ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS Tn.

M
DENGAN STEMI DI RUANG ICU RSUD UNGARAN

Ruangan : ICU Pengkaji : Azzah Ghina

Tanggal Pengkajian : 08 Maret 2018 NIM : P1337420115059
I. Identitas Klien
Nama inisial klien : Ny. I
Umur : 62 tahun
Alamat : Ungaran Barat
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
No. RM : 236685
Diagnosa medis : STEMI
Catatan masuk :

Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 45 tahun
Hubungan dengan pasien : Menantu
Alamat : Ungaran

II. Pengkajian Primer

1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas.
2. Breathing
Frekuensi nafas 22x/menit, terpasang O2 nasal canul 3tpm, retraksi
dada simetris, tidak terdapat suara nafas tambahan.
 3. Circulation
Tekanan darah 154/94 mmHg, HR 110 x/menit, SPO2 95 %. Tidak
terdapat sianosis. Akral teraba dingin, warna kulit normal, CRT <3
detik.
4. Disability
Kesadaran compos mentis dengan GCS E 4M 6 V5.
5. Exposure
Suhu 36,2°C Pasien tidak mengalami hipotermi , tidak ada benjolan ,
perdarahan, ataupun luka.

III. Pengkajian Sekunder

A. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri dada dengan kriteria nyeri:
P : Pasien mengatakan nyeri timbul saat aktivitas
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti terbakar
R: Pasien mengatakan nyeri pada area dada.
S: Pasien mengatakan skala nyerinya dari skala 1-10 berada pada
skala 4
T: Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
Sebelum masuk RSUD Ungaran pasien mengalami pusing dan nyeri

dada seperti terbakar sejak seminggu yang lalu, lalu oleh keluarga

dibawa ke RSUD Ungaran pada tanggal 05 Maret 2018 pukul 10.00

WIB lalu dirawat di ruang Mawar, pada tanggal 06 Maret 2018 pukul

19.00 WIB klien dipindahkan ke ruang ICU dengan keadaan umum

sedang, sesak nafas dengan TD: 154/94 mmHg, HR: 88x/menit, RR

28x/menit, t: 37,50c.
 3. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien memiliki riwayat Hipertensi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami sakit seperti yang
diderita oleh pasien, keluarga pasien juga tidak ada yang menderita
Hipertensi, DM, maupun penyakit menular seperti TB, Hepatitis, HIV
Aids.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Sistem pernafasan
I : Bentuk simetris , tidak menggunakan otot bantu pernapasan
P : Pola nafas frekuensi 28 x/menit, irama regular, tactil fremitus
teraba sama antara dada kanan dan kiri
P : Suara paru terdapat pekak pada apec paru sebelah kiri
A : terdapat suara ronchi .

2. Sistem Kardiovaskuler
I : Ictus cordis tampak intercosta ke IV-V, pada mid
clavicula sedikit 2cm medial sinistra
P : Nadi frekuensi 88 x/menit, ireguler, kuat, terdapat
peningkatan JVP, tekanan darah 154/94 mmHg
P : Terdapat suara pekak
A :Bunyi jantung S1 S2 ireguler
3. Sistem persarafan
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : Kesadaran pasien composmentis,
GCS = E4M6V5
4. Sistem penginderaan
a. Penglihatan
Bentuk normal, pupil isokor, tidak mengalami buta warna,
conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
b. Penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip,tidak terdapat
pernafasan cuping hidung.
c. Pendengaran
Lubang telinga kotor, tidak terdapat serumen yg berlebih,
tidak terdapat gangguan pendengaran.
5. Sistem Perkemihan
BAK pasien frekuensi tidak menentu perhari, warna jernih, tidak
terdapat darah.
6. Sistem pencernaan
a. Mulut
Mukosa pada mulut lembab, lidah bersih, terdapat gigi berlubang
b. Abdomen
I : bentuk abdomen simetris
A : Peristaltik usus 8 x/ menit
P : tidak terdapat asites
P : terdapat bunyi tympani
c. Bowel
Selama di RS pasien belum pernah BAB
7. Sistem Integumen
Tidak terdapat lesi, lembab, turgor kulit elastic <2dtk, akral dingin
8. Sistem Reproduksi
Tidak terdapat trauma.
9. Sistem endokrin
Tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan, makanan maupun lainnya.
V. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 06 Maret 2018
NILAI RUJUKAN
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
Hemoglobin 12,1 g/dL 13,5-16,5

