Keperawatan Anak, Lontara 4 Atas Depan

Minggu : II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A DENGAN SINDROM

NEFROTIK + HIPERTENSI GRADE II + ACUTE KIDNEY INJURY TIPE
FAILURE + EFUSI PERKARD DI RUANG PERAWATAN ANAK
LONTARA 4 ATAS DEPAN RSWS

Oleh :
Yulinar Syam
R014172004

Preseptor Klinik Preseptor Institusi

( ) ( )

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018
 PENGKAJIAN PADA An. A DENGAN KASUS
SINDROM NEFROTIK

I. Biodata

A. Identitas Klien :

1. Nama/Nama Panggilan : An.A

2. Tgl Lahir / Usia : 8 Tahun 7 bulan 15 hari
Tanggal pengkajian : 02 07 2018
Tanggal lahir : 17 12 2009
15 07 8
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : Belum Sekolah
6. Alamat : Bone
7. Tgl. Masuk : 20/06/2018
8. Tgl. Pengkajian : 02/07/2018
9. Diagnosa Medis : Sindrom Nefrotik
10. Rencana Therapi : Opname

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah
a. Nama : Tn. H
b. Usia : 48 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan / Sumber Penghasilan : TNI
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Bone
2. Ibu
a. Nama : Ny. H
b. Usia : 48 Tahun
c. Pendidikan : SMA
 d. Pekerjaan / Sumber Penghasilan : IRT
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Bone
C. Identitas Saudara Kandung
No. Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
1. An. A (P) 18 Tahun Saudara Sehat
Kandung
2. An. S (P) Lupa Saudara Meninggal
Kandung

II. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit :

An. A masuk rumah sakit dengan keluhan sesak dan edema anasarka.

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Saat ini keadaan umum anak sedang. Klien masih mengeluh sesak dan
masih edema anasarka pada kaki derajat 1, wajah derajat 2, tangan
derajat 1. Keluarga klien mengatakan bahwa edemanya sudah berkurang.
B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
 Penyakit yang pernah dialami : Diare (+), Kejang (+)
 Kecelakaan yang dialami : Tidak pernah
 Pernah alergi : Tidak pernah
 Konsumsi obat-obatan bebas : Tidak pernah
 Perkembangan anak dibanding saudar-saudaranya : Klien mengatakan
anaknya terlambat berbicara dibandingkan dengan saudaranya yang
lain.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang

sama dengan klien.

 2. Genogram

Hipertensi Stroke

Tidak diketahui

Keterangan :
Laki-laki

Perempuan

Anak (klien)

Meninggal

Tinggal serumah

IV. Riwayat Imunisasi

Reaksi Setelah
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian
Pemberian
1 BCG Umur 1 bulan Demam
Orang tua klien
2 DPT (I, II, III, IV) Umur 2, 3, 4 bulan
lupa
Polio (I, II, III, Orang tua klien lupa Orang tua klien
3
IV,V) tapi 3 kali pemberian lupa
Orang tua klien
4 Campak 9 Bulan
lupa
Orang tua klien
5 Hepatitis B 1 hari, 2 bulan-4 bulan
lupa
 Orang tua klien lupa Orang tua klien
6. HIB
tapi 3 kali pemberian lupa

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 26 kg
2. Panjang badan : 126 cm
B. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat :
1. Berguling : 3 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 7 bulan
4. Berdiri : 12 bulan
5. Berjalan : 16 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : tidak ingat
7. Bicara pertama kali : tidak ingat
8. Berpakaian tanpa bantuan : 4 tahun
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : Tidak pernah
2. Cara pemberian :-
3. Lama pemberian :-
B. Pemberian Susu Formula
Dari 0 bulan – 5 tahun
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini :
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0 bulan – 5 Susu formula, Kurang lebih selama 5 tahun
tahun
6 bulan-1 Makanan pendamping (bubur Kurang lebih 6 bulan
tahun beras merah)
 Saat ini Klien makan makanan seperti Usia > 1 tahun - sekarang
biasa yaitu nasi, sayur, lauk pauk

