Laporan Pendahuluan Askep Gagal Jantung Kongestif

TINJAUAN TORITIS

2.1 Konsep dasar teori

2.1.1 Pengertian

Gagal jantung kongestif adalah ketidak mampuan jantung untuk memompa darah yang

adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. Istilah gagal jantung

kongestif paling sering kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan sisi kanan. (Smeltzer&Bare,

2001)

Gagal jantung kongestif terjadi sewaktu kontraktilitas jantung berkurang dan ventrikel

tidak mampu memompa keluar darah sebanyak yang masuk selama diastole. (Corwin,2000)

Kegagalan jantung kongestif adalah suatu kondisi dimana kardiak output tidak mencukupi

kebutuhan metabolik tubuh. (Depkes,1993 dikutip oleh Arif Mutaqqin, 2009)

2.1.2 Etiologi

Mekanisme fisiologis yang menyebabkan gagal jantung mencakup keadaan-keadaan yang

meningkatkan beban awal, beban akhir atau meningkatkan kontraktilitas miokardium.

Keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal meliputi ; regurgitasi aorta, cacat

septum ventrikel, dan beban akhir meningkat pada keadaan dimana terjadi stenosis aorta dan

hipertensi sistemik. Kontraktilitas miokardium dapat menurun pada infark miokardium dan

kardiomiopati (Mutaqqin, 2009).

Penyebab gagal jantung mencakup apapun yang menyebabkan peningkatan volume

plasma sampai derajat tertentu sehingga volume diastolik akhir meregangkan serat-serat

ventrikel melebihi panjang optimunya, sebab-sebab tersebut antara lain adalah gagal ginjal,

atau intoksikasi air. Namun lebih sering adalah cedera pada jantung sendiri yang memulai

siklus kegagalan dengan mengurangi kontraksi jantung. Penyebab gagal jantung yang
 terdapat dijantung antara lain adalah infark miokardium, miopati jantung, defek katup,

malformasi kongenital, dan hipertensi kronik. Letak suatu infark miokardium akan

menentukan sisi jantung yang pertama kali terkena setelah terjadi serangan jantung. Pada

kenyataanya penyebab utama gagal jantung kanan adalah gagal jantung kiri. (Corwin, 2001)

2.1.3 Klasifikasi gagal jantung

Klasifikasi gagal jantung yang selama ini telah dikenal adalah klasifikasi menurut New

York Heart Association (NYHA) yang telah dikutip oleh Arif Mutaqqin pada tahun 2009.

Kelas Defenisi Istilah

I Klien dengan kelainan jantung tetapi Disfungsi ventrikel

tanpa pembatasan aktivitas gisik kiri yang asimtomatik

II Klien dengan kelainan jantung yang Gagal jantung ringan

menyebabkan sedikit pembatan

aktivitas

III Klien dengan kelainan jantung yang Gagal jantung sedang

menyebabkan banyak pembatasan

aktivitas fisik

IV Klien dengan kelainan jantung yang Gagal jantung berat

segalah aktivitas fisiknya

menyebabkan keluhan

a. Jantung

Jantung adalah organ berongga, berotot, yang terletak ditengah toraks dan ia menempati

antara paru dan diafragma. (Smelter & Bare, 2001)

b. Bentuk jantung
 Bentuk jantung menyerupai jantung pisang, bagian atasnya tumpul (pangkal jantung) dan

disebut juga basis kordis, disebelah bawah agak runcing yang disebut apeks kordis.

(Syaiffudin)

c. Letak jantung

Letak jantung di dalam rongga dada sebelah depan (kavum mediastium anterior), sebelah kiri

bawah dari pertengahan rongga dada di atas diafragma, dan pangkalnya terdapat di bagian

kiri antara kosta V dan kosta VI dua jari di bawah papilla mamae. Pada tempat ini teraba

adanya denyutan jantung yang disebut iktus kordis. (Syaiffudin, 2006)

d. Ukuran jantung

Ukuran jantung lebih kurang sebesar genggaman tangan kanan dan besarnya kira-kira 250-

300 gram. (Syaiffudin, 2006)

e. Lapisan-lapisan jantung

- Endokardim

Merupakan lapisan jantung yang terletak disebelah dalam sekali yang terdiri dari jaringan

endotel atau lapisan selaput lendir, yang melapisi permukaan rongga jantung.

- Miokardium

Merupakan lapisan inti dari jantung yang terdiri dari otot-otot jantung. Otot-otot jantung ini

membentuk bundalan-bundalan otot yaitu : bundalan otot atria, yang terdapat dibagian

kiri/kanan dan basis kordis yang membentuk serambi atau airukula kordis. Bundalan otot

ventrikel yang membentuk bilik jantung dimulai dari cincin atrioventrikular sampai di apeks

jantung. Bundalan otot atrioventrikular merupakan dinding pemisah antara serambi dan bilik

jantung.

- Perikardium
 Lapisan jantung sebelah luar yang merupakan selaput pembungkus terdiri dari dua lapisan

yaitu lapisan parietal dan viseral yang bertemu di pangkal jantung membentuk kantung

jantung. (Syaiffudin, 2006)

f. Bagian-bagian jantung

Jantung terbagi atas empat ruang yaitu :

- Atrium kanan : atrium kanan berdinding tipis ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan

darah, dan sebagai penyalur darah dari vena-vena sirkulasi sitemik yang mengalir ke

ventrikel kanan.

- Atrium kiri : atrium kiri menerima darah teroksigenasi dari paru-paru melalui keempat vena

pulmonalis. Atrium kiri mempunyai dinding yang tipis dan mempunyai tekanan rendah.

- Ventrikel kanan : ventrikel kanan berbentuk bulan sabit yang unik guna menghasilkan

kontraksi bertekanan rendah yang cukup mengalirkan darah kedalam arteria pulmonalis.