Hematrokit 37,94 % 35-49

Leukosit 6,81 10*3/uL 4,00-10,00

Trombosit 199 10*3/uL 150 – 500

Eritrosit 3,98 10^6/uL 3,8-5,2

MCV 95 fL 80-100

MCH 30,5 Pg 26-34

MCHC 32,0 g/dL 32-36

RDW-RV 13,4 % 11,5-14,5

Granulosit 67,9 % 43,6-73,4

Limfosit 21,6 % 25-40

Monosit 10,4 % 2-8

VI. Program Therapy

1. Infus RL 20 tpm
2. Terapi oksigen dengan nasal canul 3 liter.
3. Inj. Ondansetron 2x1 amp
4. Inj. Omeprazol 2x1 amp
5. ISDN 3x5 mg
6. Aspilet 1x80 mg
7. Clopidogel 1x75 mg
8. Alprazaolam 1x0,25 mg
 Daftar Masalah

No Tgl/Jam Data Fokus Masalah TTD

1 06 Maret 2018 DS : Nyeri b.d agen
jam 19.10 WIB Klien mengeluh nyeri cidera biologis
pada dada. (infark jaringan
P : Pasien miokard)
mengatakan nyeri
timbul saat aktivitas
Q: Pasien mengatakan
nyeri seperti terbakar
R: Pasien mengatakan
nyeri pada area dada.
S: Pasien mengatakan
skala nyerinya dari
skala 1-10 berada
pada skala 4.
T: Pasien mengatakan
nyeri hilang timbul
DO :
TD : 154/54 mmHg
Suhu : 37,5C
RR : 28 x/menit
Nadi : 88x/menit
SPO2 : 95%
Kesadaran compos
mentis
GCS, E=4 ,V=5 ,M=6

DS :
 06 Maret 2018 Pasien mengatakan Penurunan curah
2 19.10 WIB
mudah lelah jantung b.d infark
DO : jaringan miokard
TD : 154/94
RR : 28x/menit
HR : 88x/menit
distensi vena jugularis
kulit berkeringat
Dyspneu/sesak nafas
Akral dingin
 Intervensi Keperawatan

No Tgl/Jam DP Tujuan Intervensi TTD

1 06 Maret Nyeri b.d agen Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri secara

2018 cidera biologis tindakan komperhensif
19.15 WIB (iskemia dan keperawatan nyeri dengan
infark jaringan selama 3x24 jam mengguanakan
miokard) diharapkan masalah PQRST
teratasi dengan 2. Monitor TTV
kriteria hasil : 3. Berikan posisi yang
1. TTV dalam ke nyaman
adaan stabil 4. Ajarkan teknik
(TD: 120/80, distraksi nyeri
RR: 24/menit, 5. Kolaborasi
nadi: 100/menit) pemberian analgetik
2. Mampu
mengontrol
nyeri
3. Mampu
mengenali nyeri
yang dialami

2 06 Maret Penurunan curah 1. Monitor TTV setelah

Setelah dilakukan
2018 jantung b.d aktivitas
tindakan
19.15 WIB infark jaringan 2. Monitor suhu, warna
keperawatan selama
miokard dan kelembaban kulit
3x24 jam penurunan
curah jantung 3. monitor sianosis perifer

teratasi dengan 4. monitor adanya cushing

kriteria hasil : triad (tekanan nadi yang
1. tanda vital dalam melebar, bradikardi,
 rentang normal peningkatan sistolik)
(tekanan darah, 5. kelola pemberian obat
nadi, respirasi) anti aritmia, inotropik,
2. dapat mentoleransi nitrogliserin, dan
aktivitas, tidak ada vasodilator untuk
kelelahan mempertahankan
3. tidak ada edema kontraktilitas jantung
paru, perifer dan 6. kelola pemberian

tidak ada asites antikoagulan untuk

4. tidak ada mencegah trombus perifer
penurunan kesadaran 7. minimalkan stress
5. AGD dalam batas lingkungan
normal
6. tidak ada distensi
vena leher
 IMPLEMENTASI

