risco de transmissão na fase aguda e crônica da
infecção.
-a vacina da hepatite B deve ser realizada nas primeiras
12h após o parto. A amamentação não está
contraindicada, e o aleitamento pode iniciar logo após a
realização da vacina e a aplicação da imunoglobulina às
crianças nascidas de mãe com sorologia positiva para
hepatite B.
Outros:
.Rubéola: mulheres não imunizadas contra a doença
devem ser testadas na gravidez e orientadas para
realizar a imunização logo após o parto.
.Hepatite C
.Vaginose bacteriana
.Citomegalovírus: está indicada em mulheres que
têm bastante contato com recém-nascidos e
crianças pequenas ou em adolescentes com
múltiplos parceiros ou historia de DST. Prevenção:
lavagem de mãos e uso de luvas.
.Estreptococo do grupo B: rastreamento de cultura
vaginal e anal pode ser realizado no final da
gestação, entre 34 e 36 semanas. Fatores de risco
para infecção fetal e neonatal: membras rotas por
mais de 18h, parto antes de 37 semanas,
hipertermia materna (≥ 38ºC), antecedente de
estreptococo do grupo B na gestação atual.
.Tuberculose
.Função da tireoide: o hipotireoidismo pode afetar
o desenvolvimento neurológico do feto, e o
hipertireoidismo materno pode causar
complicações maternas e fetais.
.Testes de rastreamento de alterações fetais
cromossômicas: a ultrassonografia é realizada entre
11 e 12 semanas; espessura da transluscência nucal
do feto > 3 mm, realizada nessas semanas, é
indicativa de maior risco de trissomias do 21, 18 e
13.
Ultrassonografia
-Ultrassonografia realizada antes de 24 semanas traz
benefícios, pois estima melhor a idade gestacional,
reduzindo significativamente a frequência de indução de
parto por suspeitas de pós-datismo e melhora a
detecção de gestações múltiplas.
-Entre 11 e 13 semanas, podem ser feitas a medida da
transluscência nucal e o rastreamento ecográfico
múltiplo com avaliação da bexiga fetal, BCF e do osso
nasal para triagem de alterações cromossômicas, entre
18 e 22 a ecografia avalia todos os órgãos fetais.
Imunizações
-O MS recomenda que as gestantes não vacinadas contra
o tétano, com vacinação incompleta ou com a ultima
dose há mais de 5 anos sejam vacinadas no início da
gravidez (em geral aguarda-se o 2º trimestre para
realizar a imunização).
- Gestantes com mais de 20 semanas realizam a vacina
para tétano, difteria e pertussis-acelular (dTpa).
Problemas comuns na gravidez
-Abortamento espontâneo se refere à interrupção não .Malformações fetais que
provocada da gravidez que ocorre antes da viabilidade causem obstrução
fetal. Segundo definição da OMS, é a eliminação de um mecânica ou risco fetal de
feto com peso menor ou igual a 500 g, o que corresponde sangramento.
a 20 a 22 semanas. É a complicação mais comum da -As gestações múltiplas, o câncer cervical, a pré-
primeira metade da gravidez. A frequência varia entre 8 eclâmpsia e o diabetes gestacional não são indicações de
e 20% e diminui com o aumento da idade gestacional.43 cesariana por si mesmas, mas representam ocorrências
A maioria dos casos ocorre antes de 12 semanas e é que aumentam o risco materno-fetal, podendo levar a
devida a anomalias estruturais ou a alterações situações em que se torna necessária a cesariana.
cromossômicas do embrião. Puerpério
-Os fatores de risco associados mais importantes são 1) imediato: 1 a 10º dia após o parto.
idade materna, história de aborto prévio e fumo. 2) tardio: 10 a 45º dia.
Consumo de álcool e cafeína e hipertemia materna 3) remoto: > 45º dia
também são considerados fatores de risco. -Visita domiciliar na 1ª semana após a alta.
-O diagnóstico diferencial inclui sangramento da -Eliminação de lóquios inicialmente sanguíneos após
implantação, gravidez ectópica e alterações cervicais, serossanguineos. Após 2 a 3 semanas, persiste apenas a
vaginais ou uterinas. leucorreia.
-A ultrassonografia é o exame mais usado para confirmar -Involução dos órgão pélvicos ocorre nas primeis 6 a 8
o diagnóstico. semanas.
Saúde bucal -1ª mestruação -> entre 6 a 8 semanas; fertilidade
-Todas as gestantes devem ser estimuladas a realizar reestabelece já no 1º mês.
uma consulta odontológica durante a gestação,
idealmente no 2º trimestre.
Dieta, suplementação com ferro e vitaminas e ganho de
peso
-Dieta equilibrada -> rica em fibras, ferro e cálcio, com
aporte calórico de 2.000 a 2.500 cal diárias e contendo
60 a 80 g e proteínas por dia.
-Consumo moderado de cafeína, não ultrapassando 200
mg/dia.
Orientações sobre trabalho de parto e parto
-Contrações preparatórias que ocorrem a partir de 34
semanas e que se caracterizam por serem leves,
irregulares e pouco frequentes; contrações de trabalho
de parto -> regulares, forte, persistentes e com
frequência mínima de 2 a 3 contrações a cada 10
minutos.
Indicações de cesarianas
Relativas Absolutas
.Falha de progressão do .Sangramento vaginal
trabalho de parto (descolamento abrupto
(distocia de contrações de placenta),
ou por desproporção .Placenta prévia oclusiva
cefalopélvica) ou marginal,
.Sofrimento fetal .Obstrução mecânica
.Apresentação pélvica como a presença de
.Cesariana anterior miomas ou outros
tumores volumosos,
.A presença de infecções
maternas ativas ao final
da gestação como o
herpes genital ou HIV
com carga virai acima de
1.000 cópias/mL,
.Duas ou mais cesarianas
prévias
.Cirurgia uterina prévia,