Asuhan keperawatan dengan Gangguan System Persepsi Sensori

A. Asuhan keperawatan pada Otitis Eksterna

1) Pengkajian
a. Identitas pasien dan penanggung jawab
b. Keadaan umum pasien
GCS (EVM), Tekanan darah, suhu, nadi, respirasi, BB, TB adakah nyeri
c. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Rasa sakit pada telinga (terutama daun telinga pada saat disentuh,
atau sedang mengunyah) atau pada pasien tertentu karena terdapatnya
cairan yang keluar dari telinga an berbau busuk.
2. Riwayat kesehatan
Dikaji pernahkah pasien mengalami infeksi diarea telinga atau
disekitar telinga, sebelum sakit yang saat ini dialami apakah pasien
pernah sakit (seperti yang saat ini dirasakan/kondisi sakit yang sampai
mengharuskan pasien di opname : panas tinggi, kejang), apakah pasien
sering mengorek-ngorek telinga, sehingga terjadi trauma, dan apakah
pasien sering berenang.
3. Riwayat penyakit sekarang
Tanyakan sejak kapan keluhan dirasakan (apakah sudah lebih dari 6
bulan / kurang dari 6 bulan, untuk menjustifikasi apakah masuk dalam
kriteria akut ataukah kronik), apa yang memperberat dan memperingan
keluhan, serta usaha apa yang telah dilakukan untuk mengurangi keluhan
(sebelum dibawa ke RS dan atau selama di RS)
4. Riwayat penyakit keluarga
Apakah ada diantara anggota keluarga pasien yang menderita
penyakit seperti pasien saat ini dan apakah keluarga ada yang menderita
penyakit DM.
d. Pemeriksaan Fisik head to toe (Khusus untuk telinga kanan dan kiri pemeriksaan
memakai otoskup untuk mengetahui kondisi telinga tengah sampai dengan
membrane timpani, pemeriksaan saraf kranial: auditorius dan pemeriksaan
fungsi pendengaran)
e. Pengkajian Pola Fungsi Gordon
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan tahu tentang pentingnya kesehatan sehingga apabila
ada salah satu keluarga yang sakit langsung dibawa kerumah sakit. Menurut
pasien sehat adalah ia dapat melakukan aktivitasnya dengan nyaman, dan
sakit adalah ketika pasien merasakan segala sesuatu yang membuat
aktivitasnya tidak nyaman.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi Klien makan sehari 3x Klien makan sehari 3x
sehari, minum 6-7 sehari, minum 6-7
gelas/hari gelas/hari
Jenis Makanan dan Minuman Makanan dan Minuman
Porsi 1 Porsi 1 Porsi
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

3. Pola Eliminasi
A. BAB

Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi Klien BAB normal 2x/hari Klien BAB normal
2x/hari
Kosentrasi Lembek, tidak ada darah Lembek, tidak ada darah
Jumlah 300gr 300gr
Warna Normal Normal
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

B. BAK

Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi Klien BAK normal 6x Klien BAK normal 6x
sehari sehari
Jumlah Urine 240cc/BAK 240cc/BAK
Warna Normal Normal
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit Sesudah Sakit

 Kemampuan 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan  
Mandi  
Toileting  
Berpakaian  
Mobilisasi  
Ambulasi  

5. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum Sakit Pasien mengatakan biasanya tidur ± 7-8jam/hari, dan
biasanya tidur siang selama 2jam/hari, tidur nyenyak
tidak ada gangguan.

Setelah Sakit Pasien hanya tidur ± 3-5 jam/hari, tidak bisa tidur

nyenyak karna telinga gatal dan nyeri.

