MANUAL MUTU PUSKESMAS LEUWIGOONG

I. Pendahuluan

A. Latar belakang:

1. Profil organisasi

a. Gambaran umum organisasi

UPT Puskesmas Leuwigoong terletak di Kecamatan Purwanegara yang merupakan
bagian wilayah administrasi di Kabupaten Banjarnegara dengan batas-batas Kecamatan
adalah sebagai berikut :
1) Sebelah utara berbatasan dengan Kecamatan Rakit
2) Sebelah timur berbatasan dengan Kecamatan Bawang
3) Sebelah selatan berbatasan dengan Kabupaten Kebumen
4) Sebelah barat berbatasan dengan Kecamatan Mandiraja
Wilayah kerja UPT Puskesmas Purwanegara 1 dengan total luas wilayah 25,6 Km2,
terdiri dari 7 desa meliputi :
1) Desa Gumiwang
2) Desa Kalipelus
3) Desa Purwanegara
4) Desa Danaraja
5) Desa Mertasari,
6) Desa Parakan
7) Desa Kutawuluh
Sampai akhir tahun 2014 UPT Puskesmas Purwanegara 1 masih membawahi 2 Puskesmas
Pembantu, dan 4 Pos Pelayanan Kesehatan Desa (PKD), dengan jenis pelayanan berupa
promotif, preventif, kuratif.
UPT Puskesmas Purwanegara 1 beralamat Jalan Desa Kalipelus, Kabupaten Banjarnegara
53474 dengan penduduk 39.049 orang penduduk.
UPT Puskesmas Purwanegara 1 dengan karyawan 46 orang, terdiri dari terdiri dari 3 orang
dokter umum, 1 orang dokter gigi, 10 orang pendidikan D 3 Keperawatan. 7 orang bidan
Puskesmas, 7 orang bidan desa, 1 orang Asisten Apoteker, 1 orang tenaga analis, 1 orang
 D1 Gizi, 1 orang sanitarian, 2 orang Sarjana Kesehatan Masyarakat, dan lainnya adalah
tenaga kebersihan Puskesmas.

b. Visi Puskesmas Purwanegara 1 :

Sebagai pusat kesehatan terdepan dan berkualitas

c. Misi Puskesmas Purwanegara 1

1) Meningkatkan kinerja aparatur kesehatan didukung oleh sistem informasi

manajemen kesehatan yang handal
2) Meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau
masyarakat dengan disukung sumber daya kesehatan yang memadai dari
segi kuantitas maupun kualitas
3) Menggerakkan dan memberdayakan masyarakat menuju kemandirian untuk
berperilaku hidup bersih dan sehat
4) Meningkatkan upaya kesehatan ibu, anak remaja dan lansia menuju keluarga
sehat
5) Menurunkan kejadian penyakit, kecatatan dan kematian oleh penyakit menular
maupun tidak menular berbasis wilayah dan peran serta masyarakat

d. Struktur organisasi Puskesmas Purwanegara 1

 KEPALA PUSKESMAS

FOTO
AEP KUSMANA
NIP. 19700103 199501 1.002

KELOMPOK JABATAN KEPALA SUB BAGIAN

FUNGSIONAL TATA USAHA

FOTO
SRI REJEKI, S.Pd
NIP. 19590728 198803 2 004

PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN

PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN PELAKSANA URUSAN
PEMULIHAN KESEHATAN PENCEGAHAN DAN PEMBERDAYAAN KEMITRAAN
FARMASI KESEHATAN KELUARGA GIZI DIAGNOSTIK PEMBERANTASAN PENYAKIT KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PROMOSI KESEHATAN LOKAL SPESIFIK
DAN RUJUKAN

FOTO
DR. MARGARETA N
FOTO
LILI WIDI KUNTARI FOTO
PARLUPI, SKM FOTO
RIYANI FOTO
RUMIATI FOTO
AGUS DWI HASTUTI FOTO
ETI NURAZIZAH FOTO
AGUSTIRIN SULISTIYARI FOTO
ENDANG SUSILOWATI
NIP. 19741116 200910 2 001 NIP. 19801119 200904 2 002 NIP. 19730403 200212 2 007 NIP. 19620928 199103 2 001 NIP. 19750908 200501 2 015 NIP. 19770811 200604 2 013 NIP. 19760222 200604 2 014 NIP. 19650822 198903 2 007 NIP. 19800629 200801 2 007

POS KESEHATAN DESA POS KESEHATAN DESA POS KESEHATAN DESA/ POS KESEHATAN DESA POS KESEHATAN DESA/ POS KESEHATAN DESA/ POS KESEHATAN DESA
INSTALASI RAWAT INAP INSTALASI PONED
PURWONEGORO KALI PELUS PUSTU GUMIWANG KUTAWULUH PUSTU PARAKAN PUSTU MERTASARI DANARAJA

