ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny.

DI RUANG VK RSUD TUGUREJO SEMARANG

DIYAH NOVITA SARI

NIM P1337420918037

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

SEMARANG

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny.R
DI RUANG VK RSUD TUGUREJO SEMARANG

Tanggal pengkajian/jam : Rabu, 12 September 2018/ 10.00 WIB

Ruang/RS : VK/ RSUD Tugurejo
A. PENGKAJIAN
1. Data Umum Biografi
No Register : 484547
Tanggal Masuk : 11 September 2018
Nama Ibu : Ny. R
Umur : 26 tahun
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : IRT
Nama Suami : Tn. S
Umur : 27 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : ngaliyan semarang

2. Data Umum Kesehatan

a. Keluhan utama : Ibu mengeluh perut kenceng kenceng disertai keluarnya darah dan
lendir dari jalan lahir.
a. Tinggi badan: 160 cm, Berat badan: 97 kg, BB sebelum hamil: 86 kg.
b. Masalah kesehatan yang dialami selama hamil
Pasien mengatakan pada awal kehamilan badan terasa lemah, pusing, mual dan
muntah.
c. Penyakit akibat komplikasi kehamilan yang dialami
Tidak ada penyakit akibat komplikasi kehamilan
d. Obat-obatan yang digunakan selama hamil
Asam folat 400 µg
Sulfas Ferrosus 325 mg
Kalnex 500 mg
 Vitamin C 500 mg
e. Jenis Alergi yang pernah dialami
Ibu mengatakan alergi terhadap makanan udang dan tidak ada alergi terhadap obat
obatan selama kehamilan.
f. Diet khusus yang dijalani terkait budaya
Ibu mengatakan makan biasa seperti sehari-hari, tidak ada pantangan hanya saja
mengurangi makanan yang pedas dan asam serta menambah makan buah, sayur
dan lauk-pauk.
g. Frekuensi BAK ± 6-10 x/hari, jumlah ± 1200-1500 cc/ hari, warna kuning jernih,
bau khas urin. Masalah BAK yang dialami sering kecing dalam jumlah yang
sedikit-sedikit.
h. Frekuensi BAB ± 2-3x/ hari, warna kuning kecoklatan, bau khas fases sesuai
dengan yang dikonsumsi, konsistensi lembek berbentuk. Masalah BAB yang
dialami sering merasa mules dan BAB lebih sering dari biasanya.
i. Kebiasaan waktu tidur
Tidur ± 4-6 jam/ hari kadang terbangun untuk kencing, pegal tidak nyaman yang
dirasakan.

