ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA NY. D G1P0A0 HAMIL 38 MINGGU INPARTU KALA 1

KETUBAN PECAH DINI USIA KEHAMILAN 38 MINGGU G1P0A0
DI RS BHAKTI WIRATAMTAMA SEMARANG

Disusun Oleh

1 Cindy Isma Aulia 5 Siti Ambarwati

2 Fina Moulida 6 Rosario Alfonsina
3 Rany Widyaningsih 7 Antonius Wicakcono
4 Liz Regina J

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2018
A. DEFINISI
Ketuban pecah dini atau spontaneus/early/premature rupture of the membrane
(PROM) adalah pecahnya ketuban sebelum in partu: yaitu bila pembukaan pada primi
kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm.
Bila periode laten terlalu panjang dan ketuban sudah pecah, maka dapat terjadi
infeksi yang dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak. Sampai saat ini masih
banyak pertentangan mengenai penatalaksanaan PROM yang bervariasi dari “doing
nothing” sampai pada tindakan yang berlebih-lebihan. Menurut EASTMAN insidens
PROM ini kira-kira 12% dari semua kehamilan.

Patogenesis
Penyebab ketuban pecah dini adalah sebagai berikut:

1. Adanya hipermotilitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah.
Penyakit-penyakit seperti pielonefritis, sistisis, sevisitis dan vaginitis terdapat
bersama-sama dengan hipermotilitas rahim ini.
2. Selaput ketuban terlalu tipis (kelainan ketuban)
3. Infeksi (amnionitis atau korioamnionitis)
4. Faktor-faktor lain yang merupakan predisposisi ialah multipara, malposisi,
disproporsi, cervixincompeten, dan lain-lain
5. Ketuban pecah dini artifisial (amniotomi) dimana ketuban dipecahkan terlalu
dini.

Terkadang agak sulit atau meragukan bahwa apakah ketuban benar sudah pecah atau
belum, apalagi bila pembukaan kanalis servikalis belum ada atau kecil.

Cara menentukannya adalah dengan:

1. Memeriksa adanya cairan yang berisi mekoneum, verniks kaseosa, rambut lanugo,
atau bila telah terinfeksi berbau.
2. Inspekulo: lihat dan perhatikan apakah memang air ketuban keluar dari kanalis sevisis
dan apakah ada bagian yang sudah pecah.
3. Gunakan kertas lakmus (litmus):
Bila menjadi biru (basa): air ketuban
Bila menjadi merah (asam): air kemih(urin)
4. Pemeriksaan PH forniks posterior pada PROM pH adalah basa (air ketuban).
5. Pemeriksaan histopatologi air (ketuban).
Aborization dan sitologi air ketuban
PROM berpengaruh terhadap kehamilan dan persalinan. Jarak antara pecahnya
ketuban dan permulaan dari persalinan disebut periode laten (LP:lagperiod). Makin muda
umur kehamilan makin memanjang LP-nya. Sedangkan lamanya persalinan lebih pendek
dari biasanya, yaitu pada primi 10 jam dan multi 6 jam.

Pengaruh PROM

1. Terhadap janin
Walaupun ibu menunjukkan gejala-gejala infeksi tetapi janin mungkin sudah terkena
infeksi, karena infeksi intrauterin lebih dahulu terjadi (amnionitis, vaskulitis) sebelum
gejala pada ibu dirasakan. Jadi akan meninggikan mortalitas dan morbiditas perinatal
2. Terhadap ibu
Karena jalan telah terbuka, maka dapat terjadi infeksi intrapartal, apalagi bila terlalu
sering diperiksa dalam. Selain itu juga dapat juga dijumpai infeksi peurpuralis (nifas),
peritonitis dan septikemia, serta dry-labor.
Ibu akan merasa lelah karena terbaring di tempat tidur, partus akan menjadi lama,
maka suhu badan naik, nadi cepat dan nampaklah gejala-gejala infeksi.
Hal-hal di atas akan meninggikan angka kematian dan angka morbiditas pada ibu.

Pimpinan persalinan
Ada bermacam-macam pendapat mengenai penatalaksanaan dan pimpinan persalinan
dalam menghadapi PROM. Beberapa institut menganjurkan penatalaksanaan untuk
PROM kira-kira sebagai berikut:

1. Bila anak belum viable (kurang dari 36 minggu), penderita dianjurkan untuk
beristirahat di tempat tidur dan berikan obat-obat antibiotika profilaksis,
spasmolitika, dan roboransia dengan tujuan untuk mengundur waktu sampai anak
viable.
2. Bila anak sudah viable (lebih dari 36 minggu), lakukan induksi partus 6-12 jam
setelah lagphase dan berikan antibiotika profilaksis. Pada kasus-kasus tertentu
dimana induksi partus dengan PGE2 dan atau drips sintosinon gagal, maka
lakukanlah tindakan operatif.
 Jadi pada PROM penyelesaian persalinan bisa:
-partus spontan
-ekstraksi vakum
-ekstraksi forsep
-embriotomi bila anak sudah meninggal
-seksio sesarea bila ada indikasi obstetrik.
Komplikasi
Pada anak: IUFD, dan IPFD, asfiksia, dan prematureritas

Pada ibu: partus lama dan infeksi, atonia uteri, perdarahan postpartum, atau infeksi

Definisi Persalinan
1. Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin atau uri) yang dapat
hidup di dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain. (Rustam Muchtar,
1998)
2. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin atau uri) yang telah cukup
bulan atau hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan
bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 1998)
3. Partus normal/partus biasa
Bayi lahir melalui vagina dengan letak belakang kepala/ubun-ubun kecil, tanpa
memakai alat/pertolongan istimewa, serta tidak melukai ibu maupun bayi (kecuali
episiotomi), berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.
4. Partus abnormal
Bayi lahir melalui vagina dengan bantuan tindakan atau alat seperti vers/ekstraksi,
cunam, vakum, dekapitasi, embriotomi dan sebagainya, atau lahir per abdominam
dengan section caesaria.

