Tabel 1.

Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

NO KK: 3273121406110079
Pertanyaan
No Indikator Rumah Ayah
Tangga
A B C D

NAMA

1 Keluarga mengikuti program KB

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y
11 Menggunakan jamban keluarga T
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat TIDAK SEHAT

NIK
HUBUNGAN
NO JKN
TANGGAL LAHIR
USIA
JK
AGAMA
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
JENIS KB
TEKANAN DARAH
Keluarga Sehat (IKS)

Anak Nilai
Ibu Anak Anak (12 JENIS SAB SALURAN
Keluarga JAMBAN
bulan)
E F G H I
NANNY
SUMARNI POMPA SUNGAI
N N
N
N
N
N
N N
N N
T 0
T 0
Y 1
T 0
N
0.25
TIDAK SEHAT

3273121406110079'
KK

8/3/1964
53
P
ISLAM
SLTA
IRT

110/70
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

NO KK: 3273121507150008
Pertanyaan
No Indikator Rumah Ayah
Tangga
A B C D

NAMA TECHA PRAHARA

1 Keluarga mengikuti program KB N*)

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N
7 penderita hipertensi yang berobat teratur N
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga T T
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat PRA SEHAT

NIK 3273122308890004'
HUBUNGAN KK
NO JKN
TANGGAL LAHIR 23/08/1989
USIA 28
JK L
AGAMA ISLAM
PENDIDIKAN SLTA
PEKERJAAN KARYAWAN SWASTA
JENIS KB
TEKANAN DARAH 120/80
Keluarga Sehat (IKS)

Nilai SALURAN
Ibu Anak (1,6 TH) Anak Anak Keluarga JENIS SAB JAMBAN

E F G H I
KANAYA
NEPI NURLEGI NEISYA
AZAHRA POMPA SUNGAI
Y 1
N
Y 1
Y 1
Y 1
N N
N N
N N 0
T T 0
Y 1
T 0
N
0.625
PRA SEHAT

3273126805900001'
ISTRI ANAK

18/05/1990 11/01/2016
26 1.6
P P
ISLAM ISLAM
SLTA BELUM
IRT BELUM
SUNTIK
110/80
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

NO KK: 3273121201160022

Pertanyaa
No Indikator n Rumah Ayah
Tangga

A B C D

NAMA HENDRA

1 Keluarga mengikuti program KB N*)

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N
7 penderita hipertensi yang berobat teratur N
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga T T
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat TIDAK SEHAT

NIK 3273122611890002'
HUBUNGAN KK
NO JKN 505487867
TANGGAL LAHIR 11/26/1989
USIA 28
JK L
AGAMA ISLAM
PENDIDIKAN SLTP
PEKERJAAN BURUH
JENIS KB
TEKANAN DARAH 120/80
Keluarga Sehat (IKS)

Anak Nilai SALURAN

Ibu Anak Anak (12 Keluarga JENIS SAB JAMBAN
bulan)

E F G H I
ENENG SINTA
GUSTINI
N (HAMIL) N
N
N
N
N
N N
N N
Y 0
T 0
Y 1
T 0
N
0.25
TIDAK SEHAT

3206154308980002'
ISTRI

8/3/1998
19
P
ISLAM
SLTP
IRT
HAMIL
90/60
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

NO KK: 3273122908103263
Pertanyaan
No Indikator Rumah Ayah
Tangga
A B C D
NAMA ASEP WAHYU
1 Keluarga mengikuti program KB N*)
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N
7 penderita hipertensi yang berobat teratur N
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga T T
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat TIDAK

NIK 3273123011630003'
HUBUNGAN KK
NO JKN 505487349
TANGGAL LAHIR 11/30/1963
USIA 54
JK L
AGAMA ISLAM
PENDIDIKAN SD
PEKERJAAN BURUH
JENIS KB
TEKANAN DARAH 110/80
ndeks Keluarga Sehat (IKS)

Anak Nilai SALURAN

Ibu Anak Anak (12 Keluarga JENIS SAB JAMBAN
bulan)
E F G H I
JUARSIH ANDRI
T 0
N
N
N
N
N N N
N N N
Y T 0
Y Y 1
Y Y 1
T T 0
N
0.4
TIDAK SEHAT

