ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

L DENGAN

CEDERA KEPALA RINGAN DI RUANG NAKULA 1 RSUD

KRMT WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

DISUSUN OLEH :

ALFIAN MUSA
G3A017217

PRAKTIK KMB
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018
1. BIODATA
1. Identitas pasien
Nama : Tn. L
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Jln. Cinde Dalam Timur III Candisari
Tanggal Masuk : 09 september 2018
No. Register : 449455
Diagnosa medis : Cedera Kepala Ringan
2. Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : P
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan pasien : Istri

2. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri kepala dan pusing

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan sebelum masuk RS, mengalami kecelakaan sepeda
motor pada tanggal 09 september 2018 jam 08.00 WIB, klien terjatuh
dengan posisi kepala terbentur aspal, klien sempat muntah 3x, keluar darah
dari telinga dan hidung, kemudian keluarga membawa klien ke puskesmas
terdekat, kemudian dirujuk ke IGD RSWN, tindakan yang dilakukan yaitu
inj. Ketorolac 1 amp, inj.ranitidine 1 amp dan pemasangan infus/RL 20
tpm. Setelah kondisi pasien stabil, dipindahkan ke ruang Nakula 2.
Pada saat pengkajian tanggal 09 september 2018, klien mengeluh nyeri
kepala, pusing (+), muntah 3x, mual (+), nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk dan kepala terasa berputar, nyeri menyebar sampai ke bagian frontal
,skala nyeri 4 (dari 1-10), waktu nyeri intermiten dengan durasi 1-5 menit.
 3. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu
Klien mengatakan baru kali ini masuk rumah sakit dan klien tidak
memiliki penyakit seperti DM, HT, PJK, dll.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan dalam keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit
seperti DM, HT, PJK, dll.

3. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL( DATA FOKUS)

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien selalu menjaga kesehatan dengan
menjaga pola makan dan gaya hidup sehat dan rajin berolahraga.

Saat sakit :
Klien mengatakan sebisa mungkin mengikuti anjuran dokter dan perawat
dan jika berobat, klien dan keluarga selalu menggunakan kartu jaminan
kesehatan.

2. Nutrisi, Cairan dan Metebolik

a. Gejala (Subjektif) :
1) Diit biasa (tipe) : Diet lunak
Jumlah makan per hari : 3 kali sehari
Porsi makan dihabiskan
Sebelum sakit dan saat sakit sama.
2) Pola diit : 3 kali sehari, Makan terakhir : makan pagi
3) Nafsu/selera makan : tidak baik, Mual : iya
4) Muntah : (+), 3x
5) Nyeri ulu hati : tidak ada
6) Alergi makanan : tidak ada
7) Masalah mengunyah atau menelan : tidak ada
8) Keluhan demam : tidak ada
9) Pola minum/cairan :
Jumlah minum : 7-8 gelas/hari, jenis : air putih
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : tidak ada
 b. Tanda (Objektif) :
1) Suhu tubuh : 36,5 oC, Diaforesis : tidak ada
2) Berat badan : sebelum sakit : 65 kg, saat sakit 65 kg.
Tinggi badan : 167 cm, Turgor kulit : baik, Tonus Otot : baik
3) Edema : tidak ada
4) Ascites : tidak ada
5) Intergritas kulit perut : kencang
6) Distensi vena jugularis : tidak ada
7) Hernia/masa : tidak ada
8) Bau mulut/Haliosis : tidak ada
9) Kondisi gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : bersih dan terawat.

3. Pernapasan
a. Gejala (Subjektif) :
1) Dispnea : tidak ada.
2) Pemajanan terhadap udara berbahaya : tidak ada
3) Penggunaan alat bantu : tidak ada.

b. Tanda (Objektif) :
1) Penapasan :
a) Frekwensi : 24 x/m
b) Kedalaman : sedang
c) Simetris kanan kiri : (+)
d) Penggunaan otot bantu nafas : tidak ada, Nafas cuping hidung :
tidak ada
e) Batuk : tidak ada, Sputum : tidak ada
f) Fremitus : teraba, Auskultasi bunyi nafas : vesikuler
g) Egofoni : tidak ada, Sianosis : tidak ada
h) Perkusi : terdengar suara sonor.

