BAB 1

PENDAHULUAN

1) Latar Belakang
2) Tujuan

BAB II

TINJAUAN TEORI

BAB III

TINJAUAN KASUS

6. Data Sistemik
 Sistem Persepsi Sensori
1) Pendengaran/Telinga
Daun telinga: O Simetris OTidak simetris Oanomali
Gangguan penedengaran: O Ya O Tidak
Membran timpani
Tinitus/berdenging : O Ya O Tidak
Impaksi serumen : O Ya O Tidak

Nyeri/sakit: O Berat O Sedang ORingan OTidak Nyeri/Tidak

Sakit
Skala : 10 7-9 4-6 0-3
P
Q
R
S
T
2) Penglihatan/Mata
Bentuk : OEksoptalmus OEnoftalmus ONormal
Visus :
Pupil : O isokor O unisokhor O reflek Cahaya O+ O-
Sklera : Oikterik O Tidak Ket:
Konjungtiva: O Anemis O Tidak
Gerakan bola mata: O Normal O Tidak
Buta Warna: O Ya O Tidak
Alat Bantu penglihatan: O Ya O Tidak
3) Penghidung/Hidung
O Simetris O Tidak simetris
 O Benda asing O Epitaksis O Polip
Gangguan Penciuman O Ya O Tidak
4) Pengecap
Lidah : O Bersih O Kotor
Gigi : O bersih O Kotor
Mukosa : O Merah Muda O Pucat

 Dada
a. Sitem Pernafasan
Bentuk dada: O Simetris O Asimetris O Barrel Chest
O Funnel Chest O Pigeon Chest
Batuk: O Ya O Tidak
Produktif: O Ya O Tidak O Warna Sputum...
Nyeri waktu bernafas: O Ya O Tidak
Pola nafas
Frekuensi nafas:...........x/menit
O Reguler O Hipoventilasi O Kusmaul
Bunyi nafas
Normal : O Vesikuler hampir di seluruh kedua lapang paru
b. Sistem Cardiovaskuler
Nadi : Frekuensi.......x/Menit
Irama : O Reguler O Irreguler O Kuat O Lemah
Tekanan Darah : ...................................mmHg
Bunyi Jantung : O Normal O Murmur O S3/S4 O Gallop
Letak Jantung : Ictus cordis teraba pada.....
Pembesaran Jantung : O Ya O Tidak
Akral :.........
Edema : O Ya O Tidak Lokasi......
JVP : O Distensi O Tidak Distensi ....cm
Pengisian kapiler : O.......detik
Nyeri Dada : O Ya O Tidak
c. Payudara
Inspeksi
Kebersihan payudara : O Bersih O Kotor
Penonjolan Nipple : O Datar O Menonjol
Pembengkakan : O Ya O Tidak
Kehitaman Areola : O Ya O Tidak
Lesi nipple : O Ya O Tidak
Palapasi :
Nyeri tekan : O Ya O Tidak
 Keluaran ASI : O Ya O Tidak
Massa/ Benjolan : O Ya O Tidak
d. Sistem Saraf Pusat
Kesadaran
GCS E :
V :
M :
Total :
Jenis : Composmentis
Bicara : terarah
Reflek cahaya pada pupil: O + O–
Reflek Patella : O+ O++ O+++ O++++

e. Sistem Gastrointestinal
Nafsu Makan:.....................................................
Mulut dan tenggorokan :
Mulut : O Bersih O Kotor O Berbau O Tdk berbau
Lidah : O Bersih O Kotor
Bibir : O Kering O Lembab
Mukosa : O Lembab O Kering
Gigi : O Karies O Bersih
Tenggorok : O Sakit saat menelan/ nyeri tekan
O sulit menelan
Gusi : O Ginggivitis
Kemampuan mengunyah :...............................
Kemampuan menelan :...............................

Abdomen
Perut : O kenyal O tegang O Kembung
O Nyeri tekan, (lokasi.....) O benjolan
Peristaltik usus : > 5x/menit O 5-30x/mnt O 0-30x/menit
Pembesaran hepar : O Ya O Tidak
Pembesaran lien : O Ya O Tidak
Asites :.........................................

Masalah usus besar dan rectum

BAB :...........................x/Menit
O Tidak ada masalah O Diare O Melena
O Konstipasi O Feses berdarah O Kolostomi
O Inkontinensia O wasir O feses berlendir
 Obat Pencahar : O Ya O Tidak
f. Sistem Musculoskeletal
Rentang gerak : O tidak terbatas Oterbatas Lokasi...
Kekuatan otot : ROM O 0 O 1 O2 O3 O4 O5
Keseimbangan dan cara jalan:

Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari

AKTIVITAS SKOR
0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/Berdandan
Eliminasi
Mobilitas di tempat
tidur
Pindah
Ambulasi
Naik Tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah

Keterangan:
5 : Mandiri
6 : Dibantu sebagian
7 : Perlu bantuan orang lain
8 : perlu bantuan orang lain dan alat
9 : Tergantung/tidak mampu