6. Pola Kognitif dan Perceptual

Sebelum sakit Panca indra pasien masih baik dan masih berfungsi
dengan normal.
Setelah sakit Panca indra pasien masih baik kecuali pendengaran
pasien kurang baik, karena telinga kanan pasien
mengalami nyeri.
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
 Harga Diri
a. Pasien mendapatkan sesuatu yang diinginkan.
b. Pasien biasa bersosialisasi setiap hari.
c. Tujuan pasien saat ini adalah ingin sembuh dan cepat beraktivitas.
 Ideal diri
a. Pasien ingin sembuh.
b. Pasien ingin aktif kembali dengan lingkungan sekitar.
 Gambaran diri
a. Pasien dapat menerima keadaan tubuhnya secara proposional.
b. Pasien dapat beradaptasi dengan keadaan tubuhnya yang sekarang.
 Citra diri
a. Pasien tidak ingin merubah bentuk tubuh.
b. Pasien tidak merasa berbeda dengan orang lain.
c. Pasien sangat percaya diri.
8. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien belum menikah dan belum pernah berhubungan seksual
sebelumnya.
 9. Pola Peran dan Hubungan
Peran pasien dalam keluarga adalah sebagai anak pertama
yang bekerja wirawasta dan pasien selalu menurut dengan orang
tua, sedangkan di masyarakat pasien juga aktif dalam organisasi
didesa, pasien juga dapat berkomuikasi yang baik dengan
masyarakat, sering membantu kegiatan didesa seperti kerja bakti.
10. Pola Manajemen Stress dan Koping
Sebelum Sakit Pasien sering berinteraksi dengan orang sekitar, dan
apabila pasien merasa setres maka ia akan
mendengarkan musik untuk menghilangkan setresnya.
Selama sakit Pasien merasa jenuh selama dirumah sakit.

11. Sistem Nilai dan Keyakinan

Sebelum sakit : Pasien beragama islam dan rajin beribadah ke masjid.
Setelah sakit : Pasien masih bisa beribadah seperti biasa.
2) Diagnosis Keperawatan, NOC dan NIC

NO NANDA NOC NIC

1 Nyeri (Akut/Kronis) Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri
Definisi : Tindakan pribadi untuk Definisi : Pengurangan atau
berhubungan dengan
mengontrol Nyeri. reduksi nyeri sampai pada tingkat
agens cedera biologis
 Mengenali kapan nyeri
kenyamanan yang dapat diterima
(infeksi), agens cidera
terjadi. oleh pasien
fisik (trauma, 1 2 3 4 5 Aktivitas - aktivitas
prosedure bedah,  Menggambarkan faktor  Lakukan pengkajian
olahraga berlebihan), penyebab komprehensif yang meliputi
1 2 3 4 5
dan agens cedera  Menggunakan jurnal harian lokasi, karakteristik,
kimiawi. untuk memonitor gejala dari onset/durasi, frekuesi,
waktu ke waktu kualitas, intensita atau
1 2 3 4 5 beratnya nyeri dan faktor
 Menggunakan tindakan
pencetus.
pencegahan  Observasi adanya petunjuk
1 2 3 4 5
 Menggunakan tindakan nonverbal mengenai
pengurangan nyeri tanpa ketidaknyamanan terutama
paa mereka yang tidak dapat
 analgesik berkomunikasi secara efektif.
1 2 3 4 5  Pastikan perawatan analgesik
 Menggunakan analgesik
bagi pasien dilakukan dengan
yang direkomendasikan
pemantauan yang ketat.
1 2 3 4 5
 Gunakan strategi komunikasi
 Melaporkan perubahan
terapeutik untuk mengetahui
terhadap gejala nyeri pada
pengalaman nyeri dan
profesional kesehatan
1 2 3 4 5 sampaikan penerimaan
 Melaporkan gejala yang
pasien terhadap nyeri.
tidak terkontrol pada  Pertimbangkan pengaruh
profesional kesehatan budaya terhadap respons
1 2 3 4 5
nyeri
 Menggunakan sunber daya
 Tentukan akibat dari
yang tersdia
pengalaman nyeri terhadap
1 2 3 4 5
 Mengenali apa yang terkait kualitas hiup pasien
dengan gejala nyeri (misalnya, tidur, napsu
1 2 3 4 5 makan, pengertian, perasaan,
 Melaporkan nyeri yang
hubungan, perfoma kerja,
terkontrol
1 2 3 4 5 dan tanggung jawab peran)
 Berikan informasi mengenai
Tingkat Nyeri nyeri, seperti penyebab nyeri,
Definisi : keparahan dari nyeri
berapa lama nyeri akan
yang diamati
 Nyeri yang dilaorkan dirasakan dan antisipasi dari
1 2 3 4 5 ketidaknyamanan akibat
 Panjangnya episode nyeri
1 2 3 4 5 prosedur.
 Menggosok area yang  Kendalikan faktor
terkena dampak lingkungan yang dapat
1 2 3 4 5 mempengaruhi respon pasien
 Mengerang dan menangis
1 2 3 4 5 terhadap ktidaknyamanan
 Ekspresi nyeri wajah  Kurangi atau eliminasi faktor
1 2 3 4 5 yang dapat mencetuskan atau
 Tidak bisa beristirahat
 1 2 3 4 5 meingkatkan nyeri.
 Agitasi  Ajarkan penggunaaan teknik
1 2 3 4 5
nonfarmakologi.
 Iritabilitas
 Motivas pasien untuk
1 2 3 4 5
 Mengeluarkan keringat istirahat atau tidur yang
1 2 3 4 5 adekuat untuk membantu
 Berkeringat berlebihan
1 2 3 4 5 penurunan nyeri
 Mondar mandir
1 2 3 4 5
 Fokus menyempit
1 2 3 4 5
 Ketengangan otot
1 2 3 4 5
 Kehilangan napsu makan
1 2 3 4 5
 Mual
1 2 3 4 5