4. Aktifitas dan Latihan

a. Gejala (Subjektif) :
1) Kegiatan dalam pekerjaan : kegiatan sebelum sakit klien sehari-
hari berprofesi sebagai pedagang.
2) Kesulitan atau keluhan dalam aktifitas
a) Pergerakan tubuh : ada keluhan, Kemampuan merubah posisi :
ada keluhan yaitu nyeri kepala dan pusing saat bergerak
b) Perawatan diri : dibantu sepenuhnya.
c) Toileting : untuk BAB klien dibantu keluarga menggunakan
pispot, sedangkan untuk BAK klien terpasang kateter urin
 d) Keluhan sesak nafas setelah aktifitas : tidak ada.
e) Mudah merasa kelelahan : tidak, Toleran terhadap aktifitas :
iya.

b. Tanda (Objektif) :
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : baik
2) Status mental : baik
3) Penampilan umum : rapi dan bersih
a) Tampak lemah : ya
b) Kerapian berpakaian : klien selalu memperhatikan kerapian
dalam berpakaian.
4) Pengkajian neuromuskuler : normal
5) Masa/tonus otot : baik,
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Postur : tegak, Rentang gerak : normal, Deformitas : tidak ada,
6) Bau badan : tidak, Bau Mulut : tidak, Kondisi kulit kepala : bersih,
Kebersihan kuku : terawat.

5. Istirahat
a. Gejala (Subjektif) :
1) Kebiasaan tidur
Sebelum sakit :
Waktu tidur : malam hari
Lama tidur : 6-8 jam/hari
Saat sakit :
Waktu tidur : tidak menentu
Lama tidur : 6-7 jam/hari
2) Masalah berhubungan dengan tidur :
a) Insomnia : tidak ada,
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : tidak ada.

b. Tanda (Objektif) :
1) Tampak mengantuk : tidak ada.
2) Mata merah : tidak ada.
3) Sering menguap : tidak ada
4) Kurang konsentrasi : tidak ada
6. Sirkulasi
a. Gejala (subjektif) :
1) Riwayat hipertensi atau masalah jantung : tidak ada
2) Riwayat edema kaki : tidak ada
3) Penyembuhan lambat : tidak ada
4) Rasa kesemutan : tidak ada
5) Palpitasi : tidak ada, Nyeri dada : tidak ada

b. Tanda (objektif) :
1) Tekanan darah (TD) : 120/70 mmHg
2) Nadi/Pulsasi : 100x/menit.
3) Bunyi jantung : Frekuensi 90 x/m, reguler, kuat
4) Friksi gesek : tidak ada, Murmur : tidak ada.
5) Ekstremitas :
Suhu : 36,5 oC, Warna : normal, Tanda Homan : tidak ada
6) Pengisian Kapiler : < 2 detik, Varises : tidak ada, Plebitis : tidak
ada.
7) Warna membran mukosa : normal, Bibir : normal, ada sedikit lecet
sekitar 2 cm, Konjungtiva : tidak anemis
8) Punggung kuku : bersih, Sklera : tidak ikterik.

7. Eliminasi
a. Gejala (Subjektif) :
1) Pola BAB :
Sebelum sakit :
Frekwensi : 1 kali sehari pada pagi hari
Konsistensi : lembek dan padat
Saat sakit :
Frekwensi : 1 kali sehari pada pagi hari
Konsistensi : kadang lunak, kadang juga padat
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB : tidak ada alat bantu BAB
3) Kesulitan BAB : Konstipasi : tidak ada, Diare : tidak
4) Penggunaan laksatif : tidak
5) Waktu BAB terakhir : semalam
6) Riwayat perdarahan : tidak pernah, Hemoroid : tidak ada
7) Riwayat inkontinensia alvi : tidak
8) Penggunaan alat-alat : tidak ada
9) Riwayat penggunaan diuretik : tidak
10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : tidak ada
11) Kesulitan BAK : tidak
 12) Keluhan BAK lain : tidak ada

b. Tanda (Objektif) :
1) Abdomen :
a) Inspeksi : abdomen membuncit : tidak ada.
b) Auskultasi : bising usus : 20 x/m.
c) Perkusi :
(1) Bunyi timpani dan pekak : ada, Kembung : tidak ada.
(2) Bunyi abnomal lain : tidak ada
d) Palpasi :
(1) Nyeri tekan : tidak ada. Nyeri lepas : tidak ada
(2) Distensi kandung kemih : tidak ada