VII. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal serumah bersama dengan kedua orang tuanya dan seorang
kakak di rumah sendiri.
2. Klien tinggal bersama keluarganya di Bone
3. Ibu klien mengatakan bahwa ada sekolah disekitar rumahnya
4. Saat ini hubungan antar anggota keluarga harmonis.
5. Ibu klien mengatakan anaknya sering pergi ke sekolah karena anaknya
sangat hiperaktif sehingga belum dapat diterima di beberapa SD
VIII. Riwayat Spiritual
1. Keluarga klien beragama Islam, taat beribadah.
2. Orang tua klien selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya, dan berharap
semoga anaknya lekas sembuh dan berkumpul dengan keluarga.
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. REAKSI ORANG TUA
Ibu membawa anaknya ke rumah sakit untuk dilakukan perawatan
sampai sembuh
B. REAKSI ANAK
An. A tidak menangis jika didekati oleh perawat. An. A juga mudah
diajak bekerja sama dengan perawat. Namun selalu terlihat diam
X. Aktivitas Sehari-Hari

A. Nutrisi

NO Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

 NO Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Nafsu makan baik ibu Awal masuk rumah
mengakatan anaknya sakit anak masih
rajin makan malas makan, namun
setelah dirawat
seminggu nafsu
makan anak membaik
(porsi makanan selalu
habis)

2. Menu makanan Nasi, sayur, Nasi/ bubur, sayur,

ikan/telur/ayam ikan, telur, dan buah
(menu makanan
rumah sakit)
3. Frekuensi 3-4 kali sehari 3 kali sehari
makan
4. Makanan Tidak ada Tidak ada
pantangan
5. Pembatasan pola Tidak ada Tidak ada
makan
6. Cara makan Makan sendiri Disuapi
7. Ritual saat Berdoa sebelum Berdoa sebelum
makan makan makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman air putih dan the gelas Air putih

2. Frekuensi minum Air putih: 4-5 gelas Air putih: 5-6 gelas
per hari per hari
Teh gelas: 3 gelas per
hari
3. Cara pemenuhan Minum menggunakan Minum menggunakan
gelas gelas
C. Eliminasi (BAB dan BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Buang Air Besar

Tempat
pembuangan BAB di WC BAB di WC

Frekuensi
(waktu) 1 kali setiap hari 1 kali setiap hari

Konsistensi Lunak Lunak

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

Pencahar Tidak pernah Tidak pernah

2. Buang Air Kecil

Tempat BAK di WC BAK di WC

pembuangan

Frekuensi 4-5 kali sehari 4-5 kali sehari

Warna dan bau Kuning dan pesing Kuning dan pesing

Volume Tidak terukur Tidak terukur

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang Jam 13.00 – 15.00 Jam 13.00 - 14.00
- Malam Jam 22.00 – 06.00 Jam 22.00 – 06.00
 2. Pola tidur Teratur Tidak Teratur
3. Kebiasaan sebelum Bermain -
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

E. Olahraga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga - -
2. Jenis dan frekuensi - -
3. Kondisi setelah - -
olah raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Dimandikan Dimandikan
- Frekuensi Setiap hari Setiap hari
- Alat mandi Sabun mandi Sabun Mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi Setiap kali mandi 3 hari sekali
- Cara Dimandikan Dimandikan
3. Gunting kuku
- Frekuensi Sekali seminggu Tidak ingin
- Cara Digunting oleh ibu digunting karena
budaya
4. Gosok gigi
- Frekuensi Setiap mandi Setiap mandi
- Cara Menggosok sendiri Menggosok sendiri
 G. Aktivitas / Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Sekolah Istirahat dan main di
tempat tidur
2. Pengaturan jadwal Tidak ada Tidak ada
harian
3. Penggunaan alat Tidak ada Tidak ada
bantu aktifitas
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
pergerakan tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Waktu luang Bermain dengan Nonton kartun di

keluarga handphone
2. Perasaan setelah Klien merasa
rekreasi senang -
3. Waktu senggang Kumpul bersama
keluarga keluarga -
4. Kegiatan hari libur Kadang rekreasi
bersama keluarga -

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien

 - Keadaan umum klien tampak, GCS 15, klien terlihat sesak dan edema
anasarka

B. Tanda-Tanda Vital
- Suhu : 37 0C
- Nadi : 87 x/menit
- Respirasi : 44 x/menit
- Tekanan darah : 150/90 mmHg

C. Antropometri
- Panjang Badan : 126 cm
Status gizi
- Berat Badan : 22.4 kg
IMT/U
- Lingkar lengan atas : 21 cm
- Lingkar kepala : 50 cm IMT : Kg/(BB)2 : 22,4/(1,26)2

