RINCIAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

BULAN :

NAMA : UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

NIP : PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT/GOL : KOTA : SEMARANG
JABATAN : 2bc
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1
B Pengkajian kepada klien / pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien / pasien
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah
b Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah
b Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan
3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium
a Melakukan pengambilan darah tepi
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a melakukan pemeriksaan darah
1. Melakukan pemeriksaan HB
C Penegakan diagnosa kebidanan
a. Memb.diagnosa kebid. sesuai dng hasil pengkajian
pada :
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
D Pelaksanaan Kolaborasi
a melakukan kolaborasi dng tim kesehatan lain pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
 2bc
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
a Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Mempersiapkan Pasien / klien pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
G Pelaksana Asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada Klein / Pasien
1 Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
Persalinan kala I
Persalinan kala II
Persalinan kala III
Persalinan kala IV
2 Kesehatan reproduksi remaja & menopouse,
klimakterium bayi, anak dn KB AKDR kesh. reproduksi,
pra nikah, dan pra konsepsi
a. Bermasalah
1 ) Persalinan kala I
Persalinan kala II
Persalinan kala III
Persalinan kala IV
2 ) Ibu hamil,ibu nifas,bayi baru lahir,KB sederhana,
hormonal oral dan suntik
a. Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
3 ) Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi
b. Asisten tindakan bedah / operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi
d. Asisten dokter dlm tindakan bedah/ operasi
 2bc
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien / pasien
1 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melksnkan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pd
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
L Pengelolaan Pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas
b Penanggung jawab tugas sore dan malam
2 Melakukan tugas jaga
a ditempat Pusk
b On call
c sepi pasien
3 Melakukan tugas di daerah konflik/ rawan penyakit
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada
a. Individu di keluarga
2 Melak. dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
3 Melaks. keg. penggalian, penggerakan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tk Desa / Kec
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis
Membuat karya tulis ilmiah di bid kesht
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian
dan evaluasi di bisd kesht yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku
 b dalam bentuk makalah

2bc
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dng gagasan sendiri dibid kebid.
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
3 Penerjemah/ penyaduran buku dan bahan lainnya
dibidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Pengajar/pelatihan yg berkaitan dng bid kebidanan
B Peranserta dalam seminar
1 Mengikuti Seminar / lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ Moderator / narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
a Pengurus
b Anggota
D Keanggotraan dlm Tim Penilai Jab Fungsional
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai
a Ketua/ Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya
Memperoleh Gelar Kesarjanaan yg tdk sesuai
dlm bidnya bidang tugasnya
Sarjana S1/ Diploma IV
Sarjana Muda/Diploma III
Diploma II

Kepala Puskesmas…………………. Semarang,

Yang membuat,
__________________
NIP.
NIP
1,3,7,10,17,24,31
7,14,21,26,28,29,30,31
7,14,16,21,28
 RINCIAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
TAHUN : BULAN : S/D

