LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. TE
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kav. Polri Blok C1/778 RT 07/RW 10
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Chinese/ Tionghoa
Agama : Buddha
Status : Menikah
Jumlah anak : 3
No. RM : 10250265
MRS : 06 Juli 2018 (IGD), 30 Juli 2018 (Meninggal)

I. SUBJECTIVE
a. Keluhan Utama
Pasien datang dengan rujukan dari RSGK karena permintaan
sendiri/ keluarga setelah dirawat 2 hari

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan nyeri dada sejak 1 bulan yang lalu sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan seperti tertekan beban
berat pada daerah bahu bawah, tembus ke belakang, dan menjalar
ke lengan kiri dengan durasi ± 25 menit. Nyeri dada muncul saat
aktifitas seperti berjalan beberapa rumah (berpindah tempat) dan
tidak menghilang dengan istirahat. Nyeri dada dirasakan hilang
timbul dengan nyeri dada yang semakin lama semakin memberat.
Keluhan nyeri dada terakhir dirasakan pasien yaitu 3 hari yang lalu
dan tidak langsung dibawa ke RSGK.

1
Pasien juga mengalami keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS,
keluhan sesak hilang timbul dan keluhan sesak sangat memberat
sejak pagi tadi. Keluhan sesak nafas tidak berkurang saat istirahat.
Keluhan sesak nafas tidak dipengaruhi oleh posisi. Keluhan sesak
nafas tidak disertai suara tambahan seperti mengi, batuk, demam,
dan kulit kuning.
Keluhan tambahan lainnya juga berupa kedua kaki bengkak yang
hilang timbul sejak 1 tahun terakhir. Bengkak baru menghilang
ketika dirawat di RS dan ketika pulang dari RS bengkak pada kaki
selalu muncul kembali.
Pasien juga mengalami BAB hitam sejak sejak 1 minggu terakhir.
BAB hitam tanpa ada bercak-bercak merah pada kotoran pasien.
Pasien juga mengeluh BAB nya menjadi sulit dan tidak rutin setiap
hari.
Keluarga pasien juga mengatakan bahwa BAK pasien sangat
sedikit tapi keluarga pasien tidak mengingat jumlah urin harian
pasien di RSGK. Urin berwarna pekat tapi tidak seperti kuning tua
Pasien juga sering merasakan lemas, cepat capek, gatal-gatal ada
ekstemitas, mual, penurunan nafsu makan sejak 1 bulan terakhir
dan berat badan yang terus turun yang dirasakan keluarga pasien
dari baju yang semakin besar.
Pasien telah didiagnosa penyakit hipertensi sejak tahun 2013 di
RSGK dengan tekanan darah selalu diatas 160 mmHg. Keluarga
pasien mengatakan bahwa pasien tidak mau meminum obat yang
diberikan oleh dokter yang menyebabkan tekanan darah pasien
tidak pernah turun kecuali ketika pasien dirawat di Rumah sakit.
Pasien memiliki riwayat penyakit ginjal kronis 3 bulan terakhir dan
rutin hemodialisa seminggu 2 kali di RSGK. Pasien terakhir di
hemodialisa yaitu 1 hari yang lalu sebelum masuk RS Royal
Taruma.

2
 Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering berbicara
melantur, keluhan kejang disangkal, telinga berdenging disangkal,
mimisan disangkal. Keluhan sering terbangung dimalam hari
karena sesak disangkal. Keluhan tidur diganjal dengan beberapa
bantal disangkal.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien
memiliki riwayat penyakit ginjal kronis 3 bulan terakhir dan rutin
hemodialisa seminggu 2 kali di RSGK
Ada riwayat asam urat sejak 5 bulan yang lalu
Pasien pernah mengalami penyakit jantung koroner dan telah
dipasang 4 cincin jantung sejak 5 tahun yang lalu
Riwayat hipertensi sejak tahun 2013 dan tidak terkontrok
Riwayat diabetes mellitus, alergi, asma, dan lambung tidak ada
Riwayat penyakit hati tidak ada
Riwayat demam dan keringat malam serta penggunaan obat selama
6 bulan tidak ada.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada di keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa
dengan pasien. Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-),
riwayat asma (-). Riwayat batu empedu (-).

e. Riwayat Pengobatan
Pasien rutin (terkadang tidak dikonsumsi) mengkonsumsi obat
CaCo3, Prorenal (oxovaleric acid), Alovar (alopurinol), Metilcobal
(Cobalamin B12), dan Nifedipin dirumah
Keluarga pasien tidak mengetahui perihal konsumsi obat
penambah besi

3
 f. Riwayat Alergi :
Pasien tidak pernah memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan
dan makanan tertentu.