- Lingkar dada : 60 cm IMT : 22,4/1,58= 14,17

- Lingkar perut : 58 cm Z Score: 14,7 - 15,9 : 15,9 – 14,5
- Skin fold : Tidak dilakukan - 2 SD (NORMAL)
- Status gizi : normal
D. Sistem Pernafasan
(Kemenkes RI, 2010)
1. Hidung : simetris, ada pernapasan cuping hidung,polip tidak ada
dan epistaksis tidak ada.
2. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan vena
jugularis tidak teraba.
3. Dada :
- Bentuk dada simetris antara kiri dan kanan
- Ada retraksi otot dada
- Suara napas bronchovesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak
ada.
4. Tidak ada Clubbing finger.
E. Sistem Cardio Vaskuler
1. Conjungtiva tampak anemis, tekanan vena jugularis kesan normal.
 2. Ukuran jantung normal
3. Suara jantung S1 dan S2 kesan normal. Bising aorta, murmur dan
Gallop tidak terdengar.
4. Capillary Refilling Time <3 detik
5. Mudah lelah dan sesak setelah beraktivitas
F. Sistem Pencernaan
1. Sklera normal dan Bibir kering (+)
2. Kemampuan menelan baik
3. Terdapat sariawan di ujung bibir dan ujung lidah
4. Tidak teraba pembesaran hati dan lien.
5. Massa tidak teraba
6. Anus tidak lecet dan tidak ada hemoroid
G. Sistem Indera
1. Mata
a. Kelopak mata : tidak ada ptosis, bulu mata normal, alis simetris.
b. Pemeriksaan visus tidak dilakukan
c. Lapang pandang kesan normal
d. Cekung tidak ada
e. Edema pada palpebra
2. Hidung
a. Penciuman baik, tidak ada perih di hidung, tanda-tanda trauma
dan mimisan tidak ada.
b. Tidak ada sekret yang menghalangi penciuman
c. Ada pernapasan cuping hidung
3. Telinga
a. Keadaan daun telinga bentuk normal simetris kiri dan kanan,
liang telinga nampak bersih.
b. Fungsi pendengaran baik.
H. Sistem Saraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status mental : -
 b. Kesadaran : Eyes 4 (membuka mata spontan), Motorik 6
(bergerak mengikuti perintah), Verbal 5 (berbicara normal).
2. Fungsi cranial
- Tidak ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan saraf cranial
mulai dari N I sampai N XII.
3. Fungsi motorik : massa otot tidak ditemukan adanya
atropi/hipertropi, tonus otot kesan normal, kekuatan otot : 5
(kekuatan kontraksi yang penuh).
4. Fungsi sensorik : klien mampu merasakan sensasi nyeri dan getaran.
5. Fungsi cerebellum : fungsi koordinasi dan keseimbangan tidak
dikaji.
6. Refleks : Bisep, trisep, patella hasilnya positif (normal).
7. Tanda rangsang meningen : tidak ditemukan adanya kaku kuduk,
8. Refleks patologis: tidak ditemukan babinski
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : bentuk kepala mesonsephal, gerakan aktif
2. Vertebrae : tidak ditemukan kelainan ataupun kekakuan, ROM aktif,
fungsi gerak baik.
3. Pelvis : tidak ada kelainan dan gerakannya aktif
4. Lutut : kiri dan kanan simetris, pergerakan tidak ada hambatan .
5. Kaki : gerakan bebas, kemampuan berjalan normal
6. Tangan : tangan dapat bergerak aktif
7. Kekuatan Otot Ekstremitas :
5 5
5 5