NAMA : UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

NIP : PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT : KOTA : SEMARANG
JABATAN :
2bc
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 kegiatan 0.001 0.001
B Pengkajian kepada klien / pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien / pasien
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 10 kegiatan` 0.008 0
b Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 0.002
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah 10 kegiatan 0.008
b Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 0.002
3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium
a Melakukan pengambilan darah tepi 1 3 2 1 1 8 10 pasien 0.005 0.004
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a melakukan pemeriksaan darah
1. Melakukan pemeriksaan HB 10 kegiatan 0.006
C Penegakan diagnosa kebidanan
a. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dng hasil pengkajian
pada :
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 10 kegiatan 0.005
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 0.002
D Pelaksanaan Kolaborasi
a melakukan kolaborasi dng tim kesehatan lain pada
1 Kasus fisiologis 10 kegiatan 0.005
a. Tanpa masalah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 0.002
 2bc
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
a Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 10 rencana 0.007
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan 10 rencana 0.003
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Mempersiapkan Pasien / klien pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 10 kegiatan 0.005
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 0.004
2 Mempersiapkan alat dan obat pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 10 kegiatan 0.002
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 0.003
G Pelaksana Asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada Klein / Pasien
1 Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
Persalinan kala I Klien/pasien 0.005
Persalinan kala II Klien/pasien 0.005
Persalinan kala III Klien/pasien 0.005
Persalinan kala IV Klien/pasien 0.005
2 Kesehatan reproduksi remaja & menopouse, Klien/pasien 0.003
klimakterium bayi, anak dan KB AKDR kesehatan reproduksi,
pra nikah, dan pra konsepsi
a. Bermasalah kegiatan 0.006
1 ) Persalinan kala I kegiatan 0.006
Persalinan kala II kegiatan 0.006
Persalinan kala III kegiatan 0.006
Persalinan kala IV kegiatan 0.006
2 ) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, kegiatan 0.001
hormonal oral dan suntik
a. Kasus Patologis 10 kegiatan 0.013
kegawat daruratan kebidanan
3 ) Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi kegiatan 0.008
b. Asisten tindakan bedah / operasi kegiatan 0.004
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi kegiatan 0.005
d. Asisten dokter dlm tindakan bedah/ operasi kegiatan 0.004
 2bc
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien / pasien
1 Kasus Patologis 10 klien/pasien 0.026
kegawat daruratan kebidanan
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada
1 Kasus fisiologis 10 rujukan 0.01
2 Kasus patologis 10 rujukan 0.04
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melksnkan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 10 laporan 0.06
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan 10 laporan 0.003
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 10 laporan 0.008
b. Bermasah
2 Kasus Patologis 10 laporan 0.003
kegawat daruratan kebidanan
L Pengelolaan Pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas
b Penanggung jawab tugas sore dan malam tiap semester 0.001
2 Melakukan tugas jaga
a ditempat Pusk 1 tiap 8 jam 0.032
b On call tiap kali 0.008
c sepi pasien tiap 8 jam 0.032
3 Melakukan tugas di daerah konflik/ rawan penyakit tiap kegiatan 2
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada
a. Individu di keluarga kegiatan 0.001
2 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 10 laporan 0.008
3 Melaksanakan keg. penggalian, penggerakan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tk Desa / Kec laporan 0.008
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis
Membuat karya tulis ilmiah di bid kesht
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian
dan evaluasi di bisd kesht yang tidak dipublikasikan
 a dalam bentuk buku buku 12.5
b dalam bentuk makalah naskah 6

2bc
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dng gagasan sendiri di bid kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku buku 8
b dalam bentuk makalah naskah 4
3 Penerjemah/ penyaduran buku dan bahan lainnya
dibidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku buku 7
b dalam bentuk makalah naskah 3.5
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Pengajar/ pelatiha yang berkaitan dng bid kebidanan 2 jam pelajaran 0.3
B Peranserta dalam seminar
1 Mengikuti Seminar / lokakarya sebagai
a. Pemrasaran tiap kali 3
b. Pembahas/ Moderator / narasumber tiap kali 2
c. Peserta tiap kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua tiap kali 1.5
b Anggota tiap kali 1
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
a Pengurus tahun 1
b Anggota tahun 0.75
D Keanggotraan dlm Tim Penilai Jab Fungsional
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai
a Ketua/ Wakil Ketua tahun 1
b Anggota tahun 0.75
E Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya
Memperoleh Gelar Kesarjanaan yg tdk sesuai dlm bidnya
bidang tugasnya
Sarjana S1/ Diploma IV ijazah 5
Sarjana Muda/Diploma III ijazah 4
Diploma II ijazah 3

Kepala Puskesmas…………………. Semarang,

Yang membuat,
__________________
NIP. NIP
Semarang,
Yang membuat,
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN BIDAN