327312600969004' 3273122703940001'
ISTRI ANAK
505487755 505488982
9/20/1969 3/27/1994
48 23
P L
ISLAM ISLAM
SD SLTP
IRT BURUH

120/80 110/70
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Se

NO KK: 3273121809140003

Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga

A B C
NAMA
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y
11 Menggunakan jamban keluarga T
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat

NIK
HUBUNGAN
NO JKN
TANGGAL LAHIR
USIA
JK
AGAMA
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
JENIS KB
TEKANAN DARAH
Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Anak
Ayah Ibu Anak Anak (2 TH) (12
bulan)
D E F G H
IWAN SULASTRI TIARA AULIA KHANZA DHIRA NAILA
N*) Y

Y
Y
Y
N N N N
N N N N
T Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
T T T T

PRA SEHAT

3273121701820002' 3273124407670003' 3273124112060003' 3273124708160001'

KK ISTRI ANAK ANAK
1462108768' 1462112289' 1462119491'
1/17/1962 7/4/1987 12/1/2005 8/7/2015
55 30 12 2
L P P P
ISLAM ISLAM ISLAM ISLAM
SD SD BELUM SD BELUM
KARYAWAN SWASTA IRT PELAJAR BELUM
IUD
110/80 120/80
 Nilai SALURAN
Keluarga JENIS SAB JAMBAN

I
MCK SUNGAI
1
N
1
1
1
N
N
0
1
1
0
N
0.75
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Kelua

NO KK: 3273122908102422

Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga

A B C

NAMA

1 Keluarga mengikuti program KB

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y
11 Menggunakan jamban keluarga T
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat

NIK
HUBUNGAN
NO JKN
TANGGAL LAHIR
USIA
JK
AGAMA
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
JENIS KB
TEKANAN DARAH
Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Ayah Ibu Anak Anak

D E F G
NOPA ARDI JUANDA
DJUDJU DJUANDA INDRAYATI ANDRI JUANTO PUTRA
N*) N

N N (SEMBUH) Y N (SEMBUH)
T N N N
T N N N
Y Y Y Y
Y Y Y Y
T T T T

PRA SEHAT

3273122109670002' 3273124101880007' 3273122505900002' 3273120311970003'

KK ISTRI ANAK ANAK
1384782906
9/21/1967 1/1/1968 5/25/1990 11/3/1997
50 49 27 20
L P L L
ISLAM ISLAM ISLAM ISLAM
SLTP SLTP SLTA SLTP
BURUH IRT KARYAWAN SWASTA PELAJAR

130/80 100/70 120/80 110/70

 Anak Nilai SALURAN
Anak (12 Keluarga JENIS SAB JAMBAN
bulan)
H I J

SHINTA LINDAYATI

N
N
N
N
N
N 1
N 0
N 0
Y 1
Y 1
T 0
N
0.5

3273126903030003
ANAK
1384784245
3/19/2003
14
P
ISLAM
BELUM SD
PELAJAR
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

NO KK: 3273122908102592

Pertanyaa
No Indikator n Rumah Ayah
Tangga

A B C D
NAMA UWEN
1 Keluarga mengikuti program KB N*)
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N
7 penderita hipertensi yang berobat teratur Y
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok N
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga T T
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat PRA SEH

NIK 3273121505520012'
HUBUNGAN KK
NO JKN
TANGGAL LAHIR 5/15/1952
USIA 65
JK L
AGAMA ISLAM
PENDIDIKAN SD
PEKERJAAN BURUH
JENIS KB
TEKANAN DARAH 140/80
n Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Anak Nilai SALURAN

Ibu Anak Anak (12 Keluarga JENIS SAB JAMBAN
bulan)

E F G H I
CICIH AMAS SANYO SUNGAI
N N
N
N
N
N
N N N
N N 1
N N N
Y Y 1
Y Y 1
T T 0
N
0.75
PRA SEHAT

3273125506500006' 3273120709890003
ISTRI ANAK
1013403497
6/15/1950 9/7/1989
67 28
P L
ISLAM ISLAM
SD SLTA
IRT KARYAWAN SWASTA