J. Sistem Integumen
1. Rambut : Warna hitam dan tidak mudah dicabut.
2. Kulit : Warna kuning langsat, teraba hangat, agak kering
3. Kuku : Warna putih, permukaan kuku rata, tidak mudah patah, dan
nampak bersih.
K. Sistem Endokrin
 1. Kelenjar thyroid : tidak teraba adanya pembesaran.
2. Tidak ada ekskresi urine berlebihan.
L. Sistem Perkemihan
1. Terdapat edema anasarka
2. Tidak teraba distensi kandung kemih.
3. Tidak ada riwayat nocturia, dysuria dan kencing batu.
M. Sistem Reproduksi
- Tidak dikaji
N. Sistem Imun
- Tidak ada riwayat alergi.
- Klien tidak ada batuk berlendir
XII. Test Diagnostik
Laboratorium (tanggal pemeriksaan: 2 Juli 2018)
Tanggal 18/05/2018 Pukul 10:44
Pemeriksaan Hasi Rentang normal Interpretasi
WBC 6.51 4.00 – 10.0 Normal
RBC 3.28 4.00 – 6.00 Anemia
HGB 8.5 12.0 – 16.0 Anemia
HCT 28.0 37.0 – 48.0 Anemia
MCV 85.4 80.0 – 97.0 Normal
MCH 25.9 26.5 – 33.5 Mikrositik
hipokromik
MCHC 30.4 31.5 – 35.0 Normal
PLT 77 150 – 400 Trombositopenia
RDW-SD 52.4 37.0 – 54.0 Normal
RDW-CV 17.2 10.0 – 15.0 Anisositosis
PDW - 10.0 – 18.0 -
MPV - 6.50 – 11.0 -
P-LCR - 13.0 – 43.0 -
PCT - 0.15 – 0.50 -
NRBC 0.00 0.00 – 99.9 Normal
NEUT 4.97 52.0 – 75.0 Neutropenia
LYMPH 1.00 20.0 – 40.0 Limfopenia
MONO 0.53 2.00 – 8.00 Monositopenia
EO 0.00 1.00 – 3.00 Eosinopenia
BASO 0.01 0.00 – 0.10 Normal
IG 0.06 0.0 – 72.0 Normal
 Kesan :
- Anemia
- Trombositopenia

Kimia Darah (Tanggal Pemeriksaan: 2 Juli 2018)

Pemeriksaan Hasi Rentang normal

Kimia Darah
Glukosa
GDS 104 140
Fungsi Ginjal
Ureum 60 10-50
Kreatinin 1.80 L(<1.3); P(<1.1)
Fungsi Hati
SGOT 39 <38
SGPT 140 <41
Albumin 2.7 3.50
Kimia Lain
Asam urat 7.3 P(2.4-5.7); L(3.4-7.0)
Elektrolit
Natrium 142 136-145
Kalium 4.2 3.5-5.1
Klorida 107 97-111

Hasil Pemeriksaan Urinalisis

Tanggal 5/07/2018

Pemeriksaan Hasil Rentang normal

KIMIA RUTIN
Analisa CAIRAN
Color Kuning Muda Kuning jernih
PH 5.5 4.5-8.0
SG < = 1.005 1.005 – 1.035
PRO Trace Negative
GLU Negative Negative
BIL Negative Negative
UBG Normal Normal
KET Negative Negative
NIT Negative Negative
BLD +/- Negative
LEU Negative Negative
VC 0 Negative
Hasil Pemeriksaan Aspirasi Sumsum Tulang Belakang

Tanggal 3 Juli 2018

- Selularitas : Normoseluler
- Eritropoletik : Aktivitas cukup, ditemukan prekunsor eritroid
- Leukopoietik : Aktivitas cukup, ditemukan prekunsor myeloid
- Trombopoietik : Aktivitas menurun, ditemukan megakarioblast
- Sel plasma : Ditemukan
- Mitosis : Ditemukan
- ME Ratio : 3:1
- Kesan : Immune Trombocytopenic Purpura (ITP)

Echocardiography Report
Tanggal pemeriksaan: 21 Juni 2018
- Sinus Solitus
- AV-VA concordance
- Dimensi ruang jantung : LV dilatasi, LVH konsentrik
- IAS intak, tidak tampak PFO maupun ASD
- IVS intak, tidak tampak VSD
- Aorta ke kiri, tidak tampa CoA
- PA confluence, tidak tampak PDA
- Katup-katup jantung: AR mild
- Efusi pericard:
 Apikal: 0.8 cm
 Basal: 1.2 cm
- TAPSE 0.8
- Kontraktilitas miokard menurun, EF: 37.5%
Kesan :

- Fungsi sistolik RV dan LV menurun, EF: 37.5%

- Efusi pericard mild

XIII. Therapi Saat Ini

- Urdafalk 100 mg/12 jam/oral
- Mystatin drops 100.000 iu/8 jam/oral
- Amlodipine 10mg/24jam/oral
- Captopril 12,5mg/12jam/oral
- Spirinolactone 25mg/12jam/oral
- Zinc 20mg/24jam/oral
- Dobutamine 5mg/kgBB/intravena(syringe pump)
 ANALISA DATA