Masa penilaian Tanggal : s/d 2bc

I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI KARPEG
4 JENIS KELAMIN WANITA
5 PENDIDIKAN YANG TELAH BIDAN / D III KEBIDANAN
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT / GOL. RUANG/TMT
7 JABATAN BIDAN BIDAN PELAKSANA
Lama TAHUN BULAN
8 MASA KERJA GOLOLONGAN
Baru TAHUN BULAN
Puskesmas
9 UNIT KERJA
Pada Dinas Kesehatan Kota Semarang
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B Pengkajian kepada klien / pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien / pasien
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah
b Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah
b Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan
3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium
a Melakukan pengambilan darah tepi
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a melakukan pemeriksaan darah
1. Melakukan pemeriksaan HB
C Penegakan diagnosa kebidanan
a. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dng hasil pengkajian pada :
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
D Pelaksanaan Kolaborasi
a melakukan kolaborasi dng tim kesehatan lain pada
1 Kasus fisiologis
 a. Tanpa masalah

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
a Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Mempersiapkan Pasien / klien pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
G Pelaksana Asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada Klein / Pasien
1 Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
Persalinan kala I
Persalinan kala II
Persalinan kala III
Persalinan kala IV
2 Kesehatan reproduksi remaja & menopouse,
klimakterium bayi, anak dan KB AKDR kesehatan reproduksi,
pra nikah, dan pra konsepsi
a. Bermasalah
1 ) Persalinan kala I
Persalinan kala II
Persalinan kala III
Persalinan kala IV
2 ) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik
b. Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
3 ) Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi
b. Asisten tindakan bedah / operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi
d. Asisten dokter dlm tindakan bedah/ operasi
 UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien / pasien
1 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melksnkan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
L Pengelolaan Pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas
b Penanggung jawab tugas sore dan malam
2 Melakukan tugas jaga
a ditempat Pusk
b On call
c sepi pasien
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada
a. Individu di keluarga
2 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
3 Melaksanakan keg. penggalian, penggerakan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tk Desa / Kec
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis
Membuat karya tulis ilmiah di bid kesht
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian
dan evaluasi di bisd kesht yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku
 b dalam bentuk makalah
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dng gagasan sendiri di bid kebidanan
yang tidak dipublikasikan
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
3 Penerjemah/ penyaduran buku dan bahan lainnya
dibidang kebidanan yang dipublikasikan
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
A Pengajar/ pelatiha yang berkaitan dng bid kebidanan
B Peranserta dalam seminar
1 Mengikuti Seminar / lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ Moderator / narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
a Pengurus
b Anggota
D Keanggotraan dlm Tim Penilai Jab Fungsional
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai
a Ketua/ Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya
Memperoleh Gelar Kesarjanaan yg tdk sesuai dlm bidnya
bidang tugasnya
Sarjana S1/ Diploma IV
Sarjana Muda/Diploma III
Diploma II
JUMLAH
JUMLAH KESELURUHAN
Semarang,
Lampiran usul/bahan yang dinilai Kepala Puskesmas…………..
1
2
3
NIP.

CATATAN /PENDAPAT TIM PENILAI Semarang,

Ketua Tim Penilai

NIP.
 Semarang,
CATATAN PEJABAT PENILAI Pejabat Penilai

NIP.
 RINCIAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
BULAN :

NAMA : UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

NIP : PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT/GOL : KOTA : SEMARANG
JABATAN :
3AB
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B Pengkajian kepada klien / pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien / pasien
a Kasus Fisiologi
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan
3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium
a Melakukan pengambilan darah tepi
b Melakukan pengambilan darah vena
c Melakukan pengambilan sekret vagina
d Melakukan pengambilan urin
e Melakukan pengambilan air ketuban
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a melakukan pemeriksaan darah
1. Melakukan pemeriksaan HB
2. Melakukan pemeriksaan Golongan darah
C Penegakan diagnosa kebidanan
a. Memb. diagnosa kebidanan sesuai dng hasil pengkajian
pada :
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
D Pelaksanaan Kolaborasi
a melakukan kolaborasi dng tim kesehatan lain pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
 3AB
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
a Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Mempersiapkan Pasien / klien pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
3 Mempersiapkan tindK. opertif gynecology & obstetri pada
a Kasus Kecil
G Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien / pasien secara
a individu
b kelompok
2 Melakukan konseling pada klien / pasien
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
H Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
I Evaluasi asuhan kebidanan
Melksnkan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada
1 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
kegawat daruratan kebidanan
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan
1 Kasus fisiologis
 a. Bermasah

