Tecnicas de Infiltracion

1 Incidencia
Más de 8 millones de británicos sufren algún tipo de enfermedad reumática y

aproximadamente una quinta parte de todas las consultas médicas pueden atribuirse a
alguna alteración reumatológica o musculosquelética.
Las alteraciones del hombro representan una de cada 170 consultas de pacientes al año,
mientras que los problemas de espalda suponen una de cada 30 consultas anuales. Así pues,
los problemas de espalda son 5 veces más frecuentes que los de hombro1. Aún así, los
médicos generales pueden atender cada año 20-30 casos de alteraciones del hombro en el
seno de una consulta de volumen mediano. Billings y Mole constataron en un estudio
prospectivo basado en una consulta general de Londres que el 10,6% de los pacientes
fueron atendidos por un problema reumatológico nuevo2. De éstos, el 30% refería
alteraciones lumbosacras, el 15% trastornos de columna cervical, 26% ar-tropatía
degenerativa y el 20% un reumatismo no articular de tejidos blandos. Los traumatismos,
incluyendo las lesiones deportivas, representaron el 35% de estos casos. La incidencia en la
práctica médica general de Inglaterra y Holanda se ha estimado entre 6,6 y 25 por cada
1.000 pacientes y año3. La menor incidencia fue en Inglaterra y Gales y la máxima en
Holanda. La evaluación de la causa del dolor de hombro demuestra que la inestabilidad
glenohumeral es más frecuente en menores de 25 años, la ten-dinitis (impingement) en el
grupo entre 25 y 40 años y el hombro congelado (capsulitis retráctil) en los mayores de 40,
con una incidencia superior en diabéticos. El término inglés impingement significa que el
tendón inflamado del su-praspinoso topa con el acromion. La artropatía inflamatoria
representa aproximadamente el 5,5% de estos problemas y con frecuencia determina la
administración de una inyección de corticosteroides en la articulación inflamada, cuando se
ha confirmado previamente el diagnóstico clínico del tipo de artritis.
Por este motivo, resulta evidente que los médicos generales pueden diagnosticar y tratar
con eficacia en la propia consulta este tipo de trastornos, con la finalidad de asegurar al
paciente un tratamiento rápido y eficaz para lo que, con frecuencia, se convierte en una
entidad incapacitante y dolorosa; asimismo, contribuye a disminuir la tan frecuente lista de
espera en las consultas ambulatorias hospitalarias.
El diagnóstico de estas entidades se establece mediante el estudio de los movimientos
activos, pasivos y contra resistencia de los músculos y las articulaciones afectadas y su
relación con la anatomía clínica. Cuando existan dudas, las radiografías, análisis de sangre,
incluyendo la velocidad de sedimentación globular, y posiblemente la resonancia magnética
pueden resultar útiles en el diagnóstico diferencial. Es esencial obtener una historia
detallada que incluya aspectos como el inicio del dolor, antecedente traumático, riesgos
laborales, actividades deportivas, de jardinería y labores domésticas. La valoración de estos
datos permitirá al médico tratar estas lesiones de forma precisa y satisfactoria.
inyecciones mirarucuiores y en tejíaos manóos

Incidencia basada en la evidencia
La eficacia de la terapia con inyecciones de corticosteroides er tejidos blandos no se ha
demostrado de forma concluyeme. S( numerosos estudios centrados en el tratamiento con
corticost culares, fisioterapia o fármacos antinflamatorios no esteroidec revisiones
sistemáticas en 1995, 1996 y 199746.
La mayoría de las pruebas sobre la eficacia de los corticostero rapia no han resultado
concluyentes. Muchos de los ensayos c dos se realizaron con un escaso número de
pacientes, auser diagnósticos concordantes y de uniformidad en las técnicas de
inevitablemente ha polarizado las opiniones respecto a las les blandos y terapias con
inyecciones intrarticulares.
Las lesiones del manguito de los rotadores y la pericapsulitis ( lado) son las más frecuentes
entre los casos de hombro dolí cabe destacar que, al inyectar en las lesiones del manguito
de en el hombro congelado, la lesión propiamente dicha radie, blandos de los mismos
tendones al unirse con la cápsula de Por consiguiente, no es necesario inyectar en la
cavidad articu ral, sino bañar con la solución de corticosteroides las lesione; flamatorias
adyacentes a la cápsula articular con el objetiv inflamación.
Para asegurar la eficacia del tratamiento de las artropalías7, h des deben inyectarse en la
cavidad sinovial de la articulación, se que el éxito del tratamiento de todas las lesiones de
parte; cialmente las que afectan al hombro, depende de un diagnóí exacto. Las lesiones del
manguito de los rotadores requieren corticosteroides en la propia cápsula de la articulación
del ho nes de tendinitis, por ejemplo la tendinitis bicipital, en la vaii artropatías, como la
artrosis de la articulación acromioclavici depósito de corticosteroides en la cavidad
articular.
Por otra parte, un buen número de los estudios publicados cíenles tratados en hospitales,
aunque la mayoría de los trast bro se tratan en centros de atención primaria. Se dispone de
< ción sobre la incidencia y pronóstico de los trastornos del asistencia primaria aparte de
los escasos estudios epidemioló en el ámbito de medicina general en Holanda (Leiden en
1994} 1993).
El objetivo del tratamiento siempre es suprimir el dolor y me dad y la función. No se
dispone de pruebas concluyentes sobi largo plazo mediante la inyección de corticosteroides
a partir publicados, debido a la deficiente calidad de los métodos empleados. No obstante
existen mas prebas sobre la eficcia a corto plazo, principalmente de las inyecciones de
triamcinolona. Además, un estudio demostró que la dis-
tensión o sobrecarga y la corta duración de los síntomas antes de acudir al médico eran
factores predictivos de una rápida recuperación8.
Un estudio realizado por Windt y cois, demostró que los beneficios a corto plazo de la
inyección de corticosteroides sobre la capsulitis fueron superiores a los de fisioterapia; un
77% de los pacientes se recuperó completamente o experimentó una gran mejoría tras la
inyección de corticosteroides9. Otro reciente estudio aleatorizado realizado en un centro de
atención primaria demostró diferencias significativas sobre los efectos de la inyección de
corticosteroides y la fisioterapia en los trastornos del hombro10; se observó un índice de
éxitos del 75% a la quinta semana después del tratamiento con inyección de
corticosteroides en comparación con el 20% del grupo de fisioterapia.
Por este motivo, aunque se precisan más estudios controlados de forma rigurosa sobre el
tratamiento de los trastornos de los tejidos blandos, en los últimos años se ha despertado un
gran interés por la terapia con inyección de corticosteroides. En los últimos cinco años, este
autor ha organizado numerosos talleres para el aprendizaje de los métodos de diagnóstico y
de inyección, dirigidos principalmente a médicos generales y hospitalarios en periodo de
formación. Probablemente, la introducción de procedimientos de cirugía menor en la
sanidad pública, que incluyen la inyección articular, haya estimulado el aprendizaje de estas
técnicas a más médicos generales. El aumento de este interés en Europa y en otros países
demuestra el entusiasmo de los médicos generales por aprender estas técnicas.
Principios generales
Se aconseja obtener una historia cuidadosa y exhaustiva; con demasiada frecuencia el
médico establece un diagnóstico antes de examinar al paciente. Por ejemplo, se sabe que la
rotura tendinosa puede ser hereditaria; así, una historia detallada puede precisar que un
paciente con lesión del tendón de Aquiles o de la porción larga del tendón del bíceps tiene
antecedentes familiares con un problema similar. Naturalmente, este dato desaconsejaría la
inyección de corticosteroides alrededor del tendón. Los corticosteroides son sustancias
lesivas cuando se utilizan de forma inapropiada y, con el número de litigios actuales, nunca
debería inyectarse en el seno de un tendón. Ocurre con demasiada frecuencia que se
informa a un paciente que sufre rotura tendinosa, al que se administró una inyección de
corticosteroides una o dos semanas antes, que su problema fue motivado por la inyección
de corticosteroides, cuando probablemente la causa radique en la naturaleza hereditaria del
proceso. Es aconsejable establecer un diagnóstico anatómico exacto mediante una
exploración cuidadosa y demostración de la anatomía funcional de cada paciente; ello es
particularmente importante en el diagnóstico de cualquier dolor de hombro. Una buena
comprensión de la anatomía de la articulación del hombro, su cápsula y el manguito de los
rotadores permite un diagnóstico de la entidad, con lo que el médico sabe que responderá
de forma específica al tratamiento con una inyección de corticosteroides. Esto es aplicable a
todas las
entidades que pueden ser tratadas fácilmente en la consulta y se describe con detalle en los
siguientes capítulos.
Los corticosteroides son potentes antinflamatorios y, en presencia de una infección, pueden
acarrear consecuencias ominosas. Por consiguiente, una infección local como celulitis,
forunculosis u otra infección estañlocócica, desaconseja el uso de corticosteroides mediante
inyección. De forma similar, cualquier sospecha de artritis séptica constituye una
contraindicación absoluta para inyectar corticosteroides. En presencia de una infección
sistémica también se debe ser cauto al utilizar los corticosteroides. Hace años, cuando la
prevalencia de tuberculosis era alta, los médicos eran precavidos y evitaban el uso de
corticosteroides por el temor de exacerbar la enfermedad; esta precaución debe seguir
siendo válida actualmente. De hecho, en algunas áreas, existe una incidencia creciente de
tuberculosis y es aconsejable actuar así.
Las organizaciones de defensa aconsejan a sus miembros el uso de guantes estériles cuando
realizan intervenciones de cirugía menor, incluyendo las inyecciones intrarticulares.
Siempre deben lavarse previamente las manos, utilizar técnica aséptica y, si es posible, no
manipular sobre el punto de entrada.
Deben utilizarse, siempre que sea posible, viales o ampollas de dosis única para evitar la
introducción de contaminantes en las soluciones de inyección.
Debe esterilizarse el área de inyección y la parte superior del vial utilizando alcohol al 70%
(quirúrgico), fácil de adquirir a granel. Permite al médico limpiar la zona a voluntad y
asegurar unas condiciones de trabajo fiables. Actualmente, la mayoría de los médicos
dispone de jeringas esterilizadas con rayos gamma, desechables, que únicamente pueden
utilizarse una vez.
Se debe inyectar cuidadosamente y sin prisas. Esta mención deliberada intenta destacar que
el paciente con frecuencia es aprensivo ante lo que considera una inyección dolorosa. Es
necesario transmitir sensación de calma y ayudar a que el paciente se tranquilice y relaje
sus músculos, lo que facilita el procedimiento al permitir que la solución de corticosteroides
fluya sin apenas ejercer fuerza sobre el émbolo de la jeringa. De hecho, en cualquier
inyección debe notarse que el líquido fluye con facilidad requiriendo una fuerza mínima
para su introducción. Como en cualquier procedimiento, la excepción se establece al
infiltrar los tejidos fibrosos más densos de las uniones tenoperiós-ticas, como en el codo del
tenista o del jugador de golf (epicondilitis y epitro-cleítis), que presentan cierta resistencia a
la inyección; en estos casos es aconsejable asegurarse que la aguja se encuentre firmemente
acoplada a la jeringa.
Frecuencia de las inyecciones
No se ha establecido una regla única respecto a la frecuencia de las inyecciones en una
lesión determinada o en el caso de un paciente con múltiples lesiones. Generalmente, se
asume que debe ser el mínimo número de inyecciones y la mínima dosis factible. Aunque
las preparaciones intrarticulares de
Incidencia 15
corticosteroides no se absorben de forma sistémica, inevitablemente se produce cierta
absorción.
Por consiguiente, cuantas más inyecciones se administren mayor será la probabilidad,
hipotética de que el paciente presente efectos secundarios debidos la administración
prolongada de corticosteroides, y debemos ser conscientes de ello. Solamente hay que
recordar a los pacientes con asma o artritis reu-matoide a los que, en el pasado, se les
prescribió corticosteroides de forma prolongada para tener presente estos efectos
secundarios.
Generalmente, se aconseja la inyección de un corticosteroide a intervalos no inferiores a
tres o cuatro semanas y probablemente no más de tres o cuatro veces al año sobre una
misma lesión. El autor añade que si dos o tres inyecciones no han producido el beneficio
deseado y esperado, debe revisarse el diagnóstico. Ciertamente, prescribir corticosteroides
de más conlleva la aparición de efectos adversos debidos a su administración prolongada.
Elección del corticosteroide
Se han comercializado numerosas preparaciones de corticosteroides para su utilización
intrarticular y en tejidos blandos. Son relativamente insolubles, ejercen un efecto local
duradero y no se absorben de forma sistémica. Deben inyectarse en el seno de la lesión, en
el punto doloroso o en la cavidad articular. En ciertas lesiones se aconseja mezclar
previamente el corticosteroide con un anestésico local, mientras que en otras no; este
detalle se expone posteriormente al describir cada técnica de forma individual. Se han
comercializado algunas preparaciones con el corticosteroide y el anestésico premezcla-dos;
presentan el inconveniente de que no permiten al médico la flexibilidad de calcular las
concentraciones y dosis adecuadas de corticosteroides o anestésicos locales para cada
paciente. Este punto adquiere importancia cuando, por ejemplo, se trata un proceso
doloroso recidivante, como la fascitis plantar, y los requerimientos de anestésico local
pueden variar en cuanto al tipo y la dosis (véase más adelante).