B. Jenis Persalinan
1. Menurut cara persalinan.
a. Persalinan spontan.
Proses lahir bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan dan alat, serta tidak
melukai ibu dan bayi yang berlangsung kurang dari 24 jam.
b. Persalinan buatan.
Persalinan pervaginam dengan bantuan alat – alat atau melalui dinding perut
dengan operasi sectio caesaria.
 c. Persalinan anjuran
Kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan
rangsangan seperti pemberian pitocin atau prostaglandin atau pemecahan
ketuban.
2. Menurut usia (tua kehamilan)
b. Abortus.
Pengeluarana buah kehamilan sebelum kehamilan 22 minggu atau bayi dengan
berat badan kurang dari 500 g.
c. Partus imaturus.
Pengeluaran buah kehamilan antara 22 minggu dan 28 minggu atau bayi dengan
berat badan antara 500 g dan 999 g.
d. Partus prematurus.
Pengeluaran buah kehamilan antara 28 minggu dan 37 minggu atau dengan berat
badan 1000 g dan 2499 g.
e. Partus matures / aterm
Pengeluaran buah kehamilan antara 37 minggu dan 42 minggu atau bayi dengan
BB 2500 g atau lebih
f. Partus post matures / serotinus
Pengeluaran buah kehamilan setelah 42 minggu.

C. Penyebab
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti/jelas.
Terdapat beberapa teori antara lain : (Rustam Muchtar, 1998).
1. Penurunan kadar progesteron
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya Estrogen meninggikan
kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar
Progesteron dan Estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar
Progesteron menurun sehingga timbul his.
2. Teori oxytocin
Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi
otot-otot rahim.
3. Keregangan otot-otot :
 Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya teregang oleh
karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian
pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan
otot-otot rahim makin rentan.
4. Pengaruh janin :
Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan oleh
karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa.
5. Teori Prostaglandin :
Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua, disangka menjadi salah satu sebab
permulaan persalinan. Hasil dari percobaab menunjukkan bahwa Prostaglandin F2 dan
E2 yang diberikan secara intra vena, intra dan extraamnial menimbulkan kontraksi
myometrium pada setiap umur kehamilan.

D. Mekanisme persalinan
Mekanisme gerakan bayi memungkinkan ia untuk menyesuaikan diri dengan pelvis
ibu yakni penurunan, fleksi, rotasi dalam, ekstensi, rotasi luar, dan pengeluaran.
1. Engangement, tertangkapnya kepala janin pada PAP
2. Decent, turunnya kepala janin ke PAP
3. Flexion (menekuk), tahanan yang diperoleh dari dasar panggul makin besar maka
makin fleksi kepala janin, dagu menekan dada dan belakang kepala (oksiput) menjadi
bagian terbawah janin, mengakibatkan masuknya kepala janin dengan diameter
terkecil melewati jalan lahir terkecil melewati jalan lahir.
4. Internal rotation
Pemutaran bagian terendah kebawah simpisis menyesuaikan posisi kepala janin
dengan bentuk jalan lahir
5. Extentition
setelah paksi dalam selesai dan kepala sampai vulva, lahir berturut sisiput, dahi,
hidung, mulut, dagu.
6. External rotation
putaran kepala mengikuti putaran bahu
7. Expultion
pengeluaran bahu dan badan janin
E. Gejala Persalianan.
1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur
 2. Keluarnya lendir bercampur darah lebih banyak. Hal ini terjadi karena robekan –
robekan kecil yang terjadi pada serviks
3. Kadang – kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar, lunak dan terdapat pembukaan.

F. Tanda – tanda permulaan persalinan.

1. Kepala turun memasuki PAP terutama pada primigravida. Pada primigravida kepala
anak pada bulan terakhir berangsur – angsur turun kedalam rongga panggul. Pada
multigravida, dinding rahim dan perut sudah kendor kekenyalannya sudah berkurang
sehingga kekuatan mendesak kebawah tidak seberapa, biasanya kepala bru turun
pada permulaan persalinan.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3. Perasaan sering atau susah BAB karena vesika urinaria karena tertekan oleh bagian
terbawah janin.
4. Perasaan sakit diperut dan pinggang oleh adanya his.
5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, sekresi bertambah, kadang – kadang
bercampur darah.

G. Penurunan Kepala janin

PERIKSA LUAR PERIKSA DALAM KETERANGAN
b. kepala diatas
5/5 PAP
c. mudah
digerakkan
d. sakitdigerakkan
4/5 H I – II e. bagian terbesar
kepala belum
masuk panggul
f. bagian terbesar
3/5 kepala belum
H II – III
masuk panggul
g. bagian terbesar
2/5 H III + kepala sudah
 masuk panggul

h. kepala didasar
1/5 H III – IV panggul

i. di perineum
HV
0/5
Ket :
: kepala janin
: PAP
HI : sama dengan atas pintu panggul / PAP
H II : sejajara dengan H I melalui pinggir bawah simpisis
H III : sejajar dengan H I melalui spina iskhiadika
HV : sejajar dengan H I melalui ujung os coxigius

