A.

INTERVENSI
1 Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan tonsil
Tujuan : Dapat hilang atau berkurang
Kriteria hasil :
Intervensi Rasional
a. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 1-10), frekuensi
dan waktu. Mengenal faktor penyebab
b. Mengenali gejala nyeri
c. Menunjukan posisi/ekspresi wajah rileks
d. Tanda- tanda vital dalam rentang normal
e. Skala nyeri menurun
 Menandai non verbal, misal: gelisah, takikardi, meringis
Rasional : Mengindikasi kebutuhan untuk intervensi dan juga
tanda-tanda perkembangan/resolusi komplikasi
 Dorong pengungkapan perasaan
Rasional : Dapat mengurangi ansietas dan rasa takut, sehingga
mengurangi persepsi akan intensitas rasa takut
 Berikan aktivitas hiburan, misal: membaca, nonton TV, bermain
handphone
Rasional : Meningkatkan kembali perhatian kemampuan untuk
menanggulangi
 Lakukan tindakan paliatif, misal: pengubahan posisi, masase
Rasional : Meningkatkan relaksasi/menurun ketegangannya
 Instruksikan pasien untuk menggunakan visualisasi/ bimbingan
imajinasi, relaksasi progresif, teknik nafas dalam
Rasional : Meningkatkan relaksasi dan perasaan sehat. Dapat
menurunkan narkotik analgesic (depresan SSN) dimana telah
terjadi proses degeneratif neuro /motor. Mungkin tidak berhasil
jika muncul demensia, meskipun minor
 Berikan analgesik/antipiretik. Gunakan ADP (analgesik yang
dikontrol pasien) untuk memberikan analgesik 24 jam dengan dosis
prn
Rasional : Memberikan penutunan nyeri atau tidak nyaman:
mengurangi demam. Obat yang dikontrol pasien atau berdasarkan
 waktu 24 jam mempertahankan kadar analgesia darah tetap stabil.
Mencegah kekurangan ataupun kelebihan obat-obatan
2 Risiko kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan pembatasan pemasukan:
mual, anoreksia, letargi
Tujuan : Tidak terjadinya kekurangan volume cairan
Kriteria hasil :
a. Mempertahankan dehidrasi
b. Membran mukosa lembab
c. Turgor kulit baik, tanda-tanda vital stabil
Intervensi /Rasional
 Catat peningkatan suhu dan durasi demam. Berikan kompres hangat
sesuai indikasi. Pertahankan pakaian tetap kering. Pertahankan
kenyamanan suhu lingkungan
Rasional : Meningkatkan kebutuhan metabolisme dan diaforesis yang
berlebihan yang dihubungkan dengan demam dalam meningkatkan
kehilangan cairan tak kasat mata

 Kaji turgor kulit, membrane mukosa dan rasa haus

 Timbang berat badan sesuai indikasi
Rasional : Meskipun kehilangan berat badan dapat menunjukkan
penggunaan otot, fluktuasi tiba-tiba menunjukkan status hidrasi.
Kehilangan cairan berkenaan dengan diare dapat dengan cepat
menyebabkan krisis dan mengancam hidup.
 Pantau pemasukan oral dan memasukkan cairan sedikitnya 2500 ml/hari
Rasional : Mempertahankan keseimbangan cairan, mengurangi rasa haus
dan melembabkan membrane mukosa
 Berikan cairan/elektrolit melalui selang pemberi makanan/IV
Rasionalisasi : Mungkin diperlukan untuk mendu-kung/memperbesar
volume sirkulasi, terutama jika pemasukan oral tak adekuat, mual/muntah
terus menerus
3 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,
mual, muntah
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
 Kriteria hasil :
a. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
b. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
c. Makan tanpa hambatan mual dan muntah
Intervensi /Rasional
 Kaji kemampuan untuk mengunyah, merasakan dan menelan
Rasionalisasi : Lesi mulut, tenggorokan dan implamasi pada tonsil dapat
menyebabkan disfagia, penurunan kemampuan pasien untuk mengolah
makanan dan mengurangi keinginan untuk makan
 Timbang berat badan sesuai kebutuhan. Evaluasi berat badan dalam hal
adanya berat badan yang tidak sesuai. Gunakan serangkaian pengukuran
berat badan dan antropometri
Rasionalisasi : Indikator kebutuhan nutrisi/pema-sukan yang adekuat
 Hilangkan rangsangan lingku-ngan yang berbahaya atau kondisi yang
membentuk reflek gagal
Rasionalisasi : Mengurangi stimulus pusat muntah di medulla
 Berikan perawatan mulut terus menerus, awasi tindakan pencegahan
sekresi. Hindari obat kumur yang mengandung alkohol
Rasionalisasi : Mengurangi ketidaknyamanan yang berhubungan dengan
mual/muntah, lesi, oral, pengeringan mukosa. Mulut yang bersih
meningkatkan nafsu makan
 Berikan obat yang antiemetik misal: Ranitidin
Rasionalisasi : Mengurangi insiden muntah, meningkatkan fungsi gaster
4. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme penyakit.
Tujuan : Suhu tubuh kembali normal
Kriteria hasil :
a. Suhu tubuh dalam rentang normal
b. Tanda- tanda vital lain dalam batas normal
c. Intervensi/ Rasional :
 Pantau suhu pasien (derajat dan pola); perhatikan menggigil/ diafpresis
Rasionalisasi : Suhu 38,90C, 41,10C menunjukan proses penyakit
infeksius akut. Pada demam dapat membantu dalam diagnosis; misal
kurun demam lanjut berkahir dari 24 jam.
  Pantau suhu lingkungan, batasi/ tambahkan linen tempat tidur sesuai
indikasi
 Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu
mendekati normal
 Berikan kompres mandi hangat
Rasionalisasi : Dapat membantu mengurangi demam
 Berikan antipiretik, misal: paracetamol, asetaminofen
Rasionalisasi : Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi
sentralnya pada hipotalamus, meskipun demam mungkin dapat berguna
dalam membatasi pertumbuhan organisme dan meningkatkan
autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai
penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan
Tujuan : keluarga dan pasien dapat mengerti informasi yang diberikan
Kriteria hasil :
a. Menunjukan pemahaman akan proses penyakit dan prognosis
b. Memanifestasi perilaku akibat kecemasan tidak ada
Intervensi /Rasional :
 Berikan informasi mengenai terapi obat-obatan, interaksi efek samping
dan pentingnya ketaatan pada program
Rasionalisasi: Meningkatkan pemahaman dan meni-ngkatkan kerjasama
dalam penyem-buhan/profilaksis dan mengurangi risiko kambuhnya
komplikasi