Las tres preparaciones utilizadas con más frecuencia son:
• Acetato de hidrocortisona (25 mg/mL) (Hydrocortistab®).
• Acetato de metilprednisolona (40 mg/mL) (Depo-Medrone®).
• Hexacetónido de triamcinolona (20 mg/mL) (Lederspan®).
Por este orden, cada una de ellas es más potente y ejerce un efecto más prolongado que la
anterior e, inversamente, disminuye el volumen por dosis en el mismo orden; es decir, el
hexacetónido de triamcinolona produce un efecto más duradero con un volumen por dosis
comparativamente más reducido. Este efecto conlleva beneficios clínicos ya que algunas de
estas inyecciones, por ejemplo las administradas en tejidos densos como la unión
tenoperióstica en el codo de tenista, pueden ser bastante dolorosas. Por este motivo, al
administrar un volumen menor, la inyección es menos dolorosa y muy efectiva. En ciertas
ocasiones resulta adecuado mezclar el corticosteroide con el anestésico local mientras que
en otras se desaconseja, como se verá en las subsiguientes descripciones de la técnica. Las
licencias de los preparados de acetato de hidrocortisona y hexacetónido de triamcinolona
permiten premezclarlos con lidocaína o bupivacaína, pero no la metilprednisolona, aunque
el laboratorio farmacéutico de Depo-Medrone® elabora una preparación ya mezclada con
10 mg/mL de lidocaína.
Contraindicaciones de los corticosteroides
La tuberculosis activa, el herpes ocular y la psicosis aguda se consideran contraindicaciones
absolutas del tratamiento con glucocorticoides aunque, debido a la mínima actividad
sistémica después de una inyección local, puede permitirse su utilización con cautela.
Nunca deben inyectarse corticosteroides en articulaciones infectadas. Cuando exista esta
sospecha, debe aspirarse siempre cualquier derrame articular y enviarlo al laboratorio para
cultivo de mi-crorganismos antes de considerar la inyección. De forma similar, la diabetes,
hipertensión, osteoporosis e hipertiroidismo se consideran posibles contraindicaciones. No
se deben inyectar corticosteroides en una articulación protésica. La hipersensibilidad a uno
de los componentes de la inyección es una contraindicación bien definida. La gestación
requiere cuidados especiales; los corticosteroides están contraindicados en las primeras f 6
semanas de gestación. Sin embargo, en casos de síndrome del túnel carpiano, muy
frecuente en el segundo trimestre del embarazo, podría reconsiderarse su indicación;
indudablemente deben tomarse las precauciones necesarias. Cabe recordar también que la
utilización repetida o prolongada en articulaciones que soportan peso puede provocar su
degeneración ulterior. No deben inyectarse al mismo tiempo dos o tres articulaciones en un
mismo paciente.
Nunca debe practicarse la inyección en el seno de un tendón sino que, en casos de
tenosinovitis, debe asegurarse que el corticosteroide se deposite en el espacio entre el
tendón y su vaina.
Anestésicos locales
Existen ocasiones que requieren el uso de un anestésico local mezclado con el
corticosteroide y otras en las que no es aconsejable. La lidocaína al 1% probablemente es el
agente más eficaz y frecuentemente utilizado. Este anestésico es extremadamente efectivo;
su acción es inmediata y su efecto dura entre 2 y 4 horas. En ciertas ocasiones, resulta útil
la bupivacaína al 0,25 o 0,5% (Marcain®), en los casos en que se precise un efecto
anestésico duradero, por ejemplo en la fascitis plantar recidivante, que es una enfermedad
muy dolo-rosa. El efecto de la bupivacaína se prolonga entre 5 y 16 horas.
Con ambos fármacos, no es aconsejable ni necesario utilizar adrenalina mezclada con la
solución anestésica.
Incidencia 17
Consejos postinyección
Debe aconsejarse al paciente el reposo de la articulación o la parte afectada durante 2 o 3
días después de una inyección de corticosteroides. Debe advertirse también de que no
lleven bolsos de mano, carguen la compra del supermercado o realicen algún movimiento
doloroso durante un par de días, para después reincorporarse progresivamente a la actividad
normal que no provoque dolor. Ocasionalmente, se puede utilizar un cabestrillo tras la
inyección en el hombro o codo de tenista doloroso, aunque debe retirarse cuando el dolor
haya remitido.
Bibliografía
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2 Aspectos m
Debido a que, durante años, los corticosteroides
efectos secundarios como por su eficacia espectacular. 1
do un estricto control sobre su prescripción y utilización.
abogados de uno y otro lado del Atlántico se han beneficiado de i
tigios médicos, muchos de ellos infructuosos. Sin embargo, la atenúan*
dios de comunicación les han prestado ha adquirido cierta importancia, y I
advertencias para la profesión médica no parecen superfluas en este manual.
Los corticosteroides son potentes fármacos antinflamatorios, aunque al inferno tiempo su
uso inapropiado o masivo puede acarrear serios problemas para el paciente. Deben
considerarse diversos conceptos que deberían ser incorporados en la práctica clínica diaria
del médico.
Dolor postinyección
Estas inyecciones resultan, con frecuencia, dolorosas en el momento de la punción y
pueden provocar un aumento del dolor cuando desaparece el efecto del anestésico local, en
ciertas ocasiones hasta las 48 horas posteriores a la inyección. Se aconseja, por tanto, avisar
al paciente de esta posibilidad. Se deben prescribir analgésicos (2 X 500 mg de paracetamol
cada 4 horas) mientras dure el dolor. El desarrollo de un dolor intenso y progresivo en las
48 horas posteriores a la inyección puede indicar una complicación grave, como una artritis
séptica. Se aconseja advertir al paciente sobre esta posibilidad e indicarle que, ante este
evento, acuda rápidamente al médico para una reevaluación clínica y evitar así un litigio
por una causa grave.
Consentimiento informado
Los minutos dedicados a explicar al paciente el tipo de lesión y las implicaciones de los
efectos secundarios es un tiempo bien empleado. El hecho de que un buen número de
procesos se limiten espontáneamente permite a los pacientes tomar la decisión de someterse
o no a la inyección de corticosteroides. Naturalmente, cuando se les advierte que un
hombro congelado, por ejemplo, necesita unos 3 años para recuperarse sin tratamiento y
que una inyección de corticosteroides puede proporcionar una mejoría en 2 semanas, ellos
mismos toman la decisión. Yo prefiero, dentro de lo posible, que mi paciente tome la
decisión de que se le administre la inyección o no. Éste es, pienso, el consentimiento
informado.
Indicación específica
Un diagnóstico anatómico exacto constituye una indicación específica para el tratamiento
mediante inyección. Como se mencionó previamente, no ha lu-gar el ensayo clínico, puesto
que administrar una inyección específica para un trastorno específico implica siempre un
tratamiento correcto y aceptado. Nadie puede recriminar posteriormente que el tratamiento
fue inadecuado.
Historia completa
Nunca se remarcará suficientemente la importancia de elaborar notas completas, legibles y
exactas en cada visita del paciente. Debería ser habitual incluir una anamnesis, datos
subjetivos, resultados de la exploración completa, diagnóstico y tratamiento, junto con
todas las dosis y cantidades de cualquier fármaco prescrito. En cualquier litigio posterior,
esta información proporcionará una impresión muy favorable sobre la competencia del
médico.
Técnica del procedimiento
La demostración de un procedimiento eficaz y cuidadoso en la sala de curas crea una
impresión satisfactoria. Es muy importante lavarse las manos, mantener toda la habitación
limpia, utilizar guantes estériles y viales monodosis. La desinfección de la zona de
inyección y la colocación posterior de un aposito (Elastoplast®) en el punto de la inyección
indican esmero y garantizan que el paciente está recibiendo la mejor atención posible.
Complicaciones infrecuentes de la inyección de corticosteroides
Lipodistrofia
La administración inadvertida de corticosteroides en el tejido celular subcutáneo puede
producir lipodistrofia; se forman depresiones bajo la piel que preocupan al paciente,
especialmente si no ha sido advertido con anterioridad. Son lesiones bastante superficiales
que se observan con mayor frecuencia tras inyecciones en casos de codo de tenista y
golfista. Aunque los corticosteroides más potentes parecen ser más susceptibles de
provocarla, y se aconseja advertir a los pacientes sobre esta posibilidad, considero que
cualquier inyección subcutánea de corticosteroides puede provocar lipodistrofia.
Pérdida del pigmento cutáneo
La inyección subcutánea de un corticosteroide a un paciente de color puede causar
ocasionalmente pérdida de pigmento en una pequeña área. De nuevo, se aconseja advertir
de esta posibilidad y prevenir cualquier causa de reclamación posterior. No se recomienda
repetir las inyecciones en el mismo punto.
Rotura tendinosa
Se han observado casos de rotura tendinosa, por ejemplo del tendón rotulia-no, después de
inyecciones repetidas en la bolsa infrarrotuliana de la articulación de la rodilla y los
médicos deben considerar esta complicación.
Otros tendones con roturas conocidas son el tendón de Aquiles, que ya se ha mencionado,
el tendón bicipital (porción larga del bíceps), del que se conoce su rotura espontánea, y los
tendones flexores palmares. En todos estos casos, se aconseja precaución en la utilización
de inyecciones de corticosteroides.
3 Hombro
Existen numerosas causas de dolor alrededor o en la articulación del hombro. La exactitud
del diagnóstico determinará qué pacientes responderán adecuadamente al tratamiento con
inyecciones de corticosteroides en el lugar de la lesión o en la articulación. Éstas son:
Tendinitis del manguito de los rotadores (subescapular e infraspinoso).
Tendinitis del supraspinoso (a veces debida a calcificación).
Hombro congelado (capsulitis retráctil).
Bursitis subacromial.
Tendinitis bicipital (porción larga del bíceps).
Artrosis de la articulación acromioclavicular.
Artropatías agudas; por ejemplo: reumatoide, psoriásica u otras artro-
patías seronegativas.
Presentación y diagnóstico
El dolor en el hombro se observa con mayor frecuencia en pacientes de mediana edad o en
ancianos; es más común en mujeres que en hombres y su incidencia se estabiliza hacia los
45 años.
Las lesiones de tejidos blandos que afectan el manguito de los rotadores causan la mayoría
de casos de «hombro doloroso» observados en la consulta general. Estas lesiones dolorosas
ocurren en los tendones o en las uniones tenoperiós-ticas. Naturalmente producen dolor a la
presión o con los movimientos activos o contra resistencia de la parte afectada. La artrosis y
la artritis representan causas menos frecuentes. La artrosis prácticamente nunca afecta la
articulación del hombro, aunque interesa con frecuencia la articulación acromioclavicular
en pacientes mayores de 50 años.
Una distensión aguda o por sobreuso puede provocar lesiones en cualquiera de los tendones
del manguito de los rotadores. La distensión aguda del tendón del supraspinoso se presenta
con mayor frecuencia en lesiones deportivas o en actividades de jardinería. La tendinitis
bicipital, una forma de tenosinovitis que afecta la vaina tendinosa de la porción larga del
bíceps, se presenta igualmente después de la práctica deportiva o la poda de árboles. Debe
diagnosticarse de forma específica puesto que el tratamiento implica inyección de
corticosteroides mezclado con anestésico local directamente en la vaina tendinosa, para
conseguir un alivio inmediato. El hombro congelado es la alteración más crónica de las que
afectan al hombro e implica una lesión de todos los tendones del manguito de los rotadores,
provocando una capsulitis. Un tratamiento precoz disminuye la probabilidad de
cronificarse. Las enfermedades que producen inmovilización, como ictus y trombosis
coronaria, provocan con frecuencia el síndrome hombro-mano, debido a una distrofia
simpaticorrefleja. Afortunadamente, el tratamiento actual de estos trastornos implica una
movilización precoz y, por tanto, los síndromes hombro-mano son más raros.
Errores diagnósticos
Dolor referido al hombro
Los pacientes pueden percibir dolor en el hombro y tratarse de un dolor referido al
dermatoma C5 originado por otros procesos. Éstos producen dolor no relacionado
necesariamente con movimientos musculares o tendinosos, por ejemplo:
• Carcinoma broncogénico del vértice pulmonar (tumor de Pancoast).
• Lesiones o pinzamientos nerviosos discales de la columna cervical.
• Trastornos cardiacos.
• Alteraciones diafragmáticas.
• Enfermedades esofágicas.
Se necesita un alto grado de suspicacia clínica para reconocer un tumor de Pancoast. Este
carcinoma bronquial que afecta al vértice pulmonar puede provocar dolor referido al
hombro. En procesos como éste es fundamental realizar un diagnóstico temprano ya en la
primera visita del médico. Si no sucede así, el paciente con dolor en el hombro referido a la
consulta del reumatólogo, sufrirá una espera de 3 o 4 meses, momento en el que un
diagnóstico tardío de carcinoma bronquial puede resultar catastrófico para el paciente.
Estos casos representan un poderoso argumento para que los médicos generales que, con
frecuencia, visitan a sus pacientes al inicio de sus síntomas, se conviertan en expertos en
diagnosticar y tratar estos trastornos de tejidos blandos.
La polimialgia reumática es otra enfermedad que se observa de forma precoz en la consulta.