Tgl
DATA MASALAH
pengkajian
02/07/2018 DS
- Klien mengeluh sesak
DO
Ketidakefektifan pola
- Klien tampak dispnea
napas
- Ada pernapasan cuping hidung
- Penggunaan otot bantu pernapasan
- Pola napas abnormal (RR: 44 kali per menit)
02/07/2018 Faktor Risiko
- Pada pemeriksaan echocardiography Fungsi
sistolik RV dan LV menurun, EF: 37.5% Risiko penurunan
dan terdapat efusi pericard mild perfusi jaringan
- Tekanan darah: 150/90 mmHg jantung

02/07/2018 DS
- Klien mengeluh sesak
- Ibu klien mengatakan anaknya mengalami
bengkak pada wajah, kaki, dan tangan
DO Kelebihan volume
- Tampak edema anasarka derajat 2 pada cairan
wajah, derajat 1 pada eksermitas atas dan
bawah
- Tampak dyspnea
- Terdapat gangguan tekanan darah
(hipertensi) TD: 150/90 mmHg
- Penurunan hemoglobin, Hb: 8,5 gr/dL
- Penurunan hematocrit, Hct: 28.0%
02/07/2018 DS
- Ibu klien mengatakan anaknya mudah lelah
setelah beraktivitas Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan sesak setelah beraktivitas
DO
- Pada pemeriksaan echocardiography Fungsi
sistolik RV dan LV menurun, EF: 37.5%
dan terdapat efusi pericard mild
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : An. A

Ruangan : Lontara 4 Atas Depan

No Diagnosa Keperawatan NOC (Tujuan & Kriteria Hasil) NIC (Intervensi)

1. Ketidakefektifan pola Status pernapasan : Monitor pernapasan

napas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Aktivitas
dengan hiperventilasi selama 1x24 jam pasien menunjukkan  Monitor keceptan, irama, kedalaman, dan kesulitan
kriteria hasil bernafas
 Frekuensi pernapasan dalam rentang  Monitor pola nafas
normal  Monitor keluhan sesak nafas pasien termasuk
 Dispnue saat istirahat tidak ada kegiatan yang meningkatkan atau memperburuk
nafas
Terapi oksigen
Aktivitas
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Berikan oksigen tambahan
 Monitor aliran oksigen
 Monitor peralatan oksigenuntuk memastikan bahwa
alat tersebut tidak mengganggu upaya pasien
2. Risiko penurunan perfusi Perfusi jaringan: kardiak Manajemen risiko jantung
 jaringan jantung Diharapkan tidak terjadi penurunan perfusi Aktivitas-aktivitas:
jaringan dengan kriteria hasil:  Skrining pasien mengenai kebiasaannya yang
 Denyut nadi radial normal berisiko yang berhubungan dengan kejadian yang
 Tekanan darah normal tidak diharapkan pada jantung (misalnya merokok,
 Angina tidak ada obesitas, gaya hidup yang sering duduk, tekanan
 Takikardia tidak ada darah tinggi, riwayat serangan jantung)
 Bradikardia tidak ada  Identifikasi kesiapan pasien untuk mempelajari gaya
 Tidak banyak berkeringat hidup yang dimodifikasi (diet, merokok, minuman
beralkohol, olahraga, dan kadar kolestrol)
 Instruksikan keluarga dan pasien untuk memonitor
tekanan darah dan denyut jantung
 Instruksikan pada pasien dan keluarga mengenai diet
jantung sehat misalnya (rendah natrium, rendah
lemak, rendah kolestrol, tinggi serat, cairan yang
cukup, asupan kalori yang tepat)
 Kurangi kecemasan pasien dengan menyediakan
informasi yang akurat dan mengoreksi segala konsep
yang tidak tepat
 Kolaborasi pemberian obat
3. Kelebihan volume cairan Keseimbangan cairan Manajemen hypervolemia
berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Aktivitas-aktivitas:
gangguan mekanisme selama 1x24 jam diharapkan kriteria hasil  Monitor suara paru abnormal
regulasi dapat tercapai yaitu:  Monitor suara jantung abnormal
 Tekanan darah normal  Monitor edema
 Keseimbangan intake dan output dalam  Monitor intake dan output
 24 jam  Monitor integritas kulit
 Edema berkurang  Reposisi pasien yang memiliki edema secara teratur
 Berikan obat yang diresepkan untuk mengurangi
preload (misalnya furosemide, spironolakton)