3AB
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
K Pengelolaan Pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas
b Penanggung jawab Pusk pembantu
c Koordinator KIA/ Rawat Inap Pusk dng perawatan
d Penanggung jawab tugas sore dan malam
2 Melakukan tugas jaga
a ditempat Pusk
b On call
c sepi pasien
L Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1 Membuat kantong persalinan
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada
a. Individu di keluarga
b. Keluarga
3 Melakukan pembinaan pada
a. Posyandu
b. Kader kesh, dukun beranak, keluarga risti keshtan
kelompok kesehatan masyarakat
4 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan
a. Lintas program Tk Desa
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis
Membuat karya tulis ilmiah di bid kesht
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian
dan evaluasi di bisd kesht yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dng gagasan sendiri di bid kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
3 Penerjemah/ penyaduran buku dan bahan lainnya
dibidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
 3AB
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Pengajar/ pelatiha yang berkaitan dng bid kebidanan
B Peranserta dalam seminar
1 Mengikuti Seminar / lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ Moderator / narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
a Pengurus
b Anggota
D Keanggotraan dlm Tim Penilai Jab Fungsional
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai
a Ketua/ Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya
Memp. Gelar Kesarjanaan yg tdk sesuai dlm
bidang tugasnya
Sarjana S1/ Diploma IV
Sarjana Muda/Diploma III
Diploma II

Kepala Puskesmas…………………. Semarang,

Yang membuat,

__________________
NIP.
NIP
 RINCIAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
TAHUN : BULAN : S/D

NAMA : UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

NIP : PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT/GOL : KOTA : SEMARANG
JABATAN :
3AB
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 0.003
B Pengkajian kepada klien / pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien / pasien
a Kasus Fisiologi
1. Bermasalah kegiatan 0.003
b Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 0.005
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah kegiatan 0.002
b Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 0.006
3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium
a Melakukan pengambilan darah tepi
b Melakukan pengambilan darah vena klien/pasien 0.003
c Melakukan pengambilan sekret vagina
d Melakukan pengambilan urin
e Melakukan pengambilan air ketuban klien/pasien 0.001
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a melakukan pemeriksaan darah
1. Melakukan pemeriksaan HB
2. Melakukan pemeriksaan Golongan darah kegiatan 0.002
C Penegakan diagnosa kebidanan
a. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dng hasil pengkajian
pada :
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasah kegiatan 0.001
 3AB
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
D Pelaksanaan Kolaborasi
a melakukan kolaborasi dng tim kesehatan lain pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasah kegiatan 0.003
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 0.006
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
a Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasah rencana 0.003
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan 10 rencana 0.008
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Mempersiapkan Pasien / klien pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasah kegiatan 0.002
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasah kegiatan 0.002
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan kegiatan 0.008
3 Mempersiapkan tindakan opertif gynecology & obstetri pada
a Kasus Kecil kegiatan 0.002
G Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien / pasien secara
a individu
b kelompok kegiatan 0.004
2 Melakukan konseling pada klien / pasien
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah klien/pasien 0.002
b. Bermasah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan 10 klien/pasien 0.06
 3AB
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
H Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada
1 Kasus fisiologis 10 rujukan 0.03
2 Kasus patologis 10 rujukan 0.1
I Evaluasi asuhan kebidanan
Melksnkan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada
1 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan 10 laporan 0.008
J Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan
1 Kasus fisiologis
a. Bermasah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan 10 laporan 0.008
K Pengelolaan Pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas
b Penanggung jawab Pusk pembantu tiap semester 0.004
c Koordinator KIA/ Rawat Inap Pusk dng perawatan tiap semester 0.006
d Penanggung jawab tugas sore dan malam
2 Melakukan tugas jaga
a ditempat Pusk tiap 8 jam 0.08
b On call tiap kali 0.02
c sepi pasien tiap 8 jam 0.08
L Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada
a. Individu di keluarga
b. Keluarga kegiatan 0.005
3 Melakukan pembinaan pada
a. Posyandu laporan 0.02
b. Kader kesh, dukun beranak, keluarga risti keshtan
kelompok kesehatan masyarakat
4 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan
a. Lintas program Tk Desa laporan 0.01
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis
Membuat karya tulis ilmiah di bid kesht
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian
 dan evaluasi di bisd kesht yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku buku 12.5
b dalam bentuk makalah naskah 6