Los médicos únicamente conocen bien la historia clásica de dolor intenso y rigidez, sobre
todo de madrugada, en caderas y parte proximal de los muslos, así como en hombros y
parte superior de los brazos. Ocasionalmente, se afecta un solo hombro al inicio de la
enfermedad, lo que dificulta el diagnóstico diferencial. ¿Qué mejor logro para el médico
que diagnosticar esta enfermedad en su estadio precoz? Ser consciente de la forma de
presentación de estas enfermedades aumenta la habilidad del médico para diagnosticar y
tratar de forma eficaz y temprana. En este ejemplo, un simple análisis de la velocidad de
sedimentación globular (VSG) podría confirmar el diagnóstico de polimialgia.
El hombro congelado se presenta con mayor frecuencia en diabéticos y, ocasionalmente, la
constatación de que un paciente responde lentamente a la inyección de corticosteroides,
debe alertar hacia este diagnóstico, especialmente en mujeres mayores de 50 años.
Una regla recomendable es la práctica de un análisis de glucosuria en cualquier paciente
femenino cuyo hombro congelado no ha mejorado con 2 o 3 inyecciones de
corticosteroides.
Dolor referido en la inserción deltoidea
El dolor referido en la inserción deltoidea, localizado en el tercio medio de la cara externa
de la parte superior del brazo, puede observarse en cualquiera de las lesiones del manguito
de los rotadores y el médico no debe tener la tenta-Hombro 27
ción de inyectar corticosteroides en esta zona. Las técnicas de inyección en las lesiones de
hombro descritas en el texto deben ser siempre las únicas utilizadas.
Anatomía funcional
La comprensión de la anatomía clínica o funcional del hombro garantiza poder llegar a un
diagnóstico específico y proporciona confianza en la adquisición de la técnica de inyección.
En el pasado, la ausencia de este conocimiento ha impedido que el médico tuviera
confianza para saber que situó la aguja en el lugar correcto. En las lesiones del manguito de
los rotadores, el objetivo al inyectar en la articulación del hombro es asegurarse de que la
aguja penetra en el seno de la cápsula de la articulación. No es necesario intentar colocar la
aguja dirigiéndola hacia la cavidad articular glenohumeral. Esencialmente, las lesiones que
se tratan radican en los tejidos blandos que rodean la articulación y se unen a la cápsula
articular reforzándola.
La articulación glenohumeral se compone de la cabeza del húmero que se articula con la
fosa glenoidea del omóplato. La interlínea articular, poco profunda, no tiene más de 3,8 cm
de longitud. La articulación se mantiene unida de forma laxa mediante una voluminosa
cápsula de tejido fibroso, considerablemente reforzada por los tres tendones del manguito
de los rotadores, que se unen a ella por delante, detrás y parte superior: subescapular,
infraspinoso junto con el redondo menor y supraspinoso, respectivamente. La porción larga
del bíceps se origina en el tubérculo superior de la cavidad glenoidea, en el interior de la
cápsula de la articulación; discurre cubierto con su propia vaina sinovial por la parte
superior, abandona la articulación a través de una abertura en la cápsula, pasa por la
corredera bicipital que se encuentra en la cara anterolateral de la cabeza del húmero y se
une a la porción corta del bíceps en la cara anterior de la parte superior del brazo.
El músculo subescapular se sitúa de forma anterior y efectúa la rotación interna (medial)
del brazo; el infraspinoso (que se encuentra en la parte posterior) y el redondo menor
efectúan conjuntamente la rotación externa (lateral) y el supraspinoso (situado
superiormente) efectúa la abducción del brazo hasta los 90° («el arco doloroso»).
Debido a que estos tendones se funden con la cápsula articular, sólo es necesario inyectar
en el espacio limitado por esta cápsula, con el fin de bañar los tejidos blandos inflamados
con la solución de corticosteroides y lidocaína, con lo que desaparece la inflamación. Al
contrario de la creencia popular, no es necesario inyectar en la cavidad articular
glenohumeral propiamente dicha.
La articulación acromioclavicular
Es una pequeña articulación plana o artrodia donde el extremo lateral de la clavícula se
articula con el proceso acromial de la escápula. El ligamento capsular se halla reforzado por
el ligamento acromioclavicular. Existe una cavidad articular muy reducida que únicamente
admite un volumen de inyección de 0,2-0,5 mL.
Debe destacarse que la tendinitis bicipital, que es una tenosinovitis de la vaina de este
tendón, y la artrosis de la articulación acromioclavicular, causas frecuentes de dolor de
hombro, deben inyectarse como se describe a continuación para cada una de ellas. La
ausencia de un diagnóstico y tratamiento exactos contribuye específicamente al escaso
éxito de la inyección en el hombro a la que se refieren ciertos autores.
Exploración dQl hombro
La comprensión de lo descrito anteriormente permite determinar exactamente la causa del
dolor mediante una simple exploración del hombro.
En primer lugar, deben evaluarse los movimientos normales de la columna cervical para
descartar un dolor referido desde el cuello hasta el hombro. Con el paciente de pie se
comprueba:
• Flexión: se pide al paciente que flexione la cabeza hacia delante tanto como sea posible.
• Extensión: el paciente dobla la cabeza hacia atrás tanto como sea posible.
• Rotación: girar la cabeza completamente a derecha e izquierda y medir (subjetivamente)
los grados de limitación.
• Flexión lateral: inclinar la cabeza hacia la derecha e izquierda.
Se anota cualquier limitación de estos movimientos y si alguno provoca dolor en el hombro
afectado.
Con el paciente desnudo hasta la cintura, inspeccionar ambos hombros para excluir
cualquier tumefacción articular, efusión, signos de artritis y bursitis subacromial. Evaluar
los puntos locales dolorosos. El dolor en la parte alta del hombro, sobre el tendón del bíceps
que pasa por la corredera bicipital, puede sugerir una tendinitis bicipital, mientras que el
dolor a la palpación sobre la cara lateral del hombro puede alertar al explorador sobre la
posibilidad de una tendinitis del supraspinoso.
A continuación se explora la movilidad activa. Con el paciente de pie se le invita a realizar:
• Abducción de ambos brazos hasta los 90° con las palmas mirando hacia el techo. Este
movimiento lo realiza el supraspinoso. (El «arco doloroso», término descrito por primera
vez por James Cyriax para significar un dolor en el hombro desencadenado con la
abducción activa del brazo). La limitación significa una tendinitis del supraspinoso.
• Colocar ambas manos en la parte posterior de la cabeza (occipucio). Ésta es la rotación
externa y la lleva a cabo el infraspinoso. Limitación = tendinitis del infraspinoso.
• Situar ambos brazos por detrás del tórax y elevar los pulgares tan alto como sea posible.
Este movimiento de rotación interna lo realiza el su-bescapular. La limitación significa una
tendinitis del subescapular.
Obsérvese cualquier limitación o dolor de cualquiera de estos movimientos del manguito de

los rotadores. Si todos estos movimientos son dolorosos o están limitados, sugiere el
diagnóstico de hombro congelado.
El dolor provocado por cualquiera de los movimientos específicos al explorarlos contra
resistencia es indicativo del tendón implicado.
La exploración del movimiento pasivo del hombro con una mano colocada sobre la
articulación puede revelar la presencia de una crepitación, como ocurre en la pericapsulitis
(hombro congelado).
El diagnóstico de cualquier lesión se confirma al comprobar los movimientos contra
resistencia.
Significado del dolor
1. Abducción contra resistencia
El paciente abduce ambos brazos hacia arriba hasta los 90° mientras que el explorador
aplica una resistencia contra este movimiento. Si provoca dolor, se trata de una tendinitis
del supraspinoso. La exploración radiológica del hombro puede revelar la presencia de una
calcificación en el seno del tendón del supraspinoso en la cápsula articular del hombro. No
existen contraindicaciones para la inyección de corticosteroides, que resultan muy eficaces.
Como se verá, la inyección en el hombro se realiza en la cápsula y no en el propio tendón.
La presencia de dolor cuando los brazos se encuentran en el intervalo entre los 90°
(horizontal) y los 180° (vertical) sugiere artrosis de la articulación acromioclavicular.
2. Rotación externa contra resistencia
Con ambos codos apoyados en las costillas y con los brazos flexionados a 90°, el paciente
empuja los antebrazos y manos hacia fuera contra resistencia. El dolor indica tendinitis del
infraspinoso.
3. Rotación interna contra resistencia
Con ambos codos apoyados en las costillas y los brazos flexionados a 90°, el paciente
aprieta las manos hacia el interior contra resistencia. El dolor indica tendinitis del
subescapular.
4. Supinación y flexión del antebrazo contra resistencia
El paciente flexiona los antebrazos contra resistencia o realiza la supinación de la muñeca
contra resistencia con el codo flexionado a 90°. Si se desencadena dolor en la parte alta del
hombro, significa una tendinitis del bicipital. Una prueba alternativa consiste en explorar
contra resistencia el movimiento del brazo hacia delante, con el codo extendido, lo que
desencadena dolor en la parte alta del hombro.
Técnica de inyección
Vía anterior
El paciente permanece sentado con el brazo relajado al costado y en rotación externa.
Recuérdese que el objetivo es inyectar en el espacio limitado por la cápsula articular del
hombro.
Se utiliza una jeringa de 2 mL con una aguja de 2,5 cm (cono azul) con 1 mL de
corticosteroide mezclado con 1 mL de lidocaína al 1%. Se introduce la aguja
horizontalmente y en dirección ligeramente externa por debajo del acro-mion, por fuera de
la apófisis coracoides de la escápula e inmediatamente por dentro de la cabeza del húmero;
todos ellos de fácil localización por palpación. Es muy fácil palpar la cabeza del húmero
por la parte anterior, mientras se efectúa pasivamente una rotación interna y externa del
húmero con la mano izquierda sobre el codo flexionado del paciente. Se debe inyectar
siempre de forma medial a la cabeza del húmero; de este modo la aguja sólo puede estar en
la cápsula de la articulación del hombro. Se debe inyectar sólo cuando el émbolo no ofrezca
resistencia. Recuérdese que el corticosteroide se inyecta en la cápsula de la articulación del
hombro y no en la cavidad articular glenohumeral, que es relativamente estrecha y
reducida.
Después de la inyección, se solicita al paciente que repita los movimientos activos de la
articulación del hombro. Estos movimientos no deben desencadenar dolor en este
momento, debido a la utilización del anestésico local mezclado con la solución de
corticosteroide.
Vía externa (subacromial)
El paciente permanece sentado con el brazo relajado al costado, sin rotación. Se palpa el
punto más externo del hombro y con la uña del dedo pulgar se marca un punto
aproximadamente a 1,3 cm por debajo del acromion. Se inyecta 1 mL de corticosteroide
mezclado con 1 mL de lidocaína al 1 % en una jeringa de 2 mL con una aguja de 3,8 cm. Se
requiere una aguja más larga puesto que la grasa subcutánea del miembro superior suele
tener bastante grosor en este punto. Se avanza medialmente con la aguja por debajo del
acromion, en dirección horizontal y ligeramente posterior a lo largo de la línea de la fosa
del supraspinoso. Se inyecta la solución cuando se ha introducido 2,5 cm de la aguja.
Con frecuencia, la bursitis subacromial produce un derrame que fluctúa a cada lado del
acromion, y puede aspirarse previamente a la inyección de la mezcla de corticosteroide y
anestésico. Puede observarse una bursitis subacromial en la gota, síndrome de Reiter,
después de un traumatismo o en la artritis reuma-toide; en ciertas ocasiones está provocada
por cristales de hidroxiapatita (99% de contenido de calcio que forma los cristales de
hidroxiapatita del hueso, el contenido mineral). Aparte de la presencia de una efusión, esta
afección puede diagnosticarse solicitando al paciente que coloque el brazo del lado afectado
en forma diagonal cruzando la cara anterior del tórax. Golpeando el codo se desencadena
dolor referido por debajo del acromion.
En muchos casos, la articulación del hombro comunica con el espacio suba-cromial y,
además de poder aspirar e inyectar la bursitis subacromial, esta vía resulta útil para
cualquiera de las lesiones del manguito de los rotadores. Además, la elección de la vía para
inyectar la articulación del hombro es muy personal, puesto que el efecto terapéutico de la
inyección por vía lateral, anterior o posterior, es el mismo para los trastornos del manguito
de los rotadores y del hombro congelado.
Vía posterior
Se utiliza 1 mL de corticosteroide mezclado con 1 mL de lidocaína al 1 % en una jeringa de
2 mL, con una aguja de 3,8 cm porque, nuevamente, la grasa subcutánea de la espalda es
bastante gruesa, sobre todo en pacientes obesos. El paciente se sienta con la espalda hacia
el médico. Se palpa el borde posterior del acromion con el pulgar. Se coloca el dedo índice
de la misma mano sobre la apófisis coracoides. La línea imaginaria entre los dedos índice y
pulgar indica la trayectoria de la aguja.
Se introduce la aguja desde un punto de entrada situado aproximadamente 2,5 cm por
debajo del extremo del pulgar (es decir, por debajo del borde del acromion y medial a la
cabeza del número) hasta unos 2,5 cm hacia el dedo índice que indica la apófisis
coracoides. No se encontrará resistencia a la inyección puesto que el extremo de la aguja
estará en la cápsula de la articulación del hombro.
Esta vía es adecuada en todas las lesiones del manguito de los rotadores y en el hombro
congelado.
32 Inyecciones intrarticulares y en tejidos blandos
Vía anterior
El paciente permanece sentado con el brazo relajado al costado y en rotación externa.
Recuérdese que el objetivo es inyectar en el espacio limitado por la cápsula articular del
hombro.
