3.

1 Asuhan Keperawatan Kasus

Nn. A (25 tahun) dirawat di RSJ N setelah dibawa oleh ibunya ke Rumah Sakit Jiwa
N. Ibu Pasien mengatakan bahwa Nn. A sudah sejak 6 bulan yang lalu berhenti dari
pekerjaannya dan tidak pernah keluar rumah jika ditanya oleh ibunya ia terus mengatakan
bahwa ia wanita yang paling tidak beruntung di dunia ini sehingga dia malu jika harus keluar
rumah, ibu Nn. A juga mengatakan sejak seminggu yang lalu Nn. A tidak mau mandi dan
terus–menerus berada di dalam kamar. Setelah dilakukan pengkajian Nn. A mengatakan
bahwa ia wanita yang paling tidak beruntung di dunia ini. Sejak ditinggal oleh pacarnya
untuk menikah dengan sahabatnya sendiri, Nn. A merasa bahwa dia tidak akan bisa
mendapatkan pasangan lagi dan ia tidak ingin menikah walaupun ada yang mengajaknya
untuk menikah. Nn. A juga mengatakan bahwa dia merasa malu kepada teman-temannya
juga atasannya karena tidak dapat melakukan pekerjaannya dengan benar sehingga
seringkali ia ditegur oleh atasannya. Saat ini didapatkan Nn. A sering menunduk saat
berbicara, kontak mata ada tetapi minimal, serta tampak tidak bersemangat dan malas
melakukan kegiatan apapun. Nn. A juga sering tiba-tiba menangis saat melihat wanita dan
pria jalan bersama.
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT: Cendana TANGGAL DIRAWAT 7 Mei 2016

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn A (P) Tanggal Pengkajian : 7 Mei 2016
Umur : 25 Thn RM No : 12348876
Informan : Ibu pasien dan pasien

II. ALASAN MASUK

Ibu Pasien mengatakan bahwa Nn. A sudah sejak 6 bulan yang lalu berhenti dari
pekerjaannya dan tidak pernah keluar rumah jika ditanya oleh ibunya ia terus mengatakan
bahwa ia wanita yang paling tidak beruntung di dunia ini sehingga dia malu jika harus keluar
rumah, ibu Nn. A juga mengatakan sejak seminggu yang lalu Nn. A tidak mau mandi dan terus–
menerus berada di dalam kamar.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya √ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan
Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa

sebelumnya
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
√
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran
- - -
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
Nn. A mengatakan pernah ditinggal pacarnya menikah dengan sahabatnya sendiri.
Masalah Keperawatan :Respon pasca trauma

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg N : 90x/menit S : 36,0C
P : 18x/menit
2. Ukur : TB : 165 cm BB : 57 kg
3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak
Jelaskan : Pasien tidak mengalami keluhan fisik dan tanda-tanda vital normal.
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:
Laki-laki Pasien Meninggal Orang yangterdekat

Perempuan Cerai/putus hubungan Tinggal serumah

Jelaskan :
 Kakek pasien telah meninggal dunia ketika pasien berusia 20 tahun. Pasien tinggal serumah
dengan nenek dan kedua orang tua pasien. Orang yang terdekat dengan pasien adalah orang tua
pasien. Pasien berpisah dengan pacarnya karena pacarnya menikah dengan sahabat pasien.
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
2. Konsep diri
a Gambaran diri : Pasien terlihat lesu dan tidak bersemangat, Pasien memakai
pakaian yang lusuh, rambut Pasien diurai dan terlihat berantakan. Pasien saat diajak bicara
seringkali menunduk dan kontak mata minimal.
b. Identitas : Nn. A berusia 25 tahun memiliki kedua orang tua dan seorang adik
laki-laki yang tinggal serumah dengannya.
c. Peran : Nn. A merupakan pegawai perusahaan namun 6 bulan terakhir Nn.
A berhenti dari pekerjaannya karena merasa dirinya tidak mampu melakukan pekerjaannya
dengan benar sehingga ia sering ditegur oleh atasannya serta merasa malu kepada rekan-rekan
kerjanya.
d. Ideal diri : Nn. A berharap ia dapat sembuh setelah pulang dari rumah sakit
dan dapat melakukan aktivitas kesehariannya termasuk bekerja sebagai pegawai perusahaan
e. Harga diri : Nn. A merasa bahwa ia merupakan wanita yang paling tidak
beruntung di dunia ini semenjak ditinggal menikah pacarnya dengan sahabatnya sendiri. Nn.
A juga merasa bahwa ia tidak akan bisa mendapatkan pasangan lagi dan ia tidak ingin
menikah walaupun ada yang mengajaknya untuk menikah. Nn. A juga mengatakan bahwa dia
merasa malu kepada teman-temannya juga atasannya karena tidak dapat melakukan
pekerjaannya dengan benar sehingga seringkali ia ditegur oleh atasannya.
Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri: Harga diri rendah kronis.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Kedua orang tua
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Sejak 6 bulan terakhir Pasien tidak pernah
keluar rumah dan sejak seminggu terakhir Pasien sering mengurung diri dikamar. Pasien
mengaku merasa malu jika harus keluar rumah karena menurutnya ia wanita yang paling tidak
beruntung di dunia ini.
 c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain : Pasien terus-menerus di dalam rumah dan
merasa malu untuk keluar rumah. Hal ini merupakan hambatan bagi Pasien untuk dapat
berinteraksi dengan orang lain.
Masalah keperawatan : Kerusakan interaksi sosial, Perubahan kinerja peran
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Nn. A beragama islam.
b. Kegiatan ibadah : Nn. A jarang melakukan kegiatan ibadah.
Masalah Keperawatan : Distress spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
√ Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : Pasien tampak tidak rapi dengan pakaian lusuh dan rambut yang acak-acakan.
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