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan

NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
dng gagasan sendiri dibid kebid. yg tdk dipublikasikan
a dalam bentuk buku buku 8
b dalam bentuk makalah naskah 4
3 Penerjemah/ penyaduran buku dan bahan lainnya
dibidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku buku 7
b dalam bentuk makalah naskah 3.5
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Pengajar/ pelatiha yang berkaitan dng bid kebidanan 2 jam pelajaran 0.3
B Peranserta dalam seminar
1 Mengikuti Seminar / lokakarya sebagai
a. Pemrasaran tiap kali 3
b. Pembahas/ Moderator / narasumber tiap kali 2
c. Peserta tiap kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua tiap kali 1.5
b Anggota tiap kali 1
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
a Pengurus tahun 1
b Anggota tahun 0.75
D Keanggotraan dlm Tim Penilai Jab Fungsional
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai
a Ketua/ Wakil Ketua tahun 1
b Anggota tahun 0.75
E Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya
Memperoleh Gelar Kesarjanaan yg tdk sesuai dlm bidnya
bidang tugasnya
Sarjana S1/ Diploma IV ijazah 5
Sarjana Muda/Diploma III ijazah 4
Diploma II ijazah 3

Kepala Puskesmas…………………. Semarang,

Yang membuat,
__________________
NIP.
NIP
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN BIDAN

Masa penilaian Tanggal : s/d 3AB

I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI KARPEG
4 JENIS KELAMIN WANITA
5 PENDIDIKAN YANG TELAH BIDAN / D III KEBIDANAN
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT / GOL. RUANG/TMT
7 JABATAN BIDAN BIDAN PELAKSANA
Lama TAHUN BULAN
8 MASA KERJA GOLOLONGAN
Baru TAHUN BULAN
Puskesmas
9 UNIT KERJA
Pada Dinas Kesehatan Kota Semarang
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B Pengkajian kepada klien / pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien / pasien
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan
3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium
a Melakukan pengambilan darah tepi
b Melakukan pengambilan darah vena
c Melakukan pengambilan sekret vagina
d Melakukan pengambilan urin
e Melakukan pengambilan air ketuban
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a melakukan pemeriksaan darah
1. Melakukan pemeriksaan HB
2. Melakukan pemeriksaan Golongan darah
C Penegakan diagnosa kebidanan
a. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dng hasil pengkajian Pada :
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
 UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
D Pelaksanaan Kolaborasi
a melakukan kolaborasi dng tim kesehatan lain pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
a Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Mempersiapkan Pasien / klien pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
3 Mempersiapkan tindakan opertif gynecology & obstetri pada
a Kasus Kecil
G Pelaksana Asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada Klein / Pasien
1 Kasus Fisiologis
a. Bermasalah
Persalinan
1 ) Persalinan kala I
Persalinan kala II
Persalinan kala III
Persalinan kala IV
2 ) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik
3 ) Kesehatan reproduksi remaja & menopouse,
klimakterium bayi, anak dan KB AKDR kesehatan
reproduksi, pra nikah, dan pra konsepsi
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien / pasien secara
a individu
b kelompok
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
 b. Bermasah