2 Gangguan presepsi Fungsi Sensori : pendengaran Peningkatan komunikasi :

Definisi : kemampuan untuk
sensori/pedengaran kurang pendengaran
merasakan suara dengan tepat Definisi : penggunaan strategi
berhubungan dengan
 Ketajaman pendegaran (kiri)
untuk menambah kemampuan
perubahan resepsi, 1 2 3 4 5
 Ketajaman pedengaran berkomunikasi bagi individu
transmisi dan/atau
(kanan) yang memiliki pendengaran
integrasi sensori,
1 2 3 4 5 kurang.
ketidakseimbangan  Konduksi udara pada suara  Monitor akumulasi serumen
biokimia, stimulus (kiri) yang berlebihan
lingkungan yang 1 2 3 4 5  Bersihkan serumen yang
 Konduksi udara pada suara
berlebihan, berlebihan dengna ujung kain
(kanan)
ketidakcukupan 1 2 3 4 5 lap yang dipelintir sambil
stimulus lingkunagan,  Konduksi tulang pada suara menurunka daun telinga
stress psikologis. (kiri) (aurikula)
1 2 3 4 5  Pertimbangkan irigasi telinga
 Konduksi tulang pada suara
untuk menghilangkan
(kanan)
 1 2 3 4 5 serumen yang berlebihan
 Perbandingan konduksi  Hindari lingkungan yang
udara dengan tulang berisik saat berkomunikasi
1 2 3 4 5  Beri satu arahan yang
 Perbedaan pendengaran dari
sederhana dala satu waktu
suara yang berlainan  Dengarkan dengan penuh
1 2 3 4 5
perhatian, sehingga
 Mendengar bisikan enam
memberikan waktu yang
inci dari telinga kiri (tes
adekuat bagi pasien untuk
suara)
1 2 3 4 5 menganggapi an proses
 Mendengar bisikan enam
komunikasi
inci dari telinga kanan (tes  Sederhanakan bahasa
suara) (dengan cara yang tepat)
1 2 3 4 5  Tinggikan volume suara, jika
 Berbalik ke arah suara
diperlukan
1 2 3 4 5
 Tarik perhatian pasien
 Merespon pada stimulus
melalui sentuhan
pendengaran
 Jangan menutupi mulut,
1 2 3 4 5
 Tinnitus (kiri) merokok, berbicara dengan
1 2 3 4 5
mulut terbuka lebar atau
 Tinnitus (kanan)
1 2 3 4 5 mengunyah permen karet
 Kehilangan nada suara yang saat berbicara.
menurun tajam  Hindari berteriak pada pasien
1 2 3 4 5 yang mengalami gangguan
 Kehilangan kemampuan
komunikasi
untuk membedakan  Fasilitas penggunaan
percakapan dari latar perangkat da alat bantu
belakang lingkungan yang pendengaran.
gaduh
1 2 3 4 5 Manajemen lingkungan
Definisi : manipulasi lingkungan
pasien untuk kepentingan terapi,
dayatarik sensorik, dan
 kesejahteraan psikologis
 Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien
berdasarkan tingkat fungsi
fisik dan fungsi kognitif serta
riwayat perilaku pasien
 Dampingi pasien selama
tidak ada kegiatan bagsal
dengan tepat
 Kurangi rangsangan
lingkungan (yang sesuai)
 Kendalikan atau cegah
kebisingan yang tidak
diinginkan atau berlebihan