Se utiliza una jeringa de 2 mL con una aguja de 2,5 cm (cono azul) con 1 mL de
corticosteroide mezclado con 1 mL de lidocaína al 1 %. Se introduce la aguja
horizontalmente y en dirección ligeramente externa por debajo del acro-mion, por fuera de
la apófisis coracoides de la escápula e inmediatamente por dentro de la cabeza del húmero;
todos ellos de fácil localización por palpación. Es muy fácil palpar la cabeza del húmero
por la parte anterior, mientras se efectúa pasivamente una rotación interna y externa del
húmero con la mano izquierda sobre el codo flexionado del paciente. Se debe inyectar
siempre de forma medial a la cabeza del húmero; de este modo la aguja sólo puede estar en
la cápsula de la articulación del hombro. Se debe inyectar sólo cuando el émbolo no ofrezca
resistencia. Recuérdese que el corticosteroide se inyecta en la cápsula de la articulación del
hombro y no en la cavidad articular glenohumeral, que es relativamente estrecha y
reducida.
Después de la inyección, se solicita al paciente que repita los movimientos activos de la
articulación del hombro. Estos movimientos no deben desencadenar dolor en este
momento, debido a la utilización del anestésico local mezclado con la solución de
corticosteroide.
Vía externa (subacromial)
El paciente permanece sentado con el brazo relajado al costado, sin rotación. Se palpa el
punto más externo del hombro y con la uña del dedo pulgar se marca un punto
aproximadamente a 1,3 cm por debajo del acromion. Se inyecta 1 mL de corticosteroide
mezclado con 1 mL de lidocaína al 1 % en una jeringa de 2 mL con una aguja de 3,8 cm. Se
requiere una aguja más larga puesto que la grasa subcutánea del miembro superior suele
tener bastante grosor en este punto. Se avanza medialmente con la aguja por debajo del
acromion, en dirección horizontal y ligeramente posterior a lo largo de la línea de la fosa
del supraspinoso. Se inyecta la solución cuando se ha introducido 2,5 cm de la aguja.
Con frecuencia, la bursitis subacromial produce un derrame que fluctúa a cada lado del
acromion, y puede aspirarse previamente a la inyección de la mezcla de corticosteroide y
anestésico. Puede observarse una bursitis subacromial en la gota, síndrome de Reiter,
después de un traumatismo o en la artritis reuma-toide; en ciertas ocasiones está provocada
por cristales de hidroxiapatita (99% de contenido de calcio que forma los cristales de
hidroxiapatita del hueso, el contenido mineral). Aparte de la presencia de una efusión, esta
afección puede diagnosticarse solicitando al paciente que coloque el brazo del lado afectado
en forma diagonal cruzando la cara anterior del tórax. Golpeando el codo se desencadena
dolor referido por debajo del acromion.
34 Inyecciones intrarticularcs y en tejidos blandos
En muchos casos, la articulación del hombro comunica con el espacio suba-cromial y,
además de poder aspirar e inyectar la bursitis subacromial, esta vía resulta útil para
cualquiera de las lesiones del manguito de los rotadores. Además, la elección de la vía para
inyectar la articulación del hombro es muy personal, puesto que el efecto terapéutico de la
inyección por vía lateral, anterior o posterior, es el mismo para los trastornos del manguito
de los rotadores y del hombro congelado.
Vía posterior
2 mL, con una aguja de 3,8 cm porque, nuevamente, la grasa subcutánea de la espalda es
bastante gruesa, sobre todo en pacientes obesos. El paciente se sienta con la espalda hacia
el médico. Se palpa el borde posterior del acromion con el pulgar. Se coloca el dedo índice
de la misma mano sobre la apófisis coracoides. La línea imaginaria entre los dedos índice y
pulgar indica la trayectoria de la aguja.
Se introduce la aguja desde un punto de entrada situado aproximadamente 2,5 cm por
debajo del extremo del pulgar (es decir, por debajo del borde del acromion y medial a la
cabeza del húmero) hasta unos 2,5 cm hacia el dedo índice que indica la apófisis
coracoides. No se encontrará resistencia a la inyección puesto que el extremo de la aguja
estará en la cápsula de la articulación del hombro.
Esta vía es adecuada en todas las lesiones del manguito de los rotadores y en el hombro
congelado.
36 Inyecciones ¡ntrarticulares y en tejidos blandos
Tendinitis bicipital
El paciente refiere dolor en el extremo superior del hombro. Para distinguir este dolor del
provocado por el manguito de los rotadores, la exploración del hombro revela:
• Dolor a la palpación sobre la corredera bicipital.
• Dolor en el extremo superior del hombro desencadenado con la supinación contra
resistencia de la muñeca; de forma adicional, la flexión contra resistencia del antebrazo
provoca dolor en la corredera bicipital.
La corredera bicipital (surco intertuberositario) se palpa en el extremo ante-roexterno de la
cabeza del húmero. Cuando el paciente efectúa la rotación interna y externa del brazo, la
corredera se identifica más fácilmente.
Este trastorno, debido a la distensión de la porción larga del bíceps, de hecho es una
tenosinovitis. El objetivo es inyectar directamente 1 mL de solución de corticosteroides
mezclada con 1 mL de lidocaína al 1% en el espacio entre el tendón bicipital y la vaina
sinovial. Debe evitarse la inyección en el seno del tendón del bíceps, lo que podría provocar
su rotura.
Después de la inyección, si se ha realizado adecuadamente, el paciente nota una mejoría
inmediata del dolor desencadenado con la presión y la supinación contra resistencia.
• Se utiliza una jeringa de 2 mL de volumen con una aguja de 1,6 cm. Se mezcla 1 mL de
corticosteroides con 1 mL de lidocaína al 1%.
• El paciente se coloca sentado con el brazo afectado relajado al costado pero en rotación
externa. Con la uña del pulgar se marca directamente el punto más doloroso de la corredera
bicipital, que se palpa fácilmente; éste es el punto de entrada de la aguja.
• Se inyecta justo por debajo de la marca en la piel y se dirige la aguja en dirección
ascendente en la corredera bicipital. Cuando la punta de la aguja entra en el grueso del
tendón, la resistencia aumenta bruscamente. Mantener una suave presión sobre el émbolo
mientras que al mismo tiempo se retira lentamente la aguja hasta que desaparezca la
resistencia. En este punto la aguja se encuentra en la vaina sinovial, donde deben inyectarse
los 2 mL de la solución.
Es satisfactorio diagnosticar y tratar esta afección dolorosa del hombro, relativamente
frecuente. En el pasado, los críticos de la utilización de inyecciones de corticosteroides
habían sugerido que numerosos pacientes con dolor de hombro no respondían siempre a la
inyección. Se sugirió que, con demasiada frecuencia, el médico no había evaluado y
explorado de forma específica el diagnóstico de tendinitis bicipital, sino que de forma
imprecisa agrupaba todos los dolores de hombro como una lesión del manguito de los
rotadores, la causa más frecuente de dolor en esta localización. De este modo, un diagnós-
38 Inyecciones intrarticulares y «n tejidos blandos
tico diferencial más completo repercute inevitablemente en una tasa superior de éxitos del
tratamiento mediante inyección en este tipo de lesiones del hombro.
Articulación acromioclavicular
La artrosis de la articulación acromioclavicular es una causa frecuente de dolor más allá de
los 50 años. El paciente refiere dolor sobre la articulación y el diagnóstico se confirma
mediante la exploración.
• Puede existir un osteófito palpable sobre la misma interlínea articular, indicador obvio de
la presencia de artrosis.
• La abducción del hombro desde la posición horizontal a la vertical produce dolor sobre la
articulación acromioclavicular.
• Con el brazo en aducción forzada cruzando la cara anterior del tórax por debajo de la
barbilla, con el antebrazo flexionado a 90° y rodeando el hombro, se desencadena dolor
sobre la articulación acromioclavicular.
• La aducción forzada del brazo cruzándolo por detrás de la espalda produce dolor al llegar
a la posición extrema.
Técnica <te inyección
La articulación acromioclavicular tiene una cavidad articular muy reducida que únicamente
permite una inyección de 0,2-0,5 mL de volumen. Se utiliza una jeringa de 2 mL de
volumen con una aguja de 1,6 cm. No es necesario mezclar un anestésico local y se inyecta
hasta 0,5 mL de hexacetónido de triamcinolona. Se palpa de forma cuidadosa la interlínea
articular y se introduce la aguja por la parte superior o anterior, asegurándose de que
únicamente la punta de la aguja entra en la cavidad articular. Aunque a veces es difícil
penetrar en ella por la presencia de un osteófito, es fácil empujar la aguja demasiado
profundamente y penetrar en la cápsula del hombro desde la parte superior.
4 Muñeca y mano
Incidencia
Las lesiones de los tejidos blandos de las articulaciones de la muñeca, mano y dedos
ocurren con frecuencia. La artritis reumatoide y otras artropatías predisponen a algunos de
estos trastornos. La artrosis es aproximadamente cuatro veces más frecuente que la artritis
reumatoide. La artrosis primaria tiene carácter familiar con un rasgo autosómico
dominante. El patrón más común interesa las articulaciones interfalángicas distales,
provocando los nodulos de Heberden, y también la articulación carpometacarpiana del
primer dedo. En la artrosis de otras localizaciones, la influencia genética es menos evidente.
La artrosis secundaria puede desencadenarse por actividades deportivas y traumatismos,
que producen una sinovitis traumática recidivante.
Trastornos frecuentes tratados con inyecciones de corticosteroides
• Artrosis. Afecta a la primera articulación carpometacarpiana (pulgar).
• Artritis reumatoide. Exacerbaciones agudas en las articulaciones intería-lángicas o
carpometacarpianas.
• Síndrome del túnel carpiano. Se produce por la compresión del nervio mediano
(neuropatía por compresión) en la muñeca. Ocurre debido a factores que predisponen al
aumento de peso como la obesidad, mi-xedema, acromegalia, gestación y en la artritis
reumatoide, en trastornos del colágeno, artrosis y traumatismos previos que afectan a los
huesos de la articulación de la muñeca. Este síndrome se presenta con mayor frecuencia en
mujeres, especialmente las que toman anticonceptivos orales.
• Tenosinovitis del pulgar (enfermedad de De Quervain). Los tendones de los músculos
extensor corto y abductor largo del pulgar son especialmente propensos a la inflamación
después de traumatismos laborales o esfuerzos repetidos.
• Dedo en gatillo. Esta alteración puede ser idiopática aunque ocurre con mayor frecuencia
en la artritis reumatoide (puede ser una manifestación precoz o tardía). Afecta a cualquiera
de las vainas sinoviales de los tendones flexores de la palma de la mano, incluyendo el
pulgar.
Articulación trapezometacarpiana
La articulación trapezometacarpiana es una de las pocas afectadas por la artrosis en la que
la inyección de corticosteroides es agradecida (la otra articuinyecciones intrarticulares y en
tejidos blandos
lación que responde bien es la acromioclavicular). Descrita como «pulgar de las
lavanderas», este tipo de artrosis se produce por los movimientos repetitivos realizados con
las labores domésticas.
Forma de presentación y diagnóstico
El paciente se queja frecuentemente de dolor alrededor de la articulación y la exploración
revela dolor al movimiento retrógrado pasivo del pulgar en extensión. Con frecuencia se
observan osteófitos en las radiografías, lo que comporta cierta dificultad para inyectar en
una articulación pequeña.
Anatomía funcional
Esta articulación corresponde a la del primer metacarpiano con el hueso trapecio del carpo.
La extensión y abducción del pulgar provocan dolor en la interlínea articular, en el fondo de
la «tabaquera anatómica», que se palpa fácilmente cuando el paciente flexiona y opone el
pulgar en la palma de la mano. La cavidad articular, aunque reducida, permite inyectar
aproximadamente 0,5 mL de solución de corticoides.
El paciente opone el pulgar en la palma de la mano tan lejos como sea posible y lo
mantiene con el índice y el dedo medio. Se palpa dorsalmente la línea articular y se inyecta
desde el borde externo evitando el tendón del abductor largo del pulgar que delimita la
«tabaquera anatómica». Se utiliza una aguja de 1,6 cm y se inyecta hasta 0,5 mL de
hexacetónido de triamcinolona. No se precisa lidocaína aunque algunos médicos prefieren
utilizar una cantidad igual de lidocaína al 1%.
Articulaciones metacarpofalángkas e interfalángicas
Las exacerbaciones agudas de la artritis reumatoide que afectan a las pequeñas
articulaciones de las manos, con frecuencia se benefician de la inyección directa de
corticosteroides como el hexacetónido de triamcinolona en la cavidad articular o alrededor
de la cápsula y sinovia! inflamadas.
Anatomía funcional
Son articulaciones sencillas, aunque debe recordarse que la interlínea de la articulación
metacarpofalángica es distal al nudillo y es de tipo condfleo, con un ligamento palmar y dos
colaterales. Las articulaciones interfalángicas son de tipo bisagra (trocleartrosis), cada una
con dos ligamentos colaterales y uno
46 Inyecciones ¡ntrarticulares y en tejidos blandos
palmar. Para la inyección es importante recordar que existe un paquete vas-culonervioso a
cada lado de la articulación.
Se palpa la interlínea aplicando una ligera tracción para abrir el espacio articular, antes de
inyectar 0,25-0,5 mL de hexacetónido de triamcinolona en la cavidad articular. Debido a la
pequeña dimensión de ésta, no es necesario mezclar el corticosteroide con lidocaína
excepto si la afectación muy doloro-sa a la palpación. Se recomienda inyectar 2 o 3 de estas
articulaciones al mismo tiempo, obteniéndose con frecuencia una remisión que puede durar
hasta 6 meses.
