Alfredo Araújo Santoyo

Killiam Alberto Argote Araméndiz

Residente de 2do año
Medicina de Urgencias
UdeA
02/2014
 PREGUNTAS A RESOLVER
¿Qué dice la legislación colombiana sobre la
sedación por fuera de las salas de cirugía?

¿Qué es la sedoanalgesia ?

¿Cómo llevarla a cabo de manera segura?

¿Cuál es la mejor opción terapéutica? Guías

Evidencia
 Alfredo Araújo Santoyo

¿Qué dice la legislación colombiana sobre la

sedación por fuera de las salas de cirugía?
RESOLUCIÓN 1441 DE 2013
Estándares de Habilitación – instrumento de
autoevaluación
“Cuando se realicen procedimientos bajo sedación
Grado I y II fuera de salas de cirugía ejemplo en algunos
procedimientos de radiología, gastroenterología y
odontología, el encargado de realizar la sedación, será
un profesional diferente a quien está realizando el
procedimiento, será éste el responsable de la sedación y
su perfil será el de un anestesiólogo o profesional
médico u odontólogo con certificación de formación en
soporte vital básico con actualización cada 2 años y
certificación de formación para sedación.”
RESOLUCIÓN 1441 DE 2013
La realización de sedación profunda (grado III) cuando
el paciente responde a estímulos dolorosos o
repetitivos) cuenta con:
• Profesional con entrenamiento en soporte vital avanzado
• Entrenamiento en monitoria de EKG
• Entrenamiento en métodos avanzado de vías aérea
• Curso avanzado de sedación aprobado
• Capacidad de lectura/interpretación electrocardiográfica
• Equipo de monitoria que incluye, SpO2, PANI, EKG, y en algunos
procedimientos EtCO2
• Experiencia supervisada al iniciar a hacer sedaciones.
 Alfredo Araújo Santoyo

¿Qué es la sedoanalgesia ?
 DEFINICIONES
Sedación
• Reducción controlada de la conciencia ambiental.

Sedación para procedimientos

• Técnica de administrar un sedante o agente disociativo,
generalmente junto con un analgésico, para inducir un
estado que permite al paciente tolerar procedimientos
desagradables mientras se mantiene la función
cardiorrespiratoria espontánea adecuada.
 CONTINUUM DE LA
SEDACIÓN
Sedación Sedación Sedación Anestesia
mínima moderada profunda general

Dosis de agentes no disociativos

Despierto Dormido
Reflejos de vía aérea intactos Perdida de reflejos de vía aérea
Impulso ventilatorio Perdida de impulso ventilatorio
Función cardiovascular normal Riesgo de compromiso cardiovascular

Figura traducida de Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition
 PERSPECTIVA
Procedimientos diagnósticos y
terapéuticos.

Ansiedad significativa

Habilidad fundamental y
necesaria

Mejora la calidad y
satisfacción de la atención

Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition - Chapter 4, Procedural Sedation and Analgesia
 PERSPECTIVA
Facilita la oportunidad y éxito de procedimientos

Depresión respiratoria, cardiovascular o del SNC

Controversia con acreditación y supervisión

Procedimiento común, práctico y seguro en DE.

Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition - Chapter 4, Procedural Sedation and Analgesia
 Alfredo Araújo Santoyo

¿Cómo llevarla a cabo de

manera segura?
 EVALUACIÓN DEL
PACIENTE
Historia clínica y
Riesgo de eventos ¿Pruebas
examen físico
adversos diagnósticas?
enfocado
Edad, lesiones, Extremos de la
comorbilidades, vida
antecedentes,
alergias, hábitos.
Anatomía facial,
cervical
Signos vitales, el
corazón, pulmones
y la evaluación de ASA III, IV
la vía aérea

Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition - Chapter 4, Procedural Sedation and Analgesia
 MONITOREO
Observación y evaluación del paciente.
• Obedece ordenes, FR, FC, PA, SatO2

Monitorización electrocardiográfica en pacientes de

edad avanzada.

Eventos adversos graves (5 – 20 min)

Continuar hasta que despierte

Pacientes somnolientos no deben ser desatendidos.

Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition - Chapter 4, Procedural Sedation and Analgesia
 ALTA E INSTRUCCIONES
Estado
Función
cognitivo
motora.
basal

Signos
Signos de
vitales y
alarma y
estado
reconsulta
respiratorio

No conducir o participar en otras actividades peligrosas

durante 12 a 24 horas.
Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition - Chapter 4, Procedural Sedation and Analgesia
Alfredo Araújo Santoyo

¿Cuál es la mejor opción

terapéutica?
 AGENTES UTILIZADOS EN LA SEDACIÓN – DOSIS PARA ADULTOS
AGENTE CLASE EFECTO RUTA DOSIS INICIO DURACIÓN
Fentanilo Opioide Analgesia Intravenoso 1 mcg/kg 1 - 2 min 30 – 40 min