(bila memungkinkan)
 Berikan musik pilihan
 Fasilitasi masukan pasien
dan perencanaan kegiatan
dimasa depan
3 Hambatan interaksi Keterampilan Interaksi Sosial Peningkatan sosialisasi
Definisi : interaksi sosial dengan Definisi : fasilitasi kemampuan
sosial berhubungan
orang, kelompok, atau organisasi orang untuk berinteraksi dengan
dengan gangguan
 Berinteraksi dengan teman
orang lain
konsep diri, kendala
dekat  Anjurkan keterlibatan dalam
lingkungan, 1 2 3 4 5
hubungan yang sudah mapan
ketidaadaan orang  Berinteraksi dengan tetangga  Anjurkan kesabaran dalam
1 2 3 4 5
terdekat, kurang  Berinteraksi dengan anggota pengemban hubungan
keterampilan untuk  Anjurkan kegiatan sosial dan
keluarga
meningkatkan 1 2 3 4 5 masyarakat
 Berinteraksi dengan anggota  Anjurkan kejujuran dalam
mutualitas
kelompok kerja mempresentasikan diri
1 2 3 4 5
kepada orang lain
 Berpartisipasi sebagai
 Tingkatkan keterlibatan
 anggota gereja dalam minat yang sama
1 2 3 4 5
sekali baru
 Berpartisipasi dalam
 Berikan umpan balik
aktivitas gereja
mengenai perbaikan dalam
1 2 3 4 5
 Berpartisipasi alam aktifitas perawatan penampilan
yang terorganisir pribadi atau kegiatan lainnya
1 2 3 4 5  Bantu meningkatkan
 Berpartisipasi sebagai
kesadaran pasien mengenai
petugas dalam organisasi kekuatan dan keterbatasan-
1 2 3 4 5
 Berpartisipasi sebagai keterbatasan dalam
relawan berkomunikasi dengan orang
1 2 3 4 5 lain.
 Berpartisipasi dalam  Jelajahi kukuatan dan
aktivitas waktu luang kelemahan yang ada pada
1 2 3 4 5
Keterampilan interaksi sosial jaringan hubungan-hubungan
Definisi : perilaku seseorang saat ini
yang dapat meningkatkan Peningkatan Harga diri
Definisi : membantu pasien untuk
hubungan yang efektif
 Mengguankan pembukaan/ meningkatkan penilaian pribadi
disclousure secara tepat mengenai harga diri
1 2 3 4 5  Monitor penyataan pasien
 Menunjukan penerimaan mengenai harga diri.
1 2 3 4 5  Tentukan lokus kontrol
 Bekerja sama dengan orang
pasien
lain  Tentukan kepercayaan diri
1 2 3 4 5
 Menunjukkan sensitivitas pasien dalam hal penilaian
kepada orang lain diri
1 2 3 4 5  Dukung pasien untuk bisa
 Menunjyukkan perilaku mengidentifikasi kekuatan
asertif yang tepat  Dukung pasien untuk terlibat
1 2 3 4 5 dalam memberikan afirmasi
 Menggunakan konfrontasi
positif melalui pembicaraan
dengan tepat
pada diri sendiri an secara
 1 2 3 4 5 verbal terhadap iri setiap hari
 Menunjukkan perhatian  Jangan mengkritisi pasien
1 2 3 4 5
secara negatif
 Menunjukkan ketulusan
1 2 3 4 5
 Menunnjukkan kehangatan
1 2 3 4 5
 Menunjukkan sikap yang
tenang
1 2 3 4 5

