FICHA PSICOLÓGICA N°

1.- DATOS PERSONALES:

APELLIDOS Y NOMBRES…………………………………………………………………
FECHA DE NACIMIENTO……………………………….. EDAD………………………...
LUGAR DE PROCEDENCIA………………………………………………………………..
C.E………………………………………………………… LUGAR………………………..
DOMICILIO………………………………………………………………………………….
ESTADO CIVIL……………………… TEL/CEL…………………………………………..

2.- MOTIVO DE CONSULTA:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

3.- FUNCIONES BÁSICAS:

- ATENCIÓN: Dispersa, concentrada
- CONCENTRACIÓN: Adecuada, inadecuada.
- MEMORIA: Anterógrada, retrógrada, inmediata adecuadas.
- ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO: (SI) (NO)
- ORIENTACIÓN EN EL ESPACIO: (SI) (NO)
- AUTOPSIQUICAMENTE: (SI) (NO)
- ALOPSIQUICAMENTE: (SI) (NO).

4.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Padre…………………………………… Edad………… Ocupación………………………
- Madre…………………………………... Edad………….Ocupación……………………...
- Unidad de los Padres: Casados, separados, divorciados, madre soltera, padre soltero,
viudo(a), familia reconstruída (padrastro, madrastra)……………………………………….
- N° de hermanos………………. Varones…………………… Damas……………………...
- Vive con:…………………………………………………………………………………….
- Padre es:………………………………………. Madre es:…………………………………
- Mayor confianza con:……………………………………………………………………….

5.- ANTECEDENTES EDUCATIVOS:

- PROMEDIO ACADÉMICO………………………………………………………………
- CURSOS DE MEJOR RENDIMIENTO……………………………………………………
- CURSOS DE MAYOR DIFICULTAD…………………………………………………….
- REPITIÓ (SI)(NO). EN QUÉ GRADO?................... POR QUÉ?.........................................
- LLEVA CURSOS DE CARGO?............................................................................................

6.- ANTECEDENTES CONDUCTUALES:

- Problemas con amigos, compañeros, profesores, padres……………………………………
- ¿Qué haces en tu tiempo libre?...............................................................................................
- Temores……………………………………………………………………………………..
- Otros problemas……………………………………………………………………………..

7.- REFERENCIAS TEMPERAMENTALES:

Alegre/Triste Activo/Pasivo Sumiso/Dominante Suspicaz/Confiado
Estable/Inestable Afectuoso/Parco Emotivo/No emotivo Sociable/No sociable
Terco, caprichoso, responsable, impulsivo, agresivo, respetuoso, renegón, ansioso,
rencoroso, perfeccionista, organizado, celoso, otros…………………………………………

8.- DESARROLLO PSICOSEXUAL:

- Conductas masturbatorias (SI) (NO)
- Experiencias de enamoramiento (SI) (NO)
- Experiencias íntimas (SI) (NO)
- Interés por qué sexo?: (MASCULINO) (FEMENINO) (AMBOS)

9.- HABITOS DE CONSUMO DE SUSTANCIAS:

- Alcohol (SI) (NO). Frecuencia……………………………………………………………...
- Tabaco (SI) (NO). Cantidad…………………………………………………………………
- Drogas (SI) (NO). Edad que empezó…………. Drogas que consume……………………..

10.- ANTECEDENTES DE SALUD:

- Salud (BUENA) (REGULAR) (MALA)
- Sufre de:……………………………………………………………………………………..
- Atenciones con especialistas en:…………………………………………………………….
- Alergias……………… Fracturas………………….. Operaciones…………………………
- Pastillas que toma:…………………………………………………………………………..

Arequipa, …………………………………

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Firma de Ps. Evaluador