You are on page 1of 41

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS


Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

FAKTA INTEGRITAS
DALAM RANGKA MEWUJUDKAN OPINI WTP ATAS LKPD 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr.Wiwin Herwini
NIP : 19770320 200604 2 106
Jabatan : Direktur RSUD Tais

Siap berusaha semaksimal mungkin mewujudkan opini WTP atas LKPD Kabupaten
Seluma Tahun 2018 dengan langkah-langkah taktis sebagai berikut:
1. Menindaklanjuti semua temuan LHP BPK Tahun 2017 terutama temuan
pengembalian kerugian negara sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku;
2. Meminimalisir temuan atas pengelolaan anggaran tahun 2018 dengan
melakukan pengawasan secara maksimal kepada bawahan atas pengelolaan
keuangan dan pengadaan barang dan jasa;
3. Mencantumkan dalam kontrak dengan menambahkan pasal rekanan bersedia
mengembalikan ke kas daerah sebelum LHP terbit jika ditemukan adanya
kerugian negara oleh BPK atau APIP;
4. Melakukan penertiban pencatatan aset dan persediaan habis pakai di
lingkungan OPD saya;
5. Memberikan perhatian yang lebih atas proses penyusunan Laporan Keuangan
SKPD dengan melakukan evaluasi setiap bulan sampai dengan selesainya
laporan keuangan SKPD tahun 2018;

Demikian Fakta integritas ini kami buat dengan penuh kesadaran dan penuh
tanggungjawab dan siap di evaluasi atas kinerja ini.

Mengetahui, Tais, 2018


Sekretaris Daerah Kab.Seluma Direktur RSUD Tais

Irihadi,M.Si dr.Wiwin Herwini


Nip. Nip. 19770320 200604 2 106
FAKTA INTEGRITAS
PENYEDIA BARANG DAN JASA DI LINGKUNGAN PEMKAB SELUMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Direktur : PT/CV
Nama Pekerjaan :

Siap berusaha semaksimal mungkin melakukan pekerjaan sesuai dengan yang


dipersyaratkan dalam kontrak, jika ada temuan pemeriksaan dari BPK dan atau APIP
bersedia menyetorkan ke kas daearah sebelum terjadinya Laporan Hasil Pemeriksaan
(LHP).

Demikian Fakta Integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan penuh
tanggungjawab.

Mengetahui, Tais, 2018


Direktur RSUD Tais Penyedia Barang dan Jasa

dr.Wiwin Herwini ..........................................


Nip. 19770320 200604 2 106

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Selasa Tanggal 31 Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
(31/10/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :
NO NAMA NIP JABATAN DALAM
TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 Ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 Sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/66/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah


Rp Rp
1 Otsu Water Inj 25 ml 1000 VL 2.500 2.500.000
2 Glucosa 5% Inf 500ml 160 Btl 6.273 1.003.680
Jumlah 3.503.680
Potongan
DPP 3.503.680
PPN10% 350.368
TOTAL 3.854.048

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor ; 445.2.1/01/SP.RSUD.T/X/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. KIMIA FARMA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..

Toni Hartanto
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Selasa Tanggal 31 Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
(31/10/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :
NO NAMA NIP JABATAN DALAM
TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 Ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 Sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Hasil Pekerjaan
telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Vertikaf 8 mg Tab 15 Dus 149.091 2.236.365
2 Salbutamol 4 mg 10 Dus 7.273 72.730
3 Furosemide 40 mg 20 Dus 14.727 294.540
Jumlah 2.603.635
Potongan
DPP 2.603.635
PPN10% 260.364
TOTAL 2.863.999

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor ; 445.2.1/01/SP.RSUD.T/X/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. KIMIA FARMA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Toni Hartanto
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Selasa Tanggal Tiga puluh satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas (31/10/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :
NO NAMA NIP JABATAN DALAM
TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 Ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 Sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Opilax 60 ml 200 Btl 43.000 8.600.000
2 Folac tab 10 Dus 75.000 750.000
3 Ottogenta Inj 500 Amp 9.000 4.500.000
4 Trogyl 500 mg 10 Dus 75.000 750.000
5 Toramine 10 mg 20 Dus 90.000 1.800.000
6 Biocef 1 Gram Inj 100 Amp 140.000 14.000.000
7 Bioxon Inj 68 Amp 195.000 13.260.000
8 Bioxon Inj 132 Amp 195.000 25.740.000
Jumlah 69.400.000
Potongan
DPP 69.400.000
PPN10% 6.940.000
TOTAL 76.340.000