FOTO NASYANTI FOTO

SEPTIAWATI FOTO
RINA DWI LESTARI FOTO
PUGAR FERAWATI P FOTO
EMAN SULASTRI FOTO
DWI HASTUTI FOTO
YUNI TRIASTUTI FOTO
VEVI WALCAHYANTI C FOTO
NURYANTI
NRPTT. 11.4.048.4584 NRPTT. 11.4.025870 NRPTT. 05.09.136 NRPTT. 11.4.048.4593 NIP. 19790510 200801 2 016 NIP. 19740628 199301 2 002 NRPTT. 11.4.047.11129 NRPTT. 11.4.047.11133 NRPTT. 11.4.047.11112
 e. Motto : KEPUASAN ANDA ADALAH KEUTAMAAN KAMI

f. Tata nilai dan budaya kerja Puskesmas Purwanegara 1

SEMANGAT : Tidak mudah putus asa, inovatif, dan inisiatif

EMPATI: Ramah, senyum, Peduli, dan sopan santun
Nyatakan visi dan misi : Menyelaraskan visi misi puskesmas dalam bekerja
Upaya : Bersikap profesional, bekerja optimal untuk mencapai hasil terbaik
MANDIRI : Mengetahui tugas dan fungsi, tidak tergantung atasan, dan bersikap
dewasa

2. Kebijakan mutu :

a. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan kualitas secara

terus menerus.
b. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan informasi.
c. Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif dan efesien.

3. Proses Bisnis/ Bussines Proses (Proses bisnis)

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat.
 pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
 pelayanan kesehatan lingkungan
 pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
 pelayanan gizi yang bersifat UKM
 pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
 pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

B. Ruang Lingkup:
 Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi pukesmas, yang
meliputi: persyaratan umum, system manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumberdaya, proses pelayanan yang terdiridari penyelenggaraan UpayaKesehatan Masyarakat,
yang meliputi: pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS, pelayanan kesehatan lingkungan,
pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM, pelayanan gizi yang bersifat UKM, pelayanan pencegahan
dan pengendalian penyakit, pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat, dan PelayananKlinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan sasaran/pasien
dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan: Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun system
manajemen mutu di Puskesmas Purwanegara 1

D. Landasan hokum dan acuan:

1) Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN).
2) Undang-Undang No.23 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3) Undang-Undang No.24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS).
4) KEP/25/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Publik, dan sebagai
pedoman dalam pelaksanaan pelayanan kepada masyarakat

E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):

a. Pelanggan
b. Kepuasan pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
g. Pedoman mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasarana……dsb (sesuai kebutuhan)
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum :
Puskesmas Purwanegara 1 menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen
mutu sesuai dengan standarakreditasi Puskesmas. Dan standar ISO 9001:2008 Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun
pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan
verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun meliputi:
Dokumen level 1 :Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level 3: standar prosedur
operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur
1. Pengendalian dokumen meliputi:
a. Menyetujui dokumen sebelum terbit.
b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan, dan cap tidak terkendali untuk
dokumen yang sudah tidak berlaku.
c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan pemberlakuan ulang
dokumen,
d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Puskesmas yang ditetapkan oleh
organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen mutu
diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
f. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus dikendallikan.
Puskesmas menetapkan SPO terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/rekaman implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
g. Untuk memperjelas dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan contoh- contoh
dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
2. Pengendalian dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas wajib mentaati sistem pengendalian
dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan pengendalian dokumen .
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1). Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a. Bab I, (A/I),
b. Bab II, (A/II),
c. Bab III, (A/ III),
2). Pelayanan Program kode : B,
a. Bab IV, (B/ IV),
b. Bab V, (B/ V),
c. Bab VI, (B/ VI),
d. Apabila dari sub Upaya dengan ditambahkan sub upaya (contoh sub upaya KIA=
B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005, sub upaya promkes = B/IV/SPO/PROMKES/ 6/ 13/
005, dan lain- lain),
3). Pelayanan Klinis kode : C,
a. Bab VII, (C/ VII),
b. Bab VIII, (C/ VIII),
c. Bab IX, (C/ IX),
4). Cara penulisan dokumen :Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO, Daftar tilik
disingkat: Dt, Kerangka Acuan disingkat: KA, Surat Keputusan disingkat: SK, Kebijakan
disingkat: Kb, Dokumen ekternal disingkat: Dek, Manual Mutu disingkat man.
3. Penyimpanan Dokumen/ arsip.
a. Semua Dokumen mutu/akreditasi aktif/terkendali, memiliki masa berlaku selama 3 tahun,
Setelah itu perlu dilakukan evaluasi. ( di revisi, dig anti, atau tidak terkendali )
b. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya tiga tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medik/ klinis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung
dari tanggal dibuatnya.
c. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal dua tahun .
d. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan dokumen/
arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Banjarnegara.
e. Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan,
sedangkan di Sekretariat tim mutu/administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.
 f. Untuk prosedur kerja yang masih terkendali ( Belum lebih dari 3 tahun ) dan memakai istilah
Prosedur tetap (Protap) masih bisa digunakan. Selanjutnya apabila protap tersebut sudah
lebih dari 3 tahun, direvisi dengan format baru ( Standar Prosedur Operasional/SPO)
4. Sistem penomoran:
a. Cara penomoran : : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/BULAN/TAHUN BERLAKU/NO URUT
DOKUMEN
Contoh :