No Tanggal DP Tindakan keperawatan Respon TTD

1 I 1. Mengkaji kondisi S : merasa sakit pada dada.

umum klien P : nyeri saat bergerak
2. Mengkaji nyeri Q : nyeri seperti terbakar
secara komperhensif R :nyeri pada dada
dengan me- S : skala nyeri 5
ngguanakan PQRST T : hilang timbul
3. Memonitor TTV O : - pasien tampak mengalami
4. Memberikan obat lemas
Fentanyl+m ilos TD : 159/100 mmHg
melalui syringe pump Suhu : 36,8oC
RR : 28 x/menit
2. Nadi : 102x/menit
SPO2 : 97%
Kesadaran compos mentis
GCS, E=4 ,V=5 ,M=6

S : Pasien mengatakan jantungnya

1. Memonitor suhu,
berdebar debar
warna dan kelembaban
O : Akral dingin dan lembab,pasien
kulit
tampak terengah-engah dan
2 2.Monitor sianosis gelisah,,tidak ada sianosis
perifer HR : 98x

3.Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
Selasa,13
bradikardi, peningkatan
Februari
2018 sistolik)

4.Memberikan obat anti

Jam 09.00
aritmia, inotropik,
nitrogliserin, dan
vasodilator untuk
mempertahankan
kontraktilitas jantung

S: P : nyeri saat bergerak

1.Mengkaji skala nyeri Q : nyeri seperti terbakar
2. Memonitor TTV,KU R :nyeri pada dada
3. Memberikan obat S : skala nyeri 4
analgesic melalui T : hilang timbul
syringpump O: klien terlihat lemas
- tidak ada edema
TD : 135/95 mmHg
Suhu : 36,8oC
RR : 20 x/menit
Nadi : 70x/menit
SPO2 : 97%
Kesadaran compos mentis
GCS, E=4 ,V=5 ,M=6

S : Pasien mengatakan lelah

O : KU lemah dan gelisah,Suhu

360C,terdapat tanda-tanda cushing
triad ( N = 52x/menit,TD
160/72),Tidak terdapat tanda-tanda
Memonitor suhu, warna
sianosis,Akral teraba dingin,kulit
 dan kelembaban kulit berkeringat dan lembab

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

Memberikan obat anti

aritmia, inotropik,
nitrogliserin, dan
vasodilator untuk
mempertahankan
kontraktilitas jantung

3. Rabu,14 I 1.Mengkaji nyeri secara S : P : nyeri saat bergerak

Februari komperhensif dengan Q : nyeri seperti terbakar
2018 mengguanakan PQRST R :nyeri pada dada
10.00 WIB 2.monitor TTV S : skala nyeri 4
3.berikan posisi yang T : hilang timbul
nyaman O : - TD : 127/78 mmHg, Nadi : 68
x/menit, RR : 23 x/menit,
Suhu : 36,3 oC, SpO2 : 99 %,
- klien nampak nyaman setelah
diposisikan semi fowler
- klien tampak dapat beralih
baring dengan mandiri
-tidak ada edema
13.00 WB S : pasien mengatakan rasa lelahnya
saat beraktivitas berkurang,tidak
sesak nafas
O : KU sedang,pasien tampak tenang
HR 68x/menit, tidak terdapat tanda-
tanda cushing triad,tidak terdapat
sianosis perifer,akral teraba
hangat,SpO2 99%

1. Memonitor suhu,
warna dan kelembaban
kulit

2.Monitor sianosis
perifer

3.Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)

4.Memberikan obat anti

aritmia, inotropik,
nitrogliserin, dan
vasodilator untuk
mempertahankan
 kontraktilitas jantung

Catatan Perkembangan

NO Hari Tanggal Dx Catatan Perkembangan TTD

Rabu,14 1 S : - P : nyeri saat bergerak

Februari Q : nyeri seperti terbakar
2018 R :nyeri pada dada
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul
O : - pasien tampak lemas
TD : 159/100 mmHg
Suhu : 36,8oC
RR : 23 x/menit
Nadi : 68x/menit
SPO2 : 97%
Kesadaran compos mentis
GCS, E=4 ,V=5 ,M=6
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji nyeri secara komperhensif dengan
mengguanakan PQRST
2. Monitor TTV
3. Berikan posisi yang nyaman

S : Lelah berkurang,tidak sesak nafas

O : KU sedang,pasien tampak tenang
 HR 68x/menit, tidak terdapat tanda-tanda cushing
triad,tidak terdapat sianosis perifer
(CRT<2dtk),akral teraba hangat,SpO2 99%

2 A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda cushing triad
- Monitor tanda-tanda sianosis
perifer
- Lanjutkan therapi obat-obatan yang
di programkan