2) Pola eliminasi
a) Pola BAB : Konsistensi : lunak/padat, Warna abnormal : tidak
ada.
b) Pola BAK : inkontinensia ; tidak ada, Resistensi ; tidak ada
c) Karakteristik urine : Warna : kuning, jumlah : 700-900 ml/hari,
Bau : khas
d) Bila terpasang urostomy, colostomy atau ileustomi : tidak ada

8. Neurosensori dan Kognitif

a. Gejala (subjektif) :
1) Adanya nyeri :
P = Nyeri dirasakan saat kepala digerakan disertai pusing
Q = Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk dan muter-muter
R = Lokasi nyeri di kepala
S = Skala nyari 4 (1-10)
T = Nyeri intermiten, dan lamanya nyeri saat muncul sekitar
1-5 menit.
2) Rasa ingin pingsan/pusing : ada.
3) Sakit kepala : ada
4) Kesemutan : tidak ada
5) Mata : penurunan penglihatan : tidak ada.
6) Pendengaran : penurunan pendengaran : tidak ada
Telinga berdengung : tidak ada
7) Epiktasis : tidak ada
 b. Tanda (objektif) :
1) Status mental
Kesadaran : composmentis
2) GCS : 15, : E : 4, V : 5, M : 6
3) Persepsi sensori : ilusi tidak, halusinasi tidak
4) Delusi tidak, afek tidak
5) Memori : saat ini baik, masa lalu baik.
6) Penggunaan alat bantu penglihatan/pendengaran : tidak ada
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki +/+, ukuran pupil 2/2
8) Fascial drop tidak, postur tegap, reflek baik.
9) Penampilan umum tampak kesakitan : ada. Menjaga area sakit :
iya, respon emosional baik, penyempitan fokus baik.

9. Keamanan
a. Gejala (subjektif) :
1) Alergi : tidak ada
2) Obat-obatan : tidak.
3) Makanan : tidak ada
4) Faktor lingkungan : tidak ada
a) Riwayat penyakit hub seksual : tidak ada
b) Riwayat transfusi darah : tidak pernah.
c) Riwayat adanya reaksi transfusi : tidak ada
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada
6) Riwayat cidera sebelumnya : tidak ada
7) Riwayat kejang : tidak ada
b. Tanda (objektif) :
1) Suhu tubuh 36,5 oC, diaforesis : tidak ada
2) Integritas jaringan : rusak, pada bagian pelipis
kanan
3) Jaringan parut : tidak ada
4) Kemerahan/pucat : tidak ada
5) Adanya luka : ada, siku dan pelipis kanan
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain : ada, area kantung mata
7) Faktor resiko : terpasang alat invasif : tidak ada.
8) Gangguan keseimbangan : tidak ada.
9) Kekuatan umum : baik.
10) tonus otot : normal.
11) parese atau paralisa : tidak ada
10. Seksual dan Reproduksi
a. Gejala (subjektif)
1) Gangguan hubungan seksual : tidak ada keluhan.
2) Permasalahan selama aktifitas seksual : tidak ada
3) Pengkajian perempuan :
a) Riwayat menstruasi :
b) Riwayat kehamilan :
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi :

b. Tanda (objektif) :
1) Pemeriksaan payudara : tidak dilakukan pemeriksaan.
2) Kutil genital/lesi : tidak dilakukan pemeriksaan