4. Intoleransi aktivitas Toleransi terhadap aktivitas Terapi aktivitas

berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Aktivitas-aktivitas:
ketidakseimbangan antara selama 1x24 jam diharapkan kriteria hasil  Pertimbangkan kemampuan klien dalam
suplai dari dapat tercapai yaitu: berpartisipasi melalui aktivitas spesifik
kebutuhanoksigen  Tekanan darah sistolik ketika  Bantu klien untuk mengeksplorasi tujuan personal
beraktivtas normal dari aktivitas-aktivitas yang biasa dilakukan dan
 Frekuensi nadi ketika beraktivitas yang disukai
normal  Bantu klien untuk memilih aktivitas sesuai dengan
 Frekuensi pernapasan ketika kemampuan fisiknya
beraktivitas normal  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
 Kemudahan bernapas ketika diinginkan
beraktivitas  Anjurkan pasien mengungkapkan perasaannya
secara verbal mengenai keterbatasan yang dialami
Perawatan jantung: rehabilitasi
Aktivitas-aktivitas:
 Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas
 Instruksikan kepada pasien dan keluarga mengenai
modifikasi factor risiko jantung (misalnya
menghentikan kebiasaan merokok, diet, dan
olahraga)
 Instruksikan pada pasien mengenai perawatan diri
pada saat mengalami nyeri dada (minum
nitrogliserin sublingual setiap 5 menit sebanyak 3
kali , jika nyeri dada belum hilang, cari pelayanan
medis gawat darurat
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : An. A
Diagnosa Medis : Sindrom Nefrotik
Ruang Rawat : Lontara 4 atas depan

Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifitan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi

Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1 Senin, 2 Juli Senin 23 April 2018
2018 Pukul : 13:00
Pukul 12:00
Hari pertama S:
1. Memonitoring status pernapasan yaitu 44 kali
Dinas pagi  Klien mengeluh susah bernapas
per menit
O:
2. Mengobservasi O2 Nasal kanul 3 liter per menit
 RR: 40 kali per menit
 Klien masih tampak dispnea pada saat
beraktivitas
A: ketidakefektifan pola napas
P:
Intervensi dilanjutkan
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan
kesulitan bernafas
 Monitor pola napas
 Monitor keluhan sesak napas pasien
termasuk kegiatan yang meningkatkan atau
memperburuk napas
 Memberikan terapi O2
2 Selasa, 3 Juli Pukul 10.45 Selasa, 24 April 2018
2018 1. Selesai menambah steril water Pukul 13.00
Hari kedua Pukul 12:00 S:
Dinas pagi 1. Memonitoring pola pernapasan  Klien masih mengeluh susah bernapas
Nafas dispnea O:
Pernapasan 38  RR: 42 kali per menit
Irama teratur  Klien masih tampak dispnea pada saat
2. Mengobservasi terapi oksigen beraktivitas
Menanbahkan steril water pada humidifier A: ketidakefektifan pola napas
P:
Intervensi dilanjutkan
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan
kesulitan bernapas
 Monitor pola napas
 Monitor keluhan sesak nafas pasien
termasuk kegiatan yang meningkatkan atau
memperburuk nafas
 Memberikan terapi O2
3 Rabu, 4 Juli Pukul 12:00 Rabu, 25 April 2018
2018 1. Memonitoing pola pernapasan Pukul : 13:00
Hari ketiga Napas dispnea S:
Dinas pagi Pernapasan 36 kali per menit  Klien sudah tidak mengeluh sesak
Irama teratur O:
2. Mengobservasi terapi oksigen  RR: 28 kali per menit
 Klien sudah tidak merasa sesak
A: Pola napas efektif
P: Teratasi
Diagnosa Keperawatan: Risiko penurunan perfusi jaringan jantung

Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1 Senin, 2 Juli Pukul 10.00 Pukul 13.00
2018  Memonitoring TTV S: -
Hari pertama TD: 160/90 mmHg O:
Dinas Pagi N: 87 kali per menit  Denyut nadi radial normal
P: 44 kali per menit  Tanda-tanda vital:
S: 37 oC TD: 120/85 mmHg
Pukul 12.00 N: 98 kali per menit
 Melakukan skrining pada pasien mengenai P: 40 kali per menit
kebiasaannya yang berisiko yang S: 36,7 oC
berhubungan dengan kejadian yang tidak  Tidak ada sianosis
diharapkan pada jantung (klien memiliki  CRT < 3 detik
tekanan darah tinggi) A: Tidak terjadi penurunan perfusi jaringan jantung
 Memberikan pendidikan kesehatan mengenai P: Lanjutkan intervensi
(diet sehat, olahraga, dan kolestrol)  Monitor TTV
 Menganjurkan diet jantung sehat
 Kolaborasi pemberian obat
Amlodipine 10mg/24jam/oral
Captopril 12,5mg/12jam/oral
Dobutamine 5mg/kgBB/intravena(syringe
pump)
2 Selasa, 3 Juli Pukul 11.00 Pukul 13.00
2018  Memonitoring TTV S: -
Hari kedua TD: 120/80 O:
 Dinas pagi N: 87 kali per menit  Denyut nadi radial normal
P: 38 kali per menit  Tanda-tanda vital:
S: 37oC TD: 110/70 mmHg
 Menganjurkan pasien dan keluarga mengenai N: 98 kali per menit
diet jantung sehat misalnya (rendah garam, P: 36 kali per menit
natrium, rendah lemak, rendah kolestrol, S: 36,9 oC
tinggi serat, cairan yang cukup)  Tidak ada sianosis
 CRT < 3 detik
A: Tidak terjadi penurunan perfusi jaringan jantung
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor TTV
 Menganjurkan diet jantung sehat
 Kolaborasi pemberian obat
Amlodipine 10mg/24jam/oral
Captopril 12,5mg/12jam/oral
Dobutamine 5mg/kgBB/intravena(syringe
pump)
3 Rabu, 4 Juli Pukul 11.00 Pukul 13.00
2018  Memonitoring TTV S: -
Hari ketiga TD: 120/80 mmHg O:
Dinas Siang N: 87 kali per menit  Denyut nadi radial normal
P: 36 kali per menit  Tanda-tanda vital:
o
S: 37,2 C TD: 110/70 mmHg
 Menganjurkan pasien dan keluarga mengenai N: 98 kali per menit
diet jantung sehat misalnya (rendah garam, P: 28 kali per menit
natrium, rendah lemak, rendah kolestrol, S: 36,8 oC
tinggi serat, cairan yang cukup)  Tidak ada sianosis
  CRT < 3 detik
A: Tidak terjadi penurunan perfusi jaringan jantung
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor TTV
 Menganjurkan diet jantung sehat
 Kolaborasi pemberian obat
Amlodipine 10mg/24jam/oral
Captopril 12,5mg/12jam/oral
Dobutamine 5mg/kgBB/intravena(syringe
pump)

Diagnosa Keperawatan: Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1 Senin, 2 Juli Pukul 10.00 Pukul 13.00
2018  Memonitoring TTV S:
Hari pertama TD: 160/90 mmHg Ibu klien mengatakan masih bengkak pada wajah,
Dinas Pagi N: 87 kali per menit tangan dan kaki
P: 44 kali per menit O:
S: 37 oC  Tidak ada cracles, wheezing, ronchi maupun
Pukul 11.00 stridor
 Memonitoring suara paru abnormal: tidak ada  Tidak ada bunyi abnormal pada jantung
cracles, wheezing, ronchi maupun stridor  Edema pada wajah (palpebral) derajat 2,
 Memonitoring suara jantung abnormal: tidak tangan dan kaki derajat 1
ada bunyi jantung abnormal  Intake: 1200cc Output: 900cc per 24 jam
  Memonitoring edema anasarka: edema pada  Monitoring TTV
wajah (palpebra) derajat 2, tangan dan kaki TD: 120/85 mmHg
derajat 1 N: 98 kali per menit
 Memonitoring intake output P: 40 kali per menit
S: 36,7 oC
A: Kelebihan volume cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor TTV
 Monitor suara paru abnormal
 Monitoring suara jantung abnormal
 Monitor edema
 Berikan obat yang diresepkan untuk
mengeluarkan cairan (Spirinolactone
25mg/12jam/oral)
2 Selasa, 3 Juli Pukul 10.00 Pukul 13.00
2018  Memonitoring TTV S:
Hari kedua TD: 120/80 Ibu klien mengatakan masih bengkak pada wajah,
Dinas pagi N: 87 kali per menit tangan dan kaki
P: 38 kali per menit O:
o
S: 37 C  Edema pada wajah (palpebral) derajat 2,
Pukul 11.00 tangan dan kaki derajat 1
 Memonitor edema anasarka: edema pada  Intake: 900cc Output: 900cc per 24 jam
wajah (palpebra) derajat 2, tangan dan kaki  Monitoring TTV
derajat 1 TD: 110/70 mmHg
 Memonitoring intake dan output N: 98 kali per menit
P: 36 kali per menit
S: 36,9 oC
 A: Kelebihan volume cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor TTV
 Monitor suara paru abnormal
 Monitoring suara jantung abnormal
 Monitor edema
 Berikan obat yang diresepkan untuk
mengeluarkan cairan (Spirinolactone
25mg/12jam/oral)
3 Rabu, 4 Juli Pukul 10.00 Pukul 13.00
2018  Monitoring TTV S:
Hari ketiga TD: 120/80 mmHg Ibu klien mengatakan masih bengkak pada wajah,
Dinas Siang N: 87 kali per menit tangan dan kaki
P: 36 kali per menit O:
S: 37,2oC  Tidak ada cracles, wheezing, ronchi maupun
Pukul 11.00 stridor
 Memonitoring suara paru abnormal: tidak ada  Tidak ada bunyi abnormal pada jantung
cracles, wheezing, ronchi maupun stridor  Edema pada wajah (palpebral) derajat 2,
 Memonitoring suara jantung abnormal: tidak tangan dan kaki derajat 1
ada bunyi jantung abnormal  Intake: 1000cc Output: 900cc per 24 jam
 Memonitoring edema anasarka: edema pada  Monitoring TTV
wajah (palpebra) derajat 2, tangan dan kaki TD: 110/70 mmHg
derajat 1 N: 98 kali per menit
 Memonitoring intake dan output P: 28 kali per menit
S: 36,8 oC
A: Kelebihan volume cairan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
  Monitor TTV
 Monitor suara paru abnormal
 Monitoring suara jantung abnormal
 Monitor edema
 Berikan obat yang diresepkan untuk
mengeluarkan cairan (Spirinolactone
25mg/12jam/oral)