3. Data Umum Obstetrik

a. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/ tidak).
b. Status obstetrikus
G1P0A0, Usia kehamilan 39 minggu
c. HPHT: 11 desember 2017, taksiran partus: 18 september 2018
d. Siklus menstruasi : 30 hari
e. Lama menstruasi : 7 hari
f. Menarche : 14 tahun
g. Menikah : 1 kali
h. Dengan suami sekarang berapa tahun : 1 tahun
i. Jumlah anak di rumah
Keadaan
No Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Umur
saat ini
- - - - - -
 j. Mengikuti kelas prenatal (ya) atau (tidak)
k. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini 4 kali
l. Nasehat ANC yang diberikan perhatikan asupan nutrisi pada ibu hamil makan
seimbang, kelola stres dan cemas pada kehamilan tua memasuki persalinan,
persiapan persalinan dan tanda-tanda persalinan.
m. Masalah kehamilan sekarang
Ibu mengatakan tidak ada masalah pada kehamilan yang sekarang.
n. Apakah pernah menggunakan KB (tidak pernah), ibu mengatakan akan
menggunakan KB IUD setelah melahirkan.
o. Setelah anak lahir siapa yang diharapkan dapat membantu
Ibu mengatakan dalam merawat anak dibantu oleh suami dan orang tua dan
mertuanya.
p. Apa masalah persalinan yang lalu
-
4. Riwayat Persalinan Sekarang
b. ibu mengeluh kenceng-kenceng sejak sejak tanggal 11 September 2018 jam 17.00
wib kenceng-kenceng disertai keluarnya darah dan lendir dari jalan lahir.gerakan
janin aktif dirasakan.
c. Keadaan kontraksi
Frekuensi 1x/10 menit, durasi 15 detik
d. DJJ 150 x/menit
e. VT : porsio tebal, pembukaan 1 cm, pengeluaran lendir bercampur darah. Kulit
ketuban utuh.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Ku : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda vital
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 23x/menit
S: 36,7oC
d. Kenaikan berat badan selama hamil 11 kg
e. Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
 Konjungtiva : Ananemis
Sklera : Anikterik
Hidung : Bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas berupa serumen, polip
dan lainya, nafas irreguler.
Mulut : Bersih, kering, tidak ada stomatitis maupun sianosis
Leher : Tidak ada pemebesaran vena jugularis maupun tiroid dan
nyeri tekan
f. Jantung:
Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak, tidak ada jejas, dan benjolan
Palpasi: Ictus cordis tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
Perkusi: redup, batas-batas jantung kanan atas ICS II para sternalis dextra,
kanan bawah ICS V para sternalis dextra kiri atas ICS II parasternalis
sinistra, batas kiri bawah ICS VI para sternalis sinistra. Tidak terdapat
pelebaran batas jantung.
Auskultasi: bunyi jantung reguler
g. Paru-paru:
Inspeksi: Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada dan jejas
Palpasi: vokal fremitus sama kuat, tidak ada nyeri tekan dan benjolan
Perkusi: resonan pada semua lapang paru
Auskultasi: vesikuler tidak ada bunyi nafas tambahan
h. Payudara: aerola menghitam, puting susu menonjol, bila dipincit belum
mengeluarkan ASI.
i. Pemeriksaan Abdomen
Abdomen membesar karena kehamilan 39 minggu, terdapat strie gravidari, tidak
terdapat bekas operasi pada perut, perut jatuh pada sisi kanan
j. Tinggi fundus uteri 34 cm.
k. Leupold ke I: teraba bagian bokong di fundus
l. Leupold ke II: bagian kiri teraba tegang seperti papan (punggung), dan bagian
kanan teraba kecil menonjol seperti ekstremitas.
Leupold III: persentase kepala sudah masuk PAP tidak dapat digerakkan
Leupold IV: divergen, kepala sudah masuk PAP
Kesimpulan leupold: letak bayi persentase kepala, punggung sebelah kiri, DJJ
150x/menit, kontraksi 1x/10 menit, durasi 15 detik.
 m. Ekstremitas bawah kaki tidak ada edema, tidak ada varises, kekuatan pada sendi
kaki penuh dengan skala 5.

n. Pemeriksaan VT (Vaginal toucher) pada jam 10.00 wib

Vulva-vagina: porsio tebal
Pembukaan: 1 cm, kulit ketuban utuh
Presentasi: kepala
o. Data hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal: 11 September 2018 Pukul: 22.00 WIB
Kimia Lengkap
Lekosit : 9,94 10^3/ul (N) 3,6-11
Eritrosit : 5,08 10^6/ul (N) 3,8-5,2
Hemoglobin: 13,90 g/dl (N) 11,7 – 15,5
Golongan darah: B Rh (+)
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu: 91 mg/dl (N) < 125
Kalium: 3,96 mmol/L (N) 3,5 - 5,0
Natrium: 140,1 mmol/L (N) 135 – 145
Chlorida: 100.8 mmol/L (N) 95 – 105
Sero- Imun
HbsAg: Non reaktif