130/80 120/80
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

NO KK: 3273120203160005
Pertanyaan
No Indikator Rumah Ayah
Tangga
A B C D

NAMA ASEP VIKTOR

1 Keluarga mengikuti program KB N*)

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat

NIK 3273130111620005
HUBUNGAN
NO JKN
TANGGAL LAHIR 11/1/1982
USIA
JK
AGAMA
PENDIDIKAN TAMAT SLTA
PEKERJAAN KARYAWAN SWASTA
JENIS KB
TEKANAN DARAH
ungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Nilai SALURAN
Ibu Anak Anak Keluarga JENIS SAB JAMBAN

E F H I
SYIFA NUR
YANI SITI KODARIAH VIKRAN RIZKI FADHILAH SANYO SUNGAI
N N
N
N
N
N

3273135202840006 3273131912060002 3273125101150003

2/12/1984 12/19/2006 1/11/2015

TAMAT SSLTA
KARYAWAN SWASTA
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Kelua

NO KK: 3273121311120018

Pertanyaa
No Indikator n Rumah Ayah
Tangga

A B C D
NAMA GUNTORO
1 Keluarga mengikuti program KB N*)
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N
7 penderita hipertensi yang berobat teratur N
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga T T
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat

NIK 3273121710690015
HUBUNGAN KK
NO JKN 505797287
TANGGAL LAHIR 10/17/1969
USIA 48
JK L
AGAMA ISLAM
PENDIDIKAN SD
PEKERJAAN BURUH
JENIS KB
TEKANAN DARAH 120/80
abel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Ibu Anak Anak Anak

E F G
SARININGSIH KIKI HENDRAWAN FITRIANINGSIH YUNIANINGSIH
T

N N N N
T N N N
T Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
T T T T

TIDAK SEHAT

3273126910710003 3273120301940018 3273124604020009 3273126604060008

ISTRI ANAK ANAK ANAK
505798042 505798119 505798255 505798615
10/19/1971 1/3/1994 4/16/2002 4/25/2006
46 23 15 11
P L P P
ISLAM ISLAM ISLAM ISLAM
SD SLTA SLTP BELUM SD
IRT PELAJAR PELAJAR PELAJAR

110/70 110/70 110/70

 Nilai SALURAN
Anak Keluarga JENIS SAB JAMBAN

H I
RENO HENDRAWAN
0
N
N
N
N
N N
N 0
Y 0
Y 1
Y 1
T 0
N
0.333333

3273123007080002
ANAK
505799324
7/30/2008
6
L
ISLAM
BELUM SEKOLAH
BELUM
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

NO KK: 3273122808109875
Pertanyaan
No Indikator Rumah Ayah
Tangga
A B C D
NAMA IIN MASRUHIN
1 Keluarga mengikuti program KB N*)
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N (SEMBUH)
7 penderita hipertensi yang berobat teratur N (SEMBUH)
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga T T
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat PRA SEHAT

NIK 3273120208820009
HUBUNGAN KK
NO JKN 505599895
TANGGAL LAHIR
USIA
JK L
AGAMA ISLAM
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
JENIS KB
TEKANAN DARAH TIDAK
Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Nilai SALURAN
Ibu Anak Anak Anak Keluarga JENIS SAB JAMBAN

E F G H I
AI JULAEHA RIZKI AL GIFARI SANYO SUNGAI
N N
N
N
N
N
N Y 1
N N N
Y Y 0
Y Y 1
Y Y 1
T T 0
N
0.6
PRA SEHAT

3273127005800007 3273121007070010
ISTRI ANAK
505600053 505400435

P L
ISLAM ISLAM

110/80 TIDAK
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat

NO KK: 3273120103120003

Pertanyaan
No Indikator Ayah
Rumah Tangga

A B C D
NAMA SYARIP HIDAYAT
1 Keluarga mengikuti program KB N*)
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N
7 penderita hipertensi yang berobat teratur N
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga T T
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat P

NIK 3273122711910008
HUBUNGAN KK
NO JKN
TANGGAL LAHIR 11/27/1991
USIA 26
JK L
AGAMA ISLAM
PENDIDIKAN SD
PEKERJAAN KARYAWAN SWASTA
JENIS KB
TEKANAN DARAH 120/80
s Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Nilai
Ibu Anak Anak (3 TH) Anak (10 BLN) Keluarga

E F G H I
NURYAWATI ARGA MAULANA ARYA M. DIKA ARKA M. MAULANA
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
Y Y 1
N Y 1
N N N
Y Y Y Y 0
T T T T 0
Y Y 1
T T T T 0
N
0.7
PRA SEHAT