Diagnosa Keperawatan: Intoleransi Aktivitas ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1 Senin, 2 Juli Pukul 10.30 Pukul 14.00
2018  Memonitoring toleransi pasien terhadap S: Klien mengatakan sesak setlah melakukan
Hari pertama aktivitas aktivitas
Dinas pagi  Membantu klien melakukan aktivitas fisik O:
yang diinginkan  TTV
 Menganjurkan pasien mengungkapkan TD: 120/85 mmHg
perasaannya secara verbal mengenai N: 98 kali per menit
keterbatasan yang dialami P: 40 kali per menit
 Mengedukasi pasien mengenai perawatan diri S: 36,7 oC
pada saat mengalami nyeri dada
A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas
 Bantu klien melakukan aktivitas fisik yang
diinginkan
 Anjurkan pasien mengungkapkan
 perasaannya secara verbal mengenai
keterbatasan yang dialami

2 Selasa, 3 Juli Pukul 15.30 Pukul 21.00

2018  Memonitoring toleransi pasien terhadap S: Klien mengatakan sesak setlah melakukan
Hari kedua aktivitas aktivitas
Dinas pagi  Membantu klien melakukan aktivitas fisik O:
yang diinginkan  Monitoring TTV
 Menganjurkan pasien mengungkapkan TD: 110/70 mmHg
perasaannya secara verbal mengenai N: 98 kali per menit
keterbatasan yang dialami P: 36 kali per menit
S: 36,9 oC
A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas
 Bantu klien melakukan aktivitas fisik yang
diinginkan
 Anjurkan pasien mengungkapkan
perasaannya secara verbal mengenai
keterbatasan yang dialami

3 Rabu, 4 Juli Pukul 15.30 Pukul 21.00

2018  Memonitoring toleransi pasien terhadap S: Klien mengatakan sesak setlah melakukan
Hari ketiga aktivitas aktivitas
Dinas pagi  Membantu klien melakukan aktivitas fisik O:
yang diinginkan  Tanda-tanda vital:
 Menganjurkan pasien mengungkapkan TD: 110/70 mmHg
perasaannya secara verbal mengenai N: 98 kali per menit
keterbatasan yang dialami P: 28 kali per menit
S: 36,8 oC
A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas
 Bantu klien melakukan aktivitas fisik yang
diinginkan
 Anjurkan pasien mengungkapkan
perasaannya secara verbal mengenai
keterbatasan yang dialami
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing
Interventions Classification (NIC). United States of America: Elsevier.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2015). Nanda International Nursing Diagnoses:

Defenitions and Classification 2015-2017. Jakarta: EGC.

Kemenkes. (2010). Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang Standar

Antropometri Penilaian Status Gizi Anak. Jakarta: Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia. Retrieved from
http://gizi.depkes.go.id/wpcontent/uploads/2011/11/buku-skantropometri-2010.pdf

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC). United States of America: Elsevier.