Síndrome del túnel carpiano
Presentación y diagnóstico
Probablemente se trata del trastorno nervioso por compresión más frecuente; afecta más a
mujeres que a hombres. Se produce por la compresión del nervio mediano cuando entra en
la palma de la mano por detrás del retináculo de los flexores. El síndrome típico se
manifiesta por dolor irradiado hacia el brazo desde la muñeca y parestesias que abarcan el
territorio de distribución del nervio mediano en la palma de la mano: dedos pulgar, índice y
sobre todo el medio y también la mitad externa (radial) del anular. Los síntomas aparecen
de forma paroxística durante la noche y se alivian al levantarse y mover el brazo y la mano.
Si no se trata puede empeorar hasta provocar atrofia muscular de la eminencia tenar de la
palma de la mano.
El dedo medio normalmente es el primero en afectarse y en el cual las parestesias son más
intensas. En ocasiones, el paciente las refiere en todos los dedos de la mano, lo que
constituye un problema diagnóstico para el médico. Puede deberse a una doble compresión
de los nervios mediano y cubital. Se conoce la existencia de posibles conexiones
anatómicas entre los nervios mediano y cubital que justificarían esta divergencia y, si la
historia es tan típica como la descrita, puede realizarse el diagnóstico de síndrome del túnel
carpiano con seguridad aunque el paciente se queje de parestesias en todos los dedos.
Como se ha descrito previamente, es importante reconocer y tratar cualquiera de los
trastornos concomitantes o predisponentes para asegurar la recuperación posterior.
Signo de Tinel
Es una prueba diagnóstica fiable. Se golpea ligeramente el retináculo de los flexores con un
martillo de reflejos, principalmente entre el tendón del palmar menor (m. palmaris longus]
y el del palmar mayor (m. flexor carpí radialis) del carpo. El signo es positivo si el paciente
refiere una sensación de hormigueo en el territorio de inervación del nervio mediano.
Muñeca y mano 47
Signo de Phelan
Es Otra prueba útil de confirmación. Se mantiene la muñeca flexionada en ángulo agudo
durante un minuto; normalmente se reproduce el dolor y las parestesias típicas.
El diagnóstico puede confirmarse mediante electromiografía y se recomienda esta prueba
en caso de duda. Con frecuencia se necesita para descartar otras causas de parestesias en la
mano o dolor en el brazo procedentes de la columna cervical, como lesiones discales o
espondilosis que provoquen pinza-miento de las raíces nerviosas C5 y C6.
Anatomía funcional
El nervio mediano pasa por detrás del tendón del palmar menor (m. palmaris longus) en la
muñeca y entra en la palma de la mano por debajo del retinácu-lo de los flexores. Este
último es una densa banda fibrosa que cubre el tercio proximal de la palma, en el que se
inserta el tendón del palmar menor (m. palmaris longus), el más central y superficial, que se
pone de manifiesto al flexio-nar la muñeca contra resistencia. Por consiguiente, la
identificación de este tendón permite al médico conocer la posición exacta del nervio
mediano. Aproximadamente, el 13% de las personas carecen de palmar menor (m. palmaris
longus}, en cuyo caso se identifica el nervio mediano porque discurre entre los tendones
del flexor común superficial de los dedos (m. flexor digito-rum superficialis) y el tendón
del palmar mayor (m. flexor carpí radialis). Al entrar en la palma de la mano, el nervio
mediano pasa por el túnel carpiano donde se divide en sus ramas digitales.
48 Inyecciones introrticulores y en tejidos blondos
El tratamiento de un síndrome del túnel carpiano leve puede ser inicialmente tan simple
como aconsejar la reducción de peso junto a un comprimido diurético diario, como
hidroclorotiacida o ciclopentiacida. Las férulas nocturnas pueden servir también de ayuda y
constituir el tratamiento aconsejado al inicio de la gestación. No se recomienda inyectar
corticosteroides en las primeras 16-18 semanas de embarazo. Si estas sencillas medidas no
obtienen éxito se puede realizar la inyección de corticosteroides, que resultará eficaz en
más del 60% de los casos. Si no existe respuesta a la inyección de corticosteroides (después
de 2 o 3 inyecciones sucesivas) o, muy importante, si se constata una lesión del nervio
mediano, como atrofia muscular de la eminencia tenar, se aconseja referir al paciente para
la realización de una descompresión quirúrgica.
El paciente permanece sentado frente al médico con la palma de la mano afectada hacia
arriba reclinada sobre una superficie firme. Se flexiona la muñeca contra resistencia y se
observa claramente el tendón del palmar menor (m. palmaris longus). Se realiza una marca
sobre la piel con la uña del pulgar en el lado radial del tendón, precisamente en el pliegue
distal de la muñeca; éste es el mejor lugar para inyectar. Como en todos estos
procedimientos, si es posible, la inyección a través de un pliegue de la piel produce menos
dolor. Si no puede identificarse el tendón del palmar menor (m. palmaris longus), que no se
observa en el 13% de los pacientes, debe palparse el hueco entre los tendones del flexor
común superficial de los dedos (m. flexor digitorum supe rfi-cialis) y palmar menor (m.
flexor carpí radialis) y marcar en la piel el pliegue distal. Debe evitarse cualquier vena.
Se utiliza 1 mL de corticosteroides, por ejemplo hexacetónido de triamcinolo-na sola, en
una jeringa de 2 mL de volumen con una aguja de 2,5 crn. No se añade anestésico local
puesto que su efecto puede provocar un incómodo entumecimiento de varias horas de
duración en los dedos y palma de la mano, en el territorio de distribución del nervio
mediano. Los síntomas del síndrome del túnel carpiano son muy molestos para muchos
pacientes por lo que reproducirlos durante varias horas produce una notable incomodidad,
¡sin mencionar la impopularidad del médico que los provoque!
Con la muñeca en posición recta, se introduce la aguja casi hasta el final, dirigiéndola
distalmente y en ángulo de 45", lo que asegura que la solución de corticosteroides se
deposite en el túnel carpiano inmediatamente por detrás del retináculo de los flexores. En
este momento debe preguntarse siempre al paciente si se encuentra cómodo y nota algún
dolor. La punción inadvertida de una rama digital del nervio mediano producirá dolor en la
palma de la mano y se reflejará a lo largo del dedo. Si sucede esto, se retira ligeramente la
aguja antes de inyectar. Se aspira para descartar una inyección intravascu-lar. La inyección
debe resultar fácil, por lo que el émbolo debe ofrecer poca resistencia. Se inyectará
lentamente para asegurar el mínimo dolor o incomodidad producidos por la inyección.
El nervio mediano pasa por detrás del tendón del palmar menor (m. palmaris longus). Si la
introducción de la aguja provoca parestesias de forma inmedia-
su inyecciones miram«jiqr«s y «n UCJHIU» I/IUH\IV>
la, lo que indica que la aguja ha penetrado en el grueso del nervio mediano, se retira
ligeramente y se reintroduce más lateralmente (lado radial), para asegurar que no se lesione
el nervio.
Siempre se advertirá al paciente de la posibilidad de experimentar dolor agudo hasta 48
horas después de la inyección, que remite con analgésicos simples, y de la necesidad de
reposo del brazo durante 24 a 48 horas después de la inyección.
Los síntomas deberían remitir en el curso de pocos días; la confianza es importante. Si es
bilateral, es mejor inyectar un lado y esperar el resultado clínico. En ciertas ocasiones, el
otro lado mejora de forma espontánea y no precisa tratamiento. Cuando no se observa
mejoría, se puede realizar otra inyección aproximadamente 3 semanas después. Sin
embargo, si no se obtienen resultados después de 3 inyecciones, se recomienda referir al
paciente para una descompresión quirúrgica.
Tenosinovitis de De Qciervain
Normalmente se produce por distensiones repetidas, lesiones deportivas o riesgo laboral. El
paciente refiere dolor en la línea del tendón. En la exploración puede observarse cierta
inflamación y crepitación con el movimiento del pulgar. El diagnóstico se confirma
invitando al paciente a que cierre el puño mientras mantiene flexionado el pulgar en la
palma y realiza una flexión de la muñeca con desviación cubital, con lo que se reproduce el
dolor. Éste aparece también con la abducción y extensión contra resistencia del pulgar.
Anatomía funcional
La tenosinovitis de De Quervain es una inflamación de los tendones del abductor largo del
pulgar (m. abductor pollids longus) y extensor corto del pulgar (m. extensor pollids brevis).
Estos tendones se unen al atravesar la apófisis esti-loides radial en una vaina sinovial
común que forma el borde anterior de la «tabaquera anatómica»; se disponen alineados con
la vaina sinovial y, en el caso de tenosinovitis, las superficies sinoviales se vuelven ásperas,
lo que provoca dolor y crepitación al mover el tendón. Al inyectar, el objetivo es introducir
el corticosteroide mezclado con el anestésico local en el espacio entre el tendón y la vaina.
2 mL, con una aguja de 1,6 cm (calibre n° 20 o 25). Se introduce la aguja a lo largo de la
línea del tendón distalmente al punto de máximo dolor, avanzando proximalmente en el
grueso del tendón (es más doloro-
so para el paciente si la inyección se introduce distalmente), hasta que se note resistencia a
la inyección. Se retira lentamente la aguja, mientras se mantiene la presión sobre el émbolo
hasta que desaparezca la resistencia. En este momento, la punta de la aguja se encuentra en
la vaina del tendón y pueden inyectarse los 2 mL de solución. La vaina puede expandirse
visiblemente al inyectar la solución.
Para este propósito puede seleccionarse cualquiera de los corticosteroides disponibles.
Normalmente se consigue un alivio del dolor notable e inmediato.
Se recomienda un periodo de reposo de la parte afectada durante unos días y evitar
movimientos dolorosos o las tareas que desencadenaron el trastorno. Las recidivas indican
que la distensión repetida, posiblemente debido a una técnica inapropiada, es la causa y
debe buscarse un remedio adecuado respecto a la situación laboral.
Dedo en gatillo
El dedo en gatillo puede ser idiopático aunque es frecuente en la artritis reu-matoide
temprana y tardía y afecta a cualquiera de los tendones flexores de los dedos en la palma de
la mano. Normalmente se palpa un nodulo doloroso en la palma sobre la línea del tendón
flexor, proximalmente al pliegue de la articulación metacarpofalángica. La inyección debe
administrarse en la vaina del tendón y no en el nodulo. El paciente refiere un bloqueo del
dedo afectado, que se presenta espontáneamente con la flexión; el dedo únicamente puede
liberarse con dificultad mediante la manipulación o la extensión forzada de la articulación.
Naturalmente, este problema supone un riesgo laboral para alguien que trabaje con
máquinas o realice un trabajo complicado que requiera la utilización de las manos y los
dedos.
Anatomía funcional
Esta tenosinovitis afecta a cualquiera de los tendones flexores (superficiales y profundos)
en la palma de la mano, que se encuentran rodeados por vainas sinoviales al atravesar el
túnel carpiano. Se extienden aproximadamente 2,5 cm por encima del retináculo de los
flexores hasta la mitad de cada metacar-piano, excepto en el dedo meñique en el que la
vaina es continua y se extiende hasta la falange terminal y en el pulgar (flexor largo del
pulgar), donde la vaina continúa hasta la punta del dedo. Las vainas sinoviales fibrosas de
las partes más distales de los tendones son más delgadas sobre las articulaciones.
Se utiliza 1 mL de corticosteroide mezclado con 1 mL de lidocaína al 1%, en una jeringa de
2 mL, con una aguja de 1,6 cm. Se introduce la aguja sobre el pliegue que está por encima
de la articulación metacarpoíalángica y se avanza proximalmente en el tendón flexor. Se
pide al paciente que flexione ese dedo, lo que moverá la aguja, confirmando que la punta de
la misma se encuentra en el tendón. Se experimenta una resistencia al avance del émbolo.
Se retira lentamente la aguja mientras se mantiene la presión sobre el émbolo hasta que la
resistencia a la inyección desaparezca, momento en el que se inyecta fácilmente el
contenido de la aguja en la vaina del tendón. Al inyectar lentamente la solución se expande
la parte de la vaina tendinosa proximal al punto de inyección, señal de que el
corticosteroide se ha depositado en el lugar correcto.
Es importante destacar que nunca deben inyectarse corticosteroides en el grueso del tendón.
Como se comentó previamente, estas inyecciones no precisan de ninguna fuerza sobre el
émbolo y la solución debe fluir con facilidad al interior.
Los dedos en gatillo responden satisfactoriamente a la inyección de corticosteroides aunque
pueden recidivar y precisar una inyección 2 o 3 veces al año. No obstante, en caso de
recidivas múltiples se impone la liberación quirúrgica.
5 Codo
Posiblemente, las lesiones más frecuentes de los tejidos blandos son las que afectan a las
inserciones de los músculos extensores y flexores en el codo, es decir, el codo de tenista y
de golfista, llamados así porque se sabe que un golpe mal ejecutado con el antebrazo en el
tenis (drive) o en el golf (swing) causa estos procesos. En estas lesiones, la inflamación
radica en el propio tendón (unión tenoperióstica), que carece de vaina sinovial, lo que
significa que se trata de una tendinitis y no de una tenosinovitis, en la que se inflama la
vaina sinovial del tendón.