11. Persepsi Diri, Konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala (subjektif) :
1) Faktor stress : tidak ada
2) Pengambil keputusan : biasanya dibantu sama anggota keluarga
(istri)
3) Pemecahan masalah : jika ada masalah didiskusikan dengan
anggota keluarga.
4) Upaya pasien dalam menghadapi masalah : pasien lebih banyak
mendekatkan diri kepada sang pencipta.
5) Perasaan cemas/takut : tidak ada.
6) Perasaan keputusasaan : tidak ada.
7) Konsep diri :
a) Citra diri : penyakit yang diderita mempengaruhi aktivitasnya
b) Ideal diri : harapan klien ingin cepat sembuh
c) Harga diri : klien tidak merasa rendah terhadap dirinya.
d) Identitas diri : klien menyukai identitas sebagai kepala keluarga
e) Konflik dalam peran : tidak terdapat konflik.

b. Tanda (objektif) :
1) Status emosional : tenang.
2) Respon fisiologis : tidak terdapat perubahan signifikan pada TTV

12. Interaksi Sosial

a. Gejala (subjektif) :
1) Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh adalah istri dan kedua
anaknya.
 2) Tidak ada kesulitan dalam hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan
3) Tidak ada kesulitan dalam hubungan dengan tenaga kesehatan di
RS

b. Tanda (objektif) :
1) Kemampuan bicara : Jelas
2) Pola bicara : tidak terdapat gangguan.
3) Pengguanaan alat banti bicara: tidak ada (-)
4) Perilaku menarik diri : tidak ada (-)

13. Pola nilai Kepercayaan dan Spiritual

a. Gejala (subjektif) :
1) Sumber kekuatan bagi pasien : sang pencipta dan keluarga
2) Perasaan menyalahkan Tuhan: tidak ada.
3) Beribadah : klien rajin melakukan
ibadah seperti sholat 5 waktu.
b. Tanda (objektif) :
1) Perubahan perilaku :
a) Menarik diri : tidak ada
b) Marah/sarkasme : tidak ada
c) Mudah tersinggung : tidak ada
d) Mudah menangis : tidak ada
2) Menolak pengobatan : tidak ada

4. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
(Tanggal 09 September 2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 13,8 g/dl 13,2-17,2
Hematokrit 41,10 % 40-52
Eritrosit - u/l 4,7-6,1
Leukosit H 19,5 u/l 3,8-10,6
Hitung jenis
Neutrofil - % 50,0-70,0
Limfosit - % 25,0-40,0
Monosit - % 2,0-8,0
Eosinofil - % 2-4
Basofil - % 0-1
 Trombosit 313 gr/dl 150-400
MCV - fl 80-100
MCH - Pg 26-34
MCHC - gr/dl 32-36
Masa Perdarahan/BT - - 2-7
Masa Pembekuan/CT - - 4-10
Kimia klinik
GDS H 143 mg/dl 70-110
Ureum 40,3 mg/dl 17,0-43,0
Creatinin 0,8 mg/dl 0,6-1,1
SGOT - u/l 0-50
SGPT - u/l 0-50
Imunologi
HBsAg negatif - negatif

2. Pemeriksaan lain :
MSCT SCAN KEPALA Tanpa/dengan KONTRAS (tgl 10-09-2018)

 Pada Brain Window :

o “Tampak lesi hiperdens mengisi sulkus kortikalis regio
frontoparietal kiri”
o “Tampak lesi hipodens pada thalamus kiri”
o “Sulkus kortikalis dan fisura sylvii tampak menyempit”
o Sistem ventrikel dan sisterna baik
o Batang otak dan cerebellum baik.
o Tak tampak midline shifting.

 Pada Bone Window :

o Tak tampak fraktur ossa cranium.
o “Tampak penebalan mukosa pada sinus spenoid kanan kiri
dan maksilaris kanan”.
o Tak tampak kesuraman pada kedua mastoid.

