SOAP: Estrutura utilizada para o registro das notas de evolução do paciente

Letra S: Refere-se a Subjetivo

É preenchido através das informações trazidas do paciente desde alguma queixa de saúde,
como a necessidade de alguma realização de algum procedimento, exames ou prescrição de
receitas.
Nesse campo inclui a descrição do motivo da consulta, informações da historia pessoal,
familiar e do contexto do cidadão.
Lista de CIAP (Classificação internacional da atenção primária) estará presente nos campos
Subjetivos – avaliação e plano
Essa classificação abrange o motivo da consulta, o problema detectado e a intervenção
realizada, sem a obrigatoriedade de pontuar apenas um diagnostico.
CIAP : MEDO DE ESTAR GRAVIDA
Nota: JÁ CONFIRMADA EM EXAME NA EMERGENCIA
Obs: É possível atribuir mais de um CIAP

OBJETIVO

Nesse campo devem ser registradas as observações do profissional, como a percepção geral, o
exame físico, e os exames complementares, incluindo os laboratoriais.

Ex: Bom estado geral. Hidratada e corada. Tranquila inspeção vulvar sem lesões.
Exame especular sem secreções e colo integro.
Útero palpável acima da sínfise púbica

AVALIAÇÃO

Após os registros das informações subjetivas e objetivas, você profissional de saúde fará a
avaliação mais especifica sobre a queixa, motivo da consulta ou problema detectado.

Ex: Gestação de primeiro trimestre, não planejada, mas desejada e sem intercorrências.

Lista de CIAP – CID10

CIAP: W78 – GRAVIDEZ (Obrigatório para os enfermeiros e demais profissionais de nível

superior)
CID10: Z40 – SUPERVISAO DE PRIMEIRA GRAVIDEZ NORMAL (Obrigatório para médicos)

Pré-Natal – Primeira consulta

Tipo de gravidez
Edema – Altura uterina – Gravidez planejada – batimento cardíaco fetal – Movimentação fetal
Obs: Nas próximas consultas os campos de acompanhamento aparecerão automaticamente.

 CIAP2:
  W71 – INFECÇÕES QUE COMPLICAM A GRAVIDEZ;
 W78 – GRAVIDEZ;
 W79 – GRAVIDEZ NÃO DESEJADA;
 W80 – GRAVIDEZ ECTÓPICA;
 W81 – TOXEMIA GRAVÍDICA – DHEG;
 W84 – GRAVIDEZ DE ALTO RISCO;
 W85 – DIABETES GESTACIONAL;

 CID10:

 Z34 – SUPERVISÃO DE GRAVIDEZ NORMAL (e subgrupo);

 Z35 – SUPERVISÃO DE GRAVIDEZ DE ALTO RISCO (e
subgrupo).

Dependendo do problema e ou condição detectada, a gestação pode ser classificada como de

“risco habitual”, também conhecida como baixo risco, ou “alto risco”. Esta situação pode ser
modificada ao longo do acompanhamento da gestação por meio de entradas tanto pela
avaliação quanto pela Lista de Problemas/Condições e Alergias. Sempre que o registro mais
atual for diferente dos códigos W78 e Z34 e houver qualquer outro da lista anterior, a gestação
será considerada de “alto risco” e será mostrada no Cartão de Acompanhamento.

PLANO
Registraremos a conduta do profissional e o desfecho do atendimento.

Ex: Paciente encaminhada para a participação nos grupos de gestantes da unidade.

Orientações referente a importância do acompanhamento do Pré-Natal.
Solicito exames de 1º trimestre. Convido o marido para participar das consultas.

O CIAP abaixo é referente ao PLANO

Lista de CIAP
CIAP: VACINAÇAO, MEDICACAO PREVENTIVA
Notas:

FINALIZACAO DO ATENDIMENTO
CONSULTA DO DIA
URGENCIA