6. Kesimpulan Pemeriksaan keseluruhan

Ny. R, G1P0A0. Usia 26 tahun hamil 39 minggu dengan letak janin memanjang,
punggung janin di sebelah kiri, persentase kepala sudah masuk PAP, jumlah janin
tunggal, kondisi janin hidup, dengan taksiran berat janin 3000 gram dalam usia
kehamilan 39 minggu, pembukaan 1 cm, selaput ketuban utuh dan menonjol,
penyusupan kepala negatif, posisi presentasi kepala belum inpartu, bayi diperkirakan
akan lahir pada jam 20.00 WIB.
7. Data Psiko Sosial
a. Penghasilan keluarga setiap bulan Rp. 4000.000,00
b. Bagaimana perasaan ibu dengan kehamilan kali ini
Pasien mengatakan “bahagia akan memiliki anak yang sudah direncanakan dan
dinantikan serta merasa takut pada proses persalinan”.
 c. Bagaimana perasaan suami dengan kehamilan sekarang
Suami pasien mengatakan “senang dan antusias menunggu kelahiran anak
pertamanya yang sudah direncanakan dan dinantikan”
d. Bagaimana jika jenis kelamin anak ibu saat ini tidak sesuai dengan yang di
kehendaki ibu dan suami
Pasien mengatakan “ akan menerima apapun jenis kelamin pada calon anak saya”.

B. LAPORAN PERSALINAN
1. Pengkajian awal
a. Tanggal 12 September jam 14.00 WIB
b. Tanda – tanda vital
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/menit
RR: 23x/menit
S: 36,5oC
c. Pemeriksaan palpasi abdomen
TFU: 34 cm
Leupold ke I: teraba bagian bokong di fundus
Leupold ke II: bagian kiri teraba tegang seperti papan (punggung), dan bagian
kanan teraba kecil menonjol seperti ekstremitas.
Leupold III: persentase kepala sudah masuk PAP tidak dapat digerakkan
Leupold IV: divergen, kepala sudah masuk PAP
Kesimpulan leupold: letak bayi persentase kepala, punggung sebelah kiri, DJJ
150x/menit, kontraksi 1x/10 menit, durasi 15 detik.
d. Pengeluaran pervaginam: lendir darah
e. Kontraksi uterus: frekuensi 1x/10 menit, durasi 15 detik
f. Denyut jantung janin 150x/menit
g. Status janin: hidup, jumlah: tunggal, presentasi: kepala, posisi persentasi punggung
kiri.
h. VT : pembukaan 1 cm, porsio tebal, kulit ketuban utuh.
2. Kala Persalinan
a. Kala I fase aktif
1) Mulai persalinan tanggal 12 September 2018 pukul 10.00 wib
2) Tanda dan gejala
Pada tanggal 11 September 2018 pukul 17.00 wib Pasien mengeluh perut
kenceng-kenceng. Disertai keluar darah dan lendir dari jalan lahir
3) Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
RR : 23 x/menit
N : 80 x/menit
S : 36 0 C
4) Lama kala I : 9,5 jam
5) tindakan pada kala (I) yang dilakukan
pemantauan keadaan umum dan tanda vital ibu dan janin
6) pengobatan yang diberikan
infus RL + oxitosin
7) observasi pada kala I
No Tanggal/jam his DJJ  TTV
1 12/09/2018 1x10’/ 10” 150x/menit 1 cm TD : 110/70 mmHg
10.00 wib RR : 23 x/menit
N : 88 x/menit
S : 36,5 0 C
2 12/09/18 2x10’/25” 140x/menit 4 cm TD : 110/70 mmHg
14.00 wib RR : 23 x/menit
N : 80 x/menit
S : 36 0 C
3 12/09/18 3x10’/35” 145x/menit 7 cm TD : 120/80 mmHg
18.00 wib RR : 23 x/menit
N : 80 x/menit
S : 36 0 C
6 12/09/18 4x10’/45” 150x/menit lengkap TD : 110/80 mmHg
19.00 wib RR : 23 x/menit
N : 87 x/menit
S : 36 0 C
b. Kala II
1) Mulai tgl 12 September 2018 pukul 19.00 wib sampai 19.45 wib
2) Lama kala II 45 menit
3) Tanda-gejala
Ibu ingin menegdan terus, his 4x10’/ 45” , bagian bawah janin turun sampai
dasar panggul, perinium tampak menonjol, anus dan vagina terbuka. dipimpin
meneran, VT : 10 cm, KK jernih, eff : 100 %
4) Tindakan
Dilakukan episiotomi dengan indikasi perinium kaku
c. Catatan kelahiran
d. Bayi lahir spontan pervaginam (menangis) dengan nilai APGAR menit pertama 8,
5 menit kedua 9 dan 5 menit ketiga 10 jenis kelamin perempuan tidak ada cacat
bawaan.
e. Perinium episiotomi grade II
f. Kala III
1) Tanda dan gejala
Darah berwarna gelap keluar, tali pusar bertambah panjang dan fundus uteri
berkontraksi kuat.
2) Plasenta lahir pada jam 19.50 wib
3) Cara lahir spontal lengkap dengan katiledonnya
4) Karakteristik plasenta : ukuran diameter 15 cm, berat : 550 gram, panjang tali
pusat : 30 cm
5) Perdarahan : 200 ml
6) Pengobatan : pemberian oksitosin 10 IU intramuskular
g. Kala IV
1) Mulai kala IV pada jam 20.00 wib
2) Tanda-tanda vital : 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, RR : 20x/menit, S : 36 0C.
3) Perdarahan 50 cc
4) Pengobatan/tindakan :
metergin 0,2 ml
penjahitan perinium
lidokain inj. 2 ampul
C. CATATAN BAYI
1. Bayi lahir pada tanggal 12 September 2018 jam 19.45 wib
2. Cara lahir pervaginam spontan
3. Nilai APGAR 10
4. BBL 3095 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 32 cm, lingkar dada 31 cm.
5. Anus berlubang, tidak ada cacat/kelainan kongenital

D. ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

1. Kala I
a Analisa data
Tanggal/jam Symtom/signs etiologi problem
12/09/18 DS : ibu mengatakan perut Kontraksi Nyeri akut
10.00 wib kenceng-kenceng, nyeri skala uterus
5.nyeri saat perut kenceng, nyeri
karena kontraksi, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri terus menerus
selama kontraksi dengan durassi
kurang lebih 15-20 detik
DO : ibu tamak meringis
kesakitan
Ibu tampak gelisah
Keluar lendir dan darah
pervaginam
TD : 110/70 mmHg
RR : 23 x/menit
N : 88 x/menit
S : 36,5 0 C

b Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

No Tanggal/jam Diagnosa keperawatan
1 12/09/18 Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi
10.00 wib uterus
c Tujuan / rencana tindakan
Tanggal/jam Tujuan keperawatan Rencana tindakan
12/09/18 nyeri dapat dihilangkan a) Kaji ketidaknyamanan secara verbal
10.00 wib atau diturunkan sampai b) Kaji tanda-tanda vital ibu
ambang batas adaptif c) Bantu klien menggunakan teknik
dengan intervensi selama relaksasi nafas dalam
1x30 menit dengan kriteria d) Bantu klien menekan lumbal 2-3
hasil: menggosok daerah punggung, memijat
- Klien dapat mengikuti kaki dll
semua anjuran terkait e) Dukung keputusan pemberian obat
proses persalinan analgesik
- Klien tampak tenang f) Pantau kontraksi uterus setiap 30 menit
- TTV dalam batas g) Berikan tindakan pengamanan tempat
normal tidur
- Klien mengatakan h) Kaji tampilan vagina, tonjolan perinium,
menggunakan obat- hemoroid, dam lakukan periksa dalam
obat anti nyeri