 Kesan :
o “gambaran SAH”
o “infark pada thalamus kiri”
o “Mulai tampak tanda-tanda peningkatan TIK saat ini”
o “sinusitis spenoidalis dupleks dan maksilaris kanan”
3. Obat-obatan :
 Oral
o -
 Injeksi
o Fenitoin 3x100 mg
o Ketorolac 2 x 30 mg
o Ranitidine 2x50 mg
o Manitol 4x125 ml%
 Infus
o RL 20 tpm
5. PENGELOMPOKAN DATA
No Tgl Data (Ds Dan Do) Ttd & Nama
Ds : Alfian

09-september-2018
 Klien mengatakan nyeri kepala pada bagian
frontal
P = Nyeri lebih terasa saat klien dari posis
tidur kemudian duduk
Q = Nyeri dirasakan seperti di tusu-tusuk
R = Lokasi nyeri di bagian frontal
S = Skala nyari 4 (1-10)
T = Nyeri intermiten, dan lamanya nyeri saat
muncul sekitar 5 menit.
 klien mengatakan kepala terasa pusing dan
muter-muter
 klien mengatakan masih merasa mual setelah
post trauma
 klien mengatakan merasa cemas saat bergerak
 klien mengatakan masih pusing dan mual saat
tidur dan duduk
 klien mengatakan BAB dan BAK dilakukan di
tempat tidur dengan pispot
 Klien mengatakan jika mau duduk dan berdiri
kepala terasa muter-muter

Do :
 Klien tampak menahan nyeri, Gelisah, Klien
sulit tidur
 Klien tampak cemas
 Skala nyeri 4
 klien tampak memegang kepala saat rasa
pusing tiba
 klien tampak lemah
 klien tampak lemah
 gerakan klien terbatas
 ADL dibantu sepenuhnya
 Klien tampak memegang kepala jika terasa
pusing
 hasil CT SCAN tanpa/dengan kontras
menunjukan :
 adanya infark pada thalamus kiri
 tampak lesi hiperdens mengisi sulkus regio
frontoparietal kiri
 mulai tampak adanya peningkatan TIK
 TTV :
TD : 120/70 mmHg
N : 90 x/m
RR : 24 x/m
S : 36 oC
6. ANALISA DATA
Data (Ds Dan Do) Masalah (P) Etiologi (E)
Ds : Nyeri akut Agen cedera fisiologis
 Klien mengatakan nyeri kepala pada
bagian frontal
o P = Nyeri lebih terasa saat klien dari
posis tidur kemudian duduk
o Q = Nyeri dirasakan seperti di tusu-
tusuk
o R = Lokasi nyeri di bagian frontal
o S = Skala nyari 4 (1-10)
o T = Nyeri intermiten, dan lamanya
nyeri saat muncul sekitar 5 menit.
Do :
 Klien tampak menahan nyeri, Gelisah,
Klien sulit tidur
 Klien tampak cemas
 Skala nyeri 4
 TD : 120/70
 N : 90x/mnt
Ds : Resiko gangguan infark pada thalamus kiri
 klien mengatakan kepala terasa pusing dan perfusi jaringan
muter-muter serebral tidak efektif
 klien mengatakan masih merasa mual
setelah post trauma
Do :
 klien tampak memegang kepala saat rasa
pusing tiba
 klien tampak lemah
 hasil CT SCAN tanpa/dengan kontras
menunjukan :
o adanya infark pada thalamus kiri
o tampak lesi hiperdens mengisi sulkus
regio frontoparietal kiri
o mulai tampak adanya peningkatan TIK

Ds : Gangguan mobilitas gangguan neuromuskular

 klien mengatakan merasa cemas saat fisik (pusing saat bergerak)
bergerak
 klien mengatakan masih pusing dan mual
saat tidur dan duduk
 klien mengatakan BAB dan BAK
dilakukan di tempat tidur dengan pispot
 Klien mengatakan jika mau duduk dan
berdiri kepala terasa muter-muter

Do :
 klien tampak lemah
 gerakan klien terbatas
 ADL dibantu sepenuhnya
 Klien tampak memegang kepala jika terasa
pusing
7. PATHWAYS
8. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis
2. Resiko gangguan perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d infark pada
thalamus kiri
3. Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskular d/d pusing saat
bergerak