Codo de tenista
El codo de tenista es una lesión frecuente en pacientes jóvenes y de mediana edad; se debe
a la distensión de los tendones extensores del antebrazo. Conocido también como
epicondilitis, la lesión radica en la inserción tenoperióstica de los músculos extensores del
epicóndilo humeral. Frecuentemente, se produce por movimientos repetitivos en el trabajo,
como atornillar o pulir. A menudo un golpe defectuoso, revés o derecho, en el tenis, squash
o bádmin-ton se convierte en factor desencadenante.
Muy rara vez una calcificación secundaria puede causar dolor espontáneo y a la palpación,
que no se reproduce mediante la extensión contra resistencia de la muñeca. En caso de
dudas, antes de inyectar corticosteroides, debe practicarse una radiografía de la articulación
del codo.
La palpación provoca dolor agudo localizado en el epicóndilo humeral. Este dolor puede
reproducirse solicitando al paciente que extienda la muñeca (flexión dorsal de la mano)
contra resistencia. El resto de los movimientos del codo son normales.
Anatomía funcional
Los músculos extensores del antebrazo y de la mano se insertan de forma común en el
epicóndilo del húmero. Estos músculos son esencialmente el supi-nador largo (m.
brachioradialis), radial externo (m. extensor carpí radialis), cubital posterior (m. extensor
carpí ulnaris), y extensor común de los dedos (m. extensor digitorum communis). Una
distensión de cualquiera de estos músculos en su inserción causa una tendinitis, que se
manifiesta por un dolor agudo localizado, fácilmente identificable. Invitando al paciente a
que extienda la muñeca contra resistencia, permite al examinador localizar la lesión con
precisión.
Se utiliza 1 mL de corticosteroides en una jeringa de 2 mL, con una aguja de 1,6 cm. La
elección personal dictará la necesidad de mezclar o no el corticosteroide con un anestésico
local. Es importante recordar que el uso de un anestésico local como lidocaína impide, por
su eficacia, la identificación de todos los puntos dolorosos de la lesión. La utilización de un
corticosteroide sin anestésico es más dolorosa para el paciente pero la eficacia global de la
inyección es mayor porque el clínico puede detectar todos los puntos dolorosos de la lesión.
La eficacia depende de la identificación e infiltración con una inyección de todos los puntos
dolorosos en la unión tenoperióstica. En primer lugar, se localiza el punto de máximo dolor
mientras el paciente extiende la mano contra resistencia; en segundo lugar, se practica una
señal con la uña del pulgar en el punto de entrada de la aguja. A continuación, se inserta la
aguja en dirección proximal (figura 5.1) preguntando al paciente en cada momento si la
aguja se encuentra en un punto doloroso mientras se mueve la aguja subcutáneamente
alrededor de la lesión, en el sentido de las manecillas del reloj y en forma de abanico
después de la punción cutánea inicial, asegurándose de que todos los puntos dolorosos son
inyectados con precisión, aproximadamente con 0,1-0,2 mL de corticosteroide cada vez,
distribuyendo en total hasta 1 mL de corticosteroide. Se denomina técnica de «pimentero».
Esta técnica de infiltración en todos los puntos dolorosos de la lesión de ten-dinitis permite
al clínico estar más seguro de la eficacia del tratamiento del codo de tenista y de golfista y
disminuir el alto número de recidivas.
Durante el procedimiento, el paciente puede permanecer sentado o acostado. Debe
advertírsele de que el dolor de la inyección puede persistir durante 48 horas, pero que
después debe remitir; se pueden prescribir analgésicos simples. Después de la inyección, es
preciso que el brazo permanezca en reposo durante uno o dos días. Puesto que en la
actualidad numerosos pacientes realizan sus compras en supermercados, es necesario
aconsejarles que no lleven bolsas ni carguen la compra con el brazo afectado durante
aproximadamente una semana después de la inyección.
Codo de golfista
Este proceso es un fiel reflejo de la lesión del codo de tenista que ocurre en los músculos
flexores del antebrazo originados en la epitróclea del húmero. El codo de golfista, también
conocido como epitrocleítis, puede deberse a un golpe (backswing) defectuoso del jugador
de golf y a otros movimientos repetitivos que implican el grupo de los músculos flexores.
El paciente refiere dolor agudo en un punto sobre la epitróclea, que se reproduce fácilmente
en esta localización solicitando al paciente que flexione la mano en la muñeca oponiendo
resistencia.
Anatomía funcional
Afecta a la inserción del tendón común de los músculos flexores en la epitróclea. Estos
músculos son el palmar mayor (m. flexor carpí radialis), flexor común superficial de los
dedos (m. flexor digitorum superfícialis), cubital anterior (m. flexor carpí ulnaris) y el
palmar menor (m. palmaris longus). Al igual que en el codo de tenista, la lesión se localiza
en la unión tenoperióstica. Es importante recordar que el nervio cubital pasa muy cerca, por
el canal epitrócleo-olecraniano, y se puede puncionar fácilmente con la aguja. Antes de la
inyección, cuando la aguja se encuentra in situ, es preciso que el médico confirme que el
paciente no percibe parestesias en el territorio de distribución cubital, es decir, en el dedo
meñique y en la cara cubital del dedo anular.
El paciente se sienta de espaldas al médico o se reclina en una camilla con el antebrazo del
lado afectado detrás de la espalda y el dorso de la mano sobre el glúteo. Se identifica el
punto doloroso en la epitróclea solicitando al paciente que flexione la mano contra
resistencia. Con la uña del pulgar se señala el punto de la entrada de la aguja.
Se utiliza I mL de corticosteroide en una jeringa de 2 mL, con una aguja de 1,6 cm,
procediéndose a infiltrar con precisión todos los puntos dolorosos de la lesión como se ha
descrito previamente para el tratamiento del codo de tenista.
Como para el codo de tenista, dichos consejos son esenciales. Se evitarán los movimientos
dolorosos durante los días siguientes a la inyección. Es preciso recordar que pueden
aparecer dolores residuales durante 48 horas, que remitirán después, aunque a veces se
requiere la prescripción de un analgésico durante un día aproximadamente. Pueden
administrarse inyecciones repetidas a intervalos de 3 o 4 semanas hasta un total de tres
inyecciones en 12 meses si es necesario.
Lipodistrofia
Se debe recordar que el codo de tenista y el de golfista son lesiones superficiales y
requieren que la inyección se administre profundamente, en la sustancia fibrosa de la propia
unión tenoperióstica, es decir, que la punta de la aguja debe entrar en contacto con el
periostio. En caso contrario, es muy fácil inyectar el corticosteroide en la grasa subcutánea
con lo que puede producirse una umbilicación de la piel debido a la atrofia de la grasa.
Cuando se inyecta en este tipo de lesiones, siempre se aconseja advertir al paciente de
antemano sobre esta posibilidad para minimizar cualquier futura reclamación por
negligencia. Se sabe que los corticosteroides intrarticulares más potentes causan
lipodistroíia, aunque puede producirla cualquier preparado esteroi-deo si se inyecta en el
tejido adiposo subcutáneo.
6 Procesos relacionados con la cadera y el muslo
Cadera
En la actualidad no se practican inyecciones de corticosteroides en la articulación de la
cadera. Este procedimiento resulta más complejo que otras inyecciones intrarticulares y no
se aconseja su realización por médicos generales. Por otra parte, en los últimos años, el
tratamiento de la artrosis de cadera se ha modificado radicalmente gracias a la eficacia de
las intervenciones y a la notable mejoría de las prótesis que se implantan. Sin embargo,
existen otros procesos que se tratan fácilmente en la práctica clínica.
Bursitis trocantérea
Se observa en la artritis reumatoide o después de traumatismos menores. El paciente refiere
dolor alrededor de la cadera. Una anamnesis adicional demuestra que el dolor se localiza en
la parte externa, en el trocánter mayor del fémur, y empeora por la noche cuando el
paciente se reclina sobre el lado afectado. La bolsa fluctúa con la palpación, a menudo es
multilocular y se localiza sobre la superficie posteroexterna del trocánter mayor y el
músculo glúteo mayor (m. glutaeus maximus).
El paciente se acuesta en la camilla sobre el lado contrario afectado con la cadera
flexionada. En el punto más doloroso sobre el trocánter se inserta per-pendicularmente una
aguja de 2,5 cm acoplada a una jeringa de 10 mL hasta que se alcanza el hueso. Se retira
ligeramente la aguja y se aspira un líquido citrino transparente. Después, dejando la aguja
in situ, se cambia la jeringa, de modo que pueda inyectarse 1 mL de corticosteroide en la
bolsa y en la firme inserción fibrosa de la fascia del glúteo.
Bursitis ¡squioglátea
Este proceso se caracteriza por un dolor percibido profundamente en el glúteo, sobre la
tuberosidad isquiática, agravado en sedestación, especialmente en superficies duras. La
parte más interna de esta prominencia ósea está recubierta de una sustancia fibroadiposa
que contiene la bolsa isquiática del músculo glúteo mayor. La bolsa se extiende sobre la
tuberosidad isquiática y el nervio ciático. El dolor, que se percibe de manera profunda, a
menudo se confunde con un dolor ciático y el diagnóstico diferencial resulta difícil. Habi-
tualmente, en el examen clínico, el signo de Laségue es negativo aunque se percibe un
dolor profundo en el glúteo y, con la palpación, es posible detectar una tumefacción
fluctuante.
Puede desencadenarse con la sedestación prolongada en superficies duras o en el sillín de la
bicicleta.
Con el paciente acostado en decúbito prono o lateral, con la cadera flexiona-da y el lado
afectado más elevado, se inyecta 1 mL de corticosteroide mezclado con 1 mL de lidocaína
al 1% sin adrenalina en una jeringa de 2 mL en el punto de máximo dolor. Es necesario
utilizar una aguja más grande, de 3,8 cm para alcanzar la bolsa. Cuando la inyección se ha
practicado correctamente, el dolor desaparece de inmediato debido a la acción del
anestésico local, lo que confirma el diagnóstico. 72 Inyecciones intrarticulares y en tejidos
blandos
Meralgia parestésica
Este síndrome se debe a la compresión del nervio femorocutáneo al atravesar la fascia
profunda del muslo, aproximadamente a 10 cm por debajo y por dentro de la espina ilíaca
anterosuperior. Inerva las superficies anterior y lateral del tercio medio del muslo. Las
parestesias típicas se perciben en la cara anterior y lateral del muslo, con frecuencia
después de andar o de permanecer largo tiempo de pie. Habitualmente, ocurre en pacientes
obesos y los síntomas se modifican con los cambios de postura. A menudo, el examen
clínico detecta un área entumecida en la cara anterior del muslo donde se constata
hipostesia. El diagnóstico se confirma mediante la palpación de un punto sensible en el
lugar donde el nervio penetra en el muslo.
Técnica de la inyección
Se localiza el punto sensible en el tercio superior del muslo a 10 cm por debajo y por dentro
de la espina iliaca anterosuperior. Utilizando una jeringa de 2 mL, con una aguja de 2,5 cm,
y 1 mL de corticosteroide mezclado con 1 mL de lidocaína al 1 % sin adrenalina, se infiltra
cuidadosamente la solución alrededor de este punto.
Se aconsejará al paciente que modifique los hábitos posturales y que reduzca su peso para
prevenir las recidivas. Ocasionalmente, los casos crónicos precisan ser referidos para
practicar una liberación quirúrgica del nervio femorocutáneo.
7 Articulación de la rodilla
En la práctica general, con frecuencia se observan derrames de la articulación de la rodilla y
puede precederse con confianza tanto a su aspiración como a la inyección de
corticosteroides y/o ácido hialurónico.
Existen numerosas causas de derrame, como traumatismos, distensión de los ligamentos
colaterales, desgarros de los ligamentos cruzados y del menisco, hemartrosis, artritis
reumatoide, artrosis, síndrome de Reiter, gota, seudogo-ta, artritis psoriásica y, más
raramente, condromalacia rotuliana.
La inflamación de las bolsas prerrotuliana y pretibial («rodilla de clérigo» y «rodilla de
criada») se producen por presión o traumatismos recurrentes al arrodillarse y no deben
confundirse con derrame de la articulación de la rodilla. La bursitis prerrotuliana es más
frecuente en mineros e instaladores de moquetas. Es propensa a infecciones y debe
distinguirse del derrame de la articulación de la rodilla. La osteocondritis disecante, que
origina cuerpos libres en la articulación de la rodilla, provoca derrame y bloqueo de la
articulación. El quiste de Baker, posterior, puede romperse durante una flexión violenta de
la articulación, especialmente en la artritis reumatoide.
Con frecuencia, la exploración de la rodilla permite detectar un derrame; se debe efectuar la
inspección de ambas rodillas con el paciente primero en bi-pedestación y después recostado
en la camilla.
Se debe palpar la rótula en busca de los siguientes signos:
• Cuando hay derrame articular, desaparecen las depresiones a ambos lados de la rótula y
aparece una prominencia suprarrotuliana, doloro-sa a la palpación. El «choque rotuliano»
es menos doloroso con derrames pequeños y el líquido sinovial puede fluir de un lado a
otro de la rótula.
• Engrosamiento sinovial, que puede ser nodular, indica sinovitis.
• Prominencias óseas (osteófitos), como ocurre en la artrosis.