H. Proses Persalinan
a. Kala I.
Merupakan kala pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap (kala
pembukaan). Dimulai pada waktu serviks membuka karena his atau kontraksi uterus
yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai
pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid dan berakhir
pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir porsio
serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat
akhir kala I. Terbagi menjadi 2 fase :
a. fase laten : serviks berdilatasi kurang dari 4 cm
b. fase aktif : serviks berdilatasi 4 – 9 cm, kecepatan pembukaan 1 cm atau lebih
perjam, penurunan kepala dimulai.
Lamanya kala I untuk primipara 12 jam dan untuk multipara 8 jam.
b. Kala II
Merupakan kala pengeluaran bayi (kala pengeluaran). Dimulai dari pembukaan
lengkap sampai lahirnya bayi.His menjadi lebih kuat, kontraksinya selama 20-40
detik, datangnya tiap 2 – 3 menit. Ketuban biasanya pecah dalam kala ini dan ditandai
 dengan keluarnya cairan yang kekuningan secara tiba-tiba dan banyak. Pada kala ini
pasien mulai mengejan.
1. Pada akhir kala 2 sebagai tanda bahwa kepala sudah sampai didasar panggul,
perineum menonjol, vulva menganga dan rectum terbuka.
2. Dipuncak his, bagian terkecil dri kepala nampak dalam vulva, tetapi hilang lagi
waktu his berhenti. Pada his berikutnya bagian kepala yang nampak lebih besar
lagi, tetapi surut kembali kalau his terhenti. Kejadian ini disebut kepala membuka
pintu.
3. Maju dan surutnya kepala berlangsung terus, sampai lingkaran terbesar dari kepala
terpegang oleh vulva sehingga tidak dapat mundur lagi. Pada saat ini tonjolan
tulang ubun – ubun saat ini telah lahir dan sub oksiput ada dibawah simfisis. Pada
saat ini disebut kepala keluar pintu. Karena pada his berikutnya dengan ekstensi
lahirlah ubun – ubun besar, dahi dn mulut pad komisura posterior.
4. Setelah kepala lahir ia jatuh kebawah dn kemudian terjadi putaran paksi luar,
sehingga kepala melintang. Sekarang vulva menekan pad leher dan dada tertekan
oleh jalan lahir sehingga dari hidung anak keluar lendir dan cairan.
5. Pada his berikutnya bahu lahir, bahu belakang dulu kemudian baru depan disusul
oleh seluruh badan anak dengan fleksi lateral sesuai dengan paksi jalan lahir.
6. Lamanya kala 2 pada primi kurang lebih 50 menit dan pada multi kurang lebih 20
menit.
c. Kala III
a. Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta.
b. Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta
pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai
dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak
disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal. Pelepasan
plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi,
sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.
Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di
atas pusat. Plasenta lepas spontan 5-15 menit setelah bayi lahir.
d. Kala IV
Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.
Pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 :
 a. kontraksi uterus harus baik,
b. tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain,
c. plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap,
d. kandung kencing harus kosong,
e. luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,
f. resume keadaan umum bayi, dan resume keadaan umum ibu.

I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PERSALINAN

NORMAL
1. Pengkajian
a. Biodata meliputi:
Nama, umur. Pendidikan, penghasilan
b. Keluhan Utama.
c. Riwayat penyakit sekarang .
d. Riwayat penyakit dahulu.
Adanya penyakit jantung, Hypertensi, Diabetes mellitus, TBC, Hepatitis, penyakit
kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat persalinan.
e. Riwayat penyakit keluarga.
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabitus mielitus, keturunan hamil kembar
pada klien, TBC, Hepatitis, Penyakit kelamin, memungkinkan penyakit tersebut
ditularkan pada klien, sehingga memperberat persalinannya .
f. Riwayat Obstetri.
1) Riwayat haid.
2) Riwayat kebidanan.
g. Riwayat psikososialspiritual dan budaya.
h. Pola Kebutuhan sehari-hari.
1) Nutrisi.
Adanya his berpengaruh terhadapkeinginan atau selera makan
2) Istirahat tidur.
3) Aktivitas.
4) Eliminasi.
5) Personal Hygiene.
6) Seksual.
i. Pemeriksaan umum
1) Tinggi badan dan berat badan.
2) Tekanan Darah.
3) Suhu badan nadi dan pernafasan.
j. Pemeriksaan fisik.
1) Kepala dan leher.
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya pembengkakan pada
kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sclera kuning, hiperemis ataupun
normal, hidung ada polip atau tidak, caries pada gigi, stomatitis, pembesaran
kelenjar
2) Dada.
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi areola
dan mamae serta ditemukan adanya kolustrum.
3) Perut.
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba/ nigra,
terdapat striae gravidarum ( Depkes RI, 1993: 70).
Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia
kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, punggung
kiri/ punggung kanan , letak kepala, sudah masuk PAP atau belum. Adanya his
yang makin lama makin sering dan kuat.
Auskultasi : ada/ tidaknya DJJ,frekwensi antara 110 – 160 x / menit
4) Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila terdapat
pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibnetuk anak dalam kandungan,
menandakan adannya kelainan letak anak
5) Ekstremitas.
Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya
uterus, karena pre eklamsia atau karena karena penyakit jantung/ ginjal, ada
varices pada ekstremitas bagian bawah karena adanya penekanan dan
pembesaran uterus yang menekan vena abdomen
k. Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis penentuan, waktu
pembekuan, hitung darah lengkap, periksaan serologi
2. Diagnosakeperawatan tujuan dan intervensi
Kala I :

a. Nyeri (akut) berhubungan dengan peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi

uterus.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien dapat
beradaptasi terhadap nyeri dengan KH :
1) Tampak rileks diantara kontraksi
2) Dapat mengontrol penyebab nyeri
Intervensi :
1) Kaji derajat ketidak nyamanan malalui isyarat verbal dan non verbal.
2) Jelaskan penyebab nyeri.
3) Ajarkan klien cara mengontrol nyeri dengan menggunakan teknik pernapasan /
relaksasi yang tepat dan massase pinggang
4) Bantu tindakan kenyamanan mis : gosokan pada kaki, punggung, tekanan
sakral, perubahan posisi.
5) Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1- 2 jam, palpasi diatas simpisis untuk
menentukan ada tidaknya distensi setelah blok syaraf.
6) Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan pola kontraksi uterus setiap
30 menit.
7) Monitor vital sign.
b. Resti cedera / distress terhadap janin behubungan dengan hipoksia jaringan.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih selama 1 x 3 jam tidak
terjadi cedera pada janin dengan KH :
1) DJJ dalam batas normal
Intervensi :
1) Lakukan palpasi (leopold) untuk menentukan posisi janin, berbaring dan
presentasi.
2) Hitung DJJ dan perhatikan perubahan periodik pada respon terhadap kontraksi
uterus dan catat kemajuan persalinan
c. Resti cedera terhadap maternal berhubungan dengan perlambatan motilitas
gastric, dorongan fisiologis.
 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih 1 x 2 jam tidak terjadi
cedera pada maternal dengan KH :
1) Klien mengatakan resiko dan alasan dan intervensi khusus sudah dimengerti.
2) Klien kooperatif untuk melindungi diri sendiri / janin dari dari cedera.
3) Klien bebas dari cedera / komplikasi
Intervensi :
1) Pantau aktivitas uterus , catat frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi.
2) Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi lebih intensif. Hindari
meninggalkan klien tanpa perhatian.
3) Tempatkan klien pada posisi rekumben lateral kiri
4) Berikan perawatan perineal setiap 4 jam.
5) Pantau suhu dan nadi.
6) Berikan es batu atau cairan jernih pada klien bila memungkinkan, hindari
makanan padat.
7) Anjurkan klien untuk bernapas pendek dan cepat atau meniup bila ada
dorongan untuk mengejan.
d. Resti gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan perubahan suplai
O2 atau aliran darah : anemia dan pendarahan sekunder
Tujuan :
Tidak terjadi gangguan pertukaran gas pada janin dengan KH :
1) DJJ dalam batas normal (110 – 160 x / menit).
2) Bayi tidak mengalami hipoksia selama persalinan.
Intervensi :
1) Kaji faktor – faktor maternal atau kondisi yang menurunkan sirkulasi
uteroplasental.
2) Pantau DJJ setiap 15-30 menit
3) Pantau DJJ dengan segera bila ketuban pecah.
4) Pantau besarnya janin pada jalan lahir melalui pemerikasaan vagina.
5) Kaji perubahan DJJ selama kontraksi.
e. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan dilatasi atau regangan
dan hipoksia jaringan, tekanan mekanik dari bagian presentasi.
Tujuan :
Pasien dapat bertoleransi terhadap nyeri dengan KH :
 1) Klien menyatakan rasa nyeri berkurang.
2) Klien mampu menggunakan teknik relaksasi yang tepat untuk
mempertahankan kontrol, istirahat diantara kontraksi.
Intervensi :
1) Kaji derajat ketidakmampuan melalui isyarat verbal dan non verbal.
2) Kaji perubahan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi.
3) Pantau frekuensi, durasi, dan intensitas kontraksi uterus.
4) Bantu klien dan ajarkan mengubah bernapas menjadi lebih cepat mis : tiupan
napas pendek dan cepat.
5) Berikan lingkungan yang tenang dengan ventilasi adekuat.
6) Lakukan gosokan sakral / punggung, pengubahan posisi.
7) Pantau dilatasi serviks.
8) Catat penonjolan perineal.
9) Anjurkan klien untuk berkemih (fase laten)
10) Berikan dorongan dan informasi tentang kemajuan persalinan dan berikan
reinforcement untuk upaya klien / pasangan.
11) Pantau tanda vital ibu dan janin.
12) Kolaborasi pemberian analgesik.
f. Resti terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran
balik vena, hipovolemia, perubahan tahanan vaskuler sistemik.
Tujuan :
Tidak terjadi penurunan curah jantung dengan KH :
1) Tanda – tanda vital sesuai terhadap tahap persalinan.
2) Tidak ada edema, DJJ dalam batas normal (120 – 160 x / menit).
Intervensi :
1) Kaji tekanan darah dan nadi diantara kontraksi, sesuai indikasi
2) Perhatikan ada dan luasnya edema.
3) Pantau DJJ selama dan diantara kontraksi.
4) Infus balance cairan.
g. Kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan
kurangnya sumber – sumber informasi.
Tujuan :
Klien dan keluarga mengetahui tentang proses persalinan dengan KH :
1) Klien memahami respon fisiologis setelah melahirkan.
 2) Secara aktif klien ikut dalam upaya mendorong untuk meningkatkan
pengeluaran plasenta.

Intervensi :
1) Diskusikan proses normal persalinan kala III.
2) Jelaskan alasan untuk respon perilaku seperti menggigit, tremor.
3) Diskusikan ritinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama setelah
melahirkan.
Kala II
a. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif,
penurunan masukan
Tujuan :
a. Tidak terjadi kekurangan volume cairan dalam tubuh dengan KH :
b. Tanda – tanda vital dalam batas normal.
c. Keluaran urine adekuat.
d. Membran mukosa kental.
e. Bebas dari rasa haus.
Intervensi :
1) Ukur masukan dan keluaran.
2) Kaji turgor kulit, beri cairan peroral.
3) Pantau tanda – tanda vital sesuai indikasi.
4) Kaji DJJ dan perhatikan perubahan periodek.
5) Atur posisi klien tegak atau lateral.
6) Kolaborasi pemberian cairan parenteral
b. Resiko infeki terhadap maternal berhubungan dengan pertahanan tubuh primer
tidak adekuat (ketuban pecah dini)
Tujuan :
Klien tidak terjadi infeksi dengan KH :
1. Bebas dari tanda – tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, calor, dan fungsio laesa)
Intervensi :
1) Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam menggunakan tehnik aseptik.
2) Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
3) Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunakan
teknik aseptik.
 4) Pantau tanda – tanda vital dan laborat leukosit.
5) Gunakan aseptik bedah pada persiapan peralatan.
6) Batasi jumlah orang yang ada pada saat persalinan.
Kala III :
a. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran pervaginam
akibat atonia.
Tujuan :
Tidak terjadi kekurangan volume cairan akibat HPP. Dengan KH :
1. Kontraksi uterus adekuat.
2. Kehilangan darah dalam batas normal (<500 ml).
3. Tanda – tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
1) Anjurkan klien untuk masase fundus.
2) Pantau tanda – tanda vital dan pengeluaran pervaginam.
3) Palpasi uterus dan masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta.
4) Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.
5) Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan yang berlebihan.
6) Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin, perhatikan ukuran, insersi
tali pusat dan ketuban.
7) Berikan cairan peroral.
8) Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.
9) Cek adanya ruptur perineum atau episiotomi dengan derajat 2.
b. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon
fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan :
Pasien dapat beradaptasi terhadap rasa nyeri dengan KH :
1. Klien menyatakan nyeri berkurang atau klien beradaptasi dengan nyerinya.
2. Ekspresi wajah rileks tak gelisah.
3. Perut tidak mules, luka bersih dan tidak bengkak.
Intervensi :
1) Bantu dengan penggunaan tehnik pernapasan selama perbaikan luka.
2) Lakukan penjahitan pada luka dengan metode heacting jelulur luar dengan
menggunakan benang Chromic steril dan menghitung jumlah jahitan dan luas
ruptur.
 3) Ganti pakaian dan klien yang basah, berikan selimut yang hangat.
4) Jelaskan pada klien perubahan fisiologis setelah melahirkan.
Kala IV :
a. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan
perkembangan anggota keluarga.
Tujuan :
Klien mampu beradaptasi dengan perubahan setelah melahirkan dengan KH
1. Klien menggendong bayinya.
2. Klien mampu mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat.
Intervensi :
1) Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi.
2) Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi serta membantu
dalam perawatan bayi, sesuai kondisinya.
3) Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk
menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus.
4) Anjurkan dan bantu pemberian ASI
b. Pengawasan 2 jam Post partum
1. Kontraksi Uterus Keras
2. TFU 2 jari dibawah Pusat
3. Perdarahan pervagina normal ≥ 150 cc
4. Fundus Uteri Kosong
5. Pengawasan Tanda- Tanda Vital dalam batas Normal.
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes M. E. 2001. Rencana Perawatan Maternal / Bayi, Edisi 2.Jakarta: EGC