- Ventrikel kiri : ventrikel kiri harus menghasilkan tekanan yang cukup tinggi untuk mengatasi

tahanan sirkulasi sistemik, dan mempertahankan aliran darah ke jaringan perifer. (Price &

Wilson, 2005)

g. Katup-katup jantung

Didalam jantung terdapat katup-katup yang sangat penting artinya dalam susunan peredaran

darah dan pergerakan jantung manusia :

1. Valvula trikuspidalis, terdapat antara atrium dekstra dan ventrikel dekstra yang terdiri dari

tiga katup.

2. Valvula bikuspidalis, terletak antara atrium sinistra dan ventrikel sinistra yang terdiri dari dua

katup.

3. Valvula semilunaris arteri pulmonalis, terletak antara ventrikel dekstra arteri pulmonalis

tempat darah mengalir menuju ke paru-paru.

4. Valvula semilunaris aorta, terletak antara ventrikel sinistra dengan tempat darah mengalir

menuju keseluruh tubuh. (Syaiffudin, 2006)

h. Arteri koronaria

Arteri koronaria adalah pembuluh darah yang menyuplai otot jantung yang mempunyai

kebutuhan metabolism tinggi terhadap oksigen dan nutrisi. Jantung menggunakan 70 %-80 %

oksigen yang dihantarkan melalui arteri koronaria ; sebagai perbandingan organ lain hanya

menggunakan rata-rata seperempat oksigen yang dihantarkan. Arteri koronaria muncul dari

aorta dekat hulunya di ventrikel kiri. Dinding sisi kiri jantung disuplai dengan bagian yang

lebih banyak melalui arteri koronaria utama kiri yang kemudian terpecah menjadi dua cabang

besar kebawah (arteri desendens anterior sinistra) dan melintang (arteri sirkumfleksa) sisi kiri

jantung. Sisi kanan dipasok sperti itu pula dari arteri koronaria dekstra. Tidak seperti arteri

lain, arteri koronaria di perfusi selama diastolik. (Smeltzer % Bare, 2001)

i. Vena jantung

- Vena tebesian : merupakan system terkecil yang menyalurkan darah dari miokardium atrium

kanan dan ventrikel kanan.

- Vena kardiaka anterior : mempunyai fungsi yang cukup berarti, mengosongkan sebagian

besar isi vena ventrikel langsung ke atrium kanan.

- Sinus koronarius dan cabangnya : merupakan sisten vena paling besar dan paling penting;

berfungsi menyalurkan pengembalian darah vena miokard kedalam atrium kanan melalui

ostium sinus koronarius yang bermuara disamping vena kava inferior. (Price & Wilson, 2005)

j. Periode kerja jantung

Dalam kerjanya jantung mempunyai tiga periode :

1. Periode konstriksi (periode sistole)

Suatu keadaan ketika jantung bagian ventrikel dalam keadaan menguncup, katup bikuspidalis

dan trikuspidalis dalam keadaan tertutup, katup semilunaris aorta dan semilunaris arteri
 pulmonalis terbuka sehingga darah dari ventrikel dekstra mengalir ke arteri pulmonalis

masuk ke paru-paru kiri dan kanan. Sedangkan darah dari ventrikel sinistra mengalir ke aorta

kemudian diedarkan keseluruh tubuh.

2. Periode dilatasi (periode diastole)

Suatu keadaan ketika jantung mengembang. Katup bikuspidalis dan trikuspidalis terbuka

sehingga darah dari atrium sinistra masuk ventrikel sinistra dan darah dari atrium dekstra

masuk kedalam ventrikel dekstra.

3. Periode istirahat

Waktu antara periode konstriksi dan dilatasi ketika jantung berhenti kira-kira 1/10 detik. Pada

waktu kita beristirahat jantung akan menuncup sebanyak 70-80 x/m. pada tiap-tiap kontraksi

jantung akan memindahkan darah ke aorta sebanyak 60-70 cc. (Syaiffudin, 2006)

k. Fisiologis jantung

1) Fisiologis otot jantunt

Terdiri dari tiga tipe otot jantung yang utama, yaitu otot atrium, otot ventrikel, dan serat

otot khusus pengantar ransangan. Tipe otot atrium dan ventrikel berkontraksi dengan cara

yang sama seperti otot rangka dengan kontraksi ototyang lebih lama. Sedangkan serat khusus

penghantar dan pencetus ransangan dengan lemah sekali sebab serat-serat ini hanya

mengandung sedikit serat kontraktif malahan serat ini menghambat berbagai irama dan

kecepatan konduksi sehingga serat ini berfungsi sebagai suatu system pencetus ransangan

bagi jantung.

2) Fungsi jantung sebagai pompa

Pada tiap siklus jantung terjadi sistole dan diastole secara beurutan dan teratur dengan

adanya katup jantung yang terbuka dn tertutup. Pada saat itu jantung dapat bekerja sebagai

pompa sehingga darah dapat beredar keseluruh tubuh. Selama satu siklus kerja jantung terjadi

perubahan tekanan didalam rongga jantung sehingga terjadi perbedaan tekanan. Perbedaan ini
 menyebabkan darah mengalir dari rongga yang tekananya lebih tinggi ke tekanan yang lebih

rendah.

3) Curah jantung

Pada keadaan normal (fisiologis) jumlah darah yang dipompakan oleh ventrikel kiri dan

ventrikel kanan sama besarnya. Bila tidak demikian akan terjadi penimbunan darah ditempat

tertentu. Misalnya jika jumlah darah yang dipompakan ventrikel kanan lebih besar dari

ventrikel kiri, maka jumlah darah tidak dapat diteruskan oleh ventrikel kiri ke peredaran

darah sistemik sehingga terjadi penimbunan darah di paru-paru.

Jumlah darah yang dipompakan ventrikel dalam satu menit di sebut curah jantung , dan

jumlah darah yang dipompakan ventrikel pada setiap kali sistole disebut volume sekuncup

dengan demikian curah jantung = isi sekuncup x frekuensi denyut jantung permenit.