II. OBJECTIVE
a. Status Present
Keadaan Umum : Sedang
Kesan Sakit : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis / E4V5M6
BeratBadan : 60 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 23.32 (Normal)

b. Vital Sign
Tekanandarah : 196 / 108 mmHg
Nadi : 99 x / menit, kuat angkat, teratur
Pernapasan : 28 x / menit
Suhu : 36,5° C

c. Status Generalis
Kepala  Bentuk dan ukuran kepala : Normosefali.
 Permukaan Kepala : tidak tampak benjolan, lesi, malar
rash, edema, maupun hiperpigmentasi.
 Ekspresi wajah normal : tidak tampak paralisis fasialis.
 Rambut : berwarna hitam, tidak mudah dicabut.
 Nyeri tekan kepala : negatif
Mata  Bentuk : dalam batas normal
 Alis : dalam batas normal
 Bola mata : kesan eksoftalmus - /- dan anoftalmus - / -
 Palpebra : edema - / - , ptosis - / -
 Konjungtiva : tampak sedikit anemis, hiperemi - / -
 Sklera : ikterik - / -, perdarahan - / - , pterygium -/ -

4
  Pupil : refleks cahaya + / +, isokor +
 Lensa : tampak jernih
Telinga  Bentuk aurikula : normal
 Lubang telinga : sekret (-)
Hidung  Bentuk : normal, simetris, deviasi septum (-)
Mulut  Bentuk : simetris
 Bibir : sianosis (-), edema (-), perdarahan (-)
 Lidah : leukoplakia (-)
Leher  Tidak tampak deviasi trakea
 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.
 Tidak tampak hipertrofi SCM dan SCM tidak aktif
 JVP : 5 ± 2 cm (tidak meningkat)
Toraks Inspeksi:
 Pada keadaan statis, bentuk dinding dada kanan dan kiri
terlihat simetris. Bentuk dan ukuran dinding dada kanan dan
kiri terlihat sama.
 Pada keadaan dinamis, dinding dada kanan dan kiri terlihat
simetris dan tidak terlihat pergerakan dinding dada kanan
maupun kiri tertinggal pada waktu pernafasan.
 Tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan
tambahan.
 Pada permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), jejas (-),
spider naevi (-). Pelebaran sela iga (-), terdapat akses
tunneling di vena subclavia dextra
 Fossa supraklavikula dan infraklavikula tidak cekung dan
simetris.
 Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea.
 Pulsasi ichtus kordis tidak tampak
 Tipe pernafasan : torako-abdominal dengan frekuensi nafas 18
kali/ menit

5
 Palpasi:
 Pergerakan dinding dada simetris.
 Vokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba dan simetris.
 Ichtus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.
 Nyeri tekan (-), massa (-), thrill (-), krepitasi (-)

Perkusi:
 Pada kedua lapangan paru sonor +/+.
 Batas Paru – Hati :
- Inspirasi : ICS IV linea midklavikula dextra
- Ekspirasi : ICS V linea midklavikula dextra
- Ekskursi : 1 ICS
 Batas Paru-Jantung :
- Batas atas : ICS 2
- Batas bawah : ICS 5
- Batas kanan : ICS 5 linea parasternal dextra
- Batas kiri : ICS 5 linea midclavikula sinistra
Auskultasi:
 Bunyi paru vesikuler ±/±, ronki basah halus +/+ di setengah
lapang paru bawah, wheezing -/-, ekspirasi memanjang
 Bunyi jantung S1dan S2 tunggal, murmur(-), gallop (-).
Abdomen Inspeksi :
 Dinding abdomen simetris, buncit (+), massa (-), distensi (-),
vena kolateral (-), caput medusa (-), jaringan sikatrik (-)

Auskultasi :
 Bising Usus (+) normal 9x/menit, metalic sound (-), bising
aorta (-)

Palpasi :

6
  Turgor : Normal
 Tonus : Normal
 Nyeri tekan pada ulu hati (+) , Murphy sign (-), distensi
abdomen (-), defense muscular (-), Nyeri tekan mac burney (-),
rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator sign (-), Hepar / Lien /
Ren : tidak teraba

- + -

- - -

- - -

Perkusi :
 Timpani di seluruh lapangan abdomen
 Nyeri ketok CVA (-)
Punggung  Tampak dalam batas normal.
 Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang.
Ekstremitas
+ +
atas dan bawah  Akral hangat
+ +