3273124206970002 3273120512110001 3273120303140002 3273120710160002

ISTRI ANAK ANAK ANAK

02/16/1987 12/5/2011 3/3/2014 10/7/2016

30 6 3 10 BULAN
P L L L
ISLAM ISLAM ISLAM ISLAM
SD BELUM BELUM BELUM
IRT BELUM BELUM BELUM
SUNTIK
120/80
JENIS SAB SALURAN
JAMBAN

SANYO SUNGAI
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

NO KK: 3273122908103180 5/4

Pertanyaan
No Indikator Ayah
Rumah Tangga

A B C D

NAMA

1 Keluarga mengikuti program KB

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y
11 Menggunakan jamban keluarga T
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat SEHAT

NIK
HUBUNGAN
NO JKN
TANGGAL LAHIR
USIA
JK
AGAMA
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
JENIS KB
TEKANAN DARAH
Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Anak (10 Nilai SALURAN

Ibu Anak Anak BLN) Keluarga JENIS SAB JAMBAN

E F G H I

EPON MAULANA WAWAN KURNIAWAN

SANYO (MCSUNGAI
N N
1
N
N
N
N N N N
N N N N
Y Y Y 1
Y Y Y 1
Y Y Y 1
T T T 0
N
0.8
SEHAT

3273122212830002 3273120512110001 3273120306920002

ISTRI ANAK ANAK

6/10/1959 12/22/1983 6/3/1992

58 34 25
P L L
ISLAM ISLAM ISLAM
SD SLTP SLTP
IRT BURUH KARYAWAN SWASTA

120/80 110/70 110/70

 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

NO KK: ?

Pertanyaa
No Indikator n Rumah Ayah Ibu
Tangga

A B C D E

NAMA IRWAN KOMALASARI

1 Keluarga mengikuti program KB N*) T

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N N
7 penderita hipertensi yang berobat teratur N N
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga T T T
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat PRA SEHAT

NIK
HUBUNGAN KK ISTRI
NO JKN 504629414
TANGGAL LAHIR ?/08/1970 8/5/1971
USIA 47 46
JK L P
AGAMA ISLAM ISLAM
PENDIDIKAN
PEKERJAAN IRT
JENIS KB
TEKANAN DARAH TIDAK 120/80
deks Keluarga Sehat (IKS)

Nilai SALURAN
Anak Anak Anak (3 TH) JENIS SAB
Keluarga JAMBAN

F G H I
KEISYA
SEPTIAN NUR
SONI IRWANSYAH IRMAYASARI JULIANI RAHMAWATI
IRAWAN SANYO (MCK) SUNGAI
0
N
T 0
Y 1
Y 1
N N N N N
N N N N N
T Y Y Y 0
Y Y Y Y 1
Y Y Y Y 1
T T T T 0
N
0.5
PRA SEHAT

ANAK ANAK ANAK ANAK

504629649
12/4/1992 9/25/1999 7/22/2011 6/29/2014
24 18 6 3
L L P P
ISLAM ISLAM ISLAM ISLAM

PELAJAR BELUM BELUM

TIDAK 110/70
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Seh

NO KK: 3273122908103276

Pertanyaan
No Indikator Ayah
Rumah Tangga

A B C D
NAMA BUDIMAN
1 Keluarga mengikuti program KB N*)
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N
7 penderita hipertensi yang berobat teratur N
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat

NIK 3273120409640001
HUBUNGAN KK
NO JKN 504967026
TANGGAL LAHIR 9/4/1964
USIA 53
JK L
AGAMA ISLAM
PENDIDIKAN SD
PEKERJAAN BURUH
JENIS KB
TEKANAN DARAH 120/80
itungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Anak (3 Nilai
Ibu Anak Anak JENIS SAB
TH) Keluarga

E F G H I
SUPIAH RICKY SUBAGJA ELISA FITRIANI POMPA
N N
N
N
N
N
N N N N
T N N 0
Y T Y 0
Y Y Y 1
Y Y Y 1
Y Y Y 1
N
0.6
PRA SEHAT

3273126106650001 327312050400009 3273125011030004

ISTRI ANAK ANAK
504967172 504967217 504967353
6/21/1965 4/5/2000 11/10/2003
52 17 14
P L P
ISLAM ISLAM ISLAM
SD SLTP BELUM SD
IRT PELAJAR PELAJAR