B. Asuhan keperawatan pada pasien Vertigo

1) Pengkajian
a. Identifikasi identitas pasien
b. Riwayat Kesehatan Klien
 Riwayat kesehatan pada klien dengan gangguan sistem Persarafan akibat
vertigo hal – hal sebagai berikut :
 Alasan Masuk Perawatan : Kronologis yang menggambarkan prilaku
klien dalam mencari pertolongan.
 Keluhan Utama : Pada umumnya klien dengan gangguan sistem
Persarafan akibat vertigo berupa pusing seperti berputar.
 Riwayat Kesehatan Sekarang :Merupakan pengembangan dari
keluhan utama dan data yang menyertai dengan menggunakan
pendekatan PQRST, yaitu :

P: Paliatif / Propokative: Merupakan hal atau faktor yang

mencetuskan terjadinya penyakit, hal yang memperberat
atau memperingan. Pada klien dengan vertigo biasanya
klien mengeluh pusing bila klien banyak bergerak dan
dirasakan berkurang bila klien beristirahat.
Q: Qualitas: Kualitas dari suatu keluhan atau penvakit yang
dirasakan. Pada klien dengan vertigo biasanya pusing
yang dirasakan seperti berputar.
R: Region : daerah atau tempat dimana keluhan dirasakan.
pada klien dengan vertigo biasanya lemah dirasakan pada
 daerah kepala.
S: Severity :derajat keganasan atau intensitas dari keluhan
tersebut. Pusing yang dirasakan seperti berputar dengan
skala nyeri (0-5)
T: Time :waktu dimana keluhan dirasakan, time juga
menunjukan lamanya atau kekerapan. Keluhan pusing
pada klien dengan vertigo dirasakan hilang timbul.
 Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Riwayat penyakit terdahulu, baik yang
berhubungan dengan system persyarafan maupun penyakit sistemik
lainnya.
 Riwayat Kesehatan Keluarga : Penyakit-penyakit keluarga perlu
diketahui terutama yang menular dam merupakan penyakit turunan.
 Riwayat Psikososial : Apabila mengkaji pasien dengan gangguan
system persyarafan perhatikan juga lingkungan rumah dan pekerjaan
yang bersangkutan, ketegangan yang bersumber dari rumah, adanya
kontak terhadap bahan toksik tertentu dan pemahaman akan kondisi
psikososial klien penting untuk dikaji.
c. Pengkajian pola fungsi gordon
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan sehat itu sangat berarti bagi kehidupan. Tanpa
kesehatan orang tidak akan bisa melakukan kegiatan sehari-hari, maka
keluarga klien selalu membawa anggota keluarga yang sakit ke tempat
dokter untuk diperiksa, bahkan sampai kerumah sakit untuk mendapatkan
pengobatan yang rutin.

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Jenis Nasi putih, sayur, gorengan, Bubur, kuah, air putih,
buah kadang-kadang, air
 putih.
Porsi 1 porsi habis ¼ porsi
Keluhan Tidak ada Mual, tidak nafsu makan,
dan lidah terasa pahit serta
tidak makan selama 3 hari
terhitung saat 1 hari sebelum
masuk RS
2. Pola Nutrisi/Metabolik

3. Pola Eliminasi
Eliminasi Alvi (BAB)

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

Frekuensi 1x sehari 3 hari sekali
Konsistensi Lunak berbentuk Sedikit Keras
Bau Khas Khas
Warna Kuning Kuning kecoklatan, tidak ada
darah
Keluhan Tidak ada Sulit BAB

Elimin
Eliminasi Urine
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Frekuensi 4-6x/hari 3-5x/hari
Pancaran Kuat lemah
Jumlah ±200 cc sekali BAK ±200 cc sekali BAK
Bau Khas Amoniak
Warna Kuning jernih Kuning kecoklatan
Perasaan setelah BAK Lega Lega
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Total produksi urin ± 800-1200 cc/hari ±600-1000 cc/hari

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum V
 Mandi V

Toileting V

Berpakaian V

Mobilitas ditempat tidur V

Berpindah V

Ambulasi/ROM V

5. Pola Istrahat Tidur

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Jumlah jam tidur siang - ± ½ jam
Jumlah jam tidur malam 8 jam 3-5 jam
Pengantar tidur (penggunaan Tidak ada Ada
obat tidur)
Gangguan tidur Tidak ada sering terbangun karena nyeri pada
pipi, lingkungan kurang tenang.
Perasaan waktu bangun Nyaman Masih merasa ngantuk
Kondisi mata Tidak berkantung Berkantung