Umumnya pada setiap sistole ventrikel tidak terjadi pengosongan total ventrikel, hanya

sebagian dari isi ventrikel yang dikeluarkan, jumlah darah yang tertinggal dinamakan volume

residu. Besar curah jantung seseorang tidak selalu sama, bergantung pada keaktifan tubuhnya.

Curah jantung orang dewasa pada keadaan istirahatlebih kurang 5 liter dapat turun naik pada

berbagai keadaan (meningkat pada waktu kerja berat, stres, peningkatan suhu lingkungan,

dan keadaan hamil ; sedangkan curah jantung menurun pada waktu tidur) (Syaiffudin,

2006).

l. Sirkulasi jantung

1) Sirkulasi sistemik

Darah masuk keatrium kiri dari vena pulmonalis. Darah diatrium kiri mengalir

keventrikel kiri melalui katup atrioventrikel (AV), yang terletak disambungan atrium dan

ventrikel, katup ini disebut katup mitralis. Semua katup jantung membuka ketika tekanan

dalamruang jantung atau pembuluh yang ada diatasnya melebihi tekanan yang ada didalam

ruang atau pembuluh yang ada dibawah.

 Aliran keluar darah dari ventrikel kiri adalah menuju kesebuah arteri besar barotot, yang

disebut aorta. Darah mengalir dari ventrikel kiri ke aorta melalui katup aorta. Darah diaorta

disalurkan keseluruh sirkulasi sistemik melalui arteri, arteriol dan kapiler yang kemudian

menytu kembali untuk membentuk vena-vena. Vena-vena dari bagian bawah tubuh

mengalirkan darah ke vena besar, vena kava inferior, vena dari bagian atas tubuh

mengembalikan darah kevena kav a superior. Kedua vena kava bermuara di atrium kanan.

2) Sirkulasi paru

Darah di atrium kanan mengalir keventrikel kanan melalui katup AV (atrioventrikuler)

lainya, yang disebut katup semilunaris (atau trikuspidalis). Darah dari ventrikel kanan dan

mengalir melalui katup ke-empat katup pilmonalis kedalam arteri pulmonalis. Arteri

pulmonalis bercabang-cabang menjadi arteri pulmonalis kanan dan kiri yang masing-masing

mengalir ke paru kanan dan kiri. Di paru arteri-arteri pulmonalis bercabang-cabang berkali-

kali menjadi arteriol dan kemudian membentuk kapiler. Setiap kapiler memberi perfusi

kepada satuan pernapasan, melalui sebuah alveolus. Semua kapiler menyatu kembali untuk

menjadi venula menjadi vena. Vena-vena menyatu untuk membentuk vena pulmonalis yang

besar. (Syaiffudin, 2006)

2.1.5 Patofisiologis

Bila cadangan jantung untuk berespon terhadap stress tidak adekuat dalam memenuhi

kebutuhan metabolik tubuh maka jantung gagal untuk melakukan tugasnya sebagai pompa

akibatnya terjadi gagal jantung. Jika cadangan jantung normal megalami payah dan

kegagalan respon fisiologis tertentu pada penurunan curah jantung adalah penting

Sebagai respon terhadap gagal jantung, ada 3 mekanisme respon primer :

a. Meningkatnya aktivitas adrenergik simpatik

 Menurunya curah sekuncup pada gagal jantung akan membangkitkan respon simpatis

kompensatorik. Meningkatnya aktivitas adrenergic simpatis meransang pengeluaran

katekolamin dari saraf-saraf adrenergik jantung dan medula adrenal. Denyut jantung akan

meningkat secara maksimal untuk mempertahankan curah jantung, Jugika terjadi

vasokontriksi arteri perifer.

Kadar katekolamin yang beredar akan meningkat pada gagal jantung. Jantung akan

semakin bergantung pada katekolamin yang beredar dalam sirkulasi untuk mempertahankan

kerja ventrikel.namun akhirnya respon miokardium terhadap ransangan simpatis akan

menurun, katekolamin akan berkurang pengaruhnya terhadap kerja ventrikel.

Dengan berkuragnya respon ventrikel yang gagal terhadap ransangan katekolamin, maka

respon terhadap ransangan juga berkurang. Pada keadaan gagal jantung bareseptor di aktivasi

sehingga menyebabkan peningkatan aktivitas simpatis pada jantung, ginjal, dan pembuluh

darah perifer. Agiotensi II dapat menyebabkan makin aktivitas simpatis tersebut.

Aktivitas yang belebihan dari system saraf simpatis menyebabkan peningkatan kadar nora

adrenalin plasma.Sebagai akibatnya terjadi vasokonstriksi,takikardia,serta retensi garam dan

air.Aktivitas simpatis berlebihan juga dapat menyebabkan nekrosis sel otot

jantung.Penghambat ACE menyebabkan penurunan kadar norarenalin plasama dan

mengembalikan reflex simpatis ke keadaan normal.

b. Meningkatnya beban awal

Aktivasi sistem renin –angiostensin –aldosteron (SRAA) menyebabkan retensi natrium

dan air oleh ginjal,meningkatkan volume ventrikel serta regangan serabut SRAA bertujuan

untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit serta mempertahankan tekanan

darah.Renin adalah enzim yang mengubah angiostensinogen menjadi angiostensin I.

Angiostensin converting enzyme (ACE) yang terikat pada membran plasma endotel akan

memecahkan asam amino dan angiostensin plasma endotel akan memecahkan asam amino
 dan angiostensin I membentuk angiostensin II.Angiostensin II memiliki fungsi memelihara

homeostatis sirkulasi,merangsang konstriksi arteriol pada ginjal dan sirkulasi sistemik

reabsorbsi natrium.Renin diekresi pada keadaan menurunnya tekanan darah,kekurangan

natrium dan peningkatan aktivitas simpatis ginjal.Angiostensin II memegang peranan utama

dalam SRAA karena meningkatkan tekanan darah melalui beberapa cara seperti

vasokonstriksi,retensi garam dan cairan,serta takikardia.

