ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS FISIOLOGI

BAYI NY .”H” HARI PERTAMA

DI RSUD HAJI PROV SULSEL

TANGGAL 23 JANUARI 2018

No.Register : 244658

Tanggal Lahir : 23 Januari 2018, pukul 09.55 Wita.

Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2018, pukul 10.35 Wita.

Nama Pengkaji : Nikra

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas

1) Identitas Bayi

Nama : Bayi Ny.“H”.

Umur : 1 Hari.

Jenis kelamin : Laki-laki.

Anak : Ke-4 (empat)

2) Identitas Orang tua

Nama Istri/suami : Ny “H” / Tn “H”.

Umur : 28 Tahun / 35 Tahun.

Nikah/Lamanya : 1 kali / ± 5 Tahun.

Suku : Makassar / Makassar.

Agama : Islam / Islam.

 Pendidikan : SMP / SMP

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta.

Alamat : Jl. Manunggal

B. Data Biologis dan Fisiologis

1. Riwayat kehamilan sekarang

a. P4 AO

b. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 11

April 2017.

c. Tafsiran persalinan (TP) tanggal 18 Januari 2018

d. Gestasi .

e. Ibu memeriksa kehamilannya 4 kali selama hamil.

2. Riwayat persalinan sekarang.

a. Umur kehamilan 39 minggu 5 hari

b. Penolong persalinan adalah bidan.

c. Tempat persalinan adalah RSUD Haji Makassar.

d. Jenis persalinan spontan dengan Presentase Belakang Kepala

(PBK).

e. Perlangsungan persalinan

1) Kala I (Kala Pembukaan).

Ibu masuk Rumah Sakit jam 07.40 Wita dengan keluhan

sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan

darah.
 2) Kala II (Kala Pengeluaran)

a) Bayi lahir pukul 09.55 Wita dengan :

Jenis Kelamin :laki-laki.

Berat Badan Lahir : 2.750 gram.

Panjang Badan : 45 cm.

APGAR (Appearance, Pulse, Grimace, Activity,

Respiration) score : 10/10.

b) Lama Kala : ± 10 menit.

3) Kala III (Kala Pelepasan)

a) Plasenta lahir lengkap pukul 10.45 Wita dengan

pendarahan 100 cc.

b) Lama Kala III : 15 menit.

4) Kala IV (Kala Pengeluaran)

Lama Kala IV : Pukul 10.25 s.d pukul 11.55

Wita.

3. Riwayat bayi baru lahir

a. Bayi lahir tanggal 28 Januari 2016 pukul 17.05 Wita.

Pemeriksaan Antropometri

Keadaan Jenis
Bayi Kelamin Berat Panjang Lingkar Lingkar Lingkar
Badan Badan kepala Dada Perut

Segera ♀ 2.750
45cm 32 cm 32 cmm 29 cm
Menangis gram
b. Injeksi vitamin K 0.5 cc dan Hb0 secara intramuskuler pada jam

10.00 Wita.
 c.Penilaian APGAR Score

Menit
Penilaian 0 1 2
2 2
Appearance Biru Kebiruan pada Seluruh
(Warna kulit) pucat ekstremitas pada tubuh 2 2
tubuh kemerahan
Pulse Tidak <100x/menit >100x/menit
(Frekuensi ada 2 2
jantung)
Grimace Tidak Meringis Batuk,bersin,
2 2
(Refleks) ada menangis
Activity Lemah Ekstremitas fleksi Bergerak
2 2
(Tonus otot) sedkit aktif
Respiratory Tidak Lambat Menangis
2 2
(Pernafasan) ada kuat
Jumlah : 10 10

d. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar bayi

a. Nutrisi

1) Kemampuan bayi menghisap sangat baik.

2) Bayi minum Air Susu Ibu (ASI).

b. Personal Hygiene

1) Bayi dimandikan 1x/ hari setiap pagi dan setelah itu badan

bayi di keringkan.

2) Setiap pakaian basah segera diganti dengan pakaian kering

c. Eliminasi

1) Bayi sudah buang air besar (BAB).

2) Bayi sudah buang air kecil (BAK).