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor ; 445.2.1/02 /SP.RSUD.T/X/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. KIMIA FARMA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ……………………….. Toni Hartanto


Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Sabtu Tanggal 18 Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
(18/11/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 Ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 Sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Esomax 40mg Inj 300 VL 135.000 40.500.000
2 Ottogenta Inj 3 Dus 45.000 135.000
3 Ottogenta Inj 47 Dus 45.000 2.115.000
4 Musin SYR 120 ml 27 Btl 50.000 1.350.000
5 Clamixin DRY Syr 100 Btl 55.000 5.500.000
6 Tequinol 500 mg 10 Dus 360.000 3.600.000
Jumlah 53.200.000
Potongan
DPP 53.200.000
PPN10% 5.320.000
TOTAL 58.520.000

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/03/SP.RSUD.T/X/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. KIMIA FARMA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ……………………….. Toni Hartanto


Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


N RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Jumat Tanggal 17 Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
(17/11/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 Ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 Sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/66/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah


Rp Rp
1 Azithromycin 500 mg 20 Dus 34.327 686.540
Jumlah 686.540
Potongan
DPP 686.540
PPN10% 68.654
TOTAL 755.194

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor ; 445.2.1/04/SP.RSUD.T/XI/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. KIMIA FARMA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ……………………….. Toni Hartanto


Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Jumat Tanggal 17 Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
(17/11/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 Ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 Sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Rp


Rp
1 Protofen Supp 20 Dus 76.091 1.521.820
Jumlah 1.521.820
Potongan
DPP 1.521.820
PPN10% 152.182
TOTAL 1674.002

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor ; 445.2.1/04/SP.RSUD.T/XI/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. KIMIA FARMA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ……………………….. Toni Hartanto


Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285

KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Jumat Tanggal 17 Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
(17/11/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 Ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 Sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Ketoconazole 200 mg 10 Dus 24.227 242.270
2 Erythromycin 250 mg 10 Dus 73.580 735.800
3 Bedak Salicyl 60 gr 100 Pcs 5.460 546.000
4 Urdafalk 250 mg 4 Dus 284.350 1.137.400
5 Anti Hemoroid 30 Dus 30.000 900.000
Jumlah 3.561.470
Potongan 0
DPP 3.561.470
PPN10% 356.147
TOTAL 3.917.617

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/04SP.RSUD.T/X/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. KIMIA FARMA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ……………………….. Toni Hartanto


Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Sabtu Tanggal 18 Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
(18/11/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 Ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 Sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Azithromycin 500 mg 30 Dus 34.327 1.029.810
2 Kompleks (Suplemen) 30 Dus 11.000 330.000
Jumlah 1.359.810
Potongan
DPP 1.359.810
PPN10% 135.981
TOTAL 1.495.791

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/05/SP.RSUD.T/X/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. KIMIA FARMA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ……………………….. Toni Hartanto


Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Sabtu Tanggal 30 Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
(30/11/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :
NO NAMA NIP JABATAN DALAM
TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 Ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 Sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Combivent 2,5 ml 6 Dus 272.141 1.632.846
2 Ambroxol Sirup 60 ml 350 Bt 3.446 1.157.856
3 Ibuprofen 400 mg 20 Dus 13.500 270.000
4 Burnazin Cream 35 gr 10 Tub 47.615 476.150
5 Ringer Lactat Inf 500 ml 4.000 Bt 6.500 26.000.000
6 Natrium Klorida 500 ml 100 Bt 5.827 582.700
7 Betadine Obat Kumur 50 Bt 10.000 485.000
100 ml
Jumlah 30.667.796
Potongan 63.244
DPP 30.604.552
PPN10% 3.060.455
TOTAL 33.665.007

