LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PRENATAL PADA Ny (G P A )

DI POLI KANDUNGAN RSUD RA KARTINI JEPARA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Ujian Stase Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :

………………………………….
NIM : 2012.

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
CENDEKIA UTAMA KUDUS
2012

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama mahasiswa :
NIM :

1. IDENTITAS KLIEN
Nama klien (inisial) :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Bangsa :
Alamat :
Diagnosa medis :
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :
No CM :

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama ( inisial) :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Bangsa :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

3. DATA UMUM KESEHATAN

Tinggi badan :……………………………………………………………..
Berat badan sblm hamil :……………………………………………………………..
Berat badan sekarang :……………………………………………………………..
 Masalah kesehatan khusus :……………………………………………………………..
Mongkonsumsi obat : teratur / tidak teratur (sebutkan)…………………………………..
Alergi :……………………………………………………………..
Diet khusus :……………………………………………………………..
Buang air besar :……………………………………………………………..
Frekuensi :……………………………………………………………..
Konsistensi :……………………………………………………………..
Warna :……………………………………………………………..
Bau :……………………………………………………………..
Jumlah :……………………………………………………………..
Kebiasaan :……………………………………………………………..
Masalah :……………………………………………………………..
Buang air kecil :……………………………………………………………..
Frekuensi :……………………………………………………………..
Warna :……………………………………………………………..
Kebiasaan :……………………………………………………………..
Masalah :……………………………………………………………..
Kebiasaan tidur :……………………………………………………………..

4. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

5. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan orang tua / sibling/ keluarga dekat
………………………………………………………………………………………………
…..........................................................................................................................................
Riwayat penyakit ( DM, TBC, hipertensi, jantung,ginjal, neuromuscular, penyakit varkular,
komplikasi kehamilan, kelainan congenital, gangguan jiwa, cancer) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat kesehatan klien
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Kebiasaan individu
Merokok :
Alcohol :
Obat- obatan :
Olah raga :
Relaksasi/ rekreasi:
Riwayat kesehatan
Penyakit waktu kecil :
Imunisasi :
Perawatan di RS :
Operasi :
Golongan darah :
Sensititas obat :
Alergi :
Riwayat Gemeli :
Riwayat haid
Usia menarche :
Karakteristik siklus menstruasi :
Karakteristik jumlah pendarahan…………….
Pembekuan…………………………………..
Nyeri………………………………………….
Pendarahan intermenstual siklus……………..
Riwayat seksual
Pendidikan seksual yang di dapat sebelumnya
 …………………………………………………………………………………………..
Konsep dan identity seksual pribadi
…………………………………………………………………………………………..
Praktik seksual terbaru ( dalam kehamilan ) dan keluhan
…………………………………………………………………………………………..
Riwayat KB :(metode, masalah)
…………………………………………………………………………………………..
Gangguan seksual dan treatment
…………………………………………………………………………………………..

6. RIWAYAT KEHAMILAN
Kesehatan obstretic masa lalu
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Berapakah jumlah anak sekarang?
NO CARA BB/PB KEADAAN USIA JENIS PENOLONG TEMPAT KETERANGAN
LAHIR LAHIR KEHAMILAN KELAMIN PERSALINAN HIDUP/MATI
1.
2.
3.
4.