9. PERENCANAAN
No. Waktu Tujuan & Kriteria Rencana
Rasional
Dx (Tgl/Jam) (Noc) (Nic)
1 09-09 Setelah dilakukan Management pain 1. untuk mengetahui
-2018 tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian masalah nyeri
selama 3 x 24 jam nyeri secara secara detail.
diharapkan nyeri akut komprehensif ( 2. Reaksi non-verbal
dapat teratasi dengan PQRST). dapat
kriteria hasil : 2. Monitor skala nyeri menggambarkan
 Melaporkan gejala dan observasi tanda kondisi dan
nyeri terkontrol non verbal dari keadaan bila terjadi
 Melaporkan ketidaknyamanan. nyeri.
kenyamanan fisik 3. Gunakan tindakan 3. Tindakan
dan psikologis pengendalian nyeri pengendalian dapat
 Mengenali faktor sebelum nyeri mencegah nyeri
yang menyebabkan menjadi berat menjadi parah
nyeri. 4. Kontrol faktor 4. Lingkungan yang
 Tidak menunjukan lingkungan yang nyaman
respon non verbal dapat mempengaruhi memberikan
adanya nyeri dari ketenangan
 Melaporkan nyeri ketidaknyamanan 5. Teknik untuk
terkontrol (skala 5. Ajarkan teknik non mengontrol nyeri
nyeri: < 4) farmakologi kepada 6. Analgetik dapat
 Menggunakan klien menurunkan nyeri
terapi analgetik 6. Kolaborasi medis yang tak
dan non analgetik untuk pemberian tertahankan
 TTV dalam analgetik 7. TTV untuk obs.
rentang yang 7. Monitor tanda-tanda Perkembangan
diharapkan vital klien.
2 09-09- Setelah dilakukan Intracranial pressure 1. Untuk mengetahui
2018 tindakan keperawatan monitoring balance cairan
selama 3 x 24 jam 1. Monitor intake dan 2. Agar keluarga tahu
diharapkan masalah output kondisi klien saat
resiko perfusi jaringan 2. Berikan informasi ini
serebral tidak efektif kepada keluarga 3. Antibiotik
dapat teratasi dengan 3. Kolaborasi mempercepat
kriteria hasil : pemberian antibiotik penyembuhan luka
 Tidak ada tanda- 4. Posisikan pasien 4. Posisi semi fowler
tanda peningkatan pada posisi semi meminimalisir
TIK fowler peningkatan TIK
 Status sirkulasi 5. Bila terdapat
dalam rentang yang paretese maka
diharapkan Peripheral sensation terjadi gangguan
 Klien dapat managment syaraf pusat
berkomunikasi 5. Monitor adanya 6. Gerak yang terbatas
dengan baik paretese dapat meminimal
6. Batasi gerak cedera sekunder
7. Kemampuan BAB
kepala,leher dan
menandakan baik
punggung
burknya pencernaan
7. Monitor kemampuan
BAB
3 09-09- Setelah dilakukan 1. Ajarkan klien tentang 1. Agar klien paham
2018 tindakan keperawatan teknik ambulatsi teknik dasar
3 x 7 jam, diharapkan 2. Ajarkan klien ambulasi
nyeri dapat berkurang merubah posisi dan 2. Latihan merubah
dengan kriteria : berikan bantuan jika posisi adalah dasar
 Aktivitas klien dapat perlu utama dalam latihan
meningkat 3. Kaji kemampuan ambulasi
 Mengerti tujuan dari klien dalam mobilisasi 3. Kemampuan klien
peningkatan 4. Dampingi dan bantu dapat dinilai dari
mobilitas klien saat mobilisasi hasil kajian
5. Anjurkan keluarga 4. Dampingi klien saat
klien untuk melatih melakukan
klien dalam mobilisasi untuk
melakukan mencegah jatuh
pemenuhan kebutuhan 5. Kebutuhan klien
ADL terpenuhi
10. TINDAKAN KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Ttd &
Implementasi Respon Ps
.Dx Tgl jam Nama
1 09-09- 08.00 1. Melakukan pengkajian DS :
2018 WIB nyeri PQRST o P = Nyeri lebih terasa
saat klien dari posis tidur
kemudian duduk
o Q = Nyeri dirasakan
seperti di tusu-tusuk
o R = Lokasi nyeri di
bagian frontal
o S = Skala nyari 4 (1-10)
o T = Nyeri intermiten,
dan lamanya nyeri saat
muncul sekitar 5 menit.
DO : klien tampak menahan
nyeri, gelisah.

09.00 2. Memonitor skala nyeri DS : klien mengatakan skala

WIB dan observasi tanda nyeri 4 (1-10)
non verbal dari DO : klien tampak tidak
ketidaknyaman nyaman

10.00 3. mengajarkan teknik DS : klien mengatakan lebih

WIB non farmakologi yaitu rileks setelah diajarkan teknik
teknik relaksasi nafas relaksasi napas dalam.
dalam DO : klien tampak tenang

12.00 4. melakukan kolaborasi DS : klien mengatakan nyeri

WIB pemberian analgetik sedikit berkurang jika
diberikan analgetik
DO : inj. Ketorolac 3x 30 mg

13.00 5. Memonitoring TTV DS : -

WIB
DO :
 TD : 120/70 mmHg
 N : 90 x/m
 RR : 24 x/m
 S : 36 oC

2 09-09- 08.00 1. Memberikan edukasi Ds : keluarga memahami

2018 WIB kepada keluarga kondisi klien saat ini
tentang kondisi klien Do : keluarga tampak
memahami keadaan klien

09.00 2. Melakukan kolaborasi Ds : -

WIB pemberian antibiotik Do : pemberian cefotaxim dan
manitol
 10.00 3. Memposisikan klien Ds : klien mengatakan lebih
WIB pada posisi semi merasa nyaman dan pusing
fowler sedikit berkurang
Do : klien tampak nyaman

12.00 4. Memonitor adanya Ds : klien mengatakan

WIB paretese anggota gerak semuanya
boleh di gerakan
Do : tidak ada tanda-tanda
paretese

13.00 5. Membatasi gerak klien Ds : -

WIB Do : pergerakan sedikit di
minimalisir
3 09-09- 08.00 1. Mengajarkan klien DS : klien mengatakan paham
2018 WIB tentang ambulasi dengan teknik ambulasi
DO : klien tampak mengikuti
instruksi yang diberikan

09.00 2. Mengajarkan klien DS : klien mengatakan sulit

WIB mengubah posisi dan mengubah posisi dari tidur
berikan bantuan jika kemudian bangun karena
perlu pusing
DO : klien mengerti cara
merubah posisi dengan aman
dan nyaman

10.00 3. Mengkaji kemampuan DS : klien mengatakan

WIB klien dalam mobilisasi pergerakannya sangat terbatas
DO : BAB dan BAK dibantu

12.00 4. mendampingi dan DS : -

WIB bantu klien saat DO : AdL terpenuhi
mobilisasi

13.00 5. Menganjurkan DS : klien mengatakan

WIB keluarga untuk keluarga membantu dalam
membantu klien dalam ADL
pemenuhan kebutuhan DO :-
ADL.
11. CATATAN PERKEMBANGAN (hari pertama)
Ttd
No Waktu
Evaluasi &
Dx (Tgl/Jam)
Nama
1 09-09-2018 S : klien mengatakan kepala masih nyeri, skala nyeri 4
14.00 WIB
O : TTV dalam batas normal ;
 TD : 120/70 mmHg
 N : 90 x/m
 RR : 24 x/m
 S : 36 oC

A : masalah nyeri akut b/d agen cedera fisiologis

belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
 Terapi analgetik dilanjutkan.
 Monitoring TTV
2 09-09-2018 S : klien mengatakan kepala masih terasa pusing, rasa
14.00 WIB seperti berputar dan mual
O : TTV dalam batas normal ;
 TD : 120/70 mmHg
 N : 80 x/m
 RR : 22 x/m
 S : 36,3 oC

A : masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif belum

teratasi

P : lanjutkan intervensi ;
 Catat jika adanya peningkatan TIK
 Monitor TTV
 Pertahankan posisi semi fowler
 Kolaborasi pemberian terapi farmakologi ;
fenitoin 3x100 mg, ranitidine 2x50 mg, manitol
4x 125 ml

3 09-09-2018 S : klien mengatakan nyeri saat bergerak, merasa

13.30 WIB cemas, aktifitas dibantu sepenuhnya

O : klien tampak lemah, gerakan terbatas, tampak

aktifitas dibantu

A : masalah gangguan mobilitas fisil b/d kerusakan

integritas tulang (fraktur) dan nyeri, belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi :
 Ajarkan klien tentang teknik ambulasi
 Ajarkan klien merubah posisi dan berikan bantuan
jika perlu
 Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
 Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi
 Anjurkan keluarga klien untuk melatih klien
dalam melakukan pemenuhan kebutuhan ADL

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-2

No Waktu Ttd &
Evaluasi
Dx (Tgl/Jam) Nama
1 10-09-2018 S : klien mengatakan nyeri sedikit berkurang, skala nyeri
14.00 WIB 3

O : TTV dalam batas normal ;

 TD : 120/80 mmHg
 N : 98 x/m
 RR : 20 x/m
 S : 36 oC

A : masalah nyeri akut b/d agen cedera fisiologis

belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
 Terapi analgetik dilanjutkan.
 Monitoring TTV
2 10-09-2018 S : klien mengatakan masi terasa pusing (+), mual sedikit
14.00 WIB berkurang.
O : TTV dalam batas normal ;
 TD : 120/80 mmHg
 N : 98 x/m
 RR : 20 x/m
 S : 36 oC

A : masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif belum

teratasi

P : lanjutkan intervensi ;
 Catat jika adanya peningkatan TIK
 Monitor TTV
 Pertahankan posisi semi fowler
 Kolaborasi pemberian terapi farmakologi ;
fenitoin 3x100 mg, ranitidine 2x50 mg, manitol
4x 125 ml
3 10-09-2018 S : klien mengatakan nyeri saat bergerak, merasa
13.30 WIB cemas, aktifitas dibantu sepenuhnya

O : klien tampak lemah, gerakan terbatas, tampak

aktifitas dibantu

A : masalah gangguan mobilitas fisil b/d kerusakan

integritas tulang (fraktur) dan nyeri, belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 Ajarkan klien tentang teknik ambulasi
 Ajarkan klien merubah posisi dan berikan bantuan
jika perlu
 Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
 Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi
 Anjurkan keluarga klien untuk melatih klien
dalam melakukan pemenuhan kebutuhan ADL

Catatan Perkembangan Hari ke 3

No Waktu Ttd &
Evaluasi
Dx (Tgl/Jam) Nama
1 11-09-2018 S : klien mengatakan nyeri sudah berkurang, skala nyeri
14.00 WIB 3

O : TTV dalam batas normal ;

 TD : 120/70 mmHg
 N : 100 x/m
 RR : 23 x/m
 S : 36,5 oC

A : masalah nyeri akut b/d agen cedera fisiologis

belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
 Monitoring TTV
2 11-09-2018 S : klien mengatakan kepala masih terasa pusing, rasa
14.00 WIB seperti berputar dan mual
O : TTV dalam batas normal ;
 TD : 120/70 mmHg
 N : 100 x/m
 RR : 23 x/m
 S : 36,5 oC

A : masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif belum

teratasi
 P : lanjutkan intervensi ;
 Catat jika adanya peningkatan TIK
 Monitor TTV
 Pertahankan posisi semi fowler
 Kolaborasi pemberian terapi farmakologi ;
fenitoin 3x100 mg, ranitidine 2x50 mg, manitol
4x 125 ml

3 11-09-2018 S : klien mengatakan nyeri saat bergerak, merasa

13.30 WIB cemas, aktifitas dibantu sepenuhnya

O : klien tampak lemah, gerakan terbatas, tampak

aktifitas dibantu

A : masalah gangguan mobilitas fisil b/d kerusakan

integritas tulang (fraktur) dan nyeri, belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 Ajarkan klien tentang teknik ambulasi
 Ajarkan klien merubah posisi dan berikan
bantuan jika perlu
 Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
 Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi
 Anjurkan keluarga klien untuk melatih klien
dalam melakukan pemenuhan kebutuhan ADL