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/06/SP.RSUD.T/X/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. KIMIA FARMA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Toni Hartanto
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Sabtu Tanggal 30 Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
(30/11/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :
NO NAMA NIP JABATAN DALAM
TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Vitamin B Kompleks 30 Dus 11.000 330.000
2 Azithromycin 500 mg 30 Dust 34.327 1.029.810
Jumlah 1.359.810
Potongan
DPP 1.359.810
PPN10% 135.981
TOTAL 1.495.791

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/06/SP.RSUD.T/XI/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. KIMIA FARMA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Toni Hartanto
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Kamis Tanggal 28 Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
(28/12/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :
NO NAMA NIP JABATAN DALAM
TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Combivent 2.5 ml 50 Dus 272.141 13.607.050
2 Natrium Diklofenak 50 Dus 16.029 801.450
50 mg
3 OBH Combi Jahe 100 Btl 8.750 875.000
4 OBH Combi Mint 100 Btl 8.750 875.000
5 Miconazole 2% 144 Tub 3.250 468.000
6 Acyclovir 400mg 30 Dus 51.939 1.495.843
Jumlah 18.184.670
Potongan 62.327
DPP 18.122.343
PPN10% 1.812.234
TOTAL 19.934.577

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/07/SP.RSUD.T/XII/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. KIMIA FARMA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Toni Hartanto
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Kamis Tanggal 28 Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
(28/12/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Opicef 125 mg 50 Btl 42.000 2.100.000
2 Trogyl Sirup 60 ml 100 Btl 38.000 3.800.000
3 Magtral Sirup Mint 250 Btl 25.000 6.250.000
120 ml
4 Opimax DRY SYR 60 Btl 20.000 1.200.000
5 Opimax DRY SYR 40 Btl 20.000 800.000
6 Trogystatin Ovula 10 Dus 140.000 1.400.000
7 Tequinol 500 mg 10 Dus 360.000 3.600.000
8 Opicef 500 mg 10 Dus 475.000 4.750.000
Jumlah 23.900.000
Potongan
DPP 23.900.000
PPN10% 2.390.000
TOTAL 26.290.000

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/07/SP.RSUD.T/XII/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. KIMIA FARMA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Toni Hartanto
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Jumat Tanggal 29 Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
(29/12/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Prednicort 4 mg 2 Dus 150.000 300.000
2 Prednicort 4 mg 2 Dus 150.000 300.000
3 Opilax 60 ml 50 Btl 43.000 2.150.000
Jumlah 2.750.000
Potongan
DPP 2.750.000
PPN10% 275.000
TOTAL 3.025.000

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/07/SP.RSUD.T/XII/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. KIMIA FARMA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Toni Hartanto
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Jumat Tanggal 29 Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
(29/12/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :


445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Prednicort 4 mg 2 Dus 150.000 300.000
2 Prednicort 4 mg 2 Dus 150.000 300.000
3 Opilax 60 ml 50 Btl 43.000 2.150.000
Jumlah 2.750.000
Potongan
DPP 2.750.000
PPN10% 275.000
TOTAL 3.025.000

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/07/SP.RSUD.T/XII/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. KIMIA FARMA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Toni Hartanto
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas (31/10/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Sulpefion Inj 50 Box 160.000 8.000.000
2 Evofion inf 5 Box 190.000 950.000
Jumlah 8.950.000
Potongan 3.980.000
DPP 4.970.000
PPN10% 497.000
TOTAL 5.467.000

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/01/SP.RSUD.T/X/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. UNITED DICO CITAS
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Ardison
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas (31/10/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Dansefion Inj 40 Box 115.000 4.600.000
2 Fiondazol Inf 50 Box 750.000 3.000.000
3 Fioramol 20 Box 50.000 1.000.000
4 Ibacef Cap 5 Box 540.000 2.700.000
5 Ranifin Inj 20 Box 80.000 1.600.000
Jumlah 12.900.000
Potongan 3.225.000
DPP 9.675.000
PPN10% 967.500
TOTAL 10.642.500

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/01/SP.RSUD.T/X/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. UNITED DICO CITAS
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Ardison
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Rabu Tanggal Lima Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas (15/11/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Dansefion Inj 25 Box 115.000 2.875.000
2 Vomiper susp 33 Box 27.000 891.000
Jumlah 3.766.000
Potongan 941.500
DPP 2.824.500
PPN10% 282.450
TOTAL 3.106950

