PERSETUJUAN (Informed Consent)

PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA DI RUMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Klien………………………………. Penanggung jawab (Keluarga)
Tempat / Tanggal Lahir : Nama:……………………………………..
……………………………………………... Alamat………………………………………
No. Telepon……………………………….. ……………………………………………….
No. Register:……………………………….. No. Telepon:…………………………………
Hubungan dengan klien……………………..

Setelah mendapat penjelasan tentang pelayanan keperawatan keluarga di rumah, yang memuat tentang
HAK dan KEWAJIBAN KLIEN, menyatakan setuju/ tidak setuju* menerima pelayanan perawatan
diri oleh tim pelayanan keperawatan keluarga di rumah (*coret salah satu).

HAK KLIEN
1. Ikut menentukan rencana pelayanan keperawatan keluarga di rumah.
2. Menerima pelayanan yang sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan kode etik, norma
agama dan sosial budaya tanpa diskriminasi berdasarkan ras, warna kulit, agama, jenis kelamin,
usia atau asal usul kebangsaan.
3. Mengemukakan keberatan tentang tindakan setelah menerima penjelasan yang lengkap, kecuali
tindakan kegawatan-daruratan.
4. Mengemukakan keberatan terhadap individu petugas yang melayani, dan dapat mengusulkan
petugas pengganti.
5. Memperoleh informasi yang berkaitan dengan setiap perubahan pelayanan, termasuk perubahan
tarif pelayanan.
6. Memperoleh perlindungan hukum atas tindakan yang menyimpang dari standar prosedur.

KEWAJIBAN KLIEN / KELUARGA

1. Bekerjasama dan membantu petugas untuk mendukung tercapainya tujuan pelayanan keperawatan
keluarga di rumah.
2. Mematuhi rencana tindakan keperawatan yang telah dibuat berdasarkan kesepakatan bersama
petugas.
3. Membayar pelayanan yang diterima sesuai dengan tariff yang berlaku.
4. Memperlakukan petugas sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan etika, norma agama dan
sosial budayanya tanpa diskriminasi berdasarkan ras, warna kulit, agama, jenis kelamin, usia, atau
asal-usul kebangsaan.

Saya memahami bahwa persetujuan ini dibuat sebagai upaya meningkatkan rasa aman dalam
menerima pelayanan sesuai standard dan memastikan bahwa pelayanan yang diberikan sesuai dengan
peraturan yang ditetapkan. Saya percaya bahwa petugas pelayanan keperawatan keluarga di rumah
akan menjaga hak-hak saya dan kerahasian pribadi saya sebagai klien, sesuai dengan peraturan yang
ditetapkan dan hak-hak yang berkenaan dengan kepribadian saya.

Padang,……………..

………………………… ……………………………
Nama & tanda tangan PJ Nama & tanda tangan klien

………………………………… ……………………………
Nama & tanda tangan perawat Jabatan