d Pelaksanaan tindakan
Tanggal/jam No DX Tindakan Evaluasi
12/09/18 1 a mengkaji DS : pasien mengatakan
10.00 wib ketidaknyamanan secara perut kenceng-kenceng
verbal DO : pasien tampak
kesakitan
Ekspresi wajah meringis
kesakitan
10.10 wib b mengkaji TTV ibu DS :-
DO:
TD : 110/70 mmHg
RR : 23 x/menit
N : 88 x/menit
S : 36,5 0 C
10.15 wib c mengajarkan klien DS : pasien mengatakan
teknik relaksasi nafas nyeri berkurang setelah
dalam relaksasi
DO : psien tampak lebih
tenang
 10.20 wib d membantu klien DS : -
menekan lumbal 2-3 DO : pasien tampak
menggosok daerah memijit punggung saat
punggung, memijat kaki nyeri
dll
10.25 wib e memantau kontraksi DS : pasien mengatakan
uterus setiap 30 menit kenceng-kenceng
DO : his 1x10’/10”
10.30 wib f mengkaji tampilan DS : -
vagina, tonjolan DO : perinium belum
perinium, hemoroid, menonjol, tidak ada
dam lakukan periksa hemoroid, VT 1 cm
dalam

e Evaluasi
Tanggal/jam No DX diagnosa Evaluasi ( hasil)
12/09/18 1 Nyeri S : pasien mengeluh nyeri, kenceng
10.30 wib akut b.d kenceng
kontraksi O : pasien tampak lebih tenang, pasien
uterus dapat mengontrol nyeri dengan relaksasi
dan pijit punggung

A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
- Kaji ketidaknyamanan secara verbal
- Bantu klien menggunakan teknik
relaksasi nafas dalam
- Bantu klien menekan lumbal 2-3
menggosok daerah punggung, memijat
kaki dll
- Pantau kontraksi uterus setiap 30 menit
- Berikan tindakan pengamanan tempat
tidur
- Kaji tampilan vagina, tonjolan
perinium, hemoroid, dam lakukan
periksa dalam
2. Kala II
a Analisa data
Tanggal/jam Data fokus etiologi problem
12/09/18 DS : ibu berteriak kesakitan dan berkata “ Tekanan Risiko
19.30 wib Aku sudah tidak tahan lagi” bagian trauma jalan
DO : presentasi lahir
Muncul keringat dibibir terhadap (Ruptur
Ibu mengedan terus-menerus perinium perinium)
Kontraksi his 4x/10’ durasi 45”
Perinium menonjol, anus dan vulva
membuka

b Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

No Tanggal/jam Diagnosa keperawatan
2 12/09/18 Risiko trauma jalan lahir (Ruptur perinium) b.d
Tekanan bagian presentasi terhadap perinium
19.30 wib