Kehamilan sekarang
HPHT :
TP :
Pergerakan janin di rasakan pada usia kehamilan?
Gejala: Mual :
……………………………………………………………………………………...
Frekuensi urinary :
………………………………………………………………………………………
Sakit kepala :
………………………………………………………………………………………
 Keputihan :
………………………………………………………………………………………
Edema :
………………………………………………………………………………………
Konstipasi :
………………………………………………………………………………………
Pendarahan :
……………………………………………………………………………………...
Nyeri abdominal :
……………………………………………………………………………………..
Obat- obatan selama kehamilan ?
Sakit semenjak kehamilan? (batuk, flu, hipertensi)
Pekerjaan?
Kemungkinan tempat kerja terpapar toksin?
Riwayat trauma/kecelakaan ?
Reaksi dan adaptasi kehamilan:
Apakah kehamilan sekarang direncanakan? Ya/Tidak
Apakah merasa senang dengan kehamilan ini? Ya/Tidak
(mengapa)
………………………………………………………………………………………
Reaksi suami dan keluarga
………………………………………………………………………………………………
Data suami.
Usia :
Ras :
Status kesehatan :
Riwayat medis :
Respon terhadap kehamilan :………………………………………….
Pekerjaan :
Risiko terpapar bahaya:
7. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
TTV :
TD : …...mmHg HR : ……x/second
RR : …….x/second T : …..oC
Kepala :
Rambut
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
Mata
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
Hidung
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
Mulut
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
Telinga
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
Leher
…………………………………………………………………………………….
Dada :
Jantung :
HR :
Inspeksi : .........................................................................................................
Palpasi : ........................................................................................................
Perkusi :……………………………………………………………………..
Auskultasi :……………………………………………………………………
KELUHAN :
 …………………………………………………………………………………..
Paru – paru :
RR
Inspeksi
Pergerakan dada :
Bentuk dada :
Penggunaan otot Bantu nafas :
Retraksi dinding dada :
Palpasi
Traktil fremitus :
Pengembangan dada :
Perkusi :……………………………………………
Auskultasi :……………………………………………..
KELUHAN :
……………………………………………………………………………………..
Payudara :
Inspeksi
Kebersihan payudara : O Bersih O Kotor
Penonjolan Nipple : O Datar O Menonjol
Pembengkakan : O Ya O Tidak
Kehitaman Areola : O Ya O Tidak
Lesi nipple : O Ya O Tidak
Palapasi :
Nyeri tekan : O Ya O Tidak
Keluaran ASI : O Ya O Tidak
Massa/ Benjolan : O Ya O Tidak
Pendarahan lewat nipple : O Ya O Tidak
Eksudat lewat nipple : O Ya O Tidak
KELUHAN :
……………………………………………………………………………….
Sesak nafas :
 Nyeri :
KELUHAN :
……………………………………………………………………………….
DO :
………………………………………………………………………………..
P:
Q:
R:
S:
T:
Abdomen :
KELUHAN :
……………………………………………………………………………………
Inspeksi
Bentuk abdomen :
Kebersihan :
Auskultasi
Bising usus :

Palpasi
LI :…………………….
TFU:………………..
L II :…………………….
DJJ:…………………
L III :…………………….
L IV :…………………….
TBJ…………………
Konstraksi : (trimester akhir)
Pembesaran hepar :
Pembesaran limpha :
Masalah usus besar dan rectum
 BAB :...........................x/Menit
O Tidak ada masalah O Diare O Melena
O Konstipasi O Feses berdarah O Kolostomi
O Inkontinensia O wasir O feses berlendir
Obat Pencahar : O Ya O Tidak

Kulit
Inspeksi

Pigmentasi wajah :
Linea nigra :
Erithema wajah :
Erithema tangan :
Pallor :
Joundice :
Rash :
Lesi kulit :
Clonus :

Pelvis
Pemeriksaan speculum
Kebiruan mukosaa vagina dan servik :
Keputihan :
Lesi vagina :
Pendarahan servikal :
Cairan amnion :
Smelling discharge :

Pemeriksaan bimanual
Servik lembut :
Uterus lembut dan membesar :
Konfigurasi / bentuk pelvis :
 Massa di vagina / servikal :
Massa di rectal :
Hemoroid :
Kontraksi pelvic dalam, tengah, luar :
Genitalia
KELUHAN :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Ekstremitas atas
Kekuatan otot :
Pergerakan :
Keluhan :
Ekstremitas bawah
Keluhan :
Edema :
Kekuatan otot :
Pergerakan :

Pemenuhan kebutuhan seksual

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Psikologis
Konsep diri :
…………………………………………………………………………………………

Identitas diri :
…………………………………………………………………………………………..
Harga diri :
………………………………………………………………………………………….
8. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
a) Pola bernapas
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
……............................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b) Kebutuhan nutrisi
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
……..........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
a) Antopometri
BB sebelum hamil :
BB saat dikaji :
TB :
IMT sebelum hamil :
IMT saat dikaji :
b) Biochemical
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
c) Clinical
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
d) Diit
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
c) Pola eleminasi
 1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..

d) Pola keseimbangan dan gerak

1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
e) Pola istirahat dan tidur
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
f) Pola pertahanan dan suhu tubuh
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
g) Pola personal hygiene
 1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
h) Pola kognitif
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
i) Kebutuhan spiritual
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
j) Kebutuhan berpakaian
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
k) Kebutuhan bekerja
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
 2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
l) Kebutuhan seksual
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
m) Kebutuhan rekreasi
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal :
Jenis pemeriksaan
USG :
Hb :
Biopsi :
Leukosit :
X- Ray :
EKG :
Lainnya :

10. PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA
Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :

No TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD

No TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.
 NURSING CARE PLAN

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :

Kode DX TGL/JAM TUJUAN & KH INTERVENSI TTD

Kode DX TGL/JAM TUJUAN & KH INTERVENSI TTD

Kode DX TGL/JAM TUJUAN & KH INTERVENSI TTD

NO TGL/JAM Kode IMPLEMENTASI RESPON TTD
DX
 IMPLEMENTASI

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :

NO TGL/JAM Kode IMPLEMENTASI RESPON TTD

DX

EVALUASI

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :

NO TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD

NO TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD