MONITORING

BULAN :
TAHUN :

I. INSTALASI GAWAT DARURAT ( IGD )

IAK / IAM / WAKTU PELAKSANAAN (TAN
NO NAMA INDIKATOR STANDAR ISKP SUPERVISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat ≥ 90 % IAK

Darurat ≤5 menit ( wajib)
2 Kemampuan menangani life saving Anak 100% IAK
dan Dewasa
3 Kematian Pasien di IGD 24% IAK

MONITORING
BULAN :
TAHUN :

II INSTALASI RAWAT JALAN

IAK / IAM / WAKTU PELAKSANAAN (TAN
NO NAMA INDIKATOR STANDAR ISKP SUPERVISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

4 Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit IAK

( wajib ) ³ 80 %
Penanganan pasien Tuberkulosa yang tidak
5 sesuai strategi DOTS (Directly Observed IAM
Treatment Shortcourse) ³ 80 %
6 Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi IAM
bakteriologis diantara terduga TB ³ 80 %
7 Angka konversi ³ 80 % IAM
8 Angka Kesembuhan ³ 80 % IAM

MONITORING
BULAN :
WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL)
REKONSIALISASI
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL)

REKONSIALISASI
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MONITORING
BULAN :
TAHUN :

V INSTALASI KAMAR OPERASI

IAK / IAM /
NO NAMA INDIKATOR STANDAR SUPERVISI
ISKP 1
30 Penundaan operasi elektif ≤ 5% ISKP

31 Angka kelengkapan pengisian 100% IAK

Surgical chek list di kamar operasii

32 Tidak dilakukannya penandaan lokasi 0% IAK

operasi pada pasien pre operasi

33 Operasi ulang dengan diagnosa sama ≤1% IAK

dan atau komplikasi
34 Kesalahan Prosedur Operasi 0% IAK
35 Kesalahan Lokasi operasi 0% IAK

36 Kesalahan diagnosa pre dan post 0% IAK

operasi
37 Ketidaklengkapan assesmen pre 0% IAK
anestesi
38 Angka ketidaklengkapan laporan ≤ 10 % IAK
operasi
39 Angka ketidaklengkapan laporan ≤ 10 % IAK
anestesi

40 Insiden tertinggalnya benda asing/lain 0% IAK

pada tubuh pasien setelah operasi

41 Keterlambatan waktu mulai operasi > ≤ 10 % IAK

30 menit
42 Insiden vagal Refleks pada ≤ 0,5 % IAK
pemasangan ET
43 Tidak adanya kejadian operasi salah 100% IAK
orang
44 Utilisasi Laparoscopy ³ 30 % IAK

45 Angka kejadian kematian di meja ≤1% IAK

operasi
46 Keterlambatan waktu tindakan ≤1% IAK
endoskopi
47 Insiden vagal refleks pada tindakan 0% IAK
gastroskopi
48 Insiden ruptur colon pada tindakan 0% IAK
kolonoskopi
MONITORING
BULAN :
TAHUN :

VI RUANG RAWAT INAP KEBIDANAN

IAK / IAM / WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL
NO NAMA INDIKATOR STANDAR SUPERVISI
ISKP 1
Bayi baru lahir yang tidak
49 mendapatkan ASI eksklusif selama 0% IAK
masa rawat inap

50
Kejadian Kematian ibu melahirkan
0% IAK
karena eklampsia
Kejadian Kematian ibu melahirkan
51 karena sepsis £ 0,2 % IAK

52 Kejadian Kematian ibu melahirkan £ 1% IAK

karena perdarahan
53
Pertolongan persalinan dengan seksio
sesaria £ 30 % IAK

54 Ketidakmampuan menangani BBLR 0% IAK

1500 – 2500 gram

55 Keterlambatan operasi sectio secaria ≤ 10 % IAK

56 Keterlambatan penyediaan darah £ 5% IAK

Kejadian tidak dilakukan Inisiasi
57 Menyusui Dini ( IMD) pada bayi baru £ 30 % IAK
lahir
58
Kejadian infeksi pasca operasi
£ 1,5 % IAK

59 Angka Kejadian kematian neonatus £ 1% IAK

60
Kejadian pulang sebelum dinyatakan
sembuh £ 5% IAK

MONITORING
BULAN :
TAHUN :

VII RUANG RAWAT INAP NICU

IAK / IAM / WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL
NO NAMA INDIKATOR STANDAR SUPERVISI
ISKP 1

61 Pemberian ASI ekslusif pada bayi ≥ 80 % IAK

baru lahir di ruang rawat inap
62
Insiden kesalahan setting alat
Incubator 0% IAK
63
Insiden kesalahan pengaturan alat
CPAP 0% IAK

64
Angka Kejadian kematian neonatus di
ruang NICU £ 1% IAK

65
Kejadian pulang sebelum dinyatakan
sembuh £ 5% IAK
 WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL)
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
PELAKSANAAN (TANGGAL)
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

PELAKSANAAN (TANGGAL)
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
GAL)
REKONSIALISASI
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 REKONSIALISASI
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

REKONSIALISASI
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MONITORING
BULAN :
TAHUN :

VIII. INSTALASI FARMASI

IAK / IAM /
NO NAMA INDIKATOR STANDAR SUPERVISI
ISKP 1 2 3 4 5 6 7 8
Kepatuhan pengunaan formularium Nasional
100% IAK
66 (wajib)
Kepatuhan penggunaan formularium Rumah
100% IAK
67 Sakit

Angka kesalahan penyerahan perbekalan farmasi 0% IAK

68
69 c 0% ISKP
70 Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai 0% IAK
71 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan 0% IAK

72 Keterlambatan waktu penerimaan obat non 0% IAK

racikan

MONITORING
BULAN :
TAHUN :

IX. INSTALASI RADIOLOGI

IAK / IAM /
NO NAMA INDIKATOR STANDAR SUPERVISI
ISKP 1 2 3 4 5 6 7 8
73 Penolakan Expertise ≤2% IAK
74 Keterlambatan hasil foto rawat jalan ≤2% IAK
75 Pemeriksaan ulang radiologi ≤2% IAK
 Waktu penyampaian hasil pemeriksaan
76 radiologi kritis ≤ 1 jam kepada dokter pengirim ≥ 80 % IAK

77 Kesalahan posisi pasien pada pemeriksaan

0% IAK
radiologi
78 Kesalahan cetak film pada pemriksaan radiologi ≤ 0,5 % IAK
79 Kesalahan penempatan marker ≤ 0,5 % IAK

MONITORING
BULAN :
TAHUN :

X INSTALASI LABORATORIUM
IAK / IAM /
NO NAMA INDIKATOR STANDAR SUPERVISI
ISKP 1 2 3 4 5 6 7 8
80 Angka kerusakan sampel darah £ 0,5 % IAK
Waktu Tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
³ 80 % IAK
81 darah rutin pasien rawat jalan £ 15 menit
82
Waktu tunggu hasil pemeriksaan kimia darah
³ 80 % IAK
pasien rawat jalan £ 140 menit
83
Waktu tunggu hasil pelaporan hasil pemeriksaan
kritis ≤ 30 menit ³ 80 % IAK

84 Tidak terlaporkannya hasil kritis 0% IAK

85
Waktu tunggu pelaporan hasil pemeriksaan
³ 80 % IAK
laboratorium cito £ 120 menit
86 Angka Kesalahan Pasien 0% IAK
Angka Kesalahan Penyerahan hasil pemeriksaan
0% IAK
87 laboratorium
Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada 0% IAK
88 label darah
89 Kesalahan pemeriksaan golongan darah 0% IAK
 90 Kesalahan jenis komponen darah 0% IAK

MONITORING
BULAN :
TAHUN :

XI UNIT FISIOTHERAPI
IAK / IAM /
NO NAMA INDIKATOR STANDAR SUPERVISI
ISKP 1 2 3 4 5 6 7 8
91 Pasien rehabilitasi medik yang drop out £ 50 % IAM
92 Kesalahan tindakan rehabilitasi medik 0% IAM

MONITORING
BULAN :
TAHUN :

XII INSTALASI GIZI

IAK / IAM /
NO NAMA INDIKATOR STANDAR SUPERVISI
ISKP 1 2 3 4 5 6 7 8
93 Tersedianya konsultasi pelayanan gizi 100% IAM
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada ≥ 90 %
IAM
94 pasien
95 Kesalahan diit pasien 0% IAM
96 Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien £ 20 % IAM
 WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL)
REKONSIALISASI
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL)

REKONSIALISASI
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL)
REKONSIALISASI
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL)
REKONSIALISASI
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL)

REKONSIALISASI
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MONITORING
BULAN :
TAHUN :

XIII PPI
IAK / IAM /
NO NAMA INDIKATOR STANDAR SUPERVISI
ISKP 1 2 3 4 5 6
97 Kepatuhan cuci tangan ( wajib) 100% ISKP
98 Infeksi daerah operasi ≤ 1,5 % IAK
99 Sepsis ≤ 1,5 % IAK
100 Infeksi luka infus ( ILI / Phlebitis ) ≤ 5% IAK
101 Infeksi Aliran Darah Perifer ( IADP) ≤ 1,5 % IAK
102 Infeksi Saluran Kemih ( ISK ) ≤2% IAK

103 Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator

≤ 1,5 % IAK
associated Pneumonia / VAP)
104 Kejadian dekubitus selama masa perawatan ≤ 1,5 % IAK

MONITORING
BULAN :
TAHUN :

XIV BAGIAN REKAM MEDIK

IAK / IAM /
NO NAMA INDIKATOR STANDAR SUPERVISI
ISKP 1 2 3 4 5 6

105 Ketidaklengkapan informed concent setelah mendapatkan

0% IAK
informasi yang jelas
106 Ketidaklengkapan catatan medis pasien 0% IAM
107 Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan 0% IAM
 108 Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan 0% IAM
109 Penomeran rekam medis ganda / dobel 0% IAM

MONITORING
BULAN :
TAHUN :

XV UNIT HEMODIALISE
IAK / IAM /
NO NAMA INDIKATOR STANDAR SUPERVISI
ISKP 1 2 3 4 5 6
110 Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa 0% IAK
111 Insiden kesalahan setting program hemodialisa 0% IAK
Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien
0% IAK
112 hemodialisa

MONITORING
BULAN :
TAHUN :

XVI BAGIAN KEUANGAN

IAK / IAM /
NO NAMA INDIKATOR STANDAR SUPERVISI
ISKP 1 2 3 4 5 6
113 Ketidaktepatan biling resep obat pasien IGD 0% IAM
114 Ketidaktepatan aministrasi keuangan laboratorium 0% IAM
115 Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan 0% IAM

MONITORING
BULAN :
TAHUN :

XVII BAGIAN LOGISTIK

IAK / IAM /
NO NAMA INDIKATOR STANDAR SUPERVISI
ISKP 1 2 3 4 5 6
Ketidaksesuaian Surat Pesanan (SP) dengan fisik barang /
116 0% IAM
bahan

MONITORING
BULAN :
TAHUN :

XVIII BAGIAN EDP

IAK / IAM /
NO NAMA INDIKATOR STANDAR SUPERVISI
ISKP 1 2 3 4 5 6
Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / 0%
117 IAM
jaringan

MONITORING
BULAN :
TAHUN :

XIX BAGIAN MARKETING

IAK / IAM /
NO NAMA INDIKATOR STANDAR SUPERVISI
ISKP
118 Kepuasan Pasien dan Keluarga ( wajib) ≥ 80 % IAM
119 Kecepatan Respon terhadap komplain (KRK) ( wajib) ≥ 80 % IAM
120 Tidak terisinya Angket Kepuasan Pasien Rawat Inap 0% IAM
MONITORING
BULAN :
TAHUN :

XX BAGIAN SARANA
IAK / IAM /
NO NAMA INDIKATOR STANDAR SUPERVISI
ISKP 1 2 3 4 5 6
121 Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat 0% IAM
122 Keterlambatan respon time genset 0% IAM
Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan
123 dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan 100% IAM
ketentuan kalibrasi

MONITORING
BULAN :
TAHUN :

XXI BAGIAN LINEN

NO NAMA INDIKATOR 1 2 3 4 5 6

124 linen yang hilang 0% IAM

MONITORING
BULAN :
TAHUN :

XXII BAGIAN UKM

 IAK / IAM /
NO NAMA INDIKATOR STANDAR SUPERVISI
ISKP 1 2 3 4 5 6

125 Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaraan

≤ 2 jam IAM
jenazah

MONITORING
BULAN :
TAHUN :

XXIII BAGIAN AMBULANCE

IAK / IAM /
NO NAMA INDIKATOR STANDAR SUPERVISI
ISKP 1 2 3 4 5 6
126 Keterlambatan pelayanan ambulans di rumah sakit 0% IUK

MONITORING
BULAN :
TAHUN :

XXIV BAGIAN PENGELOLAAN LIMBAH

IAK / IAM /
NO NAMA INDIKATOR STANDAR SUPERVISI
ISKP 1 2 3 4 5 6
A PENGELOLAAN LIMBAH CAIR
127 Ketersediaan IPAL 100% IUK
128 Pengelolaan limbah cair 100% IUK
129 Pemeriksaan limbah cair 100% IUK
Batas
Parameter
Maksimum
BOD 30mg/liter IUK
COD 80mg/liter IUK
 TSS 30mg/liter IUK
PH 6,0 - 9,0 IUK

B. PENGELOLAAN LIMBAH PADAT

130 Tersedianya sarana pengelolaan limbah padat infeksius 100% IUK
131 Pemisahan limbah padat infeksius 100% IUK
132 Pengumpulan limbah padat infeksius 100% IUK
133 Penyetoran limbah padat infeksius 100% IUK
 WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL)
REKONSIALISASI
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL)

REKONSIALISASI
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL)
REKONSIALISASI
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL)

REKONSIALISASI
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL)
REKONSIALISASI
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL)

REKONSIALISASI
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL) REKONSIALISASI

 WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL)
REKONSIALISASI
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL)
REKONSIALISASI
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL)

REKONSIALISASI
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL)

REKONSIALISASI
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31