Angiostensin II mempunyai pengaruh yang penting terhadap otot jantung dan

mempengarui pola remodeling jantung setelah infark miokard. Aldesteron menyebabkan

retensi natrium dan air.

c. Hipertrrofi ventrikel

Hipertrofi meningkatkan jumlah sarkomer dalam sel-sel miokardium, bergantung pada jenis

beban hemodinamik yang mengakibatkan gagal jantung. Pola terjadinya hipertrofi ventrikel

secara fungsional merupakan respon secara modeling dimana pada jantung terjadi sebagai

respon berbagai macam ransangan patofisiologis. Ransangan tersebut antara lain disebabkan

oleh hal-hal dibawah ini :

1. Overload tekanan

Misalnya hipertensi dan stenosis aorta. Remodeling jantung terbentuk pada keadaan ini

dengan tujuan agar ventrikel kiri dapat menghasilkan tekanan tinggi yang dibutuhkan untuk

mengatasi peningkatan impendasi aliran, remodeling dapat tercapai dengan peningkatan

jumlah myofibril paralel, yang kemudian meningkatkan ketebalan dinding ventrikel. Dengan

demikian dapat dapat ditimbulkan ketegangan dinding dan tekanan intraventrikel yang lebih

besar oleh tiap miofibril dengan mengembangkan ketegangan yang sama seperti sebelumnya.

Jadi overload tekanan menyebabkan peningkatan tekanan dinding ventrikel kiri yang

biasanya disebut hipertrofi konsentorik.

2. Overload volume

Misalnya keadaan curah jantung yang tinggi. Remodeling jantung terjadi agar dapat

menghasilkan isi sekuncup yang besar. Tiap sarkomer mempunyai jarak pemendekan puncak

yang terbatas, sehingga peningkatan isi sekuncup dapat dicapai dengan peningkatan volume

ventrikel. Pelebaran ini membutuhkan ketegangan dinding yang lebih besar agar dapat

menimbulkan ketegangan intraventrikel yang sama, sehingga membutuhkan peningkatan

jumlah myofibril paralel. Sebagai akibatnya terjadi peningkatan ketebalan dinding ventrikel

kiri. Jadi overload volume menyebabkan pelebaran ruang dan hipertrofi ekstrensik.

(Mutaqqin, 2009)

Gambaran klinis

Tanda diminan gagal jantung adalah meningkatnya volume intravaskuler. Tetapi

manifestasi kongesti dapat berbeda tergantung pada kegagalan ventrikel mana yang terjadi.

- Gagal jantung kiri

Kongesti paru menonjol pada gagal jantung kiri, karena ventrikel kiri tidak mampu

memompa darah yang dating dari paru, peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru,

menyebabkan cairan terdorong kedalam jaringan paru. Manifestasi klinis yang sering terjadi

meliputi : dispnu, ortopnu, paroximal nocturnal dispnu (PND).

- Gagal jantung kanan

Bila jantung kanan gagal yang paling menonjol adalah kongesti visera dan jaringan perifer.

Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan

adekuat sehingga tidak dapat mengakomodasi semua darah yang keluar secara normal

kembali kesirkulasi vena. Manifestasi klinis yang tampak meliputi : edema ekstremitas bawah

(edema dependen), yang biasanya merupakan pitting edema, pertambahan berat badan,

hepatomegali,distensi vena leher, asites (penimbunan cairan didalam rongga perineum,

anoreksia dan mual, nokturia dan lemah. (Smeltzer&Bare, 2001)

 2.1.7 Pemeriksaan penunjang

- Dapat terdengar bunyi jantung ketiga

- Identifikasi radiologis adanya kongesti paru dan pembesaraan ventrikel dapat

mengindikasikan adanya gagal jantung.

- Identifikasi pembesaran ventrikel dengan magnetic resonance imaging (MRI) atau

ultrasonografi dapat mengindikasikan adanya gagal jantung.

- Pengukuran tekanan diastolik akhir ventrikel dengan sebuah kateter yang dimasukan

kedalam arteri pulmonalis (mencerminkan tekanan ventrikel kiri) atau kedalam vena kava

(mencerminkan tekanan ventrikel kanan) dapat mendiagnosis gagal jantung. Tekanan

ventrikel kiri biasanya mencerminkan volume ventrikel kiri.

- Elektrokardiografi : pada pemeriksaan EKG untuk klien dengan gagal jantung dapat

ditemukan kelainan EKG seperti : left bundle branch block, kelainan ST/T menunjukan

disfungsi ventrikel kiri kronis. Aritmia : deviasi aksis kekanan right bundle branch block, dan

hipertrofi ventrikel kanan, menunjukan adanya disfungsi ventrikel kanan. (Mutaqqin, 2009)

- Ekokardiografi : dapat memperlihatkan dilatasi abnormal ruang-ruang jantung dan kelainan

kontraktilitas. (Corwin, 2000)

2.1.8 Penatalaksanaan

- Terapi oksigen digunakan untuk mengurangi kerja jantung

- Diberikan diuretik untuk menurunkan volume plasma sehingga aliran balik vena dan

peregangan terhadap serat-serat otot jantung berkurang.

- Diberikan digoxin (digitalis) untuk meningkatkan kontraktilitas. Digoxin bekerja secara

langsung pada serat-serat otot jantung untuk meningkatkan kekuatan setiap kontraksi tanpa
 bergantung pada panjang serat otot. Hal ini akan menyebabkan peningkatan curah jantung

sehingga volume dan peregangan ruang ventrikel berkurang.

- Diberikan penghambat enzim pengubah angiotensin (inhibitor ACE) untuk menurunkan

pembentukan angiotensin II. Hal ini mengurangi afterload (TPR) dan volume plasma

(preload). Nitrat juga diberikan untuk mengurangi afterload dan preload. (Corwin,2000)

- Inotropik positif : dopamin dapat juga digunakan untuk meningkatkan denyut jantung (efek

beta I) pada keadaan bradikardia disaat atropine tidak menghasilkan kerja yang efektif pada

dosis 5-20 mg/kg/menit.