Morfina Opioide Analgesia Intravenoso 0.1 mg/kg 10 min 240 – 360 min

Midazolam Benzodiacepina Sedación Intravenoso 0.05mg/kg 1 – 2 min 30 – 60 min

Amnesia
Metohexital Barbitúrico Sedación Intravenoso 1 mg /kg < 1 min 3 – 4 min
Amnesia
Pentobarbital Barbitúrico Sedación Intravenoso 2 mg/kg 1 – 2 min 30 – 60 min
Amnesia Intramuscular 4 mg/kg
Ketamina Derivado de la Disociación Intravenoso 1-2 mg/kg 1 min 15 min
fenciclidina Analgesia Intramuscular 4-5 mg/kg 5 min 15 – 30 min
Sedación
Amnesia
Etomidado Derivado Sedación Intravenoso 0.1 mg/kg < 1 min 5 – 10 min
imidazol Amnesia
Propofol Derivado Sedación Intravenoso 0.5 mg/kg < 1 min 8 – 10 min
aquifenol Amnesia
Antiemético
Oxido nítrico Gas anestésico Analgesia Inhalado 30-70% 1 - 2 min 3 – 5 min

Tabla traducida y modificada de Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition
 FENTANILO
Opioide
Dosis Presentación
sintético

75 - 125 veces
50 mcg/ml
la potencia de 1 mcg/kg
(10ml)
la morfina

Inicio de
Máximo 5
acción 1- 2 50 mcg/2 ml
mcg/kg
min

Duración 30 - Intravenoso
100 mcg/2 ml
40 min Intramuscular

UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults

 FENTANILO
¿Enfermedad
Efectos adversos renal o hepática
y los ancianos?

Rara vez
causa
hipotensión

Depresión
respiratoria

UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults

 MIDAZOLAM
Benzodiacepina Dosis Presentación

Sedante,
0,05 mg/kg. 5 mg/5 ml
amnésico

Inicio de
Máximo 2,5 m
acción 1-2 15 mg/15 ml
por dosis.
min

Duración 30- Repetir cada 2 Intravenoso o

60 min – 5 min. Intramuscular

UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults

 MIDAZOLAM
Más adecuado
¿Ancianos, obesos,
Efectos adversos para la ansiolisis
ERC o hepática?
que para sedación.

Depresión Dosis única de Sedación

respiratoria. 0,02 mg/kg prolongada

Dosis más bajas,

intervalos más
largos, pequeñas
cantidades totales.

UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults

 KETAMINA
Derivado de la
Preserva Dosis
fenciclidina

Sedación
Tono muscular
disociativa,
de la vía aérea 1-2 mg/kg
analgesia y
superior
amnesia

Reflejos
Inicio de acción
protectores de la
1 min
vía aérea.

Estimulo
Duración 15 min
respiratorio

UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults

 KETAMINA
Reacciones
Presentación
adversas

50 mg/ml. Taquicardia ,
hipertensión,
10 ml espasmo laríngeo

Náuseas y
vómitos ,
Intravenosa
aumento de la
PIC y sialorrea .

Puede exacerbar
Intramuscular
la esquizofrenia.

UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults

 PROPOFOL
Derivado de
Dosis Presentación
fenol

Sedación,
10 mg/ml
amnesia, 0,5-1 mg/kg
(20ml)
antiemético

Inicio de
0,5 mg/kg
acción < 1 Intravenoso
cada 3- 5 min
min

Duración 6
min.

UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults

 PROPOFOL
Poblaciones Efectos
especiales adversos

Sin cambios en Fx Sensibilidad a la

renal y hepática lecitina de huevo y
alterada aceite de soja

> 55 años
Hipotensión y
•Sedación prolongada
•Depresión
depresión
cardiorrespiratoria respiratoria
•Disminuir 20%
•Lentamente

UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults

 ESTRATEGIAS DE SELECCIÓN DE MEDICACIÓN
PROCEDIMIENTO EJEMPLO RECOMENDACIÓN ALTERNATIVA
No doloroso • Imágenes radiológicas Midazolam Propofol

Poco dolor, mucha ansiedad • Punción lumbar Midazolam Propofol

• Línea central Ketamina
Mucho dolor, mucha • Reducción de fractura Midazolam + Fentanilo Etomidado + Fentanilo
ansiedad o luxación Propofol + Fentanilo Propofol + Ketamina
• Drenaje de absceso Ketamina
• Desbridamiento
• Cardioversión
• Toracostomía

Tabla traducida y modificada de Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition
 Aleatorizado,
Nov 08 – Sept
prospectivo,
09
ciego

Hospital del
Tel Aviv, Israel
3er nivel

Elegibles (n = 230)

Aleatorizados (n=64)

Propofol Vs midazolam / ketamina. Grupo de propofol (n=31) Grupo de Midazolam/Ketamina (n=33)