 Deformitas
- -

- -

 Sianosis - -

- -

- -
 Edema
+ +

7
 Genitalia Tidak dievaluasi

III. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah pada Awal Masuk RS
Paramater Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 8.6 14.0 – 18.0
LED 44 2 – 30
Lekosit 14.6 5.0 – 10.0
Hitung Jenis
Basofil 0 0–1
Eosinofil 1 1–3
Segmen 74 50 – 70
Limfosit 19 21 – 40
Monosit 6 2–8
MCV/MCH/MCHC
MCV 72 82 – 92
MCH 22 26 – 32
MCHC 31 31 – 36
Hematokrit 27.8 42.0 – 52.0
Eritrosit 3.89 4.50 – 5.50
Trombosit 283.0 150.0 – 450.0
Fungsi Hati
Albumin 2.8 3.4 – 5.0
SGOT 35 15 – 37
SGPT 23 12 - 78
Fungsi Ginjal
Ureum 63 15 – 39
Creatinin 6.78 0.80 – 1.30

8
Asam Urat 2.9 3,5 – 7.2
Diabetes
GDS 140 70 – 180
Jantung
CKMB 5.03 <4
Troponin T 213 <50
Elektrolit
Kalium 4.40 3.50 – 5.10
Natrium 137 137 – 145
Klorida 101 98 - 107
Magnesium 3.5 1.8 – 2.4
Ca Total 13.5 8.50 – 10.10
Gas Darah
pH 7.4 7.35 – 7.45
%FiO2 100 -
PCO2 42.4 35 – 45
PO2 120.6 83 – 106
HCO3 26.6 22 – 28
SO2 98.7 95 – 98
BE 2.2 -2 - +2
TCO2 27.9 23 – 27
Suhu 36.3

Masa Protrombin 15.1 11 – 18

INR 1.04 17.0 (12.1- 17.8)
aPTT 25 27- 42
Fibrinogen 406 200 – 400
D-Dimer 1677 < 500

9
 Foto Thorax

- 6 Juli 2018
o Cardiomegali dengan aorta kalsifikasi
o Hilus dan mediastinum tidak melebar
o Corakan bronchovaskular kasar
o Tampak gambaran edema
o Tidak tampak gambaran pneumothorax/ efusi
o Sinus dan diafragma dalam batas normal
o Jaringan tulang dalam batas normal
 Kesan:
 Tampak Kardiomegali
 Suspek Riwayat bronkitis dengan edema paru

10
- 19 Juli 2018
o Cor membesar
o Hillus dan mediastinum tidak melebar
o Corakan bronchovaskuler kasar
o Minimal kesuraman pada apex D et 5
o Tampa gambaran edema
o Tidak tampak gambaran pneumothorax/ efusi
o Sinus dan diafragma dalam batas normal
o Jaringan tulang dalam batas normal
 Kesan:
 Tampak kardiomegali
 Sugestif edema pulmonum
EKG

11
 Kesan: ST depresi II, III, AVF, V4 – V6, ST elevasi V1-V3 –Susp
LVH

IV. RESUME
Pasien datang dengan nyeri dada angina tipikal sejak 1 bulan yang
lalu, dyspnoe sejak 1 minggu SMRS, edema pitting, melena sejak 1
minggu terakhir, susp. oliguria, lemas, cepat lelah, gatal pada
ekstremitas, mual, dan penurunan nafsu makan sejak 1 bulan terakhir,
Riwayat HT tidak terkontrol, Riwayat asam urat (+), Riwayat SKA
(+) dengan 4 ring, CKD on HD (+).
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah tinggi, takinpneu,
konjungtiva anemis, akses tunneling (+) di vena subclavia dextra,
ronkhi basah halus di sebagian lapang paru (K II/III), nyeri tekan ulu
hati (+), dan pitting edema (+)
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan anemia mikrositik
hipokromik, LED, leukositosis, shift to the left, hipoalbuminuria, CKD
stage 5/on HD (Cr 6.78 / Ureum 63), peningkatan marka jantung (+)
Fibrinogen dan D-Dimer yang meningkat. Pada foto thorax ditemukan
kardiomegali dan edema paru serta pada EKG ditemukan NSTEMI
bagian inferior (II, III, avF) dan lateral (V5-V6, avL), dan STEMI
septal/anterior (V1-V3),