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/02/SP.RSUD.T/XI/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. UNITED DICO CITAS
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Ardison
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas (31/10/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Dansefion Inj 25 Box 115.000 2.875.000
Jumlah 2.875.000
Potongan 718.750
DPP 2.156.250
PPN10% 215.625
TOTAL 2.371.875

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/03/SP.RSUD.T/X/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. UNITED DICO CITAS
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Ardison
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas (31/10/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Infuxacim Inf 20 Btl 160.000 3.200.000
Jumlah 3.200.000
Potongan 1.440.000
DPP 1.760.000
PPN10% 176.000
TOTAL 1.936.000

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/01/SP.RSUD.T/XI/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. UNITED DICO CITAS
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Ardison
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas (31/10/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Infimycin Inj 8 Box 125.000 1.000.000
2 Dansefion Inj 25 Box 115.000 2.875.000
Jumlah 3.875.000
Potongan 1.168.750
DPP 2.706.250
PPN10% 270.625
TOTAL 2.976.875

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/05/SP.RSUD.T/XII/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. UNITED DICO CITAS
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Ardison
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Selasa Tanggal Dua Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas (12/12/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 Ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 Sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Imfimycin Serbuk 10 Box 125.000 1.250.000
Inj 0.5 GR@1 Vial
2 Nicarfion Ink 5 Box 750.000 3.750.000
1mg/ml @5 Amp
Jumlah 5.000.000
Potongan 2.250.000
DPP 2.750.000
PPN10% 275.000
TOTAL 3.025.000

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/05/SP.RSUD.T/XII/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. UNITED DICO CITAS
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Ardison
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Rabu Tanggal Tujuh Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan
Belas (17/01/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 Ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 Sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Vomiper Susp 20 Box 30.000 600.000
2 Candefion Tab 8 mg 16 Box 150.000 2.400.000
3 Cition Tab 500 mg 6 Box 315.000 1.890.000
4 Solfion Tab 4 mg 5 Box 300.000 1.500.000
5 Fiopraz Injk 40 mg 50 Box 100.000 5.000.000
6 Dansefion Injk 4 mg 20 Box 115.000 2.300.000
7 Evofion Inf 500mg 20 Box 190.000 3.800.000
Jumlah 17.490.000
Potongan 4.843.000
DPP 12.647.000
PPN10% 1.264.700
TOTAL 13.911.700

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/07/SP.RSUD.T/I/2018


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. UNITED DICO CITAS
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Ardison
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Kamis Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun Dua Ribu
Delapan Belas (25/01/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Cition Tab 5 Box 315.000 1.575.000
2 Solfion Tab 5 Box 300.000 1.500.000
3 Infimycin Syr 50 Btl 80.000 4.000.000
Jumlah 7.075.000
Potongan 1.690.000
DPP 5.385.000
PPN10% 538.500
TOTAL 5.923.500

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/08/SP.RSUD.T/I/2018


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. UNITED DICO CITAS
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Ardison
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Senin Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Januari Tahun Dua Ribu
Delapan Belas (29/01/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Candefion 14 Box 150.000 2.100.000
Jumlah 2.100.000
Potongan 420.000
DPP 1.680.000
PPN10% 168.000
TOTAL 1.848.000

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/09/SP.RSUD.T/I/2018


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. UNITED DICO CITAS
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Ardison
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Senin Tanggal lima Bulan Februari Tahun Dua Ribu Delapan Belas
(05/02/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Phyfion 2 mg 40 Box 50.000 2.000.000
Jumlah 2.000.000
Potongan 500.000
DPP 1.500.000
PPN10% 150.000
TOTAL 1.650.000