Moechtar Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, Jilid I,
Edisi 2.Jakarta: EGC
Saifudin A.B dkk. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal, Edisi I,
Catatan I. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Hamilton, Persis Mary. 1995. Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas edisi VI. EGC.
Jakarta
Prawirohardjo, Sarwono. 1995. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
Nanda 2012 - 2014
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL
PADA NY. D G1P0A0 HAMIL 38 MINGGU INPARTU KALA 1 DENGAN
KETUBAN PECAH DINI DI RS BHAKTI WIRATAMTAMA SEMARANG

PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : NIM :

Tempat praktek : R.VK Tanggal: 6 Juni 2018/ 13.15 WIB

A. Identitas Klien
1. Nama : Ny. D
2. Umur : 23 Tahun
3. Alamat : Semarang
4. Agama : Islam
5. Suku Bangsa : Jawa
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Swasta
8. Pendidikan : SMA
9. Status Obstetri : G1P0A0
10. No RM :
Penanggung Jawab
1. Nama : Tn F
2. Hubungan Dengan Klien : Suami
3. Pekerjaan : Swasta
4. Alamat : Semarang

B. Keluhan Utama
Saat ini pasien mengeluh nyeri berat skala 8, krues – krues seperti mules, sering
kencang- kencang pada daerah perut karena akan melahirkan.
ALASAN MASUK RS
Pasien mengatakan masuk di rumah sakit hari Selasa, 6 Juni 2018 pukul 03.00 WIB,
karena sejak pukul 22.00 WIB, ada cairan yang keluar dari vagina jernih terus
menerus berwarna jernih dan bau amis.
C. Riwayat persalinan sekarang
1. Mulai Tanda – tanda Persalinan
a. Kontraksi
Klien masuk pukul 12.00 WIB, dan klien mengalami kontraksi pada jam
16.00 pembukaan sudah lengkap, his 4 kali dalam 10 menit selama 45 detik,
kepala sudah masuk PAP namun belum terlihat keluar dari jalan lahir.
b. Pengeluaran darah lendir pervaginam
Sudah keluar cairan ketuban jernih, bau amis, jumlah 100 cc
c. Cairan ketuban
Jernih, jumlah 100 cc warna jernih.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Pasien compos mentis, dan tampak sakit sedang, terpasang infuse RL untuk 20
tetes per menit pada metacarpal kiri
b. Tanda Vital
Tekanan darah 120/ 80 mmHg
Suhu: 36 0C
Nadi: 86x/menit, kuat teratur, arteri radialis
Pernafasan: 24x.menit, pernafasan dada, cepat, teratur
Tanda Vital pukul 08.50 WIB
Tekanan darah 120/ 70 mmHg
Suhu: 36 0C
Nadi: 94x/menit, kuat teratur, arteri radialis
Pernafasan: 26x.menit, pernafasan dada, cepat, teratur
c. Kontraksi
His 4 kali dalam 10 menit selama 45 detik.
d. Pemeriksaan Leopold
Leopold 1: pada fundus uteri teraba bokong, tinggi fundus 30 cm diatas
simpisis
Leopold 2: teraba punggung kanan
Leopold 3: Teraba kepala
Leopold 4: Kepala sudah masuk PAP konvergen
e. Pemeriksaan DJJ
DJJ dengan dopler 140 x/menit
 f. Pemeriksaan Dalam pertama kali
1) Hasil pemeriksaan serviks
Pada pukul 10.00 sudah pembukaan lengkap dan masuk PAP dan portio
tipis.
2) Presentasi
Presentasi kepala
3) Kondisi amnion
Amnion sudah keluar sejak pukul 22.00 dan sampai sekarang sedikit
namun terus menerus
D. Kebutuhan dasar khusus
1. Oksigenasi
Saat ini pasien mengeluh tidak sesak nafas, namun terlihat pucat.
2. Nutrisi
Pasien mengatakan terakhir makan tadi malam jam 20.00 WIB 1 porsi makan.
Saat ini tidak mengeluh mual.
3. Cairan
Pasien mengatakan tidak ingin minum, asupan cairan melalui intravena berupa
cairan Ringer Laktat. Tidak ada perdarahan pervagina, sudah keluar cairan
ketuban sejak tadi malam pukul 22.00.
4. Eliminasi
Buang air besar dan buang air kecil terakhir jam 06.00 tadi pagi. BAB konsistensi
padat, warna kuning. BAK warna kuning. saat ini terlihat pasien cukup banyak
berkeringat menahan sakit karena akan melahirkan
5. Kenyamanan
Saat ini pasien mengeluh nyeri berat skala 8, krues – krues seperti mules, sering,
pada daerah perut karena akan melahirkan, cukup berkeringat, dan mendesah
kesakitan.
6. Pengetahuan
Saat ini pasien sudah tahu cara meneran yang tepat yaitu dengan tidak
mengeluarkan suara, pasien sudah diajari oleh bidan. Pasien hanya mengetahui
posisi persalinan untuk melahirkan dengan di tekuk kakinya. Pada pukul 09.30
diketahui bahwa pasien mengatakan takut menggendong bayinya, pasien juga
belum tau cara menyusui. Pasien tampak diam dan tidak bisa menjawab saat
 ditanyakan tentang cara menggendong bayi dan cara menyusui. Pasien tampak
takut saat disuruh menggendong bayinya