c Tujuan / rencana tindakan

Tanggal/jam Tujuan keperawatan Rencana tindakan
12/09/18 ruptur perinium dapat a) Atur posisi ibu sesuai dengan
19.30 wib dihindari dengan intervensi kenyamanan ibu dengan prinsip
keperawatan 1x10-30 menit membantu kelancaran proses
dengan kriteria hasil : persalinan kala II
- Bayi lahir pervaginam b) Gumakan clemek dan sarung
- Perinium utuh atau tangan
laserasi grade satu atau c) Ajarkan ibu cara mengedan yang
ruptur akibat episiotomi benar secara berulang
- Tidak ada perdarahan d) Beri ibu motifasi
yang bersumber darijalan e) Lkukan segera prasat episiotomi
lahir f) Tahan perinium dengan tangan
- Tanda vital ibu dalam kanan dan atur defekasi kepala
rentang normal dengan tangan kiri
d Pelaksanaan tindakan
Tanggal/jam No DX Tindakan Evaluasi
12/09/18 2 a Mengatur posisi ibu sesuai DS : -
19.30 wib dengan kenyamanan ibu DO : ibu dilakukan posisi
dengan prinsip membantu dorsal recumbent
kelancaran proses
persalinan kala II
19.40 wib b Menggunakan clemek dan DS : -
sarung tangan DO : clemek dan sarung
tangan sudah digunakan
c mengajarkan ibu cara DS :
mengedan yang benar DO : ibu tampak mengedan
secara berulang dengan benar secara
berulang
d Memberi ibu motifasi DS : ibu mengatakan
bayinya pengen cepat lahir
DO : ibu tampak semangat
dalam mengedan dengan
benar
DS :-
19.45 wib e Melakukan segera prasat DO : dilakukan segera
episiotomi episiotomi
DS : -
19.50 wib f menahan perinium dengan DO : tampak dokter
tangan kanan dan atur perinium ditahan dan tangan
defekasi kepala dengan kiri mengatur defekasi
tangan kiri kepala
e Evaluasi
Tanggal/jam No DX diagnosa Evaluasi ( hasil)
12/09/18 2 Risiko S : ibu mengatakan senang karna bayinya
19.30 wib trauma jalan sudah lahir normal
lahir (Ruptur O:
perinium) - Bayi lahir pervaginam
b.d Tekanan - Perinium utuh atau laserasi grade II
bagian - Tidak ada perdarahan yang bersumber
presentasi dari jalan lahir
terhadap - TD : 110/80 mmHg
perinium - RR : 23 x/menit
- N : 87 x/menit
- S : 36 0 C
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi kala III
3. Kala III
a Analisa data
Tanggal/jam Data fokus etiologi problem
12/09/18 DS ; ibu merasa perutnya Lepasnya plasenta Risiko perdarahan
19.50 wib mulas dari insersi
DO : fundus uteri
berkontraksi kuat
Perubahan bentuk uterus
dari bentuk cakram
menjadioval bulat
Keluar darah berwarna
gelap secara tiba-tiba
Tali pusat saat
ditegangkan dan
dilepaskan tidak tertarik
kedalam lagi

b Diagnosa keperawatan dan prioritas masalahtujuan dan rencana tindakan

No Tanggal/jam Diagnosa keperawatan
3 12/09/18 Risiko perdarahan berhubungan denganLepasnya
plasenta dari insersi
19.50 wib

c Tujuan / rencana tindakan

Tanggal/jam Tujuan keperawatan Rencana tindakan
12/09/18 perdarahan kala III tidak a) Beri ibu posisi dorsal recumbent
19.50 wib terjadi selama dalam b) Kosongkan kandung kemih
perawatan dengan kriteria c) Periksa kontraksi uterus
hasil : d) Periksa TTV
- Plasenta segera lahir e) Anjurkan ibu untuk mengejan
lengkap kurang dari 15 saat kontraksi
menit f) Lahirkan plasenta
- Kontraksi uterus baik g) Beriinjeksi metergin 10 IU secara
- TTV dalam rentang IM
 normal h) Bersihkan ibu dari darah,ganti
- Perdarahan antara 150- pakaian, dan pasang pembalut
300 cc wanita.
i) Tidurkan ibu dalam posisi miring

d Pelaksanaan tindakan
Tanggal/jam No DX Tindakan Evaluasi
12/09/18 3 a memberi ibu posisi dorsal DS : -
19.50 wib recumbent DO : ibu dalam posisi
dorsal recumbent
b mengosongkan kandung DS : -
kemih DO : air kencing keluar
c memeriksa kontraksi DS : ibu mengatakan perut
uterus mulas
DO : tampak fundus uteri
berkontraksi kuat