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/10/SP.RSUD.T/II/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. UNITED DICO CITAS
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Ardison
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Sabtu Tanggal Tiga Puluh Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas (30/09/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Pumpisel Inj 49 Vial 70.009.27 3.340.454
2 Pumpisel Inj 88 Vial 70.009.27 6.160.816
3 Pumpisel Inj 13 Vial 70.009.27 910.121
4 Lapras Kap 41 Box 110.021.28 4.510.872
5 Lapras Kap 33 Box 110.021.28 3.630.702
6 Lapras Kap 26 Box 110.021.28 2.860.553
7 Anbacin Inj 100 Box 47.006.68 4.700.668
8 Santagesik 100 Box 27.276.48 2.727.648
Jumlah 28.931.835
Potongan
DPP 28.931.835
PPN10% 2.893.183
TOTAL 31.825.018

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/01/SP.RSUD.T/IX/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. BINA SAN PRIMA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Luckyal A
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Sabtu Tanggal Tiga Puluh Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas (30/09/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Vertigosan tab 10 Box 120.500 1.205.000
Jumlah 1.205.000
Potongan 0
DPP 1.205.000
PPN10% 120.500
TOTAL 1.325.500

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/01.A/SP.RSUD.T/IX/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. BINA SAN PRIMA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Luckyal A
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Sabtu Tanggal Tiga Puluh Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas (30/09/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Otilon T Telinga 60 Btl 35.700 2.142.000
Jumlah 2.142.000
Potongan 0
DPP 2.142.000
PPN10% 214.200
TOTAL 2.356.200

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/01.A/SP.RSUD.T/IX/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. BINA SAN PRIMA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Luckyal A
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Jumat Tanggal Enam Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
(06/10/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Sanmol Tab 15 Box 26.000 390.000
2 Mega ball Tab 100 Box 80.003 8.000.300
Jumlah 8.390.300
Potongan 0
DPP 8.390.300
PPN10% 839.030
TOTAL 9.229.330

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/10/SP.RSUD.T/X/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. BINA SAN PRIMA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Luckyal A
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Sabtu Tanggal Empat Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
(04/10/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 Ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp


Satuan Rp
1 Amoxan Drop 1 Box 559.170 559.170
2 Sanbe Kids 1 Box 394.200 394.200
3 Sanmol Tab 20 Box 26.000 520.000
4 Sanbe B-Plek 30 Btl Btl 480.000 480.000
Jumlah 1.953.370
Potongan 0
DPP 1.953.370
PPN10% 195.337
TOTAL 2.148.707

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/03/SP.RSUD.T/XI/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. BINA SAN PRIMA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Luckyal A
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Sabtu Tanggal Tiga Puluh Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas (30/09/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :
No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp
Satuan Rp
1 Akelen T telinga 10 Btl 56.200 562.000
2 Mefinal 500 Tab 50 Box 123.000 6.150.000
3 Cerimi tab 30 Box 63.600 1.908.000
4 Tensi cap 7 Box 95.000 665.000
5 Neurosanbe Inj 15 Box 47.150 707.250
6 Flamar 25 mg 10 Box 77.000 770.000
7 Astarol Syr 50 Btl 13.950 571.950
8 Neo Kaolana Syr 25 Btl 11.800 295.000
9 Akelen 200 mg tab 5 Box 227.550 1.137.750
10 Flamar Gel 25 Tub 15.200 380.000
Jumlah 13.146.950
Potongan 0
DPP 13.146.950
PPN10% 1.314.695
TOTAL 14.461.645

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/04/SP.RSUD.T/XI/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. BINA SAN PRIMA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Luckyal A
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Sabtu Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas (31/10/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 Sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :
No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp
Satuan Rp
1 Cefotaxim Inj 10 Box 400.000 4.000.000
2 Norepineprin Inj 40 Box 300.000 12.000.000
Jumlah 16.000.000
Potongan 2.200.000
DPP 13.800.000
PPN10% 1.380.000
TOTAL 15.180.000

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/10/SP.RSUD.T/X/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. DOS NI ROHA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Suswanto
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas (31/10/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 Sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :
No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp
Satuan Rp
1 Ceftriaxon Inj 2 Box 3.500.000 7.000.000
2 Nystatin Drop 10 Box 220.000 2.200.000
3 Norepineprin Inj 20 Box 300.000 6.000.000
Jumlah 15.200.000
Potongan 1.460.000
DPP 13.740.000
PPN10% 1.374.000
TOTAL 15.114.000