E. Riwayat kehamilan pemeriksaan fisik (Head to toe)

1. Persalinan Lalu: ini merupakan persalinan pertama pasien
2. Kunjungan antenatal
Pasien mengatakan selama hamil periksa rutin ke bidan setiap bulan. Pasien
selama hamil juga di suntik TT dua kali.
3. Masalah pada kehamilan sekarang
Selama hamil pasien mengatakan tidak ada masalah, kadang mual, pusing, nyeri
pinggang, namun pasien bias mengatasinya.
4. Masalah pada kehamilan sebelumnya
Sebelumnya pasien belum pernah hamil.
5. Apakah mengikuti kelas prenatal
Pasien mengatakan tidak mengikuti kelas prenatal ataupun kumpulan ibu – ibu
yang sedang hamil lainya. Pasien tidak pernah mengikuti senam hamil ataupun
sejenisnya. Suami pasien mengatakan bahwa pasien hanya pernah jalan – jalan
sehari saja selama hamil.
6. Persiapan persalinan yang sudah dilakukan
Pasien sudah menyiapkan peralatan persalinan seperti peralatan mandi, baju ganti,
handuk, pembalut, popok dan baju ganti bayi.
7. Masalah dalam persalinan yang lalu
Sebelumnya pasien belum pernah bersalin
8. Penyakit yang diderita ibu
Pasien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit hipertensi, jantung,
asma maupun diabetes mellitus.
9. Penggunaan obat – obat selama kehamilan
Pasien mengatakan tidak pernah minum obat obatan tertentu selama hamil, hanya
minum obat vitamin dari bidan. Pasien tidak pernah mengonsumsi jamu selama
hamil.
10. Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat maupun makanan
tertentu.
 11. Konsumsi alcohol/ rokok/ zat addiktif
Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum alcohol ataupun
zat addiktif lainya.
12. Adakah penggunaan obat pemacu persalinan
Pasien mengatakan tidak menggunakan obat pemacu persalinan tertentu
13. Persepsi ibu dan keluarga terhadap persalinan
Pasien mengatakan sedikit cemas dengan persalinanya, berharap persalinanya
berjalan lancer.
14. Bantuan apa yang diinginkan ibu dari keluarga pada saat persalinan
Pasien berharap ditemani suami selama bersalin, namun karena peraturan rumah
sakit yang tidak mengijinkan maka akhirnya suami menunggu di luar ruang
bersalin
15. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit keluarga seperti
hipertensi, jantung, asma maupun diabetes mellitus.

F. Pemeriksaan Fisik
1. Antopometri
a. TB : 159 cm
b. BB sebelum hamil : 49 kg
c. BB saat ini : 57 kg
d. Lingkar lengan : 25 cm
2. Keadaan umum
Pasien tampak sakit sedang, terpasang infuse RL untuk 20 tetes per menit pada
metacarpal kiri
3. Kulit dan kuku
Pasien tapak pucat, capillary refill 2 detik
4. Kepala
Tidak ada luka, rambut hitam, berminyak lurus dan tidak rontok
5. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
6. Thorax
Payudara simetris, areola menghitam, tidak ada keluaran cairan dari puting
Kedua putting menonjol
 7. Abdomen
1. Leopold 1: pada fundus uteri teraba bokong, tinggi fundus 30 cm
2. Leopold 2: teraba punggung kanan
3. Leopold 3: bagian bawah teraba keras yang adalah kepala janin
4. Leopold 4: tidak melenting, 1/5
Tampak linea gravidarum, linea alba tidak ada
8. Punggung
Terjadi hiperpigmentasi pada area punggung
9. Urogenital
Tampak bersih, rambut kelamin tidak cukur, rambut kelamin tidak lebat, tampak
keluar cairan jernih sedikit demi sedikit. Pada pukul 08.50, bayi lahir secara
normal dengan cairan darah yang keluar kurang lebih 200 ml
10. Ekstremitas
Tidak teraba oedema pada kedua ektremitas atas maupun bawah, akral hangat,
capillary refill 2 detik, dan kekuatan otot 5 pada semua ekstremitas
G. Terapi medis yang sudah didapat
1. Cairan Ringer laktat untuk 20 tetes per menit
2. Cefotaxime 1 gram pada pukul 04.00
3. Diet Normal
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 16April 2018 pukul 03.25
Hematologi Nilai Harga Normal Satuan Ket
Golongan A
darah
Hemoglobin 12,3 gr% 12 – 16 gr % N
Hematokrit 29, 26 37 – 47 % L
Leukosit 9.600 4.500 – 10.000 Sel mm3 N
Trombosit 210.000 150.000 – Sel/mm3 N
400.000
Gula Darah 123 80 – 140 mg/dl N
sewaktu
HBsAg Negatif Negatif N
I. Pemantauan perkembangan persalinan (terlampir)
 ANALISA DATA
No Tanggal/ jam Symptom Etiologi Problem
1 6 Juni 2018 DS: Agen cedera biologi Nyeri akut
Pukul 10.00 - Saat ini pasien mengeluh nyeri berat skala 8, krues – krues
seperti mules, sering, pada daerah perut karena akan melahirkan
DO:
- pasien tampak cukup banyak berkeringat menahan sakit karena
akan melahirkan
- Tekanan darah 120/ 80 mmHg
- Nadi: 86x/menit, kuat teratur, arteri radialis
- Pernafasan: 24x.menit, pernafasan dada, cepat, teratur
- His 4 kali dalam 10 menit selama 45 detik.
- Leopold 1: pada fundus uteri teraba bokong, tinggi fundus 30
cm, Leopold 2: teraba punggung kanan, Leopold 3: kepala
sudah masuk PAP, Leopold 4: tidak melenting, 1/5
- Pemeriksaan DJJdengan dopler 140 x/menit
- Pada pukul 08.00 sudah pembukaan lengkap namun kepala
belum turun, baru masuk PAP.
2 6 Juni 2018 DS: Pertahanan primer tidak Resiko infeksi
Pukul 10.00 - Pasien mengatakan masuk di rumah sakit pukul 03.00 WIB, adekuat: ketuban pecah
karena sejak pukul 22.00 WIB, ada cairan yang keluar dari dini
vagina jernih dan tidak mau berhenti.
DO:
- Pada pukul 08.00 sudah pembukaan lengkap namun kepala
belum turun, baru masuk PAP.
- Presentasi kepala
- Amnion sudah keluar sejak pukul 22.00 dan sampai sekarang
sedikit namun terus menerus
- Pada urogenital tampak keluar cairan jernih sedikit demi sedikit.
3 6 Juni 2018 DS: Kehilangan volume Resiko deficit
Pukul 10.00 DO: cairan aktif volume cairan
- Pada pukul 08.00 sudah pembukaan lengkap namun kepala
 belum turun, baru masuk PAP. Sehingga pada pukul 08.47 WIB
dilakukan episotomi dengan indikasi primigravida.
- Pada pukul 08.50, bayi lahir dengan cairan darah yang keluar
kurang lebih 200 ml
- TTV pukul 08.50
- Tekanan darah 120/ 70 mmHg
- Suhu: 36 0C
- Nadi: 94x/menit, kuat teratur, arteri radialis
- Pernafasan: 26x.menit, pernafasan dada, cepat, teratur

