MD. JOSÉ A.

LAINEZ | CIRUGIA GENERAL

6.1. HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

Contenido Temático

1. Anatomía de la Región inguinal. Hernia de Spieghel.

2. Hernia Inguinal. Hernia Lumbar.
3. Hernia Umbilical. Hernia Incisional.
4. Hernia Epigástrica.

Anatomía

Vista anterior: aponeurosis del músculo transverso del abdomen y fascia

transversalis.

Hernias

Hernia: protusión de un órgano a través de una abertura de la pared de la cavidad

que lo contiene.

Las hernias son el trastorno más común que requiere cirugía mayor.

Orificio herniario: es un defecto en la capa aponeurótica más interna del abdomen.

Saco herniario: es una invaginación del peritoneo. El cuello del saco herniario
corresponde al orificio de la hernia.

Hernia reducible: cuando es posible regresar al abdomen el órgano que ha salido. *

Hernia irreducible: cuando no es posible regresar al abdomen el órgano que ha salido.

Taxis: la manipulación necesaria para reducir la víscera atrapada en un saco

herniario.

Hernia estrangulada: está comprometida la vascularidad del órgano que sale. Es más
probable que ocurra estrangulación en hernias con orificios pequeños y saco
relativamente voluminosos.

La Estrangulación es la principal razón para una reparación de una hernia.

Hernia incarcerada: es una hernia irreducible.

Hernia de Richter: el contenido del saco sólo consiste en un lado de la pared del
intestino. *

Las hernias ocurren en áreas en que la aponeurosis y la fascia están desprovistas del
apoyo protector del músculo estriado. Pueden adquirirse por atrofia muscular o
cirugía.

Las hernias pueden ser:

- Externas: si el saco sale por completo a través de la pared del abdomen.

- Interparietal: contenido dentro de la pared del abdomen.

- Interna: se encuentra en la cavidad visceral.

Sitios comunes de herniación: Sitios raros de herniación:

- Ingle. - Perineo.

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- Ombligo. - Triángulo lumbar superior de

Grynfeltt.

- Línea blanca. - Triángulo lumbar inferior

de Petit.

- Línea semilunar de Spieghel. - Agujeros Obturador y

Ciático de la pelvis.

- Diafragma.

- Incisiones quirúrgicas.

Manifestaciones clínicas:

- Las molestias son más intensas al final del día se alivian en la noche cuando el
paciente se acuesta y se reducen. *

- Las Inguinales no causan dolor testicular. *

- El dolor inguinal sin una hernia demostrable por lo general no indica ni anuncia su
inicio.

- Inician de forma insidiosa pero pueden desencadenarse con un esfuerzo muscular. *

- Son de crecimiento lento.

- Los hidroceles pueden simular una hernia inguinal irreducible, pero los hidroceles
se transiluminan. *

- La Estrangulación produce Dolor intenso, Hipersensibilidad, Edema y Eritema

suprayacente al sitio herniario, Obstrucción intestinal, signos y síntomas de Sepsis
(Fiebre, Leucocitosis). *

- En contraste con una hernia Irreducible, en la Estrangulada no crecen ni transmiten

impulso cuando el paciente tose.

Tratamiento:

- Reparación Qx: se indica en todas las hernias a menos que el estado local o sistémico
del paciente impida un resultado final seguro.

- Bragueros y cinturones: en quienes esté contraindicada la cirugía. Los bragueros

también están contraindicados en hernias femorales.

Diagnóstico:

- Examen físico. - Ultrasonografía. - Tomografía computarizada. -

Resonancia magnética.

HERNIA INGUINAL

Hernia Femoral **

Son una forma de herniación inguinal directa.

Son más frecuentes en mujeres, ancianas multíparas, pero no con tanta frecuencia
como las hernias inguinales. **

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Se originan del conducto femoral a través de un defecto en el lado interno de la vaina

femoral. **

Aparece como masa irreducible en la base interna del triángulo femoral de Scarpa. **

Un ganglio linfático o un quiste sinovial pueden simular exactamente una hernia

femoral. **

Las hernias Femorales e Inguinales indirectas son más frecuentes en el lado derecho.

Tiene el mayor índice de estrangulación.

Tratamiento: - Escisión completa del saco.

- Uso de sutura no absorbible en la plastia. *

- Reparar o reforzar la aponeurosis del músculo transverso. Liberación del anillo

femoral. *

Hernioplastias:

- Plastia de McVay: la más recomendable. **

- Reparación de Lichtenstein's Libre de Tensión.

- Reparación de Lichtenstein's para Hernia Recurrente.

- Hernioplastia de Gilbert's sin Sutura.

Hernia Inguinal **
La ingle es el sitio más común de herniación de la pared abdominal, es el área de
unión del abdomen bajo y el muslo. *

Es más frecuente en varones (25:1). **

Pueden ser: En varones son mas frecuentes las indirectas (2:1). En mujeres las
directas son muy raras.

- Directas: El saco sale directo hacia fuera y adelante por el triangulo de Hasselbach.
* (Lockhart: Entra en el conducto inguinal por detrás del cordón espermático y hacia
adentro de la arteria epigástrica, ** por fuera de las fositas inguinales media o
interna).

- Indirectas: Sale del abdomen a través del anillo inguinal interno * y recorre el trayecto
oblicuo del conducto inguinal se encuentra dentro del cordón espermático y sigue el
trayecto del mismo al escroto. * Cuando se combina con una directa se le llama “en
pantalón”. * (Lockhart: Entran en el anillo inguinal interno en la fosita inguinal
externa, por fuera de los vasos epigástricos ** y siguiendo el conducto inguinal en
toda su longitud por delante del cordón espermático).

+ Completas: cuando el saco desciende hasta los testículos y llena un lado del escroto.
+ Incompletas: Cuando lo anterior no sucede.

Las hernias por arriba del pliegue abdominocrural son inguinales y las que están por
abajo son femorales o crurales.

El envejecimiento aumenta la incidencia de hernias inguinales.

La complicación más frecuente y grave es la estrangulación.

La mayoría de las hernias estranguladas son inguinal indirectas.

Anatomía inguinal: **

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- Ligamento iliopectíneo o de Cooper. **

- Capa aponeuróticafascial: ** consiste en el transverso del abdomen, aponeurosis

transversa y fascia transversal. También llamada bandeleta de Thomson o Arco
crural profundo. **

- Fascículo ileopúbico: fascia aponeurótica transversa ** en el borde superior de la

vaina femoral.

- Ligamento de Henle: porción de la vaina del recto que forma una curva en sentido
lateral hacia la línea pectínea.

- La mayor parte del músculo Cremaster surge de las fibras más bajas del oblicuo
menor, abraza al cordón espermático en el conducto inguinal.
- Los vasos cremasterianos se originan de los epigástricos inferiores y se acompañan
del nervio genital y riegan el músculo cremáster y la túnica del testículo.

- Ligamento interfoveolar de Hasselbach: **es la condensación facial en la región de los

vasos epigástricos inferiores.

- El trayecto del conducto inguinal a través de la pared del abdomen es oblicuo.

- El cordón espermático: ** se inicia en el anillo profundo y contiene conducto deferente

y su arteria, arteria y venas testiculares, linfáticos, nervios autónomos y grasa. *

- El nervio genital es motor y sensorial e inerva al músculo cremáster y la piel de

escroto y labios (L1 – L2).
Tipos:

- Congénitas: si el proceso vaginal permanece abierto, el testículo se encontrará dentro

del saco (hidrocele comunicante), común en lactantes.

- Adquiridas.

Todas las hernias indirectas son congénitas. La deficiencia

muscular contribuye a la herniación.

Los vasos Epigástricos Inferiores no son un límite anatómico propiamente dicho que
diferencia en todos los casos una hernia directa de una indirecta. *

Causas:

- Insuficiencia de los músculos oblicuos.

- Destrucción del tejido conjuntivo por esfuerzo físico, tabaquismo, edad,

enfermedades del tejido conjuntivo y acciones sistémicas.
- Ascitis y Diálisis peritoneal.

Manifestaciones:

- Masa inguinal. - Dolor. - Distensión abdominal.

- Molestias al deambular.

- Directa: A la palpación al pedir que el paciente puje, la hernia se siente en el dorso

del dedo. **

- Indirecta: A la palpación al pedir que el paciente puje, la hernia se siente en la punta

del dedo. **

Complicaciones:

- Orquitis isquémica y atrofia testicular.

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- Neuralgia.

- Recurrencias: por factores como hiperplasia prostática, ascitis, bronquitis crónica y

uso de suturas absorbibles. *

Tratamiento: Herniplastia de McVay. *

Henioplastías

Hernioplastía inguinal clásica anterior.