- Sedatife, diberikan untuk mengurangi kegelisahan pada keadaan gagal jantung berat, dengan

tujuan mengistirahatkan klien, dan member relaksasi pada klien.

- Diet : mengatur diet sehingga kerja dan ketegangan otot jantung minimal dan status nutrisi

terpelihara sesuai dengan selera dan pola makan klien. (Mutaqqin, 2009)

1.1.9 Komplikasi

1. Syok kardiogenik

Syok kardiogenik merupakan stadium akhir disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung

kongestif, terjadi bila ventrikel kiri mengalami gangguan yang sangat luas. Otot jantung

kehilangan kontraktilitasnya, mengakibatkan penurunan curah jantung dengan perfusi

jaringan yang tidak adekuat ke organ vital (jantung, otak, ginjal). Tanda klasik syok

kardiogenik adalah tekanan darah rendah, nadi cepat dan lemah, hipoksia otak yang

termanifestasi dengan adanya konfusi dan agitasi, penurunan haluaran urine, serta kulit yang

dingin dan lembab.

2. Episode tromboemboli
 Kurangnya mobilitas pasien penyakit jantung dan adanya gangguan sirkulsi yang

menyertai kelainan ini berperan dalam pembentukan thrombus intrakardial dan intravaskuler.

Begitu pasien meningkatkan aktivitasnya setelah waktu yang lama sebuah thrombus akan

terlepas dan dapat terbawa ke otak, ginjal, paru-paru. Episode emboli yang tersering adalah

emboi paru, gejalanya meliputi nyeri dada, sianosis, napas pendek dan cepat, serta

hemoptisis. Emboli sistemik dapat berasal dari ventrikel kiri, sumbatan vaskuler dapat

mengakibatkan stroke atau infark ginjal, juga dapat mengganggu suplai darah ke ekstremitas.

3. Efusi dan temponade

Efusi perikardial mengacu pada masuknya cairan kedalam kantung perikardium. Kejadian

ini biasanya disertai dengan perikarditis, gagal jantung atau bedah jantung.cairan perikardium

akan terakumulasi secara lambat tanpa menyebabkan gejala yang nyata. Namun demikian

perkembangan efusi yang cepat dapat meregangkan pericardium sampai ukuran maksimal

dan menyebabkan penurunan curah jantung serta aliran balik vena ke jantung, tanda dan

gejala yang tampak adalah klien mungkin mengeluh dada terasa penuh atau sangat nyeri,

napas pendek, tekanan darah menurun dan berfluktuasi, bunyi jantung terdengar lemah,

disertai dengan pembesaran vena dileher. (Smeltzer & Bare, 2001)

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Pada lokakarya nasional, tentang perawatan yang dilaksanakan di Jakarta pada tahun

1983, telah disepakati pengertian keperawatan sebagai berikut:

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan professional yang merupakan bagian integral

dari pelayanan kesehatan, didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan,berbentuk pelayanan

bio-psiko-sosio-spiritual yang komprehensif, ditujukan pada individu keluarga dan

masyarakat baik sehat maupun sakit maupun sehat mencakup seluruh proses kehidupan

manusia. (Nursalam, 2004)

 Asuhan keperawatan adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek

keperawatan yang langsung diberikan kepada klien/pasien, pada berbagai tatanan pelayanan

kesehatan, dengan menggunakan metodologi proses keperawatan, berpedoman pada standar

keperawatan, dilandasi etik dan etika keperawatan, dalam lingkup wewenang dan tanggung

jawab keperawatan .(Kusnanto, 2004)

Proses keperawatan terdiri dari :

2.2.1 Pengkajian keperawatan

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang

sistemtis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaliasi dan

mengidentifikasi status kesehatan klien. Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam

memberikan asuhan keperawatan, sesuai dengan kebutuhan individu. Oleh karena itu

pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting

dalam merumuskan suatu diagnose keperawatan dan memberikan pelayanan keperawatan

sesuai dengan respon individu sebagaimana yang telah itentukan dalam standar praktik

keperawatan dari ANA (Amerikan Nursing Asociation ). (Nursalam, 2004)

Dasar data pengkajian penyakit gagal jantung kongestif menurut Doengoes adalah :

a. Aktivitas/istirahat

Gejala : keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan

aktivitas, dispnu pada saat istirahat atau pada pengerahan tenaga.

Tanda : gelisah, perubahan status mental, misalnya letargi, tanda vital berubah pada saat

aktivitas

b. Sirkulasi
Gejala : riwayat hipertensi, IM (Infark Miokard) baru/akut, episode GJK (Gagal Jantung

Kongestif) sebelumya, penyskit jsntung, bedah jantung, endokarditis, SLE (Sistemik Lupus

Eritematosus), anemia, syok septic, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.

Tanda : Tekanan darah mungkin rendah (gagal pemompaan) ; normal (gagal jantung kongestif
ringan atau kronis) ; atau tinggi (kelebihan beban cairan/ peningkatan tahanan vakuler sistemik).
Tekanan nadi, mungkin sempit menunjukan penurnan volume sekuncup, frekuensi jantung :
disritmia, misalnya fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel premature / takikardia, blok jantung. Nadi
apical : titik denyut jantung maksimal mungkin menyebar dan berubah posisi secara inferior kekiri.
Bunyi jantung S3 (gallop) adalah diagnostik ; S4 dapat terjadi ; S1 dan S2 mungkin melemah. Murmur
sistolik dan diastolik dapat menandakan adanya stenosis katup atau insufisiensi. Nadi : nadi perifer
berkurang, kekuatan dalam denyutan dapat terjadi : nadi sentral mungkin kuat misalnya : nadi
jugularis, karotis, abdominal terlihat . warna kulit ; pucat, kebiruan, abu-abu, sianotik. Punggung
kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat. Hepar ; pembesaran dapat teraba, reflex
hepatojugularis. Bunyi napas ; krekels, ronkhi. Edema mungkin dependen, umum atau pitting,
khusunya pada ekstremitas ; DVJ (Distensi Vena Jugularis)

c. Integritas ego

Gejala : ansietas, kuatir dan takut. Stress yang berhubungan dengan penyakit atu keprihatinan
financial (pekerjaan atau biaya perawatan medis)

Tanda : berbagai manifestasi perilaku, misalnya ansietas, marah, ketakutan, mudah tersinggung.

d. Eliminasi

Gejala : penurunan berkemih, urine berwarna gelap, berkemih malam hari (Nokturia),
diare/konstipasi.

e. Makanan dan cairan

Gejala : kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambahan berat badan signifikan,

pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaina/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/ makan
yang telah dip roses lemak, gula dan kafein. Penggunan diur etik.