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi

2. Resiko infeksi dengan resiko pertahanan primer tidak adekuat: ketuban pecah dini
3. Resiko deficit volume cairan dengan resiko kehilangan volume cairan aktif
 RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria Hasil ( NOC )
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan agen cedera selama 3x24 jamdiharapkan nyeri ibu
berkurang dengan indikator hasil :
biologi
Kontrol nyeri :
 Mengenali kapan nyeri terjadi skala
3-5
 Menggunakan tindakan pengurangan
( nyeri ) tanpa analgetik skala 3-5
 Melaporkan nyeri yang terkontrol
skala 3-5
Dengan skala indikator :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan
Intervensi ( NIC) TTD
Manajemen nyeri
Dengan aktifitas keperawatan:
1. Pantau tingkat nyeri yang komprehensif :
lokasi, durasi, karakteristik, frekuensi,
intensitas, factor pencetus, sesuai dengan
usia dan tingkat perkembangan.
2. Monitor skala nyeri dan observasi tanda
non verbal dari ketidaknyamanan
3. Jelaskan pada pasien penyebab nyeri dan
sampai kapan kemungkinan nyeri akan
terus ada.
4. Ajarkan tehnik tehnik relaksasi di sela
kontraksi
5. Ajarkan tehnik non farmakologis kepada
klien yaitu meneran yang tepat dan
pengaturan posisi.
6. Lakukan pijat pada daerah lumbal
7. Informasikan kepada klien tentang prosedur
yang dapat meningkatkan nyeri : misal
klien cemas, kurang tidur, posisi tidak
rileks.
8. Ajarkan pada klien dan keluarga tentang
penggunaan analgetik dan efek sampingnya
2. Resiko infeksi dengan Infeksi tidak terjadi setelah dilakukan
tindakan selama 3 x 24 jam dengan
resiko pertahanan primer
indikator hasil :
tidak adekuat: ketuban 1. Status imun adekuat
2. Pengetahuan pengendalian infeksi
pecah dini
terpenuhi
3. Pengendalian resiko efektif
Dengan indicator:
- Suhu 36 – 370C
- Tidak ada bengkak, kemerahan,
nyeri dan panas pada daerah
genetalia
- Pasien mengetahui tindakan –
tindakan yang bisa dilakukan untuk
mencegah infeksi
- Bayi lahir dengan APGAR lebih
dari 7
3 Resiko deficit volume Defisit volume cairan tidak terjadi
setelah dilakukan tindakan selama 3 x
cairan dengan resiko
24 jam dengan kriteria hasil NOC:
kehilangan volume cairan 1. Keseimbangan cairan
2. Status hidrasi adekuat
aktif
Dengan indicator
- Pasien tidak mengeluh haus dan
lemah
- Tekanan darah antara rentang untuk
sistolik 135 – 95 mmHg, untuk
diastolic 85- 65 mmHg
- Nadi 60 – 100 x/menit, kuat dan
teratur
- Finger print negative
- Turgor kulit elastic
NIC
1. Pengendalian infeksi
2. Perlindungan terhadap infeksi
Aktifitas keperawatan:
1. Pantau keluaran cairan ketuban
pervaginam
2. Pantau tanda infeksi khususnya suhu tiap 1
jam
3. Lakukan tindakan pertolongan persalinan
dengan tehnik steril
4. Batasi pengunjung untuk meghindari
kontaminasi silang
5. Berikan pengetahuan kepada pasien
tentang hygiene yang bersih pada daerah
genetalia
6. Lanjutkan kolaborasi pemberian antibiotic
bila perlu
NIC:
1. Pemantauan cairan
2. Pengelolaan cairan
3. Terapi intravena
Aktifitas keperawatan:
1. Pantau tekanan darah, nadi tiap 15
menit
2. Pantau keadaan bibir, turgor kulit dan
finger print
3. Hitung jumlah cairan yang masuk dan
yang keluar selama persalinan
4. Anjurkan pasien untuk banyak minum
5. Bantu pasien dalam beraktifitas seperti
mandi sesuai kebutuhan pasien
6. Lanjutkan pemberian cairan secara
- Bibir lembab, tidak kering
- Perdarahan berwarna merah kurang
dari 500 ml
intravena yaitu Ringer Laktat untuk 20
tetes permenit
7. Kolaborasi pemberian oksitosin 10 unit
untuk membantu kontraksi
8. Pantau kontraksi uterus setelah
melahirkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal Jam No Implementasi Respon TTD