5. Riwayat psikososial,ekonomi,dan spiritual

a. Keluarga senang dengan kehamilan ibu yang sekarang.

 b. Hubungan ibu dan suami dengan keluarga harmonis.

c. Kebutuhan persalinan dan bayi sudah disiapkan.

d. Ibu rajin berdoa untuk keselamatan dirinya dan bayinya.

C. Pemeriksaan Fisik.

1. Keadaan umum : baik.

2. Kesadaran : Composmentis.

3. Tanda-tanda vital

a. Frekuensi jantung : 133 x/menit.

b. Pernafasan : 44 x/menit.

c. Suhu : 36,3 0C.

4. Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi

1) Kepala : Rambut hitam, tidak ada caput

succedacum tidak ada

cepal dan tidak ada benjolan

2) Mata : Simetris kiri dan kanan, tidak ada

secret, conjungtiva merah muda,sclera

tidak icterus

3) Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada

secret

4) Mulut : Bibir tampak merah muda dan

lembab, gusi tampak merah muda,

refleks rooting baik

 5) Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada

serumen

6) Leher :Tidak ada benjolan ataupun

pembengkakan pada vena jugularis,

kelenjar limfe dan kelenjar tyroid

7) Dada :Simetris kiri dan kanan, gerakan

sesuai dengan pola nafas bayi.

8) Perut :Tali pusat tampak masih basah, tidak

ada perdarahan tali pusat.

9) Kulit : Warna kulit merah muda, Lanugo ada,

verniks ceseosa ada.

10) Genetalia dan anus :Penis tampak bersih tidak ada kelainan

genetalia, terdapat lubang pada anus.

11) Ekstremitas :Simetris kiri dan kanan, jari-jari

lengkap, pergerakan aktif, refleks

babinski baik.

b. Palpasi.

a. Kepala : Tidak terdapat caput, lingkar kepala

32 cm.

b. Hidung : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri

tekan

c. Telinga : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada

serumen
 d. Leher : Tidak teraba adanya pembengkakan

vena jugularis, kelenjar limfe, kelenjar

tyroid.

e. Genetalia dan anus : Tidak ada oedema.

f. Tungakai dan kaki : Tidak ada nyeri tekan

g. Kulit : Kulit bayi sangat tipis, kulit bayi

teraba halus.

c. Sistem saraf

1) Refleks morrow : positif

2) Refleks rooting : positif

3) Refleks berkedip : positif

4) Refleks sucling : positif

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Bayi cukup bulan/ sesuai masa kehamilan/ spontan/

Presentase belakang kepala, usia 1 hari.

Data Subjektif : Ibu mengatakan HPHT tanggal 11 April 2017

Data Objektif :

a. Tafsiran persalinan 18 januair 2018.

b. Gestasi 42 minggu
c. Berat badan lahir 2.750 gram.

d. panjang badan 45 cm.

e. jenis kelamin laki-laki.

f. APGAR score 10/10.

g. TTV

1) Frekuensi jantung : 133 x/menit.

2) Suhu : 36,30C.

3) Pernafasan : 40 x/menit.

Analisa dan interpretasi data :

a. Dari Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) tanggal 11 April sampai

tanggal lahir 23 Januari 2018 maka umur kehamilan 42 minggu dengan

berat badan lahir (BBL) 2.750 gram dan panjang badan lahir (PBL) 45

cm menandakan bayi cukup bulan (BCB)/sesuai masa kehamilan

(SMK). (Prawirohardjo, 2012)

b. Bayi dikatakan cukup bulan apabila umur kehamilan 37-42 minggu,

berdasarkan HPHT tanggal 11 April 2017 sampai tanggal persalinan 23

Januari 2018 maka umur kehamilan adalah 42 minggu dan termasuk

cukup bulan. (Prawirohardjo, 2012)

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya infeksi tali pusat.

Data Subjektif : Ibu mengatakan tali pusat bayinya masih basah.

Data Objektif : Tali pusat tampak basah, sudah dilakukan perawatan

tali pusat menggunakan kapas alkohol.

Analisa dan interpretasi data :

a. Tali pusat yang basah merupakan media masuknya mikroorganisme

patogen sehingga dapat menyebabkan terjadinya infeksi tali pusat.

(Wiknjosastro , 2011).

b. Infeksi tali pusat dapat terjadi apabila tali pusat basah dan tidak

dilakukan perawatan tali pusat secara benar. (Vivian, 2011)

LANGKAH IV : PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KALABORASI

Tidak ada indikasi untuk dilakukan tindakan segera.