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melksnkan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan
1 Kasus fisiologis
a. Bermasah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
L Pengelolaan Pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas
b Penanggung jawab Pusk pembantu
c Koordinator KIA/ Rawat Inap Pusk dng perawatan
d Penanggung jawab tugas sore dan malam
2 Melakukan tugas jaga
a ditempat Pusk
b On call
c sepi pasien
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1 Membuat kantong persalinan
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada
a. Individu di keluarga
b. Keluarga
6 Melakukan pembinaan pada
a. Posyandu
b. Kader kesh, dukun beranak, keluarga risti keshtan
kelompok kesehatan masyarakat
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan
a. Lintas program Tk Desa
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis
Membuat karya tulis ilmiah di bid kesht
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian
dan evaluasi di bisd kesht yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
 atau ulasan ilmiah dng gagasan sendiri di bid kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
b dalam bentuk makalah
3 Penerjemah/ penyaduran buku dan bahan lainnya
dibidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Pengajar/ pelatiha yang berkaitan dng bid kebidanan
B Peranserta dalam seminar
1 Mengikuti Seminar / lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ Moderator / narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
a Pengurus
b Anggota
D Keanggotraan dlm Tim Penilai Jab Fungsional
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai
a Ketua/ Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya
Memperoleh Gelar Kesarjanaan yg tdk sesuai dlm bidnya
bidang tugasnya
Sarjana S1/ Diploma IV
Sarjana Muda/Diploma III
Diploma II
JUMLAH
JUMLAH KESELURUHAN
Semarang,
Lampiran usul/bahan yang dinilai Kepala Puskesmas…………..
1
2
3
NIP.
CATATAN /PENDAPAT TIM PENILAI Semarang,
Ketua Tim Penilai

NIP.
Semarang,
CATATAN PEJABAT PENILAI Pejabat Penilai

NIP.
Kepala Puskesmas…………………. Semarang,
Yang membuat,
__________________
NIP.
NIP.
 RINCIAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
BULAN :

NAMA : UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

NIP : PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT/GOL : KOTA : SEMARANG
JABATAN :

3CD
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B Pengkajian kepada klien / pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien / pasien
a Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada
a Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan
3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
Melak. pengambilan sediaan / bahan laboratorium
a Melakukan pengambilan sekret vagina
b Melakukan pengambilan sekret cervix
C Pelaksanaan Kolaborasi
a. melakukan kolaborasi dng tim kesehatan lain pada
1 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
D Penyusunan rencana asuhan kebidanan
a. Menyusun rnc. operasional asuhan kebidanan pd
1 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
E Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Mempersiapkan Pasien / klien pada
1 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada
1 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
3 Mempersiapkan tndkan opertif gynecology & obstetri pd
a Kasus Sedang
 3CD
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
F Pelaksana Asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada Klien / Pasien
1 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
G Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien / pasien secara
a individu
b kelompok
2 Melakukan konseling pada klien / pasien
1 Kasus fisiologis
a. Bermasalah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
H Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
I Evaluasi asuhan kebidanan
Melksnkan evaluasi asuhan kebid. klien / pasien pada
1 Kasus fisiologis
a. Bermasalah
J Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan
1 Kasus fisiologis
a. Bermasalah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
K Pengelolaan Pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas
2 Melakukan tugas jaga
a ditempat Pusk
b On call
c sepi pasien
L Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1 Memb. lap asuhan individu pada kelg / masy / kelmpk
2 Menyajikan cakupan / hasil kegiatan
a. Kelurahan / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
3 Melakukan pembinaan pada
 a. Kader kesh, dukun beranak, keluarga risti keshtan
kelompok kesehatan masyarakat

3CD
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
4 Melksnkan keg. penggalian, penggerakan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tk Kab / Kota
5 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan
a. Lintas sektor di Tk Kel / Kec
6 Melaksanakan audit maternal dan perinatal
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis
Membuat karya tulis ilmiah di bid kesht
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian
dan evaluasi di bisd kesht yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dng gagasan sendiri di bid kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
3 Penerjemah/ penyaduran buku dan bahan lainnya
dibidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Pengajar/ pelatiha yang berkaitan dng bid kebidanan
B Peranserta dalam seminar
1 Mengikuti Seminar / lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ Moderator / narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
a Pengurus
b Anggota
D Keanggotraan dlm Tim Penilai Jab Fungsional
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai
a Ketua/ Wakil Ketua
 b Anggota

3CD
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
E Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya
Memper. Gelar Kesarjanaan yg tdk sesuai dlm bidnya
bidang tugasnya
Sarjana S1/ Diploma IV
Sarjana Muda/Diploma III
Diploma II

Kepala Puskesmas…………………. Semarang,

Yang membuat,

__________________
NIP.
NIP
 RINCIAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
TAHUN : BULAN : S/D

NAMA : UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

NIP : PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT : KOTA : SEMARANG
JABATAN :
3CD
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 0.005
B Pengkajian kepada klien / pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien / pasien
a Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 0.01
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada
a Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 0.01
3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium
a Melakukan pengambilan sekret vagina klien/pasien 0.003
b Melakukan pengambilan sekret cervix klien/pasien 0.003
C Pelaksanaan Kolaborasi
a melakukan kolaborasi dng tim kesehatan lain pada
1 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 0.01
D Penyusunan rencana asuhan kebidanan
a Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada
1 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan 10 rencana 0.02
E Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Mempersiapkan Pasien / klien pada
1 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan 10 rencana 0.02
2 Mempersiapkan alat dan obat pada
1 Kasus Patologis
 kegawat daruratan kebidanan 10 rencana 0.02

3CD
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
3 Mempersiapkan tindakan opertif gynecology & obstetri pd
a Kasus Sedang kegiatan 0.005
F Pelaksana Asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada Klien / Pasien
1 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 0.06
G Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien / pasien secara
a individu
b kelompok
2 Melakukan konseling pada klien / pasien
1 Kasus fisiologis
a. Bermasalah klien/pasien 0.006
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan 10 klien/pasien 0.013
H Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada
1 Kasus fisiologis 10 rujukan 0.05
2 Kasus patologis 10 rujukan 0.2
I Evaluasi asuhan kebidanan
Melksnkan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada
1 Kasus fisiologis
a. Bermasalah 10 laporan 0.06
J Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan
1 Kasus fisiologis
a. Bermasalah 10 laporan 0.05
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan 10 laporan 0.02
K Pengelolaan Pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas tiap semester 0.008
2 Melakukan tugas jaga
a ditempat Pusk tiap 8 jam 0.16
b On call tiap kali 0.04
L Pelayanan kesehatan masyarakat
 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1 Membuat lap asuhan individu pada kelg / masy / kelmpk laporan 0.05

3CD
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
2 Menyajikan cakupan / hasil kegiatan
a. Kelurahan / Kecamatan laporan 0.03
b. Kabupaten / Kota laporan 0.03
3 Melakukan pembinaan pada
a. Kader kesh, dukun beranak, keluarga risti keshtan laporan 0.05
kelompok kesehatan masyarakat
4 Melksnkan keg. penggalian, penggerakan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tk Kab / Kota laporan 0.03
5 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan
b. Lintas sektor di Tk Kel / Kec laporan 0.03
6 Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan 0.06
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis
Membuat karya tulis ilmiah di bid kesht
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian
dan evaluasi di bisd kesht yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku buku 12.5
b dalam bentuk makalah naskah 6
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dng gagasan sendiri di bid kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku buku 8
b dalam bentuk makalah naskah 4
3 Penerjemah/ penyaduran buku dan bahan lainnya
dibidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku buku 7
b dalam bentuk makalah naskah 3.5
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Pengajar/ pelatiha yang berkaitan dng bid kebidanan 2 jam pelajaran 0.3
B Peranserta dalam seminar
1 Mengikuti Seminar / lokakarya sebagai
a. Pemrasaran tiap kali 3
b. Pembahas/ Moderator / narasumber tiap kali 2
 c. Peserta tiap kali 1