• Se deben constatar cambios de temperatura aplicando el dorso de los dedos sobre la
rótula. En casos de infección y sinovitis por cristales, la piel suprayacente está caliente,
enrojecida y es dolorosa.
• La presencia de crujidos y crepitación de la rótula es propia de la artrosis.
Se deben examinar los movimientos activos y pasivos completos de la articulación de la
rodilla y evaluar cualquier atrofia del cuadríceps. 78 Inyecciones intrarticulares y en tejidos
blandos
Anatomía funcional
La rodilla es una articulación troclear y la mayor que soporta peso. La cavidad articular,
formada esencialmente por el compartimiento femororrotuliano, es amplia y se comunica
con las bolsas supra e infrarrotuliana.
Artrocentesis y tratamiento con inyecciones
Existen tres indicaciones para la aspiración de un derrame de la articulación de la rodilla:
1. Diagnóstica, en la artritis séptica, hemartrosis, derrame traumático, artritis reumatoide,
artrosis, gota y pseudogota. Se debe enviar el líquido sinovial aspirado al laboratorio para
su análisis.
2. Terapéutica. Cuando un derrame a tensión provoca dolor y molestias.
3. a) Inyección de corticosteroides en casos de brote agudo, por ejemplo, de artritis
reumatoide, artrosis, artritis psoriásica, síndrome de Reiter, sino-vitis y lesiones de partes
blandas debidas a traumatismos, b) Viscosuplementación con preparados de ácido
hialurónico, en la artrosis.
Los traumatismos insignificantes, como ocurren en cualquier campo de deportes, con
frecuencia producen un gran derrame y pueden aspirarse de 60 a 70 mL de líquido sinovial.
Si el derrame recidiva en las dos semanas siguientes, es conveniente practicar una nueva
artrocentesis.
Gracias a los progresos en la cirugía ortopédica, el tratamiento de la artritis reumatoide y la
artrosis que afectan a la articulación de la rodilla y de la cadera ha evolucionado
considerablemente, sobre todo debido a la eficacia de la sustitución total de la articulación
(artroplastia). La artrosis afecta cada vez más a atletas jóvenes (en especial a los que han
requerido intervenciones quirúrgicas del menisco), en los que no está indicada una
artroplastia debido a su edad. En estos casos, las inyecciones de corticosteroides o la
Viscosuplementación pueden resultar eficaces hasta que alcanzan una edad en la que la
artroplastia resulta más apropiada. En casos de brote de artrosis de rodilla, que se
manifiesta en forma de dolor, calor o ambas, puede utilizarse cualquiera de ambos
regímenes terapéuticos, siempre que hayan fracasado los antinflama-torios no esteroideos
(AINE). La exacerbación aguda de una artropatía sero-positiva o seronegativa debida a una
artritis reumatoide o psoriásica, por ejemplo, responde favorablemente a una inyección de
hexacetónido de triamcinolona, con una remisión que puede durar de 6 a 12 meses.
En los últimos años, la viscosuplementación ha suscitado un interés creciente como
tratamiento de la artrosis de rodilla1. Este tratamiento se ha utilizado principalmente en
Canadá y Europa y constituye una terapia alternativa para la artrosis de rodilla.
Se sabe que el hialuronato (ácido hialurónico) en el líquido sinovial absorbe los choques
mecánicos, confiere protección elastoviscosa a los tejidos blandos, 80 inyecciones
intrarticulares y en tejidos blandos
reviste los receptores del dolor y protege al cartílago frente a los mediadores de la
inflamación y enzimas de degradación. La viscosuplementación consiste en inyectar en la
articulación de la rodilla preparados a base de ácido hia-lurónico con propiedades
elastoviscosas óptimas. Estos preparados consiguen restaurar las propiedades del líquido
sinovial artrósico hasta niveles normales, reducir el dolor y mejorar la movilidad. Sin
embargo, la gran diferencia frente a los tratamientos convencionales sintomáticos (AINE,
infiltraciones con corticosteroides, etc.) es que la viscosuplementación, además de aliviar
los síntomas propios de la enfermedad, es un tratamiento de fondo que protege el cartílago
y probablemente ejerza alguna acción más sobre él. Recientes estudios han observado cómo
la administración intrarticular de ácido hia-lurónico produce la inhibición, entre otros, de la
PGE2, de determinadas enzimas, de la IL-1 y de la síntesis de óxido nítrico, todos ellos
agentes que desempeñan un papel importante en la degeneración del cartílago2 4. Existen
diversos ácidos hialurónicos en el mercado como Adant® (obtenido por biotecnología) y
Synvisc y Hyalgan (de origen extractivo).
Actualmente, existen en el mercado diversos ácidos hialurónicos cuya diferencia
fundamental es el peso molecular, a pesar de lo cual no existen hasta la fecha diferencias
clínicas entre ellos. No obstante, unos ofrecen mayor seguridad que otros, como es el caso
de Adant®, que obtenido por biotecnología ofrece más seguridad que otros productos de
origen animal.
El tratamiento con Adant® consiste en un ciclo de una infiltración semanal durante un
periodo de cinco semanas; puede repetirse por indicación del especialista o en función de
los síntomas clínicos del paciente. Los beneficios se prolongan por lo general entre 6 meses
y un año. Los efectos secundarios son escasos y la mayoría, leves y transitorios. Por esta
razón, se aconseja su uso en pacientes que no han experimentado mejoría con AINE o que
han presentado efectos adversos5. Se prescribe también esta terapia a pacientes en espera
de artroplastia de rodilla y, en algunos, incluso puede posponerse la intervención
quirúrgica.
Efectos adversos de la viscosuplementación
Después de la inyección, aproximadamente un 2% de pacientes presentan aumento del
dolor e inflamación durante algunos días.
Siempre debe precederse al examen microscópico del líquido sinovial extraído así como al
análisis bacteriológico para excluir una infección. El líquido sinovial de pacientes sanos es
transparente y de color amarillo pálido. Cualquier turbidez puede indicar infección, en cuyo
caso no se debe inyectar corticosteroides hasta haber descartado una infección.
Habitualmente, el análisis del líquido sinovial confirma el diagnóstico. En la tabla 7.1 se
resumen sus características diagnósticas.
No se recomienda administrar corticosteroides más de una vez cada trimestre. Resultan
especialmente eficaces en brotes agudos de artropatía inflamatoria, ez inyecciones
¡ntrarticulares y en tejidos blandos
sobre todo los que afectan a una sola articulación, como en la psoriasis o las exacerbaciones
de la artritis reumatoide. A diferencia de los corticosteroides, un ciclo de tratamiento de
viscosuplementación de 5 inyecciones en 5 semanas puede repetirse a criterio del
especialista cuando lo estime necesario.
Técnica de aspiración e inyección
El paciente se estira en la camilla con la rodilla ligeramente flexionada; resulta útil colocar
una almohada debajo de la rodilla, lo que permite la relajación del cuadríceps y del tendón
rotuliano. Se palpan cuidadosamente los bordes óseos de la rótula comprobando que puede
moverse libremente antes de insertar la aguja. La inyección puede administrarse desde la
cara externa o interna de la rótula y por debajo de su borde superior.
Aspiración
• Se prepara una jeringa de 20 o 50 mL de volumen y un tubo estéril para análisis
microscópico y cultivo. Se utiliza una aguja de 3,8 cm.
• Se inserta la aguja en la articulación en dirección horizontal y ligeramente descendente
(posterior), en el espacio entre la cara posterior de la rótula y los cóndilos femorales.
Cuando la aguja se encuentra detrás de la rótula está situada en la cavidad articular. Justo
antes de alcanzar este punto, debe ser posible deslizar libremente la" rótula sobre el fémur
de un lado a otro, lo que garantiza la relajación del cuadríceps.
• Si se administra una inyección de corticosteroides inmediatamente después de la
aspiración, es útil dejar una pequeña cantidad de líquido sinovial en la articulación de la
rodilla para facilitar la difusión del fármaco en la cavidad articular.
• Se aconseja, aunque no es estrictamente necesario, infiltrar 1 mL de li-docaína al 1 %, sin
adrenalina, en el punto de entrada en la piel.
Inyección
• Se utiliza 1 mL de corticosteroide (20 mg de hexacetónido de triamci-nolona, 40 mg de
metilprednisolona o 20 mg de acetato de hidrocorti-sona) en una jeringa de 2 mL, con una
aguja de 3,8 cm.
• La inserción de la aguja se realiza según el procedimiento descrito para la aspiración.
• Se inyecta el corticosteroide en la rodilla no más de una vez cada 3 meses. Después de la
aspiración o inyección, se recomienda que la articulación permanezca en reposo durante 24
horas, con un vendaje Tubi-grip® firmemente apretado o uno elástico.
• En el caso de la viscosuplementación, la técnica de administración es exactamente igual a
la anteriormente descrita.
Bibliografía
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8 Tobillo y pie
Las alteraciones del pie y del tobillo son cada vez más frecuentes en la consulta general
debido a la popularidad de la práctica deportiva y el entrenamiento físico, en especial la
carrera (jogging). Se calcula que la incidencia de distensiones o esguinces de tobillo, el
traumatismo más frecuente en la práctica general, es de 28 por cada 2.500 pacientes y año1.
Anatomía funcional
El tobillo es una articulación de bisagra simple que sólo permite la flexión plantar y dorsal.
La articulación se mantiene con una cápsula fibrosa y unos ligamentos: lateral externo
(calcaneoperoneo), lateral interno o medial (del-toideo), anterior y posterior. El músculo
tibial anterior (m. tibialis anterior), asistido por el extensor común de los dedos (m.
extensor digitorum longus) y el extensor propio del dedo gordo (m. extensor halluds
longus), realizan la flexión dorsal. La flexión plantar depende de los músculos gemelos (m.
gastrocnemius) y soleo (m. soleus), asistidos por los músculos plantar delgado (m.
plantaris), tibial posterior (m. tibialis posterior), flexor largo propio del dedo gordo (m.
flexor halluds longus) y flexor largo común de los dedos (m. flexor digitorum longus). Los
otros movimientos principales del pie son la eversión y la inversión, que se realizan en la
articulación subastragalina, astragaloscafoidea y calca-neocuboidea. Estas dos últimas
juntas forman la articulación mediotarsiana. El antepié, que incluye las cabezas de los
metatarsianos, es asiento de numerosos procesos dolorosos que se conocen colectivamente
como metatarsalgia.
Forma de presentación
de algunos trastornos frecuentes
• Esguince de los ligamentos laterales. Los esguinces debidos a un traumatismo durante el
movimiento de inversión originan un desgarro completo o parcial del ligamento lateral
externo. El dolor y la inflamación, que pueden ser considerables, dificultan evaluar con
precisión la lesión.
• Tendón de Aquiles. La rotura se caracteriza por un dolor súbito e intenso en la pantorrilla
(como si el paciente hubiera recibido un puntapié por detrás), sin traumatismo evidente.
Puede palparse el desgarro y el paciente es incapaz de ponerse de puntillas sobre el pie
afectado. Se debe referir inmediatamente para sutura e inmovilización. La tendinitis de
Aquiles se debe a la inflamación del tendón en la inserción en el calcáneo o a lo largo del
tendón, o en la bolsa que lo separa del calcáneo. Como en otras formas de tenosinovitis,
puede percibirse una crepitación. La popularidad de la carrera (jogging) ha aumentado la
incidencia de estos problemas.
88 Inyecciones intrarticcilares y en tejidos blandos
Fascitis plantar. Este proceso se caracteriza por un dolor vivo en el centro de la almohadilla
del talón que aparece en bipedestación o al andar. Con frecuencia, la radiografía del talón
permite descubrir un espolón calcáneo. Este proceso puede observarse en las artropatías
seronegati-vas y se debe sospechar si en la radiología también se observan erosiones o un
espolón calcáneo esponjoso o irregular.
Síndrome del túnel tarsiano. Éste es un proceso poco frecuente de compresión del nervio
tibial posterior a su paso por debajo del retináculo de los músculos flexores, y es análogo al
síndrome del túnel carpiano de la muñeca. El paciente refiere parestesias paroxísticas,
entumecimiento y dolor a lo largo del borde interno del pie, dedo gordo y parte distal de la
planta.
Articulaciones del tobillo y mediotarsiana. La artritis reumatoide interesa las articulaciones
del tobillo, mediotarsiana y, más frecuentemente, su-bastragalina. Las artropatías
seronegativas, como el síndrome de Reiter, artropatía psoriásica y la espondilitis
anquilosante afectan las pequeñas articulaciones mediotarsianas del pie.
El antepié. Está involucrado en numerosos casos de metatarsalgia, en especial el pie cavo,
fractura de marcha, hallux rigidus y neurofibroma de Morton. Además, la almohadilla grasa
de la planta del pie en el anciano puede degenerarse y el paciente se queja de «andar sobre
canicas». La artritis reumatoide y la gota pueden afectar al antepié, especialmente esta
última la articulación metatarsofalángica del dedo gordo. También causan metatarsalgia las
deformidades de los dedos como el hallux rigidus, dedo en martillo, dedos en garra y hallux
valgus (juanete).
Distensiones del tobillo
Se tratan de forma óptima con la terapia estándar que sigue el acrónimo mne-motécnico
«RICE»: reposo, hielo (ice), compresión y elevación, que contribuyen a aliviar el dolor y a
reducir la inflamación y la tumefacción. Se puede referir al paciente al fisioterapeuta. En
caso de que aparezca dolor e inflamación notables, muchos expertos en medicina deportiva
inyectan anestésicos locales, como lidocaína al 1%, sin adrenalina, o bupivacaína
(Marcain®) al 0,25 o 0,5%, además de un corticosteroide, como hexacetó-nido de
triamcinolona, acetato de metilprednisolona o hidrocortisona, en el lugar de máximo dolor.
