You are on page 1of 1

PEMENUHAN HAK DAN KEWAJIBAN

No.Dokumen
No. Revisi
DAFTAR
TILIK TanggalTerbit

Halaman

UPT
dr. ROSITA KOSASIH
PUSKESMAS
NIP. 19750916 200801 2 003
BALAIKOTA

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak


1 Apakah Petugas menginformasikan hak dan kewajiban pengguna
baik secara lisan (langsung) maupun tertulis (papan pengumuman
dan poster).
2 Apakah Petugas memastikan hak dan kewajiban pengguna
dipenuhi.
3 Apakah Petugas memberikan kesempatan kepada pengguna untuk
konsultasi mengenai hak dan kewajibannya.

Complance Rate : …………………%

Bandung, ……………………2017
Pelaksana/Auditor

----------------------------