Professional Documents
Culture Documents
Disusun Oleh :
………………………………….
NIM : 2012.
Nama mahasiswa :
NIM :
1. IDENTITAS KLIEN
Nama klien (inisial) :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Bangsa :
Alamat :
Diagnosa medis :
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :
No CM :
4. RIWAYAT SEKARANG
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
c) Clinical
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
d) Diit
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
c) Pola eleminasi
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
j) Kebutuhan berpakaian
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
k) Kebutuhan bekerja
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
l) Kebutuhan seksual
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
m) Kebutuhan rekreasi
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
8. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
TTV :
TD : …...mmHg HR : ……x/second
RR : …….x/second T : …..oC
Kepala :
………………………………………………………………………………………………
Muka leher :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Dada :
Jantung :
HR :
Inspeksi : .........................................................................................................
Palpasi : ........................................................................................................
Perkusi :……………………………………………………………………..
Auskultasi :……………………………………………………………………
KELUHAN :
…………………………………………………………………………………..
Paru – paru :
RR
Inspeksi
Pergerakan dada :
Bentuk dada :
Penggunaan otot Bantu nafas :
Retraksi dinding dada :
Palpasi
Traktil fremitus :
Pengembangan dada :
Perkusi :……………………………………………
Auskultasi :……………………………………………..
KELUHAN :
……………………………………………………………………………………..
Payudara :
Inspeksi
Kebersihan payudara : O Bersih O Kotor
Penonjolan Nipple : O Datar O Menonjol
Pembengkakan : O Ya O Tidak
Kehitaman Areola : O Ya O Tidak
Lesi nipple : O Ya O Tidak
Palapasi :
Nyeri tekan : O Ya O Tidak
Keluaran ASI : O Ya O Tidak
Massa/ Benjolan : O Ya O Tidak
Pendarahan lewat nipple : O Ya O Tidak
Eksudat lewat nipple : O Ya O Tidak
KELUHAN :
……………………………………………………………………………….
Sesak nafas :
Nyeri :
KELUHAN :
……………………………………………………………………………….
DO :
………………………………………………………………………………..
P:
Q:
R:
S:
T:
Abdomen :
KELUHAN :
……………………………………………………………………………………
Inspeksi
Bentuk abdomen :
Kebersihan :
Auskultasi
Bising usus :
Palpasi
Konstraksi :
Pembesaran hepar :
Pembesaran limpha :
Masalah usus besar dan rectum
BAB :...........................x/Menit
O Tidak ada masalah O Diare O Melena
O Konstipasi O Feses berdarah O Kolostomi
O Inkontinensia O wasir O feses berlendir
Obat Pencahar : O Ya O Tidak
TFU :
Kontraksi uterus :
Nyeri :
Posisi uterus :
Kondisi post op :
Diastasis rektoabdominalis :
Genitalia
KELUHAN :
………………………………………………………………………………………….
a. Pendarahan
Jumlah :
Warna :
Konsistensi :
Nyeri :
Bau :
b. Flour albus
Jumlah :
Warna :
Konsistensi :
Nyeri :
Bau :
c. Lokhea
Jumlah :
Warna :
Konsistensi :
Nyeri :
Bau :
d. Luka episiotomi
Kondisi luka :
Nyeri :
Redness :
Edema :
Ekhimosis :
Dischart :
Aproximation :
e. Pemasangan kateter
Tgl pemasangan :
Jumlah urine :
Warna urine :
Ekstremitas atas
Kekuatan otot :
Pergerakan :
Keluhan :
Ekstremitas bawah
Keluhan :
Edema :
Kekuatan otot :
Pergerakan :
ANALISA DATA
Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :
No TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD
1.
2.
3.
NURSING CARE PLAN
Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :
IMPLEMENTASI
Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :
EVALUASI
Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :