1.

DATOS PERSONALES:
1.1 Sexo: __Masculino; __ Femenino
1.2 Edad: __9-10; __10-11; __11-12; __12-13; __13-14; __14-15; __mas de 15
1.3 ¿Es Ud. hijo único (a): __ SI __ NO
1.4. Favor indicar quienes conforman su nucleo familiar:
__ Padre/Madre
__ Solo padre
__ Solo madre
__Abuelo/Abuela
__Tío/Tía
__ Hermano/hermana mayor
__ Otro/a
1.5 ¿De cuántos miembros se compone su familia? _____ (número)
1.6 ¿Cuántos son adultos, adolescentes y/o niños? _____Adultos; ____ Adolescentes;
____ Niños. (NOTA: adulto = +18 años; adolescente = 13-18 años; niño = menores de
13 años)
2. Datos del entorno físico familiar: Vivienda
2.1 Vivienda: ( ) Propia ( ) Alquilada ( ) Cedida ( ) Otras:___________
2.2 Condiciones de vivienda: ( ) Adecuadas ( ) Inadecuadas
2.3 Tienes un lugar exclusivo para hacer tus tareas ( ) Si ( ) No
2.4 Hay espacio suficiente para todos los miembros de la familia: ( ) Sí ( ) No
2.5 Cambios frecuentes de vivienda: ( )No ( ) Sí.
Razones: _____________________________________________________________
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3. Datos del entorno físico familiar: Barrio

3.1 Zona: ( ) Rural ( ) Céntrica ( ) Urbana ( ) Periférica ( ) Marginal
3.1 Hay zonas donde puedas jugar y/o interactuar con amigos: ( ) Sí ( ) No
3.2 Existen servicios cercanos o de fácil transporte para recibir atenciones
complementarias: ( ) Sí ( ) No
3.3Emplea mucho tiempo en desplazamientos a servicios médicos, sociales, etc.:
( )Si ( )No
4. DE LA COMUNIDAD,
4.1 ¿Cuántos miembros de su familia están buscando trabajo actualmente? ____
(número)
4.2 ¿En qué actividad trabaja Ud. actualmente? ______________________________
4.3 ¿En tu casa el salario promedio mensual es de ? ___ Menos de 500.000 ___
Entre 500.000 y 999.999 ___ Entre 1000.000 y 1999999 ___ Entre 2000000 y
2999999 ___ Entre 3000000 y 3999999 ___ Entre 4000000 y 4999999 ___ Más de
5000.000
4.5 ¿Tienen alguna actividad comercial particular como familia? __ SI; __ NO ¿Cuál?
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5. PROBLEMAS SOCIALES:

5.1 ¿Qué problemas sociales se ven con más frecuencia en su barrio? (Marque 1-5)
___ Alcoholismo ___ Drogadicción ___ Desempleo ___ Enfermedades ___
Desnutrición ___ Prostitución ___ Abuso de la mujer ___ Abuso de niños ___ Abuso
de ancianos ___ Delincuencia juvenil ___ Niños de la Calle ___ Niños que trabajan
___ Madres solteras ___ Falta de servicios públicos ___ Pobreza familiar ___ Otro:
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5.2 ¿Los vecinos se han organizado en algunas actividades pare enfrentar a estos
problemas y para buscar soluciones viables? ___ SI; ___ NO; ___ NO SE
5.3 Si la respuesta al número 5.2 es SI, entonces, ¿Cuáles son estas actividades?
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6. RELIGION:
6.1a ¿En qué religión nació Ud.? ________________
6.1b ¿Cuál es su religión actual? Católica ___ Católica ___ Protestante/Evangélica
___ Protestante/Evangélica ___ Mormona ___ Otra: _______________________
6.2 ¿A una vez en su vida Ud. se consideró Ud. mismo ser evangélico? __ SI; __ NO;
__ SR.
6.3 ¿En su familia leen la Bíblia? __ SI; __ NO