V. IDENTIFIKASI MASALAH
IDENTIFIKASI MASALAH
 Nyeri dada angina tipikal
 Hipertensi Emergency
 Edema pitting,
 Melena
 CKD on HD
 Acute Coronary Syndrome
 Anemia

12
  Dyspnoe dan Edema Paru
 Hipoalbuminuria
 Cardiomegali
 Hipermagnesemia dan Hipercalcemia

VI. PENGKAJIAN
1. Nyeri dada angina tipikal dan Sindrom Koroner Akut
 Dipikirkan sindrom koroner akut atas dasar nyeri angina
tipikal berupa rasa tertekan. Berat daerah retrosternal, menjalar
ke lengan kiri, leher, rahang, area intersakpular, bahu, atau
epigastrium. Keluhan angina tipikal ini dapat berlangsung
intermitten atau persisten (> 20 menit). Keluhan angina tipikal
sering disertai keluhan penyerta lainnya,
 Diagnosis : Sindrom koroner akut
 Diagnosis banding : nyeri dada non-kardiak lainnya (pleuritis,
dispepsia, kolelithiasis, miositis)
 Rencana diagnosis : EKG, Echo, Foto Thorax, Marka jantung,
USG
 Rencana Terapi : Aspirin 160 – 320 mg, clopidogrel 75 mg
atau ticagelor 2 x 90 mg  MONA
 Terapi fibrinolisis/ PCI tidak diberikan dikarenakan onset
kejadian sudah melebihi 12 jam. Fibrinolisis dilakukan dengan
onset < 3 jam dan door-to-balloon time > 90 menit. PCI
dilakukan dengan onset < 120 menit dan door-to-balloon time
< 90 menit, KI fibrinolisis, dan STEMi risiko tinggi (CHF,
Killip min 3)

2. Hipertensi Emergency
 Dipikirkan karena tekanan darah 196/108 mmHg disertai
kerusakan target organ berupa sindrom koroner akut dan
edema pulmonum yang ditandai dengan adanya rhonki basah

13
 halus. Pada tatalaksana nya tekanan darah diastol diturunkan ±
110 mmHg atau berkurangnya MAP 25% dalam waktu 2 jam
dan penurunan berikutnya diselesaikan 12-16 jam berikutnya
 Diagnosis banding : Hipertensi Berat essensial
 Rencana diagnosis : TTV secara berkala, Foto Thorax, Marka
Jantung, Ur/Cr.
 Rencana Terapi : Diltiazem HCl drip 2 mg/jam

3. Edema Pulmonum dan Dyspnoe

 Dipikirkan karena sesak yang dialami pasien akibat adanya
cairan di dalam paru-paru. Edema pulmonum terjadi
dikarenakan dua hal yaitu adanya komplikasi dari sindrom
koroner akut yang menurut klasifikasi Killip II (CHF, ronkhi,
S3, tanda bendungan paru) atau Killip III (Edema Paru). Edema
pulmonum terjadi dikarenakan kegagalan pada gangguan irama
dan gangguan pompa jantung. Edema pulmonum juga terjadi
dikarenakan hipertensi emergency dikarenakan adanya
kerusakan pada jaringan paru dan pembuluh darah.
 Diagnosis : Edema Pulmonum
 Diagnosis banding : Pneumonia, Efusi Pleura
 Rencana diagnosis : Foto Thorax, DPL.
 Rencana Terapi : Lasix (Furosemide) IV 2 x 40 mg dan
antibiotik spektrum luas seperti cefoperazone-sulbactam 3 x 1
gram

4. Anemia dan Melena

 Anemia pada pasien ini didiagnosa atas dasar konjungtiva
anemis dan Hb yang rendah pada pemeriksaan laboratorium.
Anemia pada pasien ini terjadi karena 2 hal yaitu penyakit
kronis yang dialami pasien yang dalam hal ini adalah CKD on
HD yang tentu saja akan membuat produksi hormon

14
 eritropoetin berkurang drastis. Mekanisme lainnya yang
menyebabkan anemia adalah kehilangan darah yang cukup
masif dari gastrointestinal (SCBA) yang belum diketahui
penyebabnya.
 Diagnosis: Anemia penyakit kronis DD/ anemia ec melena
 Diagnosis banding : anemia defisiensi besi, pseudo-melena ec
Fe
 Rencana diagnosis : Endoskopi (Gastroskopi dan
Kolonoskopi), USG, DPL, TIBC, SI, Feritin
 Rencana Terapi : Eritropoetin, Fe 2 x 200 mg, asam
traneksamat 1 x 500 mg, asam folat 2 x 1 tablet