Gangguan tangan:
Tulang belakang : O Lordosis O skoliosis O Kiposis
O Otot Kaki
g. Sistem Integumen
Inspeksi
Cloasma Gravidarum : O Ya O Tidak
Striae Grivida : O Ya O Tidak
Linea Nigra : O Ya O Tidak
Warna Kulit : O Ikterus O Sianotik
O Pigmentasi O Kemerahan
O Pucat
Palpasi
Akral : O Hangat O Panas O dingin
 Turgor : O Elastis O Tidak elastis
h. Sistem Reproduksi
Abdomen
LI : O Kepala O bokong O Lainnya
L II : O Puka O Puki O Lainnya
L III : O Kepala O Bokong O Lainnya
L IV : O Divergen O Konvergen
TBJ :..........................Gram
DJJ : O< 120 x/Menit O 120-140x/Menit O>140x/mnt
: O teratur O Tidak teratur
: kualitas :
Kontraksi : (Trimester akhir)

Genitalia
Pemeriksaan dalam pertama :
Jam: Oleh:
Hasil:
Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah
Tgl/jam..................... Warna:.............
Hemoroid : O Ya O Tidak
Varises : O Ya O Tidak
Rabas/ Keluaran : O Ya O Tidak
Bau : O Normal O Abnormal

i. Sistem Perkemihan
Masalah kandung kencing: O Tdk ada masalah O Sering
O Oliguria O Nyeri
O Poliuria O Panas
O Nokturia O retensi
O Pasang kateter O Sistotomi
O Disuria O Hematuria
Produksi urin/BAK : ml/Hari
Frekuensi : x/hari
Warna : bau
Lain-lain :

Data Penunjang
Foto Thorak
EKG
Golongan darah
Darah Lengkap
HB :
Leukosit :
Trombosit :
Puasa :
2 Jam PP :

SGOT :

Billirubin Indirec :
Billirubin total :

Ureum :

Kalium :
Natrium :

Pengkajian Psikospiritual dan seksualitas

Konsep diri meliputi
f. Gambaran diri :
g. Ideal diri :
h. Harga diri :
i. Identitas diri :
j. spiritualitas :

Pengkajian lingkungan
e. Status kepemilikan rumah
f. Kebersihan dan kerapian
g. Jumlah ventilasi
h. Sirkulasi

Pengkajian Sosial
g. Hubungan peran dengan sesama
h. Fungsi peran
i. Struktur peran
j. Konflik peran
k. Masalah peran dan relasi
l. Masalah strees dan koping
 BAB IV

PEMBAHASAN

PENUTUP

LAPORAN PERSALINAN

KALA PERSALINAN
 Kala I
1. Mulai persalinan : Tanggal Jam:
2. Tanda dan Gejala:
3. Lama Kala 1:
4. Observasi kemajuan persalinan:
5. Keadaan Psikologi:
6. Kebutuhan khusus klien:
7. Tindakan:
8. Pengobatan

ANALISA DATA KALA I

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :
 No TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD
1.
2.
3.

RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :

DIAGNOSA TGL/JAM TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

& KH

IMPLEMENTASI

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :
NO TGL/JAM DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :

NO TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD

EVALUASI

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :

NO TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD

 Kala II
1. Mulai persalinan : Tanggal Jam:
2. Tanda dan Gejala:
3. Lama Kala 1:
4. Observasi kemajuan persalinan:
5. Keadaan Psikologi:
6. Kebutuhan khusus klien:
7. Tindakan:
8. Pengobatan

ANALISA DATA KALA II

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :

No TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD

1.
2.
3.

RENCANA KEPERAWATAN KALA II

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :
DIAGNOSA TGL/JAM TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
& KH

IMPLEMENTASI KALA II

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :

NO TGL/JAM DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

 CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :

NO TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD

EVALUASI KALA II

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :

NO TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD

 Kala III

1. Mulai persalinan : Tanggal Jam:

2. Tanda dan Gejala:
3. Lama Kala 1:
 4. Observasi kemajuan persalinan:
5. Keadaan Psikologi:
6. Kebutuhan khusus klien:
7. Tindakan:
8. Pengobatan

ANALISA DATA KALA III

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :

No TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD

1.
2.
3.

RENCANA KEPERAWATAN KALA III

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :

DIAGNOSA TGL/JAM TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

& KH
 IMPLEMENTASI KALA III

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :

NO TGL/JAM DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :
 NO TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD

EVALUASI KALA III

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :

NO TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD

 Kala IV

 Kala I
9. Mulai persalinan : Tanggal Jam:
10. Tanda dan Gejala:
11. Lama Kala 1:
12. Observasi kemajuan persalinan:
13. Keadaan Psikologi:
14. Kebutuhan khusus klien:
15. Tindakan:
16. Pengobatan
 ANALISA DATA KALA IV

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :

No TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD

1.
2.
3.

RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :

DIAGNOSA TGL/JAM TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

& KH
 IMPLEMENTASI KALA IV

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :

NO TGL/JAM DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

CATATAN PERKEMBANGAN IV

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :

NO TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD

EVALUASI KALA IV

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :
 NO TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD

 Bayi