Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

NOC:
 Fluid balance
 Hydration
 Nutritional Status : Food and Fluid
Intake
Setelah dilakukan tindakan
Defisit Volume Cairan keperawatan selama….. defisit
- Berhubungan dengan: volume cairan teratasi dengan NIC :
- Kehilangan volume cairan secara aktif kriteria hasil:  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Kegagalan mekanisme pengaturan  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
DS : dengan usia dan BB, BJ urine nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
- Haus normal,  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN
DO:  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
- Penurunan turgor kulit/lidah dalam batas normal  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
- Membran mukosa/kulit kering  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Kolaborasi pemberian cairan IV
- Peningkatan denyut nadi, penurunan Elastisitas turgor kulit baik, membran  Monitor status nutrisi
tekanan darah, penurunan mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Berikan cairan oral
volume/tekanan nadi yang berlebihan  Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 –
- Pengisian vena menurun  Orientasi terhadap waktu dan tempat 100cc/jam)
- Perubahan status mental baik  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Konsentrasi urine meningkat  Jumlah dan irama pernapasan dalam  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Temperatur tubuh meningkat batas normal meburuk
- Kehilangan berat badan secara tiba-tiba  Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas  Atur kemungkinan tranfusi
- Penurunan urine output normal  Persiapan untuk tranfusi
- HMT meningkat  pH urin dalam batas normal  Pasang kateter jika perlu
- Kelemahan  Intake oral dan intravena adekuat  Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
Tanda klinis

 penambahan berat badan pada kasus

 perpindahan cairan ke lokasi ketiga

- 2% (ringan)
- 5% (sedang)
- 8% (berat)

 Penurunan turgor kulit

 Nadi cepat dan lemah
 Penurunan Tekanan Darah
  Hipotensi postural
 Penurunan volume darah
 Bunyi nafas jelas
 Asupan lebih sedikit daripada haluaran
 Penurunan volume urine (kurang dari 30ml/jam), dapat meningkatkan karena kegagalan
mekanisme regulasi
 Mukosa membran kering, penurunan salivasi
 Vena leher datar
 Pengisian vena lambat
 Menyatakan haus/ lemas

BATASAN KARAKTERISTIK
Mayor

 Ketidak cukupan asupan cairan per oral

 Balans negative antara asupan dan haluaran
 Penurunan berat badan
 Kulit/membrane mukosa kering ( turgor menurun)

Minor

 Peningkatan natrium serum

 Penurunun haluaran urine atau haluaran urine berlebih
 Urine pekat atau sering berkemih
 Penurunan turgor kulit
 Haus, mual/anoreksia
 Kekurangan volume cairan

 Definisi : penurunan cairan intravaskular, interstisial, dan atau intraseluler. Ini mengacu
pada dehidrasi, kehilangan cairan saat tanpa perubahan pada natrium
 Batasan Karakteristik
 · Perubahan status mental
 · Penurunan tekanan darah
 · Penurunan tekanan nadi
 · Penurunan volume nadi
 · Penurunan turgor kulit
 · Penurunan turgor lidah
 · Penurunan haluaran urin
 · Penurunan pengisisan vena
 · Membran mukosa kering
 · Kulit kering
 · Peningkatan hematokrit
 · Peningkatan suhu tubuh
 · Peningkatan frekwensi nadi
 · Peningkatan kosentrasi urin
  · Penurunan berat badan
 · Tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga)
 · Haus
 · Kelemahan
 Faktor Yang Berhubungan
 · Kehilangan cairan aktif
 · Kegagalan mekanisme regulasi
Data mayor

Ketidakcukupan masukan cairan oral

Keseimbangan negatif antara masukan dan haluaran
Penurunan berat badan
Kulit/membran mukosa kering

Data minor

Peningkatan natriun serum

Penurunan haluaran urine atau haluaran berlebihan
Urine memekat atau sering berkemih
Penurunan turgor kulit
Haus/mual/anokresia

Kekurangan Volume CairanDefinisi

Penurunan cairan intravaskuler, interstial dan/atau intraseluler. Ini mengacu padadehidrasi, kehilangan
cairan saja tanpa perubahan kadar natrium.

Batasan Karkateristik

Haus

Kelemahan

Kulit kering

Membrane mukosa kering

Peningkatan frekuensi nadi

Peningkatan hematokrit

Peningkatan konsentrasi urin

Peningkatan suhu tubuh

Penurunan berat badan tiba-tiba

Penurunan haluaran urin

Penurunan pengisian vena

Penurunan tekanan darah

Penurunan tekanan nadi

Penurunan turgor kulit

Penurunan turgor lidah

Penurunan volume nadi

Perubahan status mental

Domain 2. Kelas Gizi 5. Hidrasi

00027

Volume cairan defisien

(1978, 1996)

Definisi

Menurunnya cairan intravascular, interstisial, dan / atau intraseluler. Ini mengacu

untuk dehidrasi, kehilangan air saja tanpa perubahan natrium.

Mendefinisikan Karakteristik

■■ Perubahan dalam status mental

■■ Perubahan turgor kulit

■■ Penurunan tekanan darah

■■ Penurunan tekanan nadi

■■ Penurunan volume pulsa

■■ Penurunan turgor lidah

■■ Penurunan output urin

■■ Penurunan pengisian vena

■■ Membran mukosa kering

■■ Kulit kering
■■ Peningkatan suhu tubuh

■■ Peningkatan denyut jantung

■■ Peningkatan hematokrit

■■ Peningkatan konsentrasi urin

■■ penurunan berat badan tiba-tiba

■■ Haus

■■ Kelemahan

Domain 11. Kelas Keamanan / Perlindungan 1. Infeksi

00004

Risiko infeksi

(1986, 2010, 2013; LOE 2.1)

Faktor risiko

■■ Penyakit Kronis (mis., Diabetes

Mellitus)

■■ vaksinasi yang tidak memadai

■■ Pengetahuan tidak cukup untuk

hindari paparan patogen

■ ■ Prosedur invasif

■■ Malnutrisi

■■ Obesitas

Pertahanan Dasar yang Tidak Memadai

■■ Perubahan dalam gerakan peristaltik

■■ Perubahan pH

sekresi

■■ Perubahan dalam integritas kulit

■■ Penurunan dalam aksi siliaris

■■ Ketuban pecah dini

selaput

■■ Keterpisahan yang berkepanjangan

membran amniotik

■■ Merokok

■■ Stasis cairan tubuh

Pertahanan sekunder yang tidak memadai

■■ Penurunan hemoglobin

■■ Imunosupresi

■■ Leukopenia

■■ Menekan inflamasi

respons (mis., IL-6, CRP)

■■ vaksinasi yang tidak memadai

Peningkatan Paparan Lingkungan

ke Patogen

■■ Paparan terhadap wabah penyakit

Jaringan yang rusak ■■ Jaringan hancur

Faktor Terkait

■■ Perubahan dalam metabolisme

■■ Perubahan dalam sensasi

■■ Agen cedera kimia (misalnya,

terbakar, capsaicin, methylene

klorida, agen mustar)

■■ volume cairan yang berlebihan

■■ Ekstremitas usia

■■ Ekstrem lingkungan

suhu

■■ power supply tegangan tinggi

■■ Kelembaban

■■ Status gizi yang tidak seimbang

(mis., obesitas, kekurangan gizi)

■ ■ Gangguan sirkulasi

■ ■ Mobilitas yang terganggu

■■ Volume cairan tidak cukup

■■ Pengetahuan yang tidak memadai tentang

menjaga integritas jaringan

■■ Pengetahuan yang tidak memadai tentang

melindungi integritas jaringan

■■ Faktor mekanis

■■ neuropati perifer

■■ Agen farmasi

■■ Radiasi

■ ■ Prosedur pembedahan