Hernioplastía posterior.

Henioplastías inguinales anteriores prostéticas.

Hernioplastía inguinal posterior con prótesis.

Hernioplastía de Marcy.

Hernioplastía de Bassini.

Hernioplastía Shouldice-Bassini.

Hernioplastía de McVay: ** está indicada en los 3 tipos comunes de hernias inguinales

(Directas, Indirectas y Femorales) repara las áreas más vulnerables del orificio
Miopectíneo (anillo profundo, Triangulo de Hesselbacch y conducto Crural).

Hernia Umbilical **

Sitio común de herniación.

Son más frecuentes en mujeres. **

La obesidad y embarazos repetidos son precursores comunes. **

Es común que se estrangulen colon y epiplón. **

Suelen romperse en la cirrosis crónica ascítica en cuyo caso se requiere una vía
urgente para descompresión. *

Son comunes en lactantes y cierran solas si tienen un defecto aponeurótico de 1.5 cm

o menos.

Está indicado repararlas en lactantes con defectos mayores de 2 cm de diámetro y en

todos los niños que aún la tienen a los 3 ó 4 años. *

Tratamiento: La reparación es con la Hernioplastía de Mayo, que consiste en imbricar

los segmentos aponeuróticos superior e inferior.

Hernia Epigástrica
Es una protusión de grasa properitoneal y del peritoneo a través de la recusación de
las fibras de la vaina del recto en la línea media, entre el apéndice xifoides y el ombligo.

La mayoría de las veces no puede reducirse.

La reparación se realiza a través de una incisión cutánea vertical.

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Hernia de Spieghel

Son ventrales. Son raras.

Ocurren a lo largo de la porción subumbilical de la línea semilunar de Spieghel a

través de la fascia semilunar de Spieghel (que es la fusión entre el oblicuo menor y
transverso del abdomen). *

Diagnóstico: Se detectan con Ultrasonido y Tomografía computarizada.

Son más comunes donde la fascia de Spieghel es más ancha y débil.

Es más común entre el ombligo y la línea que une las espinas iliacas anterosuperiores
(área más ancha) y justo debajo del ligamento arqueado (área más débil).

Tratamiento: las pequeñas se cierran simplemente y para las más grandes se utiliza
una prótesis.

Hernia Lumbar

Pueden ser:

- Congénitas. - Espontáneas.
- Traumáticas.

Se pueden producir a través de los triángulos lumbares de Grynfeltt (superior) y de

Petit (inferior).

Triángulo de Petit: ** limitado por el músculo dorsal ancho, el oblicuo externo del
abdomen y la cresta iliaca.

Triángulo de Grynfeltt: limitado por la última costilla, el músculo oblicuo interno del
abdomen y el músculo sacrospinal.

Tratamiento: Reparación con prótesis o colgajo mioaponeurótico.

Hernia Incisional **

Son un problema quirúrgico grave.

Tienden a agrandarse.

Causas principales: obesidad e infección. **

Eventración: **

- Pérdida de la integridad de la pared abdominal. **

- Disfunción respiratoria: característica notable.

- La función diafragmática se torna ineficaz, produce un movimiento respiratorio

paradójico.

- La presión intraabdominal reducida por la hernia también causa edema del

mesenterio y estasis en el sistema venoso esplácnico y la vena Cava Inferior.

- Es frecuente el dolor de la espalda por la retracción de los músculos. **

La piel y tejidos subcutáneos de las hernias incisionales se estiran y dañan. **

La piel es atrófica, hipóxica y sin grasa subcutánea.

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La técnica del neumoperitoneo es útil para estirar la pared del abdomen y las
adherencias intraabdominales, facilitar el retorno de las vísceras y mejor la función del
diafragma. **

Hernioplastía incisional:

- Es la reconstrucción anatómica de la pared abdominal.

- Consiste en:

+ Cerrar el defecto parietal.

+ Restituir la presión normal intrabdominal.

+ Reinserción de los músculos laterales en las hernias de la línea media.

Es útil la Hernioplastía de Rives-Stoppa, en la cual se implanta una malla de Mersilene

en la profundidad de los músculos de la pared del abdomen.

La infección es una complicación grave y ocurre en el 10% de los casos Hernioplastía

Inguinal Libre de Tensión con la Técnica de “Tapón de Malla Tipo Gaer”.