6. Pola Kognitif – Perseptual

Klien dapat berbicara dengan lancar, melihat seperti berputar-putar,
menjawab pertanyaan dengan tepat saat ditanya, penciuman baik, lidah
terasa pahit, merasa mual-mual, dapat mengidentifikasi tes raba, merasa
badannya panas dingin. Selain itu klien juga merasa nyeri.
P : nyeri karena vertigo,
Q :seperti ditarik-tarik,
R: kedua pipi sampai sekitar mata,
S:9
 T : saat menundukkan dan duduk
7. Pola persepsi Konsep Diri
a. Gambaran diri/citra tubuh
Pasien tidak suka dengan pusing yang seakan menarik wajahnya.
b. Ideal diri
Klien ingin cepat sembuh
c. Harga diri
Klien malu tidak bisa bekerja seperti biasa
d. Peran diri
Klien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa
e. Identitas diri
8. Pola Seksual dan Seksualitas
Pasien masih melakukan hubungan dengan istrinya jika kondisi mereka
memungkinkan.
9. Pola Peran dan Hubungan
Hubungan dengan kelurga harmonis dan tidak ada maslah yang
mengakibatkan kekacauan dalam rumah tanggannya. Hubungan dengan
masyarakat sekitar juga baik sehingga saat salah satu anggota warga ada
yang sakit mereka saling menjenguk.
10. Pola Manajemen dan Koping Stres
Saat terjadi nyeri pasien hanya mampu menahan nyeri dan berusaha untuk
tidur.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Pasien yakin bisa sembuh, kembali seperti semula dan melakukan
aktivitas seperti biasa
2) Diagnosis Keperawatan, NOC dan NIC

NO NANDA NOC NIC

1 Nyeri akut Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri
berhubungan dengan Definisi : Tindakan pribadi untuk Definisi : Pengurangan atau
agens cedera biologis reduksi nyeri sampai pada tingkat
mengontrol Nyeri. kenyamanan yang dapat diterima
 Mengenali kapan nyeri
oleh pasien
terjadi. Aktivitas - aktivitas
1 2 3 4 5  Lakukan pengkajian
 Menggambarkan faktor
komprehensif yang meliputi
penyebab lokasi, karakteristik,
1 2 3 4 5
 Menggunakan jurnal harian onset/durasi, frekuesi,
untuk memonitor gejala dari kualitas, intensita atau
waktu ke waktu beratnya nyeri dan faktor
1 2 3 4 5 pencetus.
 Menggunakan tindakan  Observasi adanya petunjuk
pencegahan nonverbal mengenai
1 2 3 4 5
 Menggunakan tindakan ketidaknyamanan terutama
pengurangan nyeri tanpa paa mereka yang tidak dapat
analgesik berkomunikasi secara efektif.
1 2 3 4 5  Pastikan perawatan analgesik
 Menggunakan analgesik bagi pasien dilakukan
yang direkomendasikan dengan pemantauan yang
1 2 3 4 5
 Melaporkan perubahan ketat.
 Gunakan strategi komunikasi
terhadap gejala nyeri pada
terapeutik untuk mengetahui
profesional kesehatan
1 2 3 4 5 pengalaman nyeri dan
 Melaporkan gejala yang sampaikan penerimaan
tidak terkontrol pada pasien terhadap nyeri.
profesional kesehatan  Pertimbangkan pengaruh
1 2 3 4 5 budaya terhadap respons
 Menggunakan sunber daya
nyeri
yang tersdia  Tentukan akibat dari
1 2 3 4 5
 Mengenali apa yang terkait pengalaman nyeri terhadap