Tanda : penambahan berat badan cepat, distensi abdomen (asites); edema (umum, dependen,
tekanan, pitting)

f. Hygiene

Gejala : keletihan/kelemahan, kelelahan selama kativitas perawatan diri.

Tanda : penampilan menandakan kelainan perawatan personal

g. Neorosensori

Gejal : kelemahan, pening, episode pingsan

Tanda : letargi, kusut piker, disorientasi, perubahan perilaku, mudah tersinggung.

h. Nyeri/kenyamana

Gejala : nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas (AkaA), sakit pada otot

Tanda : tidak tenang, gelisah, focus menyempit (menarik diri), perilaku melindungi diri.

i. Pernapasan

Gejala : dispnu saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk dengan /
tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit paru kronis, pengguanaan bantuan pernapasan,
misalnya oksigen atau medikasi.

Tanda : pernapasan : takipnu, napas dangkal pernapasan labored; penggunaan otot aksesori
pernapasan, nasal faring. Batuk : kering/nyaring/nonproduktif atau mungkin batuk terus menerus
dengan atau tanpa pembentukan sputum. Sputum: mungkin bersemuh darah, merah
mudah/berbuih (edema pulmonal). Bunyi napas : mungkin tidak terdengar dengan krekels basilar
dan mengi. Fungsi mental : mungkin menurun, letargi, kegelisahan, warna kulit: pucat atau sianosis.

j. Keamanan

Gejala : perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan / tonus otot.

k. Interaksi sosial

Gejala : penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.

l. Pembelajaran dan pengajaran

Gejala : menggunakan atau lupa menggunakan obat-obat jantung

Tanda : bukti tentang ketidak berhasilan untuk meningkatkan.

2.2.2 Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status
kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara
akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberi intervensi secara pasti untuk menjaga status
kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (carpenito dan nursalam, 2001).

Diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada klien dengan gangguan system kardiovaskuler gagal
jantung kongestif menurut Doengoes adalah :

1. Curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan kontraktilitas, perubahan frekuensi,

irama, perubahan struktural.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai

oksigen/kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama atau imobilisasi.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunya laju filtrasi glomerulus (menurunya
curah jantung)/ meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.

4. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler-
alveolus, pengumpulan atau perpindahan cairan kedalam area interstisial/alveoli.

5. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama,
edema, penurunan perfusi jaringan.

6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), mengenai kondisi, program pengobatan

berhubungan dengan kurang pemahaman/ kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi
jantung/penyakit.

2.2.3 Perencanaan keperawatan

Perencanaan keperawatan adalah penentuan tujuan dan rencana perawatan yang disusun untuk
membantu klien mengatasi masalah yang sudah didiagnosa. (Smeltzer & Bare, 2001)

Dalam penentuan tujuan terdapat hasil yang diperkirakan dapat dicapai klien yang meliputi :

1. spesifik

2. Dapat diukur

3. Dapat dicapai

4. Dapat dipertanggung jawabkan

5. Mempunyai tujuan

Perencanaan keperawatan untuk klien dengan gangguan sistem kardiovaskuler gagal jantung
kongestif yang disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang muncul menurut doenges :

1. Curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan kontraktilitas, perubahan frekuensi,

irama, perubahan struktural.

Tujuan : menunjukan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol/hilang) dan
bebas gejala gagal jantung (misalnya haluaran urine adekuat)

Mandiri

a. Auskultasi nadi apikal : kaji frekuensi, irama jantung

Rasional : biasanya terjadi takikardia untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel.

b. Catat bunyi jantung

Rasional : S1 dan S2 mungkin melemah karena menurunya kerja pompa, irama gallop (S3 dan S4)
dihasilkan sebagai aliran darah kedalam serambi yang distensi.

c. Palpasi nadi perifer

Rasional : penurunan curah jantung dapat menunjukan menurunya nadi radial, nadi mungkin cepat
hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi.

d. Pantau tekanan darah

Rasional : pada gagal jantung kongestif dini, sedang atau kronis TD dapat meningkat sehubungan
dengan tahanan vaskuler sistemik, tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi dan hipotensi tak
dapat normal.

e. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis

Rasional : pucat menunjukan menurunya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah
jantung, vasokonstriksi dan anemia

f. Pantau haluaran urine, catat penurunan haluaran dan kepekatan/konsentrasi urine

Rasional : ginjal berespon untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan nutrium.

g. Kaji perubahan pada sensori misalnya letargi, bingung, disorientasi, cemas dan depresi

Rasional : dapat menunjukan tidak adekuatnya perfusi serebral sekunder terhadap penuruna curah
jantung.

h. Berikan istirahat semi rekumben pada tempat tidur atau kursi, kaji dengan pemeriksaan fisik
sesuai dengan indikasi.

Rasional : untuk memperbaiki efesiensi kontraksi jantung dan menurunkan kebutuhan /konsumsi
oksigen miokard dan kerja berlebihan.

i. Berikan istirahat psikologi dengan lingkungan tenang.

Rasional : stres emosi menghasilkan vasokonstriksi, yang meningkatkan tekanan darah dan
meningkatkan frekuensi kerja jantung

j. Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut. Tingkatkan ambulasi/aktivitas sesuai
toleransi.