DP
6 Juni 10.00 1 - Mengajarkan cara meneran yang S: pasien mengatakan mengerti caranya
2018 benar dan menganjurkan untuk O: pasien terlihat mampu melakukanya secara
mempraktekkanya saat ada mandiri
kontraksi
10.05 1 - Mengajarkan cara tehnik nafas S: pasien mengatakan mengerti caranya
dalam (relaksasi) dan O: pasien terlihat mampu melakukanya secara
menerapkanya di sela kontraksi mandiri
untuk mengumpulkan tenaga
10.10 1 - Memberikan posisi lateral kiri S: Pasien mengatakan nyaman dengan posisi miring
kepada pasien supaya tersebut
mempermudah kepala bayi untuk O: pasien tampak miring ke kiri dengan bantuan
turun ke bawah bidan
10.15 1 - Memberikan posisi dorsal S: Pasien menyatakan setuju
recumbent pada pasien untuk proses O: pasien pada posisi dorsal recumbent, kepala bayi
melahirkan kadang tampak kadang masuk lagi
10.25 2 - Membantu proses melahirkan bayi S: Pasien kadang mengatakan kesakitan
O: saat kesakitan pasien tarik nafas dalam dan
mampu meneran dengan efektif.
Pasien dilakukan episiotomy terlebih dahulu dengan
indikasi primigravida. Pukul 10.25 lahir bayi laki –
laki dengan berat badan 2800 gr, Lingkar kepala: 31
cm, panjang badan 47 cm dan lingkar dada: 30 cm
APGAR 9- 10 -10
10.30 2 - Menyuntikkan oksitosin 10 unit S: pasien mengatakan setuju
secara intramuskuler O: semua obat sudah di masukkkan pada
10.30 2 - Mengukur TTV, kontraksi uterus, S: pasien mengatakan mengerti caranya
perdarahan dan TFU O: pasien terlihat mampu melakukanya secara
 mandiri
10.35 2 - Membantu melahirkan plasenta S: Pasien lemah
O: plasenta lahir dengan kotiledon lengkap
10.00 3 - Mengeluarkan urine dengan kateter S: pasien mengatakan setuju
nelaton O: urine keluar 150 cc, kekuningan
10.05 3 - Membantu menjahit luka episotomi S: pasien mengatakan sakit
O: pasien tampak melakukan tehnik nafas dalam,
jahit situasional, jahit jelujur
10.10 3 - Mengukur TTV, kontraksi uterus, S: pasien mengatakan setuju
perdarahan dan TFU O: TD 120/70 mmHg
Nadi 90x/mnt
TFU 2jari dibawah pusat
Kontraksi uterus ada
Perdarahan 15 ml
10.15 2 - Memberikan pendidikan kesehatan S: pasien mengatakan mengerti dan akan
tentang perawatan perineum dalam mempraktekkan dirumah untuk membersihakan area
rangka mencegah infeksi lebih genetalia setiap kali selesai BAK dengan air biasa,
lanjut bisa makan apa saja makanan yang bergizi
O: pasien tampak bisa menjawab pertanyaan
10.25 2 - Memandikan ibu S: pasien mengatakan setuju
O: pasien tampak bersih dan segar
10.30 2 - Mengukur TTV, kontraksi uterus, S: pasien mengatakan setuju
perdarahan dan TFU O: TD 120/70 mmHg
Nadi 90x/mnt
TFU 2jari dibawah pusat
Kontraksi uterus ada
Perdarahan 15 ml
10.30 2 - Memberikan pendidikan kesehatan S: pasien mengatakan setuju
tentang cara menggendong bayi O: urine keluar 150 cc, kekuningan
secara lesan
10.35 2 - Mengukur TTV, kontraksi uterus, S: pasien mengatakan sakit
perdarahan dan TFU O: pasien tampak melakukan tehnik nafas dalam,
 jahit situasional, jahit jelujur
10.25 2 - Mengukur TTV, kontraksi uterus, S: pasien mengatakan setuju
perdarahan dan TFU O: TD 120/70 mmHg
Nadi 90x/mnt
TFU 2jari dibawah pusat
Kontraksi uterus ada
Perdarahan 15 ml
10.30 2 - Memberikan pendidikan kesehatan S: pasien mengatakan mengerti, dan mulai ada
tentang cara menggendong bayi gambaran
secara lesan O: Pasien tampak mengerti dan bisa menjawab
pertanyaan
10.30 2 - Mengukur TTV, kontraksi uterus, S: pasien mengatakan setuju
perdarahan dan TFU O: TD 110/70 mmHg
Nadi 84x/mnt
TFU 2jari dibawah pusat
Kontraksi uterus ada
Perdarahan 25 ml
10.35 2 - Menggendongkan bayi ke ibu S: pasien mengatakan bersedia menggendong
bayinya
O: pasien tampak menggendong bayinya dengan
tangan kiri dengan posisi duduk
 EVALUASI AKHIR
TANGGAL / JAM NO DP EVALUASI SOAP
6 Juni 2014 pukul 10.50 1 S:- pasien mengatakan mengerti caranya
Pasien mengatakan nyaman dengan posisi miring tersebut

O:
- Tekanan darah 120/70
- Nadi 92 x/menit
- Pernafasan 20 x/menit
- Suara pengaturan nafas pasien

A: masalah nyeri teratasi

P : Intervensi dihentikan

6 Juni 2014 pukul 10.50 2 S: - Pasien kadang mengatakan kesakitan

- pasien mengatakan mengerti caranya
- pasien mengatakan mengerti dan akan mempraktekkan dirumah untuk
membersihakan area genetalia setiap kali selesai BAK dengan air
biasa, bisa makan apa saja makanan yang bergizi

O:
- Suhu 36
- Tidak ada bengkak, pada daerah genetalia
- Pasien mengetahui tindakan – tindakan yang bisa dilakukan untuk
mencegah infeksi
- Bayi lahir sehat dengan APGAR 10
A: masalah infeksi tidak terjadi
P : Intervensi dihentikan
6 Juni 2014 pukul 10.50 3 S: Pasien mengatakan haus dan lelah ingin beristirahat
O:
- Tekanan darah 120/70 mmHg
- Nadi 92 x/menit, kuat dan teratur
- Finger print negative
- Turgor kulit elastic
- Bibir lembab, tidak kering
- Perdarahan berwarna merah total 265 ml
A: masalah deficit volume cairan tidak terjadi
P : Intervensi dihentikan