Tendón de Aquiles
Aunque las inyecciones de corticosteroides han demostrado ser útiles en la bursitis del
tendón de Aquiles y, con mucha precaución, en la tendinitis de Aquiles, se recomienda que
los médicos generales se abstengan de este tratamiento. Frecuentemente, el alivio sólo es
temporal y la probabilidad de rotura del tendón de Aquiles resulta tan elevada que el mejor
consejo es referir a90 Inyecciones intrarticulares y en tejidos blandos
los pacientes con estos trastornos a un especialista para el tratamiento. Lamentablemente, la
incidencia de litigios es alta y se aconseja que los médicos generales diagnostiquen con
cuidado los trastornos del tendón de Aquiles, nunca inyecten corticosteroides en la
sustancia de un tendón y soliciten el consejo de un especialista en estos casos.
Fascitis plantar; talón doloroso
Se reconoce por un punto doloroso en medio de la almohadilla del talón, que puede
palparse con precisión mediante una presión firme. El dolor se debe a una inflamación de la
fascia plantar como consecuencia de una distensión del ligamento plantar en su inserción en
el calcáneo. El proceso puede observarse de forma aislada o en otras formas de artritis,
como la enfermedad de Rei-ter y la espondilitis anquilosante.
Se utiliza f mL de hexacetónido de triamcinolona mezclado con lidocaína (al 1% sin
adrenalina) en una jeringa de 2 mL, con una aguja de 2,5 cm.
El paciente se coloca en decúbito prono en la camilla con el talón hacia arriba. En primer
lugar, el área que ha de ser inyectada se frotará con abundante alcohol al 70%.
Aunque la piel del talón es más gruesa y firme en la superficie plantar, es preferible
inyectar desde el centro de la almohadilla del talón y no desde su parte lateral (donde la piel
es más fina), con lo cual se garantiza una localización más precisa. Se infiltra la piel y el
área subcutánea con lidocaína al 1% sin adrenalina, inyectando profundamente hasta el
espolón calcáneo, y después se cambia la jeringa dejando la aguja in situ; la punta de la
aguja se inserta con precisión en el punto de máximo dolor, a menudo en contacto con el
periostio, antes de inyectar de 0,5 a 1 mL de corticosteroide mezclado con f mL de solución
de lidocaína al 1%. Se recomienda infiltrar toda la lesión moviendo la punta de la aguja
hasta cada punto doloroso, como se ha descrito en el codo de tenista.
Como la inyección es dolorosa, se debe mezclar la solución de corticosteroide con lidocaína
e infiltrar la piel todo lo que sea posible, y al mismo tiempo dirigiendo la aguja hacia el
punto más doloroso. En casos recurrentes, en lugar de lidocaína, que tiene una duración de
sólo 2-4 horas, puede utilizarse bupi-vacaína al 0,25 o 0,5%, sin adrenalina, ya que su
acción dura hasta 16 horas, con el fin de garantizar el efecto anestésico hasta que
sobrevenga la acción antinflamatoria del corticosteroide.
Se deben prescribir analgésicos simples, evitar apoyar el pie afectado durante 2 días y
quizás utilizar una almohadilla de goma para el talón durante algunos días después de la
inyección.
Síndrome del túnel tamaño
Este proceso puede tratarse con una inyección de corticosteroides, como en el caso del
síndrome del túnel carpiano de la muñeca. La aguja se inserta posteriormente al retináculo
de los músculos flexores, detrás del maléolo interno, entre éste y el calcáneo.
Articulación del tobillo
La vía de acceso anterior para la inyección y aspiración es la más simple y la única que
deben utilizar los médicos generales. Los brotes de cualquier tipo de artropatía inflamatoria
en esta articulación responden adecuadamente a la inyección. Es preciso tomar todas las
medidas necesarias para evitar la infección.
Se inserta la aguja en el espacio entre la tibia y el astrágalo anteriormente y entre los
tendones del tibial anterior (m. tibialis anterior) y el extensor propio del dedo gordo (m.
extensor hallucis longus); puede inyectarse 1 mL de corticosteroi-de mezclado con 1 mL de
lidocaína al 1 %, sin adrenalina, con una aguja de 2,5 cm. Como en la rodilla, cualquier
aspirado debe remitirse para estudio microscópico y análisis bacteriológico. Se requieren
precauciones asépticas estrictas porque la articulación del tobillo es propensa a la infección.
Tendinitis tibial posterior
La distensión provoca una tenosinovitis de la vaina del tendón. Habitual-mente, se produce
por traumatismo deportivo, por ejemplo en jugadores de fútbol y también por distensión
simple, como trabajar en una escalera de mano y alcanzar algo mediante la flexión plantar
del pie. También se observa en la artritis reumatoide. El dolor se reproduce con la inversión
del pie en flexión plantar. Puede palparse una crepitación a lo largo de la vaina del tendón,
en especia] por detrás y debajo del maléolo interno.
Anatomía funcional
Este músculo se origina en la parte externa de la superficie posterior de la tibia, en la
membrana interósea y en la parte contigua del peroné, por lo que es el músculo más
profundo de la pantorrilla. Después el tendón se hace más superficial y se amolda a la
superficie posterior de la extremidad inferior de la tibia y discurre inmediatamente por
detrás y debajo del maléolo interno; cruza por debajo del retináculo de los músculos
flexores hasta la planta del pie. Se inserta en la tuberosidad del hueso escafoides y emite
prolongaciones que alcanzan el calcáneo, cuboides, las tres cuñas, y las bases del segundo,
tercer v cuarto metatarsianos.
Síndrome del túnel tamaño
Este proceso puede tratarse con una inyección de corticosteroides, como en el caso del
síndrome del túnel carpiano de la muñeca. La aguja se inserta posteriormente al retináculo
de los músculos flexores, detrás del maléolo interno, entre éste y el calcáneo.
Articulación del tobillo
La vía de acceso anterior para la inyección y aspiración es la más simple y la única que
deben utilizar los médicos generales. Los brotes de cualquier tipo de artropatía inflamatoria
en esta articulación responden adecuadamente a la inyección. Es preciso tomar todas las
medidas necesarias para evitar la infección.
Se inserta la aguja en el espacio entre la tibia y el astrágalo anteriormente y entre los
tendones del tibial anterior (m. tibialis anterior) y el extensor propio del dedo gordo (m.
extensor hallucis longus); puede inyectarse 1 mL de corticosteroi-de mezclado con 1 mL de
lidocaína al 1 %, sin adrenalina, con una aguja de 2,5 cm. Como en la rodilla, cualquier
aspirado debe remitirse para estudio microscópico y análisis bacteriológico. Se requieren
precauciones asépticas estrictas porque la articulación del tobillo es propensa a la infección.
Tendinitis tibial posterior
La distensión provoca una tenosinovitis de la vaina del tendón. Habitual-mente, se produce
por traumatismo deportivo, por ejemplo en jugadores de fútbol y también por distensión
simple, como trabajar en una escalera de mano y alcanzar algo mediante la flexión plantar
del pie. También se observa en la artritis reumatoide. El dolor se reproduce con la inversión
del pie en flexión plantar. Puede palparse una crepitación a lo largo de la vaina del tendón,
en especia] por detrás y debajo del maléolo interno.
Anatomía funcional
Este músculo se origina en la parte externa de la superficie posterior de la tibia, en la
membrana interósea y en la parte contigua del peroné, por lo que es el músculo más
profundo de la pantorrilla. Después el tendón se hace más superficial y se amolda a la
superficie posterior de la extremidad inferior de la tibia y discurre inmediatamente por
detrás y debajo del maléolo interno; cruza por debajo del retináculo de los músculos
flexores hasta la planta del pie. Se inserta en la tuberosidad del hueso escafoides y emite
prolongaciones que alcanzan el calcáneo, cuboides, las tres cuñas, y las bases del segundo,
tercer v cuarto metatarsianos.

Una distensión de este tendón produce dolor en el tobillo y en el pie en cualquier punto a lo
largo de su trayecto o en cualquiera de sus inserciones en el pie.
Se utilizará una aguja pequeña de 1,6 cm, con una jeringa de 2 mL con 0,5-1,0 mL de
hexacetónido de triamcinolona mezclado con 1 mL de lidocaína al 1%, sin adrenalina. Se
aplican los dedos de la mano izquierda sobre la vaina del tendón, inmediatamente por
detrás del maléolo interno para estabilizarlo y se introduce la aguja en la dirección del
tendón, por debajo del maléolo interno y en dirección proximal. Como en descripciones
anteriores para otras formas de inyección para tenosinovitis, es preferible situar la aguja
profundamente en la sustancia del tendón hasta que el médico perciba una resistencia a la
inyección. A continuación, se mantiene la presión en el émbolo y gradualmente se retira la
aguja y la jeringa hasta que deje de percibirse la resistencia del émbolo; entonces la aguja
se encuentra en el espacio de la vaina del tendón. A continuación, se inyectan hasta 2 mL
de la mezcla.
Se recomienda que el paciente mantenga el pie y el tobillo en reposo durante algunos días
después de la inyección y utilice un vendaje elástico en el tobillo durante unas 6 semanas.
El único tratamiento fisioterápico complementario útil que se aconseja es un masaje
profundo aplicado dos veces a la semana durante 3 o 4 semanas.
Bibliografía
1. Know JOB. Practice: a handbook of primary care. Londres, Kluwer Ha-rrup, 1976.
2. Cyriax J Textbook of Orthopaedic Medicine. Londres, Bailliere Tindall, 1984.
9 Columna vertebral
Los procesos dolorosos de la columna cervical, dorsal y lumbar son un motivo de consulta
frecuente al médico general. Se debe realizar una historia clínica y un examen físico
cuidadosos para determinar la verdadera naturaleza del problema y establecer un
diagnóstico preciso.
Las causas más frecuentes de dolor raquídeo son las distensiones de los músculos y
ligamentos espinales, y se tratan según los procedimientos clínicos establecidos. Los
procesos como las lesiones discales y el dolor radicular se tratan de forma parecida
mediante la práctica estándar.
A menudo, las causas de dolor cervical, dorsal y lumbar son menos específicas y pueden
deberse al bloqueo de la articulación interapofisaria o a dolor agudo localizado en los
músculos superficiales. Las alteraciones de las articulaciones interapofisarias suelen
diagnosticarse fácilmente, y probablemente causan dolor con los movimientos de extensión
de la columna lumbar. En la columna dorsal, las lesiones de estas articulaciones se
caracterizan por dolor agudo desencadenado con la flexión completa del cuello. Se tratan de
forma óptima mediante técnicas de manipulación, movilización y otros tipos de fisioterapia.
Se sabe que la cápsula de estas articulaciones posee numerosas terminaciones nerviosas y
que el dolor que se origina frecuentemente es referido a los músculos lumbares o dorsales y
causa un notable espasmo muscular local. En el pasado, se inyectaba con un anestésico
local solo o mezclado con corticosteroides en dichas articulaciones. Sin embargo, no se
aconseja a los médicos generales como tratamiento estándar porque la inyección en la
cavidad de estas articulaciones es difícil sin control radiológico directo.
La ciática aguda, como consecuencia del prolapso del disco intervertebral, puede ser tratada
con una inyección epidural, aunque esta técnica queda fuera del objetivo de este manual.
Procesos que pueden ser tratados con inyecciones de anestésicos locales, con o sin
corticosteroides, en medicina general
Frecuentemente, se observan en el cuello, a lo largo del borde medial de la escápula y en la
columna lumbar, áreas de dolor localizado que se diagnostican como «puntos gatillo». Se
trata de áreas de hiperalgesia debidas normalmente a un espasmo muscular local y
presumiblemente se originan a partir de lesiones más profundas o debidas a fibromialgia.
Otros tratamientos más habituales no producen alivio, y con frecuencia el clínico realiza
una infiltración local mediante inyección de lidocaína al 1% (1-5 mL) sin adrenalina,
mezclada con f mL de acetato de tríamcinolona, hidrocortisona o metilprednisolo-98
Inyecciones Intrarticulares y en tejidos blandos
na, lo que puede resultar muy eficaz para el alivio del dolor. Este tratamiento específico
sólo se utiliza cuando no se demuestra otra causa y no se identifican signos de irritación de
una raíz nerviosa. El dolor suele remitir después de 24-48 horas y a menudo confiere al
paciente beneficios considerables.
Una palpación cuidadosa del área dolorosa con un estilete de goma con el extremo romo o
con la punta del dedo pone de manifiesto el punto gatillo; se infiltra toda la lesión. La
técnica es similar a la inyección de otras lesiones de los tejidos blandos como la fascitis
plantar o el codo de tenista. Se requiere una jeringa de 10 mL con una aguja larga de 2,5 o
3,8 cm, y es preciso administrar la inyección con las mismas precauciones de asepsia que
en los otros procesos descritos.

Tecnicas de Infiltracion

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1 Incidencia

Más de 8 millones de británicos sufren algún tipo de enfermedad reumática y

inyecciones mirarucuiores y en tejíaos manóos

Obsérvese cualquier limitación o dolor de cualquiera de estos movimientos del manguito de

94 Inyecciones intrarticulares y en tejidos blandos

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