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/10/SP.RSUD.T/X/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. DOS NI ROHA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Suswanto
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas (31/10/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 Sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :
No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp
Satuan Rp
1 Ceftriaxon Inj 2 Box 2.100.000 14.000.000
2 Ondancentron 15 Box 562.500 2.250.000
Jumlah 16.250.000
Potongan 2.662.500
DPP 13.587.500
PPN10% 1.358.750
TOTAL 14.946.250

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/10/SP.RSUD.T/X/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. DOS NI ROHA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Suswanto
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas (31/10/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 Ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 Sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :
No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp
Satuan Rp
1 Azitromicin Inf 100 Box 115.000 11.500.000
2 Cefixime Syr 100 Box 660.000 3.300.000
Jumlah 14.800.000
Potongan 1.235.000
DPP 13.565.000
PPN10% 1.356.500
TOTAL 14.921.500

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/10/SP.RSUD.T/X/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. DOS NI ROHA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Suswanto
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas (31/10/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 Ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 Sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :
No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp
Satuan Rp
1 Dexamathasone 20 Box 14.000 280.000
Tab
2 Loratadine Kap 10 Box 36.364 363.640
3 Levofloxacin Kap 10 Box 120.727 1.207.270
4 Lanzoprazole Kap 50 Box 147.418 7.370.900
5 Metronidazole Tab 10 Box 24.000 240.000
6 Ranitidine Kap 100 Box 24.000 2.400.000
7 Sinvastatin Kap 10 Box 55.963 559.630
Jumlah 12.421.440
Potongan 2.826.778
DPP 9.594.662
PPN10% 959.466
TOTAL 10.554.128

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/10/SP.RSUD.T/X/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. DOS NI ROHA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Suswanto
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas (31/10/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 Ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 Sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :
No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp
Satuan Rp
1 Cefixime Kap 60 Box 135.000 8.100.000
2 Ciprofloxacin tab 30 Box 70.000 2.100.000
3 Domperidon Tab 60 Box 44.031 2.641.860
Jumlah 12.841.860
Potongan 2.163.372
DPP 10.678.488
PPN10% 1.067.849
TOTAL 11.746.337

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/10/SP.RSUD.T/X/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. DOS NI ROHA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Suswanto
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas (31/10/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 Ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 Sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :
No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp
Satuan Rp
1 Ceftriaxone Inj 4 Box 3.500.000 14.000.000
2 Thiampenicol 10 Box 120.000 1.200.000
Jumlah 15.200.000
Potongan 2.280.000
DPP 12.920.000
PPN10% 1.292.000
TOTAL 14.212.000

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/10/SP.RSUD.T/X/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. DOS NI ROHA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Suswanto
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Telp.(0736) 91285
KodePos 38576 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 445.2.1/ /RSUD.T/PPHP/ /2017

Pada hari ini : Senin Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
(22/05/2017), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN DALAM


TIM
1 Tati Marlina,S.Farm.Apt 19860313 201101 2 008 Ketua
2 Ervina Samosir,S.Farm 19870128 200502 1 001 Sekretaris
3 Deki Harisandi 19840306 201101 2 004 Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor :
445/66/RSUD.T/IX/2017 Tanggal 04 September 2017 selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah memeriksa barang hasil pekerjaan tersebut sebagai berikut :
No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah Rp
Satuan Rp
1 Ciring Needel 5 ml 4100 Pcs 2200 9.020.000
Jumlah 9.020.000
Potongan 0
DPP 9.020.000
PPN10% 902.000
TOTAL 9.922.00

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 445.2.1/ /SP.RSUD.T/V/2017


Berdasarkan hasil pemeriksaan barang dinyatakan baik dan lengkap sesuai dengan
surat pesanan, Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DITETAPKAN : Tais


1. Tati Marlina,S.Farm.Apt …………… PADA TANGGAL :
PT. ISTANA JUDA
2. Ervina Samosir, S.Farm …………….

3. Deki Harisandi ………………………..


Darmansyah
Kepala Cabang
MENGETAHUI/MENYETUJUI
DIREKTUR RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

dr. WIWIT WULANDARI. MKKK


NIP. 19760202 201001 2 013

You might also like