dengan gejala nyeri kualitas hiup pasien

1 2 3 4 5 (misalnya, tidur, napsu
 Melaporkan nyeri yang
makan, pengertian, perasaan,
 terkontrol hubungan, perfoma kerja,
1 2 3 4 5
dan tanggung jawab peran)
 Berikan informasi mengenai
Tingkat Nyeri
Definisi : keparahan dari nyeri nyeri, seperti penyebab
yang diamati nyeri, berapa lama nyeri
 Nyeri yang dilaorkan
akan dirasakan dan antisipasi
1 2 3 4 5
 Panjangnya episode nyeri dari ketidaknyamanan akibat
1 2 3 4 5 prosedur.
 Menggosok area yang  Kendalikan faktor
terkena dampak lingkungan yang dapat
1 2 3 4 5
 Mengerang dan menangis mempengaruhi respon pasien
1 2 3 4 5 terhadap ktidaknyamanan
 Ekspresi nyeri wajah  Kurangi atau eliminasi faktor
1 2 3 4 5
 Tidak bisa beristirahat yang dapat mencetuskan atau
1 2 3 4 5 meingkatkan nyeri.
 Agitasi  Ajarkan penggunaaan teknik
1 2 3 4 5
 Iritabilitas nonfarmakologi.
1 2 3 4 5  Motivas pasien untuk
 Mengeluarkan keringat istirahat atau tidur yang
1 2 3 4 5
 Berkeringat berlebihan adekuat untuk membantu
1 2 3 4 5 penurunan nyeri
 Mondar mandir
1 2 3 4 5
 Fokus menyempit
1 2 3 4 5
 Ketengangan otot
1 2 3 4 5
 Kehilangan napsu makan
1 2 3 4 5
 Mual
1 2 3 4 5

2 Resiko jatuh Keseimbangan Manajemen Lingkungan:

Definisi : kemampuan untuk
berhubungan dengan keselamatan
menjaga keseimbangan tubuh Definisi : memonitor dan
pusing ketika
menggerakkan kepala  Mempertahankan memanipulasi lingkungan fisik
keseimbangan saat duduk untuk meningkatkan keamanan
1 2 3 4 5  Identifikasi hal-hal yang
 Mmpertahankan
membahayakan dilingkungan
keseimbangan ari posisi (misalnya, bahaya, fisik,
dusuk ke posisi berdiri biologi, dan kimiawi)
1 2 3 4 5
 Monitor lingkungan terhadap
 Mempertahankan
terjadinya perubahan status
keseimbangan ketika
keselamatan
berjalan
 Bantu pasien saat melakukan
1 2 3 4 5
 Mempertahankan perpindahan ke lingkungan
keseimbangan sementara yang lebih aman
 Insiasi dan atau lakukan
menggeser berat badan dari
program skrining terhadap
satu kaki ke kaki yang lain
1 2 3 4 5 bahan yang membahayakan
 Mempertahankan
lingkungan
keseimbangan saat berputar  Edukasi inividu dan
360 derjat kelompok yang berisiko
1 2 3 4 5
tinggi terhadap bahan
 Postur
1 2 3 4 5 berbahaya yang ada
 Terpelintir dilingkungan
1 2 3 4 5  Kolaborasi dengna lembaga
 Pusing
1 2 3 4 5 lain untuk meningkatkan
 Goyah keselamatan lingkungan.
1 2 3 4 5
 Tersandung Pencegahan jatuh
1 2 3 4 5 Definisi : melaksanakan
pencegahan khusus dengan
pasien yang memiliki risiko
cedera karena jatuh
 Identifikasi kekurangan baik
kognitif atau fisik dari pasien
yang mungkin meningkatkan
 potensi jatuh pada
lingkungan tertentu
 Identifikasi perilaku an
faktor yang mempengaruhi
risiko jatuh
 Bantu eliminasi dengan
frekuensi dan interval
terjadwal
 Hindari meletakkan sesuatu
secara tidak teratur di
permukaan lantai
 Sediakan permukaan yang
tidak licin dan anti selip
 Orientasikan pasien pada
lingkungan fisik
 Ajarkan anggota keluarga
mengenai faktor resiko yang
berkontribusi terhadap
adanya kejadian jatuh dan
bagaimana keluarga bisa
menurunkan resiko ini
 Anjurkan adaptasi di rumah
untuk meningkatkan
keamanan.
3 Mual berhubungann Keseimbangan cairan Manajemen Mual
Definisi : keseimbangan cairan Definisi : Pencegahan dan
dengan stimulasi
didalam ruang intraseluler dan penanggulagan mual
mekanisme
 Dorong pasien untuk
ekstraseluler tubuh
neurofarmakologi
 Tekanan darah memantau pengalaman diri
1 2 3 4 5
terhadap mual
 Denyut nadi radial
 Dorong pasien untuk belajar
1 2 3 4 5
 Tekanan arteri rata-rata strategi mengatasi mual
1 2 3 4 5
 Tekanan vena sentral sendiri
1 2 3 4 5  Lakukan penilaian lengkap
 Tekanan baji paru-paru
terhadap mual, termasuk
1 2 3 4 5
 Keseimbangan intake dan frekuensi, durasi,tingkat
output dalam 24 jam keparahan, an faktor-faktor
1 2 3 4 5 pencetus, dengan
 Serum elektrolit
1 2 3 4 5 menggunakan alat
 Asietas (pengkajian)
1 2 3 4 5  Observasi tanda-tanda
 Edema perifer
1 2 3 4 5 nonverbal dari
 Konfusi ketidaknyamanan, terutama
1 2 3 4 5
 Pusing pada bayi, anak-anak, dan
1 2 3 4 5 orang-orang yang tidak
Status Nutrisi
Definisi : mampu untuk berkomunikasi
Sejauh mana nutrisi dicernadan secara efektif
diserap untuk memenuhi  Evaluasi dampak dari