 A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, SPO: 6: bulan 6/ Juni, 13
tahun 2013, 005: nomor urut SPO)
 A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, KA: 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun
2013, 005: nomor urut KA)
b. Cara penomoran Upaya : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/JENIS UPAYA/BULAN/TAHUN
BERLAKU/NO URUT DOKUMEN
Contoh :

 B/IV/SK/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab IV, SK/ KIA-KB : jenis
Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SK)
 B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab IV, SPO/ KIA-KB : jenis
Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SPO)
5. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Banjarnegara.
6. Penomoran Dokumen di kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing-
masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan,
7. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,
8. Format dokumen diatur./ diseragamkan dengan contoh format terlampir.
a. Format Standar Prosedur Operasional,
b. Format rekam klinis/ medic,
c. Format resep,
d. Format kasir
e. Format rujukan ekternal,
f. Format rujukan internal,
g. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
h. Format penolakan tindakan,
i. Format permintaan rujukan ekternal,
j. Format penolakan rujukan ekternal
k. Format permintaan pulang paksa,
l. Format penolakan pasien pulang,
m. Format dll.
 C. Penataan Dokumen.
1. Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen mutu/akreditasi Puskesmas dikelompokan
masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan
elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
2. Penataan dengan menggunakan file dan Otner yang sudah disepakati ( Kuning : Admen, Merah
: Yanis, Hijau : Upaya )
3. Setiap dokumen Tim mutu diberi label sesuai urutan Kriteria dalam instrumen
4. Penyimpanan Dokumen ada di setiap UKM/UKM dan untuk dokumen Mutu disimpan di
sekretariat (Admen, Pelayanan Klinis, Upaya) dan di kelola oleh masing2 penanggung Jawab
5. Dokumen SPO/SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana/Upaya di buat rangkap tiga,
(Untuk master, untuk Tim Admen, dan Untuk pelaksana/Upaya)

D. Tanggung jawab manajemen:

1. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab
untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini
2. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasike butuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring
dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
3. Kebijakanmutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang
meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/stan dari pelayanan minimal yang
meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya Puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
 c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
5. Tanggungjawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari Kepala, wakil
manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggungjawab UKM, tanggung jawab pelayanan
klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu
6. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
 Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
7. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara minilokakarya, pertemuan, diskusi, email, sms,
memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi
8. Tinjauan Manajemen:
a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
b. Masukan tinjauan manajemenmeliputi:
 Hasil audit
 Umpan balik pelanggan
 Kinerja proses
 Pencapaian sasaran mutu
 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
 Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
 Perubahan terhadap Kebijakan mutu
 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system pelayanan
c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya
yang perlu dilakukan
E. Manajemen sumber daya:
1. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.Penyediaan sumber daya meliputi: (baik untuk
penyelenggaraanUKM maupun pelayanan klinis)
2. Manajemen sumberdaya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan dan
peningkatan kometensi
3. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)
4. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau,
dan bersih, serta mengupayakan penghematan)

F. PenyelenggaraanUpaya Kesehatan MasyarakatdanpelayananKlinis:

1. UpayaKesehatan Masyarakat:
a. PerencanaanUpayaKesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja
b. Penyelenggaraan UKM
c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs:
1) Pemantauandanpengukuran:
a) Kepuasanpelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauandanpengukuran proses
d) Pemantauandanpengukuranhasillayanan
2) Pengendalianjikaadahasil yang tidaksesuai
3) Analisisdata
4) Peningkatanberkelanjutan
5) Tindakankorektif
6) Tindakanpreventif

2. Pelayananklinis:
a. PelayananKlinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko
III. Penutup

Lampiran (jikaada)