160/100 110/70
SALURAN
JAMBAN

SUNGAI
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

NO KK: 3273121910160002

Pertanyaan
No Indikator Ayah
Rumah Tangga

A B C D
NAMA
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat SEHAT

NIK
HUBUNGAN
NO JKN
TANGGAL LAHIR
USIA
JK
AGAMA
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
JENIS KB
TEKANAN DARAH
n Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Nilai SALURAN
Ibu Anak Anak Anak (3 TH) Keluarga JENIS SAB JAMBAN

E F G H I
ENIK SUPRIYATI POMPA SUNGAI
N N
N
N
N
N
N N
N N
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N
1
SEHAT

3273124101620004
KK
1436127118
1/1/1962
55
P
ISLAM
SD
IRT

120/80
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (

NO KK: 3273122607130007
Pertanyaan
No Indikator Rumah Ayah
Tangga
A B C D

NAMA ZULFIKAR RAMDANI

1 Keluarga mengikuti program KB N*)

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N
7 penderita hipertensi yang berobat teratur N
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat PR

NIK 3273120812920004
HUBUNGAN KK
NO JKN
TANGGAL LAHIR 12/8/1992
USIA 25
JK L
AGAMA ISLAM
PENDIDIKAN SLTA
PEKERJAAN KARYAWAN SWASTA
JENIS KB
TEKANAN DARAH TIDAK
Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Anak (3 Nilai
Ibu Anak Anak TH) Keluarga JENIS SAB

E F G H I

NURAENI AGHNIA MAHARANI RIZKI FAZLI RAMDANI

Y 1
N N
N N
Y Y
T T
Y Y
Y Y
PRA SEHAT
PAM
N
Y 1
N
Y 1
N N
N N
Y 0
T 0
Y 1
Y 1
N
0.714286

3273124707930001 3273126601120001 3273122803130003

ISTRI ANAK ANAK

7/7/1993 1/15/2012 3/28/2013

24 5 4
P P L
ISLAM ISLAM ISLAM
SLTA BELUM BELUM
IRT BELUM BELUM
SUNTIK
100/70
SALURAN
JAMBAN

SUNGAI
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat

NO KK: 3273122601130027
Pertanyaan
No Indikator Rumah Ayah
Tangga
A B C D

NAMA RIDWAN

1 Keluarga mengikuti program KB N*)

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N
7 penderita hipertensi yang berobat teratur N
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga T T
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat PRA SEHAT

NIK 3273121506940005
HUBUNGAN KK
NO JKN
TANGGAL LAHIR 6/15/1994
USIA 23
JK L
AGAMA ISLAM
PENDIDIKAN SLTP
PEKERJAAN WIRASWASTA
JENIS KB
TEKANAN DARAH 90/70
s Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Nilai
Ibu Anak (5 TH) Anak (2 TH) JENIS SAB SALURAN
Keluarga JAMBAN

E F
REISA FEBRIYANI
RENI RAHAYU
PUTRI
Y 1
N N
N N
Y Y
T T
Y Y
T T
PRA SEHAT
G I
REZA M. ALI
PAM (MCK) SUNGAI
N
Y 1
T 0
Y 1
N N
N N
Y 0
T 0
Y 1
T 0
N
0.5

3273126704940010 3273124102120002 3273122105150001

ISTRI ANAK ANAK

4/27/1994 2/1/2012 5/21/2015

23 5 2
P P L
ISLAM ISLAM ISLAM
SLTP BELUM BELUM
IRT BELUM BELUM
IUD
100/70
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

NO KK: 3273122908103258

Pertanyaa
No Indikator n Rumah Ayah Ibu
Tangga

A B C D E
IMAS
NAMA SUPARDI SURYANI
1 Keluarga mengikuti program KB N*) N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N N
7 penderita hipertensi yang berobat teratur N N
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T T
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga T T T
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat

NIK 32731215076 32731263096

HUBUNGAN KK ISTRI
NO JKN 505097695
TANGGAL LAHIR 7/15/1964 9/23/1965
USIA 53 52
JK L P
AGAMA ISLAM ISLAM
PENDIDIKAN SD SLTP
PEKERJAAN BURUH IRT
JENIS KB
TEKANAN DARAH 130/90 120/90
rga Sehat (IKS)

Anak (2 Nilai SALURAN

Anak TH) Keluarga JENIS SAB JAMBAN

F G I
SIGIT
PIARGIAWAN PAM (MCK)SUNGAI
N
N
N
N
N
N N
N N
T 0
T 0
Y 1
T 0
N

3273120205950002
ANAK
505099394
5/2/1995
22
L
ISLAM
SLTA
PELAJAR
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

NO KK: 3273121805140003

Pertanyaa
No Indikator n Rumah Ayah Ibu
Tangga

A B C D E

SOPA
NAMA TENI PARIDA
SOPANDI

1 Keluarga mengikuti program KB N*) Y

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N N
7 penderita hipertensi yang berobat teratur N N
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga T T T
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat

NIK 3273120307832731259119
HUBUNGAN KK ISTRI
NO JKN 1013406849 505097739
TANGGAL LAHIR 7/3/1986 11/19/1991
USIA 31 26
JK L P
AGAMA ISLAM ISLAM
PENDIDIKAN SLTP SLTP
PEKERJAAN IRT
JENIS KB SUNTIK
TEKANAN DARAH TIDAK 100/90
rga Sehat (IKS)

Anak (2 Nilai SALURAN

Anak (3 TH) TH) Keluarga JENIS SAB JAMBAN

F G I
AQILA
ADHWA
LATEF PAM (MCK)SUNGAI
1
N
T 0
Y 1
T 0
N N
N N
Y 0
Y 1
Y 1
T 0
N

3273125505140002
ANAK
2074379444
5/15/2014
3
P
ISLAM
BELUM
BELUM
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

NO KK: 3273121005130002

Pertanyaa
No Indikator n Rumah Ayah Ibu
Tangga

A B C D E

ASEP NINA
NAMA SUNANDAR MARIANA

1 Keluarga mengikuti program KB N*) Y

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N N
7 penderita hipertensi yang berobat teratur N N
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T Y
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga T T T
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat

NIK 327312060688327312670794
HUBUNGAN KK ISTRI
NO JKN 505099304
TANGGAL LAHIR 8/6/1988 7/27/1994
USIA 29 23
JK L P
AGAMA ISLAM ISLAM
PENDIDIKAN SLTA SLTP
PEKERJAAN BURUH IRT
JENIS KB SUNTIK
TEKANAN DARAH TIDAK 120/90
a Sehat (IKS)

Anak (1 TH) Anak (2 Nilai SALURAN

TH) Keluarga JENIS SAB JAMBAN

F G I
AZKA
PUTRA
PRATAMA PAM (MCK)SUNGAI
1
N
Y 1
Y 1
Y 1
N N
N N
Y 0
T 0
Y 1
T 0
N

3273120206160004
ANAK

6/2/2016
1
P
ISLAM
BELUM
BELUM
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

NO KK: 3273123008102190

Pertanyaa
No Indikator n Rumah Ayah Ibu
Tangga

A B C D E

YANTI
NAMA KURNIA SUMIATI

1 Keluarga mengikuti program KB N*) Y

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N N
7 penderita hipertensi yang berobat teratur N N
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y Y
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat

NIK 3273123011832731244069
HUBUNGAN KK ISTRI
NO JKN 1325639294
TANGGAL LAHIR 11/30/1993 6/4/1994
USIA 29 23
JK L P
AGAMA ISLAM ISLAM
PENDIDIKAN SLTP SLTP
PEKERJAAN KARYAWAN SIRT
JENIS KB SUNTIK
TEKANAN DARAH TIDAK 120/90
rga Sehat (IKS)

Anak (3 TH) Anak (2 Nilai SALURAN

TH) Keluarga JENIS SAB JAMBAN

F G I
CALLYSTA
KYNTHIA
DEVI PAM SUNGAI
1
N
Y 1
Y 1
Y 1
N N
N N
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
N

3273125306140002
ANAK
1387506857
6/13/2014
1
P
ISLAM
BELUM
BELUM
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

NO KK: 3273121711120009

Pertanyaa
No Indikator n Rumah Ayah Ibu
Tangga

A B C D E

NAMA SARIPUDIN PITRIA

1 Keluarga mengikuti program KB N*) T

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N N
7 penderita hipertensi yang berobat teratur N N
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T T
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat

NIK 3273121506 3273124807830013

HUBUNGAN KK ISTRI
NO JKN
TANGGAL LAHIR 6/15/1980 7/8/1983
USIA 37 34
JK L P
AGAMA ISLAM ISLAM
PENDIDIKAN SLTP SD
PEKERJAAN IRT
JENIS KB
TEKANAN DARAH TIDAK 100/80
ga Sehat (IKS)

Anak (3 Anak (2 Nilai SALURAN

TH) TH) Keluarga JENIS SAB JAMBAN

F G I

PAM SUNGAI
0
N
N
N
N
N
N
0
0
1
1
N

273124807830013
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

NO KK: 3273121311120017

Pertanyaa
No Indikator n Rumah Ayah Ibu
Tangga

A B C D E

ISAH
NAMA SUKANDAR KARYISAH

1 Keluarga mengikuti program KB N*) T

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N N
7 penderita hipertensi yang berobat teratur N N
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T T
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat

NIK 32731216026 32731255017

HUBUNGAN KK ISTRI
NO JKN
TANGGAL LAHIR 2/16/1969 1/15/1971
USIA 48 46
JK L P
AGAMA ISLAM ISLAM
PENDIDIKAN SLTA SLTA
PEKERJAAN WIRASWASTA IRT
JENIS KB
TEKANAN DARAH TIDAK 130/90
arga Sehat (IKS)

Nilai SALURAN
Anak Anak Keluarga JENIS SAB JAMBAN

F G I

RESA FERDI
ISKANDAR HERMAWAN
PAM SUNGAI
0
N
N
N
N
N N N
N N N
Y Y 0
T T 0
Y Y 1
Y Y 1
N

32731249109 3273121705050009
ANAK ANAK

10/9/1997 5/17/2005
20 12
L L
ISLAM ISLAM
SLTA SD
PELAJAR PELAJAR

TIDAK
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

NO KK: 3273122908103253

Pertanyaa
No Indikator n Rumah Ayah Ibu
Tangga

A B C D E

NAMA ODING PAINI

1 Keluarga mengikuti program KB N*) N

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N N
7 penderita hipertensi yang berobat teratur N N
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat

NIK 32731209116 3273124907630

HUBUNGAN KK ISTRI
NO JKN 504706511 504706735
TANGGAL LAHIR 11/9/1952 7/8/1953
USIA 65 64
JK L P
AGAMA ISLAM ISLAM
PENDIDIKAN SD SD
PEKERJAAN BURUH IRT
JENIS KB
TEKANAN DARAH 130/90 130/90
ga Sehat (IKS)

Nilai SALURAN
Anak Anak Keluarga JENIS SAB JAMBAN

F G I
NOPI
ANDEYANI PAM SUNGAI
N
N
N
N
N
N N
N N
Y 0
Y 1
Y 1
Y 1
N

3273124111970003
ANAK
50407949
11/1/1997
20
P
ISLAM
SD
PELAJAR

TIDAK
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

NO KK: 3273120204130002

Pertanyaa
No Indikator n Rumah Ayah Ibu
Tangga

A B C D E

NAMA KOMARUDIN ASTUTI

1 Keluarga mengikuti program KB N*) T (HAMIL)

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N N
7 penderita hipertensi yang berobat teratur N N
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat

NIK 327312100386032731258068
HUBUNGAN KK ISTRI
NO JKN
TANGGAL LAHIR 3/10/1986 8/18/1988
USIA 31 29
JK L P
AGAMA ISLAM ISLAM
PENDIDIKAN SD SD
PEKERJAAN BURUH IRT
JENIS KB
TEKANAN DARAH TIDAK 100/80
a Sehat (IKS)

Nilai SALURAN
Anak Anak Keluarga JENIS SAB JAMBAN

F G I
M. SOPIAN
SEPTA
NUGRAHA PAM SUNGAI
0
N
N
N
N
N N
N N
Y 0
Y 1
Y 1
Y 1
N

3273120107080008
ANAK

10/1/2008
9
L
ISLAM
BELUM
PELAJAR
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

NO KK: 3273120705120029

Pertanyaa
No Indikator n Rumah Ayah Ibu
Tangga

A B C D E
NAMA IDAT
1 Keluarga mengikuti program KB N
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N
7 penderita hipertensi yang berobat teratur T
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat

NIK 3273125508530077
HUBUNGAN KK
NO JKN 505800191
TANGGAL LAHIR 8/15/1953
USIA 64
JK P
AGAMA ISLAM
PENDIDIKAN SD
PEKERJAAN IRT
JENIS KB
TEKANAN DARAH 180/100
rga Sehat (IKS)

Nilai SALURAN
Anak Anak Keluarga JENIS SAB JAMBAN

F G I
PAM SUNGAI
N
N
N
N
N
N
0
1
1
1
1
N

273125508530077
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

NO KK: 3273122908140012

Pertanyaa
No Indikator n Rumah Ayah Ibu
Tangga

A B C D E

RINI
NAMA SURATNO SUMARWATI

1 Keluarga mengikuti program KB N*) Y

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N N
7 penderita hipertensi yang berobat teratur N N
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok T Y
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat

NIK 33020803129327312590689
HUBUNGAN KK ISTRI
NO JKN
TANGGAL LAHIR 12/3/1990 6/19/1989
USIA 27 28
JK L P
AGAMA ISLAM ISLAM
PENDIDIKAN SLTA SLTA
PEKERJAAN BURUH IRT
JENIS KB SUNTIK
TEKANAN DARAH TIDAK 100/80
ga Sehat (IKS)

Anak (3 TH) Nilai SALURAN

Anak Keluarga JENIS SAB JAMBAN

F G I

ARGA RIZKI
SUSANTO
PAM SUNGAI
1
N
T 0
Y 1
T 0
N N
N N
Y 0
T 0
Y 1
Y 1
N

3273120111140001
ANAK

11/1/2014
3
L
ISLAM
BELUM
BELUM

TIDAK
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

NO KK: 3273122908103247

Pertanyaa
No Indikator n Rumah Ayah Ibu
Tangga

A B C D E

NAMA OOK SARIPUAN ENENG

ROSMAWATI

1 Keluarga mengikuti program KB N*) Y

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N N
7 penderita hipertensi yang berobat teratur N T
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y Y
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T T
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat

NIK 3273120705750327312420675
HUBUNGAN KK ISTRI
NO JKN
TANGGAL LAHIR 5/7/1975 6/2/1975
USIA 42 42
JK L P
AGAMA ISLAM ISLAM
PENDIDIKAN SLTA SD
PEKERJAAN KARYAWAN SWAIRT
JENIS KB SUNTIK
TEKANAN DARAH 110/90 160/100
rga Sehat (IKS)

Nilai SALURAN
Anak Anak Keluarga JENIS SAB JAMBAN

F G I

JIHAN SARI BAYU CUCU

ROSALINDA MULYANA
PAM SUNGAI
1
N
N
N
N
N N N
N N 0
Y Y 1
T T 0
Y Y 1
Y Y 1
N

3273125905990'3273122901080001
ANAK ANAK

6/19/1999 1/29/2005
18 12
P L
ISLAM ISLAM
SLTA BELUM
PELAJAR PELAJAR

110/90
 Tabel 1. Matriks Perhitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)

NO KK: 3273120601150026

Pertanyaa
No Indikator n Rumah Ayah Ibu
Tangga

A B C D E

NAMA CUCU

1 Keluarga mengikuti program KB T

2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar N
7 penderita hipertensi yang berobat teratur N
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok Y
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN T
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y
12 Penderita ganguan jiwa berat berobat dengan benar N
∑ Indikator bernilai 1/(12-∑N)
Indikator Keluarga Sehat

NIK 32731266088
HUBUNGAN KK
NO JKN
TANGGAL LAHIR 8/26/1986
USIA 42
JK P
AGAMA ISLAM
PENDIDIKAN SLTP
PEKERJAAN IRT
JENIS KB
TEKANAN DARAH 100/80
uarga Sehat (IKS)

Nilai SALURAN
Anak Anak Keluarga JENIS SAB JAMBAN

F G I

ERVAN DWI RAIRA YULIA

ARDIYANA PUTRI
PAM SUNGAI
0
N
N
N
N
N N N
N N N
Y Y 1
T T 0
Y Y 1
Y Y 1
N

3273120806 3273125007110001
ANAK ANAK

6/8/2004 7/10/2011
18 12
L P
ISLAM ISLAM
BELUM BELUM
PELAJAR BELUM

TIDAK