kebutuhan metabolik engalaman mual pada

 Asupan gizi kualitas hidup (misalnya,
1 2 3 4 5
napsu makan, aktivitas,
 Asupan makanan
1 2 3 4 5 prestasi kerja,
 Energi
tanggungjawab, peran, dan
1 2 3 4 5
 Rasio berat badan/tinggi tidur)
 Kurangi atau hilangkan
badan
1 2 3 4 5 faktor-faktor yang bersifat
 Hidrasi personal yang memicu atau
1 2 3 4 5
meningkatkan mual
( kecemasan, takut,
kelelahan, dan kurangnya
pengetahuan)
Monitor Nutrisi
Definisi : pengumpulan dan
analisa ata pasien yang berkaitan
dengan asupan nutrisi
 Lakukan pengukuran
antropometrik pada
komposisi tubuh (misalnya,
indek massa tubuh,
pengukuran pinggang dan
lipatan kulit)
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor adanya mual
muntah
 Identifikasi abnormalitas
eliminasi bowel (misalnya,
diare, darah, mukus, dan
eliminasi yang nyeri dan
tidak teratur)
 Monitor diet dan asupan
kalori
 Identifikasi perubahan napsu
makan dan aktivitas akhir-
akhir ini
 Monitor status mental
 Daftar Pustaka

Black, Joyce M & Jane Hokanson Hawks. 2009. Keperawatan Medikal Bedah
( Manajemen klinis untuk hasil yang diharapkan). Jakarta : Salemba Medika
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Vol.3.ed.8. Jakarta: EGC
Bulechek, Gloria M, dkk.2013. Nursing Intervention Clasiification (NIC), edisi ke-6.
Indonesia: CV Mocomedia
Carpernito, Lynda Juall. 1999. Rencana asuhan keperawatan dan dokumentasi
keperawatan, Diagnosis keperawatan dan masalah kolaboratif, ed. 2.
Jakarta:EGC
Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana asuhan keperawatan peoman untuk
perencanaan dan pendokumentasian pasien ed.3.Jakarta:EGC
Efiaty Arsyad, S, Nurbaiti Iskandar. 1997. Buku ajar ilmu penyakit telinga hidung
tenggorokan, ed.3.jakarta:FKUI
Herdman, T.H & Kamitsuru,S.2014. NANDA Internasional Nursing Diagnose :
Definition & Classification, 2015-2017.10nded. Oxford:Wiley Blackwell
Johnson Moorhed, dkk. 2013. Terjemahan Nursing Outcome Classification (NOC),
edisi ke-5. indonesia : CV Mocomedia
Nugraha, Dwi Antara.2017. Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
sistem pendengaran.Yogyakarta : Pustaka baru Press