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI

Diagnosa : BCB/ SMK/ PBK/ SPT

Masalah aktual : Mencegah terjadinya hiportermi

Masalah potensial : Antisipasi terjadinya infeksi tali pusat.

Tujuan :

1. Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungan.

2. Kebutuhan nutrisi ASI terpenuhi.

3. Tidak terjadi infeksi tali pusat.

4. Berat Badan (BB) meningkat.

Kriteria :

1. Keadaan umum baik.

2. TTV dalam batas normal

a. Frekuensi jantung : 120-160 x/menit.

b. Suhu : 36,5-37,5 0C.

c. Pernafasan : 30-40 x/menit.

3. Warna kulit seluruh badan kemerah-merahan.

4. Produksi ASI lancar

a. Refleks menghisap baik.

b. Berat badan tidak turun.

5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (tidak panas (calor), merah (rubor),

bengkak (tumor), nyeri (dolor), dan gangguan fungsi (fungsiolaesa).

Intervensi/Rencana Asuhan :

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi

Rasional : Dengan mencuci tangan dapat mencegah terjadinya

infeksi.

2. Observasi tanda-tanda vital

Rasional : Tanda-tanda vital dapat memberikan gambaran tentang

keadaan bayi dan membantu menemukan tindakan

selanjutnya.

3. Anjurkan ibu untuk menyusui bayi secara on demand.

Rasional : Pemberian ASI secara on demand membantu

meningkatkan berat badan bayi.

4. Ganti pakaian bayi setiap kali basah

Rasional : Pakaian bayi yang basah dan dibiarkan lama ditubuh bayi

akan mempengaruhi suhu tubuh bayi.

5. Rawat tali pusat

Rasional : Dengan menjaga kebersihan tali pusat dapat mencegah

terjadinya infeksi.

6. Ganti pakaian bayi setiap kali basah dan selimuti bayi agar hangat

Rasional : Panas tubuh akan hilang bila pakaian yang dikenakan

dingin atau basah.

7. Beritahu ibu tentang tanda-tanda infeksi

Rasional : Agar ibu dapat mengetahui bila bayinya terkena infeksi.

LANGKAH VI : TINDAKAN/IMPLEMENTASI

Tanggal 30 Januari 2018, pukul 09.55 Wita.

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi.

Hasil : Tindakan telah dilakukan.

2. Mengobservasi TTV

Hasil : a. Frekuensi jantung : 133 x/menit

a. Suhu : 36,30C

c. Pernafasan : 40 x/menit

2. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi secara on demand.

Hasil : Ibu bersedia menyusui bayinya sesering mungkin.

3. Mengganti pakaian bayi setiap kali basah.

Hasil : Pakaian bayi sudah diganti dan bayi sudah diselimuti.

4. Merawat tali pusat.

Hasil : Perawatan tali pusat dilakukan setelah mandi.

8. Memberi tahu tentang tanda-tanda infeksi yaitu adanya panas, merah,

bengkak, nyeri, gangguan fungsi dan menganjurkan ibu untuk

memeriksakan bayinya jika terdapat tanda-tanda tersebut.

Hasil : Ibu sudah mengerti.

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 30 Januari 2018, pukul 08.00 Wita.

1. Bayi dapat beradaptasi dengan perubahan lingkungan ditandai

dengan.

a. Bayi dapat hipotermi.

b. Bayi dapat mengalami metabolisme pernafasan

2. Kebutuhan nutrisi pada bayi terpenuhi ditandai dengan refleks

menghisap bayi baik dan BB : 2.750 gram.

3. Infeksi tali pusat tidak terjadi

Tali pusat dibersihkan dengan menggunakan kapas alkohol dan

tidak berbau busuk.

Frekuensi jantung : 133 x/menit.

Suhu : 36,3 0C.

Pernafasan : 40 x/menit.
 ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS FISIOLOGI

BAYI NY .”H” HARI PERTAMA

DI RSUD HAJI PROV SULSEL

TANGGAL 23 JANUARI 2018

No.Register : 244658

Tanggal Lahir : 23 Januari 2018, pukul 09.55 Wita.

Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2018, pukul 10.35 Wita.