√ Apatis Lambat Membisu Tidak mampu

memulai Pembicaraan
Jelaskan : Pasien saat diajak bicara seringkali menunduk dan kontak mata dengan perawat
minimal
Masalah Keperawtan : Kerusakan Komunikasi Verbal
3. Aktivitas Motorik:
√ Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : Pasien terlihat lesu dan tidak bersemangat melakukan kegiatan apapun
Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktifitas

4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan √ Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan
 Jelaskan : Pasien merasa putus asa akan keadaannya saat ini karena ia merasa bahwa ia
merupakan wanita paling tidak beruntung didunai ini. Pasien juga merasa bahwa ia tidak akan
mendapatkan pasangan serta ia tidak mau menikah walaupun ada yang mengajaknya untuk
menikah
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
5. Afek
Datar Tumpul √ Labil Tidak sesuai
Jelaskan : Pasien memiliki afek yang labil (emosinya cepat berubah-ubah) terkadang pasien
terlihat murung dan menunduk saat berbicara namun pada saat tertentu pasien akan mulai
menangis karena merasa malu pada keadaanya saat ini
Masalah Keperawatan : Kerusakan Komunikasi Verbal
6. lnteraksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

√ Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Saat diajak bicara Pasien sering kali menunduk dan kontak mata kurang
Masalah Keperawatan : Kerusakan komunikasi Verbal, Kerusakan interaksi sosial.
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea √ Blocking Pengulangan
Pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : Saat diajak bicara dengan perawat Pasien menjawab pertanyaan perawat secara singkat
namun terkadang dapat bercerita dengan panjang lebar tetapi berhenti untuk menangis dan
kemudian bercerita kembali
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
 Depersonalisasi √ Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : Pasien tidak ingin menikah walaupun ada yang mengajaknya menikah karena pasien
merasa trauma akibat ditinggalkan oleh pacarnya untuk menikah dengan sahabatnya sendiri
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
10. Tingkat kesadaran
√ Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat √ Orang
Jelaskan : Pasien merasa bingung dan tiba-tiba menangis saat melihat wanita dan pria jalan
bersama
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih √ Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu
berhitung sederhana
Jelaskan : Pasien sering kehilangan konsentrasi ketika di ajak berkomunikasi dengan perawat
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan √ Gangguan bermakna
Jelaskan : Pasien sering tiba-tiba menangis saat melihat wanita dan prria jalan bersama
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita √ Menyalahkan hal-hal diluar
dirinya
 Jelaskan : Pasien menyalahkan pacar dan sahabatnya akan keadaan yang dialaminya saat ini
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan pasien memenuhi/menyediakan kebutuhan:
Ya Tidak Ya Tidak
Makanan √ Pakaian √
Keamanan √ Transportasi √
Tempat tinggal √ Uang √
Perawatan kesehatan √
Jelaskan : Pasien belum mampu memenuhi dan menyediakan kebutuhan yang berupa
makanan, keamanan, tempat tinggal, pakaian, transportasi, dan perawatan kesehatan
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan.

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri:
Bantuan minimal Bantuan total
Mandi √
BAB/BAK √
Kebersihan √
Ganti pakaian √
Makan √
Jelaskan : Dalam melakukan kegiatan sehari-hari pasien sudah bersemangat akan tetapi
masih membutuhkan bantuan untuk mandi.
Masalah Keperawatan : Defisiensi Perawatan Diri
a) Nutrisi:
 Ya Tidak
 Apakah Anda puas dengan pola makan Anda? √
 Apakah Anda memisahkan diri? √
Jika ya, jelaskan alasannya: merasa malu
 Frekuensi makan per hari : 3 kali
 Frekuensi kudapan per hari : - kali
 Nafsu makan : ada
 BB : 57 Kg
 Diet khusus : tidak ada
Jelaskan : Pasien tidak mengalami penurunan BB meskipun pasien memisahkan diri
karena malu.
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

b) Tidur
Ya Tidak
 Apakah ada masalah? √
 Apakah Anda merasa segar setelah tidur? √
 Apakah ada kebiasaan tidur siang? √
 Apa yang menolong Anda untuk tidur
 Waktu tidur malam, jam: 01.00, waktu bangun, jam: 04.00
 Beri tanda “√” sesuai dengan keadaan pasien
√ Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur
√ Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
Sommabulisme Berbicara dalam tidur
 Jelaskan : Pasien mengalami masalah dengan pola tidur yang mana pasien sulit untuk
tidur dan mudah untuk terbangun.
Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur
3. Kemampuan pasien dalam: Ya Tidak
 Mengantisipasi kebutuhan sendiri √
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri √
 Mengatur penggunaan obat √
 Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up) √
Jelaskan : Pasien memerlukan bantuan orang lain karena belum mampu dalam mengantisispasi
kebutuhan sendiri, membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri, mengatur penggunaan
obat dan melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up).
Masalah keperawatan : Konflik pengambilan keputusan.

4. Pasien memiliki sistem pendukung:

Ya Tidak Ya Tidak
Keluarga √ Teman sejawat
Profesional/terapis Kelompok sosial
Jelaskan : Pasien memiliki sistem pendukung yaitu keluarga (ibu) yang dimana ibu dari pasien
mendukung terapi yang dilakukan atau dijalankan untuk pasien.
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan.

5. Apakah pasien menikmati saat bekerja, kegitan yang menghasilkan atau hobi
Ya √ Tidak
Jelaskan : Pasien menikmati pekerjaan dirumah seperti menyapu, cuci piring, cuci baju, dll.
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan.

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah √ Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif √ Menghindar
 Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Masalah keperawatan : Mekanisme koping tidak efektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

√ Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Pasien merasa dikhianati oleh pacar dan
sahabatnya.
√ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : Pasien merasa tidak berutung dan

tidak mau keluar rumah

Masalah dengan pendidikan, spesifik :
√ Masalah dengan pekerjaan, spesifik : Pasien lalai dalam melakukan pekerjaannya dan
sering ditegur oleh atasannya
√ Masalah dengan perumahan, spesifik : Pasien tinggal bersama ibunya tapi tidak mau
keluar dari rumah karena merasa malu
Masalah ekonomi, spesifik
√ Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : Pasien tidak pernah datang dan periksa
ke pelayanan kesehatan
√ Masalah lainnya, spesifik : Pasien sering tiba-tiba menangis saat melihat wanita dan pria
jalan bersama

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

√ Penyakit jiwa System pendukung
√ Faktor presipitasi Penyakit fisik
√ Koping √ Obat-obatan
Lainnya : -
Masalah Keperawatan : Kurang Pengetahuan

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : _______________________________________________
Terapi Medik : _______________________________________________
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1) Respon Pasca Trauma
2) Gangguan konsep diri: Harga diri rendah kronis
3) Kerusakan interaksi sosial
4) Perubahan kinerja peran
5) Kerusakan Pengetahuan
6) Intoleransi aktivitas
7) Kerusakan Komunikasi Verbal
8) Distres spiritual
9) Defisiensi Perawatan Diri
10) Perubahan proses pikir
11) Gangguang pola tidur
12) Konflik pengambilan keputusan.
13) Mekanisme Koping Tidak Efektif

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1) Gangguan konsep diri: Harga diri rendah kronis (00119) berhubungan dengan terpapar
situasi trauma ditandai dengan kontak mata buruk.
2) Kelemahan interaksi sosial (00052) berhubungan dengan gangguan proses pikir ditandai
dengan disfungsi interaksi dengan orang lain.
3) Perubahan kinerja peran (00055) berhubungan dengan stresor ditandai dengan depresi.

Surabaya, 11 Mei 2016

Mahasiswa,

................................................
3.3 Analisa Data

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1. Data Subjektif:
Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin
menikah lagi karena merasa tidak akan
menemukan laki-laki yang baik lagi. Ia
juga merasa malu jika harus keluar
rumah karena ia merasa menjadi Gangguan konsep diri: Harga diri
wanita yang paling tidak beruntung. rendah
Data Objektif:
Menunduk
Menghindari kontak mata
Menangis saat melihat wanita dan pria
yang jalan bersama
2. Data Subjektif:
Ibu klien mengatakan bahwa klien
tidak pernah keluar rumah sejak 6
bulan yang lalu. Kelemahan interaksi social
Data Objektif:
Menunduk
Menghindari kontak mata
3. Data Subjektif:
Klien mengatakan bahwa ia merasa
malu ditegur oleh atasannya karena
tidak mampu mengerjakan
Perubahan kinerja peran
pekerjaannya dengan baik.
Data Objektif:
Berdiam diri di kamar
Menghindar
 3.4 Catatan Keperawatan Kesehatan Jiwa di RSJ N

Nama : Nn. A (P) RM No : 12348876

No. Diagnosis Tindakan Keperawatan Evaluasi
1. Gangguan konsep diri: a. Emotional Support Klien tidak lagi merasa
Harga diri rendah kronis (5270) : mempunyai harga diri
(00119) berhubungan Mencari tahu pemicu emosi yang rendah dengan
dengan terpapar situasi Dukung klien untuk mampu menempatkan
trauma ditandai dengan mengekspresikan perasaan diri dengan nyaman
kontak mata buruk. cemas, marah, dan sedih. saat interaksi.
Dukung klien untuk
(NOC) Setelah dilakukan menggunakan mekanisme
intervensi keperawatan pertahanan.
selama 1x24 jam, klien
memulihkan emosinya & b. Counseling (5420) :
dapat menurunkan Gunakan teknik refleksi dan
depresinya dengan kriteria klarifikasi untuk
hasil : memfasilitasi perhatian
Abuse recovery Emotional klien
(2502) : Memberi dorongan untuk
a. Klien menunjukkan mengeekspresikan perasaan
ekspresi nyaman Menyediakan privasi untuk
(250217) (5) menjamin kepercayaan diri
b. Klien dapat mengontrol klien
impulsnya (250212) (4)
c. Depression level (1208)
d. Klien terlihat
meningkatkan mood
depresi (120801) (4)
e. Klien menunjukkan
peningkatan
 kepercayaan diri
(120819) (4)
2. Kelemahan interaksi sosial a. Life Skill Enhancement Klien lebih percaya
(00052) berhubungan (5326) : diri dalam berinteraksi
dengan gangguan proses Tentukan pelajaran hidup dengan orang lain.
pikir ditandai dengan yang dibutuhkan oleh klien,
disfungsi interaksi dengan keluarga, grup, dan
orang lain. komunitas
Sesuaikan konten dengan
Setelah dilakukan intervensi kognitif, psikologis, dan
keperawatan selama 1x24 kemampuan klien.
jam, klien menunjukkan Apresiasi gaya belajar klien
peningkatan interaksi sosial Gunakan permainan peran
dan keterlibatan sosial perilaku yang tepat dengan
dengan kriteria hasil : skenario yang distumulasi
dari kehidupan nyata
Social interaction skill interaksi interpersonal.
(1502) :
a. Klien memperlihatkan b. Complex Relationship
kepercayaan kepada Building (5000) :
orang lain (150213) (4) Respon pesan nonverbal
b. Klien mampu klien dengan tepat
bekerjasama dengan Sediakan kenyamanan fisik
orang lain (150203) (4) sebelum interaksi
Dukung usaha klien ketika
Social Support (1504) : berinteraksi dengan orang
a. Klien menunjukkan lain.
peningkatan hubungan
kepercayaan (150406)
(4)
 b. Klien mendapatkan
penyediaan informasi
dari orang lain (150404)
(4)
3. Perubahan kinerja peran a. Self Esteem Klien menunjukkan
(00055) berhubungan Enhancement (5400) : peran sosial yang tepat
dengan stresor ditandai Dukung peningkatan untuk dirinya ketika
dengan depresi. tanggung jawab terhadap diri berkolaborasi dengan
sendiri caregiver.
Setelah dilakukan intervensi Fasilitasi lingkungan yang
keperawatan selama 2x24 dapat meningkatkan
jam, klien menunjukkan kepercayaan diri
peran dan hubungan yang Monitor frekuensi pemikiran
baik dengan kriteria hasil : negatif yang dikatakan klien.

Role performance (1501) : b. Caregiver Support (7040)

a. Klien dapat melaporkan :
strategi perubahan Monitor indikator stres
peran (150111) (4) Mencari tahu dengan
b. Klien melaporkan caregiver mengenai koping
kenyamanan dengan klien
harapan peran (150102) Informasikan kepada
(4) caregiver mengenai strategi
untuk memaksimalkan
Caregiver-Patient perawatan kesehatan beserta
Relationship (2204) : sumber komunikasinya.
a. Klien terlihat
meningkatkan
komunikasi efektif
(220401) (5)
b. Klien dan perawat
menunjukkan
kolaborasi penyelesaian
masalah (220411) (4)