5. CKD on HD
 CKD pada pasien ini terjadi dikarenakan adanya hipertensi
lama yang tidak terkontrol. CKD stage 5 pada pasien ini
didasarkan pada sudah dilakukannya Hemodialisa pada pasien
ini dan menurut perhitungan LFG sudah dibawah 15 persen
(kreatine pada pasien ini sedikit turun dikarenakan baru saja
dilakukan HD 1 hari yang lalu).
 Diagnosis : CKD on HD
 Diagnosis banding : Sindrom nefrotik (sudah tersingkir sendiri)
 Rencana diagnosis : DPL, urine lengkap, ur/cr, Kolesterol,
mikroalbumin.
 Rencana Terapi : hemodialisa dan restriksi protein dengan 0.6
gr/kg/hari dimana lebih dari setengahnya haruslah protein
dengan indeks biologik tinggi dan asam folat 2 x 1 tablet

6. Hipoalbumin dan edema pitting

 Hipoalbumin pada pasien ini terjadi disebabkan oleh
multifaktorial. Hipoalbumin mungkin terjadi dikarenakan
proteinuria masif yang hilang dikarenakan rusaknya ginjal

15
 pasien. Hipoalbumin juga mungkin disebabkan karena asupan
nutrisi pasien yang kurang, hal ini didukung oleh adanya
penurunan nafsu makan pasien disertai dengan penurunan berat
badan.
 Diagnosis : Hipoalbumin
 Diagnosis banding : kelaianan sintesis albumin
 Rencana diagnosis : Albumin, SGOT, SGPT, ur/Cr, urine
lengkap, DPL
 Rencana Terapi : Transfusi albumin 25 %.

7. Electrolit Imbalance (Hipermagnesemia dan Hipercalcemia)

 Elektrolit imbalance pada pasien ini spesifik untuk
hipermagnesemia dan hipocalcemia. Hipermagnesemia
merupakan hal yang jarang terjadi walaupun pada pasien
dengan insufisiensi renal. Kemungkinan terjadinya pada pasien
ini karena enema yang dilakukan pada pasien akibat sulit BAB
(tidak ada dalam anamnesa). Hipercalcemia pada pasien ini
terjadi akibat gagal ginjal kronis disertai dengan hipoalbumin.
 Diagnosis : Hipermagnesemia dan Hipercalcemia
 Diagnosis banding : -
 Rencana diagnosis : Elektrolit, DPL, EKG (prolonged PR
interval, prolonged QT, QRS melebar)
 Rencana Terapi : Furosemide 2mg drip

8. Cardiomegali
 Cardiomegali pada pasien ini didasarkan pada pemeriksaan
thorax semata. Cardiomegali pada pasien ini terjadi
dikarenakan adanya hipertensi berat yang tidak terkontrol dan
lama yang membuat otot-otot jantung menjadi hipertrofi.
Cardiomegali hipertensif umumnya terjadi bersamaan dengan

16
 aortic calcification yang mulai tergambar pada pemeriksaan
radiologi
 Diagnosis : Kardiomegali ec Hipertensi lama tidak terkontrol
 Diagnosis banding : -
 Rencana diagnosis : Foto Thorax. Echo, EKG
 Rencana Terapi : Ace inhibitor 2 x 6.25 mg untuk mencegah
remodeling

VII. DIAGNOSIS
 Hipertensi Emergency
 Sindrom Koroner Akut
 Edema Pulmonum ec Hipertensi Emergency
 Anemia mikrositik hipokrom ec Melena/ penyakit kronis
 CKD on HD
 Melena ec perdarahan SCBA
 Hipoalbumin
 Hipermagnesemia dan Hipercalcemia
 Cardiomegali (LVH) ec Hipertensi Lama

VIII. PLANNING
 Diagnostik
Rontgen Thorax
Echocardiography dan Angiography
USG abdomen

 Terapi
o Medikamentosa
IVFD venflon
Lasix IV 2 x 40 mg
Herbesser (Diltiazem HCl) drip 2 mg/ jam

17
 Bicnat 3 x 1 tablet
Pantoprazole 1 x 40 mg
Asam Folat 2 x 1 tablet
Clopidogrel 1 x 75 mg
Fosfular (cefoperazone dan sulbactam) 3 x 1 gram

o Non-Medikamentosa
Diet Rendah Protein Tinggi Kalori

o Monitoring
Tekanan Darah
AGD
DPL
Ur/Cr
Albumin

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam

18