3CD
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua tiap kali 1.5
b Anggota tiap kali 1
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
a Pengurus tahun 1
b Anggota tahun 0.75
D Keanggotraan dlm Tim Penilai Jab Fungsional
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai
a Ketua/ Wakil Ketua tahun 1
b Anggota tahun 0.75
E Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya
Memper. Gelar Kesarjanaan yg tdk sesuai dlm bidnya
bidang tugasnya
Sarjana S1/ Diploma IV ijazah 5
Sarjana Muda/Diploma III ijazah 4
Diploma II ijazah 3

Kepala Puskesmas…………………. Semarang,

Yang membuat,

__________________
NIP.
NIP
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN BIDAN

Masa penilaian Tanggal : s/d 3CD

I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI KARPEG
4 JENIS KELAMIN WANITA
5 PENDIDIKAN YANG TELAH BIDAN / D III KEBIDANAN
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT / GOL. RUANG/TMT
7 JABATAN BIDAN BIDAN PELAKSANA
Lama TAHUN BULAN
8 MASA KERJA GOLOLONGAN
Baru TAHUN BULAN
Puskesmas
9 UNIT KERJA
Pada Dinas Kesehatan Kota Semarang
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B Pengkajian kepada klien / pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien / pasien
a Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada
a Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan
3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium
a Melakukan pengambilan sekret vagina
b Melakukan pengambilan sekret cervix
C Pelaksanaan Kolaborasi
a melakukan kolaborasi dng tim kesehatan lain pada
1 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
D Penyusunan rencana asuhan kebidanan
a Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada
1 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
E Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Mempersiapkan Pasien / klien pada
1 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
 UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
2 Mempersiapkan alat dan obat pada
1 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
3 Mempersiapkan tindakan opertif gynecology & obstetri pd
a Kasus Sedang
F Pelaksana Asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada Klien / Pasien
1 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
G Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien / pasien secara
a individu
b kelompok
2 Melakukan konseling pada klien / pasien
1 Kasus fisiologis
a. Bermasalah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
H Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
I Evaluasi asuhan kebidanan
Melksnkan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada
1 Kasus fisiologis
a. Bermasalah
J Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan
1 Kasus fisiologis
a. Bermasalah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
K Pengelolaan Pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas
2 Melakukan tugas jaga
a ditempat Pusk
b On call
L Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1 Membuat lap asuhan individu pada kelg / masy / kelmpk
2 Menyajikan cakupan / hasil kegiatan
 a. Kelurahan / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 Melakukan pembinaan pada
a. Kader kesh, dukun beranak, keluarga risti keshtan
kelompok kesehatan masyarakat
4 Melksnkan keg. penggalian, penggerakan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tk Kab / Kota
5 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan
b. Lintas sektor di Tk Kel / Kec
6 Melaksanakan audit maternal dan perinatal
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis
Membuat karya tulis ilmiah di bid kesht
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian
dan evaluasi di bisd kesht yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dng gagasan sendiri di bid kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
3 Penerjemah/ penyaduran buku dan bahan lainnya
dibidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Pengajar/ pelatiha yang berkaitan dng bid kebidanan
B Peranserta dalam seminar
1 Mengikuti Seminar / lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ Moderator / narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
a Pengurus
b Anggota
 D Keanggotraan dlm Tim Penilai Jab Fungsional
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai
a Ketua/ Wakil Ketua
b Anggota

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
E Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya
Memper. Gelar Kesarjanaan yg tdk sesuai dlm bidnya
bidang tugasnya
Sarjana S1/ Diploma IV
Sarjana Muda/Diploma III
Diploma II
JUMLAH
JUMLAH KESELURUHAN
Semarang,
Lampiran usul/bahan yang dinilai Kepala Puskesmas…………..
1
2
3
NIP.

CATATAN /PENDAPAT TIM PENILAI Semarang,

Ketua Tim Penilai

NIP.
Semarang,
CATATAN PEJABAT PENILAI Pejabat Penilai

NIP.

Kepala Puskesmas…………………. Semarang,

Yang membuat,

__________________
NIP.
NIP