Nama Pengkaji : Nikra

A. IDENTIFIKASI DATA DASAR

1) Identitas Bayi

Nama : Bayi Ny.“H”.

Umur : 1 Hari.

Jenis kelamin : Laki-laki.

Anak : Ke-4 (empat)

2). Identitas Orang tua

Nama Istri/suami : Ny “H” / Tn “H”.

Umur : 28 Tahun / 35 Tahun.

Nikah/Lamanya : 1 kali / ± 5 Tahun.

Suku : Makassar / Makassar.

Agama : Islam / Islam.

Pendidikan : SMP / SMP

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta.

 Alamat : Jl. Manunggal

Data Subjektik (S)

1. G4 P3 A0
2. Kehamilan ke empat dan tidak pernah keguguran sebelumnya
3. Selama hamil ibu rajin memeriksa kehamilanya
4. Ibu memperoleh TT sebanyak 2x
5. Selama hamil ibu mengkomsumsi vit. C, fe K, Lk
6. Selama hamil ibu tidak pernah mengalami penyakit yang serius

Data Objekti (O)

1. Bayi lahir normal pada tanggal 23 januari 2018, pukul 09.55 wita
Spontan, presentase kepala, menagis kuat
2. Jenis kelamin laki-laki
3. Melakukan pemeriksaan antropometri
a. Berat badan : 2750 cm
b. Panjang badan : 45 cm
c. Lingkar kepala : 32 cm
d. Lingkar dada : 31 cm
e. Lingkar perut : 29 cm
4. Pemberian obat-obatan
a. Injeksi vit-k 0,05 cc melalui im (intramuskeler)
b. Pemberian saleb mata
5. Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. DJB : 133 x/i
b. Pernapasan : 40 x/i
c. Suhu : 363 x/i
6. Penelian APGAR score
Nilai
Penilaian 0 1 2
2 2
Warna kulit Seluru Kebiruan pada Seluruh
tubuh ekstremitas pada tubuh 2 2
tubuh kemerahan
Denyut Tidak <100x/menit >100x/menit
2 2
jantung ada
Refleks Tidak Meringis Batuk,bersin,
2 2
ada menangis
Tonus otot Tidak Ekstremitas fleksi Bergerak
2 2
ada sedkit aktif
Pernafasan Tidak Lambat Menangis 2 2
 ada kuat
Jumlah : 10 10
Jumlah 10

Nilai APGAR score 10/10

7. Tali pusat tampat bersih

8. Memeriksa head to toe

a. Kepala : Tidak terdapat caput, lingkar kepala 32 cm.

b. Hidung : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

c. Telinga : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada serumen

d. Leher : Tidak teraba adanya pembengkakan vena jugularis,

kelenjar limfe, kelenjar tyroid.

e. Mulut : Bibir tampak murah muda dan lembab

f. Leher : Tidak ada benjolan ataupun pembengkakan pada

leher

g. Dada : Tidak ada benjolan tulang dada bentuk dada normal

h. Perut : Tidak ada benjolan sekitar tali pusat, tidak ada

perdarahan tali pusat masih basah serta tidak ada

tanda infeksi

i. Punggun : Tidak ada benjola

j. Genetalia : tidak ada kelainan genetalia, penis tampak bersih

Analisa (A)

Diaganosa : aterm/PBK/, Bayi lahir normal

Masalah aktual : Mencegah terjadinya hiportermi

Masalah potensial : Tidak terjadi infeksi tali pusat

Penatalaksanaa (P)

Tanggal 23 Januari 2018 pukul 10.35

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi : telah di

lakukan

2. Mengobservasi tanda-tanda vital

a. Berat badan : 2750 gram

b. Panjang badan : 45 cm

c. Lingkar kepal : 32 cm

d. Lingkar dada : 31 cm

e. Lingkar perut : 29 cm

4. Membersihkan tubuh bayi dan menjaga kehangatan bayi, memakaikan

bayi baju bersih : telah dilakukan

5. Membedong bayi

6. Memberikan bayi kepada ibunya agar segera disusui (rawat gabung)

7. Menganjurkan ibu memberikan ASI

8. Menganjurkan ibu memakan makanan yang bergizi

9. Penatalaksanaan pemberian VIT- K dan salep mata