d memeriksa TTV DS : -
DO :
- TD : 110/80 mmHg
- RR : 23 x/menit
- N : 87 x/menit
- S : 36 0 C
e Menganjurkan ibu untuk DS : -
mengejan saat kontraksi Do : ibu tampak mengejan
DS :-
20.00 wib f Lahirkan plasenta DO : plasenta keluar utuh
DS :
DO : injeksi masuk
g Beriinjeksi metergin 10 Perdarahan : 200 cc
IU secara IM DS : -
DO : ibu tampak bersih
20.06 wib h Bersihkan ibu dari dan rapi
darah,ganti pakaian, dan
pasang pembalut wanita. DS :-
20.10 wib i Tidurkan ibu dalam posisi DO : ibu dalam posisi
miring miring
 e Evaluasi
Tanggal/jam No DX diagnosa Evaluasi ( hasil)
12/09/18 3 Risiko S : ibu mengatakan perut sudah tidak mules
perdarahan
20.00 wib O:
berhubungan
dengan Lepasnya - Plasenta lahir spontan lengkap dengan
plasenta dari
kartilego
insersi
- Kontraksi uterus baik
- TTV dalam rentang normal
- Perdarahan 200 cc
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi kala IV

4. Kala IV
a Analisa data
Tanggal/jam Data fokus etiologi problem
12/09/18 DS : ibu mengatakannyeri pada daerah Trauma Risiko
20.15 wib perinium jalan lahir terjadi
DO : perdarahan
Tinggi fundus uteri setinggi pusat teraba postpartum
lunak dini
TD : 110/70 mmHg
RR : 23 x/menit
N : 88 x/menit
S : 36,5 0 C
Ibu dalam kala IV 15 menit jam pertama

b Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

Tanggal/jam Diagnosa keperawatan
12/09/18 Risiko terjadi perdarahan postpartum dini berhubungan dengan
20.15 wib trauma jalan lahir
c Tujuan / rencana tindakan
Tanggal/jam Tujuan keperawatan Rencana tindakan
12/09/18 Tidak terjadi a) Periksa adanya laserasi atau ruptur jalan lahir
20.15 wib perdarahan setelah b) Periksa TTV setiap 15 menit pada 1 jam
dilakukan tindakan pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam
1x15 menit kedua
- Maternal akan c) Periksa kontraksi uterus dan pengeluaran
memerlukan pervaginam setiap 15 menit pada 1 jam
tidak lebih dari pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam
satu pembalut kedua
wanita dalam 1 d) Ajarkan cara melakukan massage uterus
jam e) Bila laserasi grade i tidak perlu dijahit,
- TTV dalam batas bersihkan badan ibu dan ganti pakaian,
normal pasang pembalut wanita dan tidurkan dalam
- Kontraksi uterus posisi miring
baik

d Pelaksanaan tindakan
Tanggal/jam No DX Tindakan Evaluasi
12/09/18 4 a) Periksa adanya laserasi DS : -
20.15 wib atau ruptur jalan lahir DO : tidak ada ruptur
jalan lahir
DS :-
b) Periksa TTV setiap 15 DO :
menit pada 1 jam TD : 110/70 mmHg
pertama RR : 23 x/menit
N : 88 x/menit
S : 36,5 0 C
DS :-
DO : perdarahan keluar
50 cc
c) Periksa kontraksi uterus
dan pengeluaran DS :-
pervaginam setiap 15 DO : pasien tampak
menit pada 1 jam melakukan massage
pertama uterus
d) Ajarkan cara melakukan DS : -
massage uterus DO : ibu tampak bersih
dan rapi

e) membersihkan badan ibu

 dan ganti pakaian,
pasang pembalut wanita
dan tidurkan dalam
posisi miring

e Evaluasi
Tanggal/jam No DX diagnosa Evaluasi ( hasil)
12/09/18 4 Risiko terjadi perdarahan S : ibu merasa nyer
20.30 wib postpartum dini pada luka perinium
berhubungan dengan trauma O :
jalan lahir Perdarahan 50 cc
TD : 110/70 mmHg
RR : 23 x/menit
N : 88 x/menit
S : 36,5 0 C
A: masalah teratasi
P : pertahankan
intervensi
- Monitor TTV setiap
30 menit sekali pada
1 jam kedua
- Monitor
pengeluaran
pervaginam setiap
30 menit sekali pada
1 jam kedua