Rasional : menurunkan statis vena dan dapat menurunkan insiden thrombus/pembentukan

embolus.
k. Periksa nyeri tekan betis, menurunya nadi pedal, pembengkakan, kemerahan lokal atau pucat
pada ekstremitas.

Rasional : menurunya curah jantung, bendungan atau statis vena dan tirah baring lama
meningkatkan resiko tromboflebitis.

Kolaborasi

a. Berikan oksigen tambahan sesuai dengan indikasi

Rasional : meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia
atau iskemia

b. Berikan diuretik sesuai indikasi

Rasional : diuretik blok reabsorbsi diuretik, sehingga mempengaruhi reabsorbsi natrium dan air.

c. Berikan obat vasodilator sesuai indikasi

Rasional : digunakan untuk meningkatkan curah jantung, menurunkan volume sirkulasi dan tahanan
vascular sistemik, juga kerja ventrikel.

d. Berikan obat antikoagulan sesuai indikasi

Rasional : untuk mencegah pembentukan thrombus atau emboli.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak simbangan antara suplai oksigen/kebutuhan,

kelemahan umum, tirah baring lama atau imobilisasi.

Tujuan : berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan. Memenuhi kebutuhan perawatan pada
diri sendiri.

Mandiri

a. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien menggunakan
vasodilator, diuretic, penyekat beta.

Rasional : hipotensi ortostatik dapat trjadi dengan aktivitas karena efek obat, perpindahan cairan
atau karena penurunan fungsi jantung

b. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardia, disritmia, dispnu, berkeringat
dan pucat.

Rasional : penurunan atau ketidakmampuam miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup

selama aktivitas dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan
oksigen, juga peningkatan kelelahan dan kelemahan.

c. Kaji penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat.

Rasional : kelemahan adalah efek samping dari beberapa obat (beta bloker, traquillizer, dan
sedative). Nyeri dan stres juga memerlukan energi dan menyebabkan kelemahan.

d. Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas.

Rasional : dapat menunjukan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas.

e. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi periode aktivitas dengan
periode istirahat.

Rasional : pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa mempengaruhi stres miokard atau
kebutuhan oksigen berlebihan.

Kolaborasi

a. Implementasikan program rehabilitasi jantung atau aktivitas.

Rasional : peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung atau konsumsi oksigen
berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah stres, bila disfungsi jantung tidak
dapat membaik kembali.

3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunya laju filtrasi glomerulus (menurunya
curah jantung)/ meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.

Tujuan : mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan

pengeluaran, bunyi napas bersih atau jelas tanda vital, dalam rentang yang dapat diterima, berat
badan stabil dan tidak edema.

Mandiri

a. Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi.

Rasional : haluaran urine mungkin sedikit dan pekat (khususnya selama sehari) karena penurunan
perfusi ginjal.

b. Pantau atau hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam

Rasional : terapi diuretik dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba atau berlebihan
meskipun edema atau asites masih ada.

c. Kaji distensi leher dan pembuluh perifer lihat area tubuh dependen untuk edema dengan atau
tanpa pitting, catat adanya edema umum (anasarka).

Rasional : retensi cairan berlebihan dapat dimanifestasikan oleh pembendungan vena dan
pembentukan edema.

d. Ubah posisi dengan sering tinggikan kaki bila duduk, pertahankan permukaaan kulit tetap
kering.
Rasional : pembentukan edema sirkulasi melambat gangguan pemasukan nutrisi dan imobilisasi
atau tirai baring lama merupakan kumpulan stressor yang mempengaruhi integritas kulit dan
memerlukan intervensi keparawatan ketat.

e. Auskultasi bunyi napas, catat penurunan dan atau bunyi tambahan.

Rasional : kelebihan volume cairan sering mengakibatkan kongesti paru. Gejala edema paru dapat
menunjukan gagal jantung kiri akut.

f. Selidiki kebutuhan dispnu tiba-tiba, kebutuhan untuk bangun dari duduk, sensasi sulit
bernapas, rasa panik atau ruangan sempit.

Rasional : dapat menunjukan terjadinya komplikasi (edema paru atau emboli), nocturnal paroximal
yamg terjadi lebih cepat memerlukan intervensi segera.

g. Kaji bising usus catat keluhan anoreksia, distensi abdomen, konstipasi.

Rasional : kongesti visceral dapat mengganggu fungsi gaster atau interstisial.

h. Berikan makanan yang mudah dicerna, porsi kecil dan sering.

Rasional : penurunan mortilitas gaster dapat berakibat menurunkan digestife dan absorbsi.
Makanan sedikit dan sering meningkatkan digesti atau mencegah ketidaknyamanan abdomen.

i. Palpasi hepatomegali. Catat keluhan nyeri abdomen kuadran kanan atas atau nyeri tekan.

Rasional : perluasan gagal jantung menimbulkan kongesti vena, menyebabkna distensi abdomen,
pembesaran hati, dan nyeri.

j. Catat peningkatan letargi, hipotensi, kram otot.

Rasional : tanda defisit kalium dan natrium yang dapat terjadi sehubungan dengan perpindahan
cairan dan terapi diuretik

Kolaborasi

a. Pemberian diuretic sesuai indikasi.

Rasional : laju aliran urine dapat menghambat reabsorbsi natrim atau khlorida pada tubulus ginjal.

b. Konsul dengan ahli gizi.

Rasional : memberikan diet yang dapat diterima pasien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam
pembatasan natrium.

c. Pantau foto thorax

Rasional : menunjukan perubahan indikasif, peningkatan atau kongesti paru.

4. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler-
alveolus, pengumpulan atau perpindahan cairan kedalam area interstisial/alveoli.