Recibieron propofol (n=31) Recibieron Midazolam/Ketamina (n=33)
Efectos
Tiempo de Tiempo total
adversos de Perdidas del seguimiento (n=0) Perdidas del seguimiento (n=0)
recuperación de sedación
los Intervención interrumpida (n=0) Intervención interrumpida (n=0)
Excluidos por falta de datos (n=1) Excluidos por falta de datos (n=3)

Analizados (n=30) Analizados (n=30)

 El uso de propofol para procedimientos
ortopédicos que requieren sedación en
urgencias agiliza el manejo del paciente y
ahorra tiempo en comparación con el uso de
midazolam/ketamina

Tablas traducidas del articulo original

 Hospital
Observacional,
General Budista
retrospectivo.
Tzu Chi Dalin

Julio 00 – Julio
Taiwan
11

428 pacientes con diagnóstico de

luxación en el servicio de
urgencias

130 no fueron reducidas en

Propofol Vs Otros sedantes urgencias
40 hospitalizados
17 fueron asociados con lesiones
Duración de la Eventos Éxito del severas
estancia ED adversos procedimiento.
71 en el grupo de otros
170 en el grupo de Propofol
sedantes

28 fueron seleccionados para 28 fueron seleccionados para el

el análisis de subgrupos análisis de subgrupos
 ANÁLISIS GENERAL
Propofol Otro Valor de
sedante P
Estancia 120 min 301 min 0,0001
en urg
Reducci 90% 70,4% 0,0001
ón
exitosa
Compli 2,4% 4,2% 0,43
cacione
s
ANÁLISIS POR SUBGRUPOS
Propofol Otro Valor de
sedante P
Estancia 127 min 192 min 0.0019
en urg Propofol es un sedante seguro con
Reducci 96,4% 64,3% 0.002 pocas complicaciones y mayores tasas
ón de éxito cuando se aplica en las
exitosa reducciones de luxaciones. Puede
Compli 3,6% 0% 0.313 reducir la duración de la estancia ED.
cacione
 3 Servicios de
Retrospectivo
urgencias

California Nov 07 -
USA Abr09
La técnica de un médico y una enfermera es
eficaz y segura para realizar procedimientos
ortopédicos en el servicio de urgencias.

La política que requiere un médico

independiente para administrar los
medicamentos para todos los procedimientos en
urgencias parece injustificada.
 CASO CLÍNICO
• Paciente femenina de 54 años, víctima de accidente
de tránsito en calidad de pasajera de motocicleta,
quien presenta trauma en miembro superior derecho, al
caer de la moto con la mano derecha en pronación y
extensión de codo. Desde entonces con dolor,
deformidad anatómica del codo derecho y limitación
funcional.
• AP:
o HTA, dislipidemia, en tto con losartan, HCTZ y lovastatina
o Apendicetomía, Histerectomia, cesareas #2
o Alérgica al diclofenac
o Niega tóxicos
o Niega transfusionales
• PA:142/89 FC:88 FR:21 Afebril Peso:70 Kg
• Mucosas húmedas, rosadas, no lesiones
• Sin alteraciones cardiopulmonares
• No signos de trauma abdominal ni dolor a la
palpación
• Se aprecia deformidad anatómica en codo
derecho, con impotencia funcional, con arcos de
movimiento tanto activos como pasivos limitados,
sin déficit neurovascular distal.
 AGENTES A UTILIZAR
Midazolam + fentanilo
• Midazolam 0.05 mg/Kg = 3.5mg (3.5 cc)
• Fentanilo 1mcg/kg = 70 mcg (75mcg = 1,5 cc)
• Pasar inicialmente el midazolam y esperar 2 min
• Pasar el fentanilo e ir titulando
• Continuar monitoreo y vigilancia hasta que haya un total
despertar
• Vigilar la frecuencia respiratoria y SatO2
• Dar de alta cuando este totalmente despierta (30 – 60 min)
 AGENTES A UTILIZAR
Propofol + fentanilo
• Propofol 1 mg/kg = 70 mg (7 cc)
• Ir pasando 20mg (2 cc) cada 5 segundos e ir
vigilando respuesta
• Fentanilo 1mcg/kg = 70 mcg (75mcg = 1,5 cc)
• Dar de alta cuando este totalmente despierta
(6 – 15 min)
 CONCLUSIONES
La legislación colombiana reglamenta que la sedoanalgesia sea prestada
por 2 médicos, uno encargado de la sedación y otro del procedimiento.

La sedoanalgesia en urgencias para procedimientos ortopédicos en una

técnica segura y con altas tasas de éxito.

Las opciones terapéuticas recomendadas son midazolam + fentanilo y

propofol + fentanilo.

El propofol ha demostrado disminución en los tiempos de atención en

comparación con otros sedantes.

Se ha demostrado que la técnica de 1 médico /1 enfermera, es segura.

Alfredo Araújo Santoyo