Tujuan : mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenasi adekuat pada jaringan ditunjukan GDA
(gas darah arteri)/ oksimetri dalam batas rentang normal dan bebas gejala distres pernapasan

Mandiri

a. Auskultasi bunyi napas, catat krekels, mengi

Rasional : menyatakan adanya kongesti paru/pengumpulan sekret menunjukan kebutuhan untuk

intervensi lanjut.

b. Anjurkan pasien untuk batuk efektif, napas dalam.

Rasional : membersihkan jalan napas dan memudahkan aliran oksigen

c. Pertahankan duduk dikursi/tirah baring dengan kepala tempat tidur tinggi 20-30 derajat, posisi
semi fowler. Sokong tangan dengan bantal.

Rasional : menurunkan konsumsi oksigen atau kebutuhan dan meningkatkan inflamasi paru
maksimal.

Kolaborasi

a. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi

Rasional : meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang dapat memperbaiki/menurunkan

hipoksemia jaringan

b. Berikan obat bronkodilator sesuai indikasi

Rasional : Meningkatkan aliran oksigen dengan mendilatasi jalan napas kecil dan mengeluarkan
efek diuretik ringan untuk menurunkan kongesti paru

5. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama,
edema, penurunan perfusi jaringan.

tujuan : Mempertahankan integritas kulit, mendemonstrasikan tekhnik atau perilaku

mencegah kerusakan kulit

Mandiri

a. Lihat kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya terganggu/pigmentasi,
atau kegemukan/kurus.

Rasional : kulit beresiko karena ganguan sirkulasi, imobiltas fisik, dan ganguan status nutrisi.

b. Pijat area kemerahan atau yang memutih

Rasional : meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia jaringan

c. Ubah posisi dengan sering ditempat tidur/kursi, bantu latihan rentang gerak aktif/pasif

Rasional : memperbaiki sirkulasi/menurunkan waktu satu area yang mengganggu aliran darah

d. Berikan perawatan kulit sering, meminimalkan dengan kelembaban/ekskresi

Rasional : terlalu kering atau lembab merusak kulit dan mempercepat kerusakan

Kolaborasi

Berikan tekanan alternatif/ kasur, perlindungan siku atau tumit.

Rasional : menurunkan tekanan pada kulit, dapat memperbaiki sirkulasi.

6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), mengenai kondisi, program pengobatan

berhubungan dengan kurang pemahaman/ kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi
jantung/penyakit.

Tujuan : mengidentifikasi hubungan terapi, untuk menurunkan episode berulang dan

mencegah komplikasi, mengidentifikasi stres pribadi dan tekhnik untuk menangani, melakukan
perubahan pola hidup/perilaku yang perlu

Mandiri

1. Diskusikan fungsi jantung normal, jelaskan perbedaan antara serangan jantung dengan gagal
jantung kongestif

Rasional : pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan dalam program
pengobatan.

2. Kuatkan rasional pengobatan

Rasional : pemahaman program, obat dan pembahasan dapat meningkatkan kerja sama untuk
mengontrol gejala

3. Diskusikan pentingnya menjadi seaktif mungkin tanpa menjadi kelelahan dan istirahat diantara
aktivitas.

Rasional : aktivitas fisik berlebihan dapat berlanjut menjadi kelemahan jantung, eksaserbasi
kegagalan.

4. Diskusikan obat dan efek samping, berikan instruksi secara verbal atau tertulis.
Rasional : pemahaman kebutuhan terapeutik, dan pentingnya upaya pelaporan efek samping dapat
mencegah terjadinya komplikasi obat.

5. Berikan kesempatan pasien atau orang terdekat untuk menanyakan, mendiskusikan masalah,
dan membuat perubahan pola hidup yang perlu.

Rasional : kondisi kronis/berulang gagal jantung kongestif sering melemahkan kemapuan koping.

6. Jelaskan dan diskusikan peran pasien dalam mengontrol factor resiko (misalnya, merokok) dan
factor pencetus atau pemberat (diet tinggi garam, tidak aktif/terlalu aktif, terpajan pada suhu
ekstrem)

Rasional : menambahkan pada kerangka pengetahuan dan memungkinkan pasien untuk membuat
keputusan berdasarkan informasi sehubungan dengan control kondisi dan mencegah berulang atau
komplikasi.

2.2.4 Implementasi keperawatan

Implementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik, tahap
pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk
membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik
dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien
(Nursalam, 2001)

Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawata secara
professional sebagaimana terdapat dalam standar praktek keperawatan yaitu :

1. Independen

Adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh perawat tanpa perintah dan petunjuk dari dokter, atau
tenaga kesehatan lainya.

2. Interdependen

Adalah tindakan keperawatan yang menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan kerja sama
dengan tenaga kesehatan lainya, misalnya tenaga social, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.

3. Dependen

Tindakan dependen berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis. Tindakan tersebut
menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan. (Nursalam, 2001)

2.2.5 Evaluasi keperawatan

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan
berapa jauh diagnose keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan sudah tercapai. Melalui
evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor kealpaan yang terjadi selama tahap pengkajian,
analisa. (Nursalam, 2001)

Ada dua komponen untuk mengevaluasi kualitas tindakan keperawatan yaitu :

1. Proses

Fokus tipe evaluasi ini adalah aktivitas proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan tindakan
keperawatan. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan
dilaksanakan untuk membantu keefektifitasan terhadap tindakan. Evaluasi formatif terus menerus
dilaksanakan sampai tujuan yang telah ditentukan tercapai. Metode pengumpulan data dalam
evaluasi formatif terdiri dari analisa rencana tindakan keperawatan, open chart audit, pertemuan
kelompok, interview dan observasi dengan klien, dan menggunakan format evaluasi.

2. Hasil

Fokus tipe evaluasi ini adalah perubahan perilaku atau status kesehatan pasien pada akhir tindakan
perawatan klien, tipe evaluasi ini dilaksanakan pada akhir tindakan perawatan klien.

2.2.6 Dokumentasi keperawatan

Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problem
solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan,
tindakan. Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang
diberikan dan mengkomunikasikan informasi kepada tenaga kesehatan lainya.